Tapaturmakorvaus - Syy-yhteys

Diaarinumero:	VA2010/133
Taltio:	1144
Antopäivä:	27.5.2014

A oli 1.2.2006 kaatunut jäisellä pihalla siten, että takaraivo oli iskeytynyt maahan. Puhelinkonsultaation perusteella aivotärähdykseksi arvioitu vamma ei ollut vaatinut välitöntä lääkärinhoitoa, vaan A oli päänsärystä huolimatta palannut seuraavana päivänä esimiestason työhönsä jatkaen sitä koko saman vuoden kevään ilman sairauspoissaoloja. Kesäloman jälkeen A jäi sairauslomalle 7.8.2006 alkaen ja hänelle myönnettiin sittemmin pysyvä työkyvyttömyyseläke. A:n työkyvyttömyyden aiheuttaneita oireita tutkittiin ensin työuupumuksena ja niitä hoidettiin mielialahäiriöön ja työkuormitukseen liittyvänä masennuksena, kunnes aivovammaa alettiin tutkia oireita selittävänä tekijänä lokakuusta 2007 lähtien. Kysymys siitä, johtuivatko A:n neuropsykologiset oireet ja masennus mainitusta tapaturmasta.

A oli 1.2.2006 kotipihallaan liukastunut ja kaatuessaan iskenyt takaraivonsa jäiseen maahan. A oli ollut hetken tajuton. A:n takaraivoon oli tullut iso kuhmu, hänen oikea käsivartensa sekä niskansa olivat tärähtäneet ja hänen selkänsä alaosaan oli tullut iso mustelma. A:n puoliso oli löytänyt hänet pihalta kun hän oli ollut nousemassa ylös maasta. Tapahtumapäivänä A oli tuntenut huimausta ja voimakasta päänsärkyä. Tapahtuman jälkeisessä puhelinkonsultaatiossa lääkäri oli arvioinut diagnoosiksi lievän aivotärähdyksen sekä määrännyt ensiavuksi vuodelevon sanotuksi päiväksi ja särkylääkettä sekä tilanteen tarkkailun. A ei ollut muutoin tapahtumapäivänä taikka välittömästi sen jälkeen hakeutunut lääkärin hoitoon.

Saman vuoden kesästä alkaen A:lla oli todettu olleen masennusoireita. Masennukselle altistaneena stressitekijänä oli pidetty työkuormitusta. Työkykyä koskevassa arvioinneissa A:ta on pidetty pysyvästi työkyvyttömänä 7.8.2006 alkaen ja hänelle on sittemmin myönnetty työkyvyttömyyseläke. Syksyllä 2007 ja sen jälkeen suoritetuissa lääketieteellisissä tutkimuksissa A:lle oli diagnosoitu kapea-alainen erityishäiriö, jonka katsottiin sopivan tapaturmaperäiseksi, aivojen kuvantamistutkimuksen analyysissä viitteitä lievätasoisesta muutoksesta, psykiatrisissa lausunnoissa aivoruhjeen jälkeinen oireyhtymä ja elimellinen masennus tai vaikeaksi luokiteltava aivovamma ja neuropsykologisessa lausunnossa aivovamman jälkitilana neuropsykologinen oireisto sekä neurologisessa lausunnossa vähintään keskivaikea aivovaurio.

A:n haettua tapaturmavakuutuslain mukaista korvausta vakuutusyhtiö eväsi korvauksen, koska työtapaturmasta ei ollut aiheutunut työkyvyttömyyttä vähintään kolmena peräkkäisenä päivänä tapaturmapäivää lukuunottamatta. Vakuutusyhtiö katsoi, että 1.2.2006 sattuneessa tapaturmassa oli voinut syntyä enintään pään lievä ruhje ja mahdollinen aivotärähdys, koska tapaturma ei ollut edellyttänyt välitöntä lääkärinhoitoa, eikä siitä myöskään aiheutunut välitöntä työkyvyttömyyttä. Vakuutusyhtiö katsoi edelleen, etteivät A:n tapaturman jälkeiset myöhemmät oireet olleet todennäköisessä syy-yhteydessä tapaturmaan, vaan taustalla olivat mielialatekijät. Näin ollen myös työkyvyttömyys johtui tapaturmasta riippumattomista syistä.

A haki muutosta tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnalta.

Muutoksenhakulautakunta katsoi, että A:lle oli sattunut kiistaton pään vamma hänen kaatuessaan 1.2.2006 ja iskiessä takaraivonsa maahan. Mahdollinen tapaturman jälkeinen tajuttomuus oli ollut lyhytkestoinen ja pään vamma oli todennäköisesti ollut lievä päätellen siitäkin, että A ei ollut hakeutunut lääkärin vastaanotolle, vaan oli jatkanut työssään kevään 2006. A:lla ilmenneen myöhemmän oireiston syy-yhteyttä tapaturmaan puoltaa se, että kevään 2006 aikana oireilu oli lisääntynyt. A:n hakeuduttua lääkärin vastaanotolle kesällä 2006 oireistoa oli pidetty työuupumuksesta johtuvana. Psykiatrin lausuntoon viitaten muutoksenhakulautakunta lausui, että A:n varsin vastuunalaisessa työssä mahdollisuus työuupumukseen ja sairausloman tarpeeseen sen johdosta olisi ollut olemassa ilman tapaturmaakin. Lautakunta totesi kuitenkin lisäksi, että jos työuupumus olisi ollut seurausta tapaturman aiheuttamasta suorituskyvyn laskusta, se olisi voinut puhua syy-yhteyden puolesta. A:lla oli syyskuussa 2006 diagnosoitu kaksisuuntainen mielialahäiriö, mitä kuitenkin oli myöhemmässä psykiatrin lausunnossa pidetty epätodennäköisenä.

Muutoksenhakulautakunnan mukaan syy-yhteyttä vastaan puhui se, että mahdollinen tapaturman jälkeinen tajuttomuus oli ollut lyhytkestoinen ja pään vamma oli todennäköisesti ollut lievä. Myöskään posttraumaattista amnesiaa ei ollut pystytty määrittämään. Neuropsykologiset löydökset olivat olleet epäspesifisiä ja niissä oli ollut ristiriitaisuuksia, mutta toisaalta ne olivat sopineet muun muassa aivovammaan. Magneettikuvauksessa tehty niin sanottu diffuusiotensiolöydös ei ollut diagnostinen, koska tutkimusmenetelmä ei ollut vakiintunut, vaan vasta koekäytössä. Varsinaista objektiivista sairauslöydöstä aivoruhjeesta ei ollut ollut. Vastuullinen, alati lisääntyvä työkuormitus altisti burnoutille, johon oireilu oli myös sopinut.

Muutoksenhakulautakunta katsoi, että A:n kysymyksessä olleen oireilun ja tapaturmavamman välistä syy-yhteyttä vastaan puhuvat seikat olivat painavampia kuin syy-yhteyttä puoltavat seikat. Esitetyn selvityksen perusteella A:n nykyisten oireiden, työkyvyttömyyden heinäkuusta 2006 alkaen ja sairaanhoitokulujen ei ollut osoitettu olleen todennäköisessä syy-seuraussuhteessa 1.2.2006 sattuneeseen tapaturmaan, jonka seurauksena oli syntynyt pään lievä ruhje ja mahdollinen aivotärähdys. Näillä perusteilla muutoksenhakulautakunta hylkäsi A:n valituksen.

Asian ovat ratkaisseet Hannu Hakkola, Juhani Juntunen, Erkki Rajaniemi, Markus Äimälä, Paula Ilveskivi ja Helena Ålgars.

A haki valittamalla muutosta vakuutusoikeudessa ja toisti muutoksenhakulautakunnassa esittämänsä korvaus- ja muut vaatimuksensa.

Vakuutusoikeus hyväksyi tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätöksen perustelut ja katsoi, että tapaturman tapahtumatiedot ensivaiheen oirekuvauksineen ja suoritettujen tutkimusten tulokset eivät olleet viitanneet aivoruhjevammaan, vaan oireiden oli voitu arvioida selittyneen lähinnä psyykkiseltä pohjalta. Vakuutusoikeus totesi lisäksi, ettei ratkaistava asia ollut rinnastettavissa ratkaisussa KKO 2008:117 kysymyksessä olleeseen tapaukseen, jossa alkuvaiheen oireet olivat olleet merkittävämmät ja vakuutettu oli hakeutunut lääkärin hoitoon kuuden päivän kuluttua tapaturmasta. Toisin kuin tässä asiassa, mainitussa tapauksessa oli ollut kyse aivovammasta piiskaniskuvamman yhteydessä. Vakuutusoikeus totesi edelleen, että työkyvyttömyyseläkkeen myöntäminen ei myöskään ollut osoitus työkyvyttömyyden ja tapaturman välisestä syy-yhteydestä, koska eläkeasiaa ratkaistaessa ei otettu kantaa työkyvyttömyyteen johtaneisiin syihin. Näillä perusteilla vakuutusoikeus hylkäsi A:n valituksen.

Asian ovat ratkaisseet Mirja Venäläinen, Eeva Wahlberg, Jyrki Salmenkivi, Timo Sarparanta ja Anja Lahermaa. Esittelijä Eeva Attila.

A:lle myönnettiin valituslupa.

A vaati valituksessaan, että vakuutusoikeuden päätös kumotaan ja että vakuutusyhtiö velvoitetaan suorittamaan hänelle tapaturmavakuutuslain mukaiset korvaukset ja kulut 1.2.2006 sattuneen tapaturman johdosta.

Vakuutusyhtiö vaati vastauksessaan valituksen hylkäämistä.

Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira) antoi 28.1.2014 siltä pyydetyn lausunnon siihen liittyvine asiantuntijalausuntoineen ja liitteineen.

A ja vakuutusyhtiö antoivat Valviran lausunnon johdosta heiltä pyydetyt kirjalliset lausumat.

Tapahtumatiedot ja kysymyksenasettelu

1. A on 1.2.2006 liukastunut omakotitalonsa lumisella pihalla ja kaatuessaan iskenyt takaraivonsa jäiseen maahan. A:n takaraivoon oli noussut suuri kuhmu ja hänen niskansa ja oikea käsivartensa olivat tärähtäneet sekä selän alaosaan oli tullut iso mustelma. A:n puoliso oli löytänyt hänet jonkin ajan kuluttua sekavana ja lumisena pihalta ja taluttanut hänet takaisin sisälle.

2. Välittömästi tapahtuman jälkeen A ja hänen puolisonsa olivat ottaneet puhelimitse yhteyden A:n lääkäriveljeen. Puhelinkeskustelussa A oli valittanut pääkipua, mutta oli ollut asiallinen. Lääkäri oli tuolloin arvioinut vamman lieväksi aivotärähdykseksi ja määrännyt ensiavuksi särkylääkityksen ja päivän vuodelevon. Työnantajan edustaja oli 15.2.2006 laatinut tapaturmasta tapaturmailmoituksen ja vakuutustodistuksen, joissa tapahtumakuvaus on esitetty edellä kerrotun mukaisena.

3. A oli palannut töihin tapaturmaa seuraavana päivänä kertomastaan päänsärystä ja huimauksesta huolimatta. A:lle oli kevään aikana tullut hankaluuksia suoriutua työssä viestintäpäällikön tehtävistään muistin, hahmottamisen, toiminnan säätelyn ja vireystilan suhteen. A oli kuitenkin jatkanut työssä kesälomansa alkuun saakka, mutta ei ollut enää sen jälkeen palannut työhön, vaan jäänyt sairauslomalle 7.8.2006 alkaen. A:ssa oli havaittu kotioloissa muun muassa muistin ja kärsivällisyyden sekä empatiakyvyn heikkenemistä, asioiden unohtelua ja päivittäisen unen tarpeen voimakasta lisääntymistä. Sittemmin A:lle on tapahtuman jälkeisen työkyvyttömyyden perusteella myönnetty työkyvyttömyyseläke.

4. Vakuutusyhtiö on evännyt A:n oikeuden tapaturmavakuutuslain mukaiseen ansionmenetyskorvaukseen katsottuaan, että A:n nykyoireet eivät ole todennäköisessä syy-yhteydessä 1.2.2006 sattuneeseen tapaturmaan, vaan taustalla ovat mielialatekijät. Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta on hylätessään A:n valituksen katsonut, että A:n nykyoireilun ja tapaturmavamman välistä syy-yhteyttä vastaan puhuvat seikat ovat painavampia kuin syy-yhteyttä puoltavat seikat. A:n nykyoireet ja työkyvyttömyys eivät ole todennäköisessä syy-seuraussuhteessa 1.2.2006 sattuneeseen tapaturmaan, jonka seurauksena hänelle on syntynyt pään lievä ruhje ja mahdollinen aivotärähdys. Vakuutusoikeus pysyttäessään tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätöksen on katsonut, että tapaturman tapahtumatiedot ensivaiheen oirekuvauksineen ja suoritettujen tutkimusten tulokset eivät viitanneet aivoruhjevammaan, vaan A:n oireiden voidaan katsoa selittyvän lähinnä psyykkiseltä pohjalta.

5. Korkeimmassa oikeudessa on kysymys siitä, ovatko A:lla todetut neuropsykologinen oireisto ja masennus korvaukseen oikeuttavassa syy-yhteydessä hänelle 1.2.2006 sattuneeseen työtapaturmaan.

Lääketieteellisestä selvityksestä

6. A:ta elokuusta 2006 alkaen hoitanut työterveyslääkäri on 9.6.2009 päivätyssä lausunnossaan todennut, että A oli ollut ennen vuoden 2006 vahinkotapahtumaa hyvin terve ja että elokuussa 2006 vallinnut tilanne oli ollut A:lle aivan uusi ja ennen kokematon. A oli aikaisemmin selvinnyt töistään hyvin ja hän oli ollut työhönsä motivoitunut. Työuupumukseen pohjautuva diagnosointi oli tuntunut luontevalta A:n tuntemusten eli uupuneisuuden, väsyneisyyden ja masentuneisuuden johdosta. Näiden oireiden vuoksi A oli ohjattu psykiatrin vastaanotolle ja lisäksi neurologin vastaanotolle jatkuvan päänsäryn takia. Syksyllä 2006 psykiatrin tutkimukseen perustunut diagnoosi kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä ei työterveyslääkärin mielestä ollut kuitenkaan vaikuttanut uskottavalta. Vasta vuonna 2007 ja sen jälkeen neurologiset ja neuropsykologiset tutkimukset, joista ilmeni ensi vaiheessa visuaalinen aivohäiriö, toivat uskottavan selityksen väsyneisyydelle. A:n työ oli luonteeltaan vaatinut merkittävästi visuaalista hahmotuskykyä. Työterveyslääkärin arvion mukaan käytettyyn lääkitykseen ja pitkään työstä poissaoloon nähden A:n toipumisessa oli ollut jotain hyvin poikkeavaa, kunnes aivovaurio tuli esiin selittävänä tekijänä.

7. Psykiatrian erikoislääkärin 14.10.2009 päivätyn lausunnon mukaan A:lla todettiin syksyllä 2006 keskivaikean tasoisia masennusoireita, kuten väsymystä, unentarpeen lisääntymistä, tarmon puutetta, keskittymis- ja muistivaikeuksia, kiinnostuksen hiipumista ja korostunutta ärtyneisyyttä. A:n kertoman mukaan hänellä oli ollut noin 30-vuotiaana lyhyt jakso, jolloin hän oli ollut ylienerginen ja hänellä oli ollut unentarpeen vähenemistä. Näistä syistä diagnoosiksi asetettiin syksyllä 2006 kaksisuuntainen mielialahäiriö ja sen keskivaikea masennusjakso, joita pyrittiin hoitamaan eri lääkityksillä. A oli kertonut ensimmäisen kerran kaatumistapaturmasta vasta vastaanottokäynnillä 4.10.2007, jolloin hänelle oli jo aloitettu neuropsykologiset tutkimukset. Lausunnossa viitataan muun muassa A:ta koskeviin vuosina 2008 ja 2009 annettuihin neuropsykologian erikoispsykologin ja kahden neurologin lausuntoihin ja todetaan, että aikaisempi psykiatrinen diagnoosi tulee nyt vaihtaa kaatumisen aiheuttamaksi aivovamman jälkitilaoireistoksi ja elimelliseksi masennukseksi.

8. A:sta 22.10.2008 lausunnon laatinut toinen psykiatrian erikoislääkäri on lausuntonsa esitietoihin kirjannut, että A oli kertonut työpäiviensä olleen ylipitkiä vuodesta 2002 alkaen ja työmäärän tämän jälkeen edelleen kasvaneen. Migreenikohtauksia A:lla oli esiintynyt etenkin nuorempana. A:n kokemaa psyykkistä tilaa 30-vuotiaana ei pidetty perusteena muodostaa takautuvasti hypomanian diagnoosia. Sen sijaan masennushäiriön diagnosointia loppukesällä 2006 on pidetty perusteltuna, mutta kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä ei ole tuossa vaiheessa ollut riittävää näyttöä. Tapaturman jälkeisessä ennen kesälomaa vallinneessa tilanteessa A:n käyttäytymistä on pidetty kumulatiivisen stressin aiheuttamana reaktiivisena yliaktiviteettina, joka jonkin aikaa kestettyään yleensä päättyy jonkinlaiseen romahdukseen, kuten A:nkin kohdalla sitten tapahtui. Lausunnossa on viitattu A:ta koskeviin neurologisiin tutkimuksiin, joissa toisessa on diagnosoitu kallonsisäinen vamma (aivovamma) ja toisessa psyko-orgaaninen oireyhtymä. Johtopäätöksenä on esitetty, että A:lla on aivoruhjeen jälkeinen oireyhtymä ja elimellinen masennus, joiden syy-yhteys tapaturmaan on erittäin todennäköinen.

9. Neuropsykologisissa tutkimuksissa 3. ja 5.10.2007 A:lla ilmeni kapea-alainen erityishäiriö näkömuistin ja visuokonstruktiivisen suoriutumisen alueella. Tutkimuksista laaditun kliinisen psykologin, neuropsykologin lausunnon mukaan oireisto sopii parhaiten traumapohjaiseksi, joten neurologista konsultaatiota ja kuvantamistutkimuksia pidettiin tarpeellisina. Lausunnon mukaan A:ssa todetut kognitiiviset muutokset omalta osaltaan selittävät kuntoutumisprosessin hitautta.

10. Toinen A:ta tutkinut neuropsykologian erikoispsykologi on 25.10.2008 päivätyssä lausunnossaan ottanut huomioon, mitä siihen mennessä oli neuropsykologisissa ja neurologisissa tutkimuksissa ilmennyt. Lausunnossa on lähdetty siitä, että kaatumistapaturman 1.2.2006 yhteydessä A:lla on ollut lyhyt tajunnan menetys. Oireistossa keskeisenä löydöksenä on todettu huomattava vireyden säätelyn häiriö, siihen liittyen patologinen väsyvyys ja hypersomnisuus, kestokyvyn alentuminen sekä voimakas väsyminen keskittymis- ja tarkkaavaisuuden kohdentamistilanteissa. Lisäksi muistitoiminnoissa on todettu heikentyneisyyttä erityisesti pitkäkestoisen muistamisen ja muistissa säilymisen osalta. Johtopäätöksenä on esitetty, että kyseessä on aivovamman jälkitilana neuropsykologinen oireisto.

11. Ensimmäinen A:ta tutkinut neurologian erikoislääkäri on 20.2.2008 päivätyssä lausunnossaan todennut esitietona, että A:lla on ollut migreeni ja päänsärkykohtauksia 12-vuotiaasta lähtien. Pään magneettikuvauksessa 21.11.2007 ei ole todettu tapaturmaperäisiä muutoksia. Lausunnon mukaan A:lle suoritetussa neuropsykologisessa tutkimuksessa todettu erityishäiriö näkömuistin ja visuokonstruktiivisen suoriutumisen alueella selittää omalta osaltaan A:n psykiatrisen kuntoutumisen hitautta.

12. A:ta sittemmin tutkinut toinen neurologian erikoislääkäri on 1.11.2008 päivätyssä lausunnossaan tuonut esiin, että A:ssa huomattiin kotioloissa kevään 2006 aikana useita muutoksia, kuten muistin ja kärsivällisyyden sekä empatiakyvyn heikkenemistä, ajan tajun vähenemistä, asioiden unohtelua, samojen asioiden toistamista ja unen tarpeen voimakasta lisääntymistä. Yhteenvetona 11.8.2009 päivätyssä lausunnossaan sanottu erikoislääkäri toteaa, että A:lle sattuneessa tapaturmassa aivoihin kohdistunut vammaenergia on ollut vähintään voimakas aiheuttaen vaurioita. Mitään yhteen kohtaan tullutta aivoruhjetta A:lla ei ole koskaan ollut. A:lle ei ole suoritettu sellaista radiologista tutkimusta, jossa kaatumistapaturmassa aiheutuneet diffuusit paikalliset leikkaus- / repeämisvauriot, useimmiten pistemäiset, olisivat voineet näkyä. A:lla ilmennyt neuropsykologinen oireisto on ollut tapaturmasta alkaen johdonmukaisesti sama. Lausunnossa on esitetty, että oireisto sopii diffuusin aksonaalisen vaurion jälkitilaan. Johtopäätöksenä on todettu, että A on saanut kaatumistapaturmassa vähintään keskivaikean aivovaurion. A:n kykenemättömyys ymmärtää tilannetta oli johtanut siihen, ettei hän ollut hakeutunut keväällä 2006 lääkärin hoitoon, mikä ei millään tavalla osoittanut, että vamma on ollut lievä.

13. Vakuutuslautakunta lausunnossaan samoin kuin lausunnon antajana ollut professori ovat katsoneet, että A on saanut kaatuessaan aivovamman.

14. Aivojen magneettikuvauskontrollissa 1.8.2008 tilanteen on todettu olevan ennallaan 21.11.2007 otettuihin kuviin nähden, jolloin ei ollut todettu tapaturmaperäisiä muutoksia. Aivojen ja kaularangan DTI-analyysistä (diffuusiotensorikuvaus) 10.9.2008 lausunnon laatinut neuroradiologi on katsonut, että oikealla on viitteitä fokaalisesta lievätasoisesta valkean aineen ratojen muutoksesta. Lausunnossa on kuitenkin pyydetty korreloimaan nämä muutokset kliinisiin ja neuropsykologisiin oireisiin.

Valviran asiantuntijalääkäreiden lausunnot

15. Valviran pysyvä asiantuntija, radiologian ja neuroradiologian erikoislääkäri, neuroradiologian dosentti X on 14.3.2012 päivätyssä lausunnossaan katsonut, että konventionaalisen magneettitutkimuksen perusteella näyttöä aivovammasta ei ole. DTI-kuvien löydöksiä X:llä ei ole ollut mahdollisuutta analysoida, eikä hän ole pystynyt ottamaan niihin henkilökohtaisesti kantaa. X on kuitenkin todennut, että DTI-kuvista annettu lausunto on tukenut aivovamma-diagnoosia, mutta kiistatonta näyttöä aivovammasta ei sen perusteella kuitenkaan ole.

16. Valviran pysyvä asiantuntija, neurologian professori (emeritus) Y on 9.8.2012 päivätyssä lausunnossaan viitannut tutkimuksiin, joiden mukaan lievän aivovamman kokeneista arvioidaan 10 - 15 prosentille jäävän pysyvän vamman jälkeinen haittaoireisto. Oireita ovat muun muassa päänsärky, univaikeudet ja yleensä vireydentilan säätelyjärjestelmän häiriö, tasapaino-ongelmat, älyllisten taitojen heikkeneminen (ennen kaikkea muistin ja toiminnan säätelyn hallinnan häiriintyminen), uupumus ja mielialahäiriöt. Näitä kaikkia A:lla on ollut kaatumistapaturmasta lähtien. Y:n mukaan vaikeaan vammautumiseen johtavaa kehitystä on alkuvaiheen lievän vamman jälkeen lääketieteellisesti vaikea selittää. Näin on tilanne varsinkin silloin, kun aivojen kuvaukselliset tutkimukset ovat olleet normaalit. Y on lausunut, että parhaana selityksenä on esitetty diffuusia aksonaalista vauriota (DAI).

17. Y:n mukaan DTI-tutkimusmenetelmän käyttö on vielä kokeiluasteella. Vaikka A:lle tehtyjen aivojen ja kaularangan DTI-analyysin ja traktografian (hermoratakartoitus) perusteella 1.8.2008 todettu löydös on suuntaa-antava, sillä ei ole varsinaisesti vielä täysin vakuuttavaa merkitystä.

18. Y on katsonut, että A on ollut korkeaenergisessä vammatilanteessa, jossa hän on liukkaalla pihajäätiköllä pahaa aavistamatta kaatunut selälleen lyöden voimakkaasti päänsä maahan. Tällaisessa tilanteessa päähän kohdistuu huomattava kiihtyvyys/hidastuvuus aiheuttaen aivojen voimakkaan edestakaisen liikkeen ja aivojen törmäyksiä kallon rakenteita vasten. Tästä mahdollisesti seuraa diffuusia aksonaalista vaurioitumista. Tämä ei näy aivojen magneettitutkimuksissa, mutta sopii tässä tapauksessa aiheuttamaan A:lla todetut neuropsykologiset haitat ja niitä ilmentävät neuropsykologiset löydökset.

19. Lievien aivovammojen tai niiltä vaikuttavien oiretilojen uskotaan paranevan itsestään muutamassa päivässä tai viikossa, ja Y:n mukaan näin tapahtuukin todennäköisesti suurimmalle osalle lievän aivovamman kokeneista. Kuitenkin on voitu lukuisissa tutkimuksissa jo vuosikymmenten ajan kiistattomasti todeta, että 10 - 15 prosentille tällaisen vamman saaneista jää parantumaton aivosairaus. Osalla oireet myös ajan kuluessa lisääntyvät eivätkä vähene, kuten yleensä uskotaan tapahtuvan.

20. Y on todennut, että A:lla ei ole missään sairauskertomuksissa merkintöjä pysyvästä sairaudesta tai lääkehoidoista ennen onnettomuutta. Hänellä ei ole todettu koskaan psykiatrista sairautta. A:lle 1.2.2006 sattuneen tapaturman primaarioireet viittasivat lievään aivovammaan. Seuranta on kuitenkin osoittanut, että jälkioireiden perusteella aivovamma on luokiteltava keskivaikeaksi. A:lle on tapaturman seurauksena aiheutunut lievää vaikeampi aivovamman jälkitila. Y on katsonut, että A:ssa neuropsykologisissa tutkimuksissa ilmenneet oireet ja masennus ovat erittäin suurella todennäköisyydellä syy-yhteydessä mainittuun tapaturmaan.

21. Psykiatrian erikoislääkäri, dosentti Z on Valviran sisäisessä psykiatrian alan asiantuntija-arviossaan 17.1.2014 todennut, että A on tapahtumaa ja sen alkuvaihetta koskevien tietojen perusteella saanut lievän aivovamman. Z on yhtynyt Y:n käsitykseen siitä, että aivovamman jälkioireiden perusteella vamma voidaan luokitella todennäköisesti keskivaikeaksi.

22. Z:n mukaan tietoja, jotka viittaisivat siihen, että työkuormitus olisi ennen tapaturmaa pahentunut työuupumusprosessin kautta masennustilaksi tai muuksi mielenterveyden häiriöksi, ei ole. A:ta on käytettävissä olevin tiedoin pidettävä tapaturmaa edeltävää aikaa koskien psykiatrisesti katsoen terveenä ja toimintakykyisenä. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosille ei ole ollut täysin asianmukaisia perusteita, vaikka häiriötä onkin voitu pitää hypoteesina. Z on pitänyt perusteltuna, että A:ta ensin hoitanut psykiatri on muuttanut asettamansa diagnoosin saatuaan tietää tapaturmasta ja neurologisista tutkimuksista.

23. Z on yleisesti ottaen todennut, että tutkimuskirjallisuuden ja kliinisen kokemuksen mukaan käytännössä kaikki mielialahäiriöt ovat etiologialtaan monitekijäisiä, mutta kuitenkin monien potilaiden kohdalla voidaan arvioida olevan joitakin keskeisiä etiologisia tekijöitä. Aivovammojen tiedetään voivan olla keskeinen tekijä sekä unipolaaristen että bipolaaristen häiriöiden synnyssä.

24. A:n aivovamma on syy-yhteydessä hänelle tulleeseen masennukseen. A:lla ei ole ollut selkeää masennusoireilua tai siihen altistavaa muuta häiriötä ennen aivovammaa. Aivovamman jälkeen A:lle on tullut masennusoireita ja muita mielialaoireita, joiden kulku sopii siihen, että A:lla on ollut aivovammasta johtuvia kognitiivisia oireita. Ne ovat vaikeuttaneet hänen työ- ja toimintakykyään, mikä sitten on lisännyt vammastakin "suoraan" johtuvaa masennusta noidankehämäisesti. Potilasasiakirjoissa mainitaan, että A:n vointiin on vaikuttanut tapaturman jälkeinen eräs ulkoinen tapahtuma syksyllä 2007, mutta mielialaoireyhtymä oli A:n kohdalla selvästi alkanut jo ennen tätä tapahtumaa tapaturman jälkeen. Tapaturmaa edeltäneellä työkuormitushaasteella on voinut olla jonkinlainen etiologinen merkitys masennuksen synnylle ja kululle, mutta tätä ei voida pitää keskeisenä tekijänä vaan etiologisena lisätekijänä. Potilasasiakirjoissa on kuvattu ainakin ajoittaisia ihmissuhteisiin liittyneitä ongelmia, mutta ne vaikuttavat syntyneen mielialaoireilun seurauksena ja olleen ehkä oireilua ajoittain pahentava tekijä. Näitä ongelmia ei ole kuvattu tapaturmaa edeltävästi, eikä niitä Z:n arvion mukaan voida pitää keskeisenä etiologisena tekijänä A:n masennuksen synnylle.

25. Z on esittänyt johtopäätöksenään, että A:n masennus todennäköisesti on keskeisessä syy-yhteydessä hänen kaatumistapaturmaansa 1.2.2006 ja hänen aivovammaansa. A:n masennukseen ja sen kulkuun on todennäköisesti vaikuttamassa myös muita tekijöitä, mutta niiden syy-yhteys masennukseen ei ole keskeinen.

Valviran lausunto Korkeimmalle oikeudelle

26. Valvira on lausunnossaan 28.1.2014 ilmoittanut yhtyvänsä asiantuntijoidensa lausunnoissaan esittämiin kannanottoihin. Valviran mukaan A:lle voidaan arvioida alkuvaiheen oireiden perusteella aiheutuneen 1.2.2006 sattuneen tapaturman seurauksena lievä aivovamma (Aivovammojen Käypä hoito -suositus vuodelta 2008), mutta aivovamman jälkioireiden perusteella voidaan katsoa, että hänelle on tapaturman seurauksena aiheutunut todennäköisesti lievää vaikeampi aivovamma. A:n neuropsykologisella oireilulla on todennäköisesti yhteyttä 1.2.2006 sattuneeseen kaatumistapaturmaan. A:lla myöhemmin todettu masennus on todennäköisesti keskeisesti syy-yhteydessä hänelle 1.2.2006 sattuneeseen kaatumistapaturmaan, mutta myös muilla tekijöillä voidaan todennäköisesti katsoa olevan vaikutusta masennuksen kulkuun.

Korkeimman oikeuden kannanotto

Syy-yhteysarviointia koskeva lähtökohta

27. Vamma tai sairaus on oikeuskäytännössä yleensä katsottu tapaturman aiheuttamaksi, mikäli tapaturman ja vamman tai sairauden välillä on lääketieteellisesti arvioiden todennäköinen syy-seuraussuhde. Syy-yhteyden arvioinnissa otetaan kuitenkin aina lääketieteellisen selvityksen ohella huomioon muutkin seikat, joiden perusteella voidaan tehdä päätelmiä syy-yhteyden olemassaolosta tai sen puuttumisesta (esim. KKO 2012:73 kohta 5, 2014:15 kohta 9).

Vahinkotapahtuma ja vammautumisen alkuvaiheet

28. A on kuvannut hänelle 1.2.2006 sattuneen kaatumistapaturman ja sitä välittömästi seuranneen yhteydenoton lääkäriin asian käsittelyn kaikissa vaiheissa edellä kohdissa 1 ja 2 esitetyllä tavalla ja, kuten näistä kohdista ilmenee, hänen kertomustaan tukee osaltaan hänen puolisonsa kertomus.

29. A on ottanut välittömästi tapaturman sattumisen jälkeen puhelinyhteyden lääkäriin saaden diagnoosiksi lievän aivotärähdyksen. Alkuvaiheen hoitotiedot eivät ole selvästi osoittaneet A:n vakavaa vammautumista, ja hänen paluunsa työhön heti tapahtumaa seuranneena päivänä on viitannut siihen, että vammautumisella olisi ollut vain vähäisiä vaikutuksia hänen toimintakyvylleen. A on kertonut päähän kohdistuneesta kaatumistapaturmasta lääkärille vasta lokakuussa 2007, mikä voi viitata siihen, ettei hän itse ole pitänyt kaatumistapaturmaa hänellä ilmenneiden neuropsykologisten oireiden kannalta merkityksellisenä. Konventionaalisessa kuvantamistutkimuksessa vuonna 2007 ei ole ilmennyt näyttöä aivovammasta. A:n vaativan työn aiheuttamaan kuormitukseen nähden A:ta ensi vaiheessa hoitaneet lääkärit ovat pitäneet työuupumusta ja sitä kautta kehittynyttä mielialahäiriötä sopivina selityksinä A:n oireistolle. A:n neuropsykologisten oireiden diagnosointi aivovamman jälkitilaoireistoksi on lääketieteellisissä selvityksissä esitetty vasta noin puolentoista vuoden kuluttua vahinkotapahtumasta.

Lääketieteellinen selvitys aivovammasta

30. Niin kuin edeltä kohdista 18 ja 20 ilmenee, Valviran pysyvä neurologian asiantuntijalääkäri on katsonut, että yhtäältä A:n kaatuminen on ollut vammaenergialtaan voimakas ja toisaalta kaatumistilanteessa A:n päähän on kohdistunut aivojen voimakkaan edestakaisen liikkeen aiheuttanut huomattava kiihtyvyys/hidastuvuus, joka sopii aiheuttamaan A:lla todetut neuropsykologiset haitat ja hänellä ilmenevät neuropsykologiset löydökset. Asiantuntija on jälkioireiden perusteella arvioinut A:n saaman aivovamman keskivaikeaksi ja katsonut A:lla neuropsykologisissa tutkimuksissa todettujen oireiden olevan suurella todennäköisyydellä syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan. Lisäksi Valviran lausuntoon liitetyssä psykiatrian erikoislääkärin lausunnossa on edeltä kohdista 23 ja 25 ilmenevin tavoin todettu, että tutkimustiedon mukaan aivovamman tiedetään voivan olla keskeinen tekijä mielialahäiriöiden synnyssä, ja päädytty johtopäätökseen siitä, että A:n masennus on todennäköisesti keskeisessä syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan ja hänen siinä saamaansa aivovammaan. A:ta tutkineiden lääkäreiden kannanotot A:n neuropsykologisen oireiston synnystä ovat ensivaiheen jälkeen olleet yhdensuuntaiset edellä mainittujen aivovammaperäisyyttä koskevien johtopäätösten kanssa.

Viive aivovamman toteamisessa

31. Korkein oikeus on ratkaisukäytännössään katsonut, että viivästyminen vammojen toteamisessa on usein osoitus siitä, että vammojen ja tapaturman välinen syy-yhteys on epätodennäköinen. Toisaalta on kuitenkin selvää, ettei kaikkia vammoja välttämättä voida havaita eikä ilmoittaa heti tapaturman jälkeen, vaan ne voivat ilmetä pitkänkin ajan kuluttua tapaturmasta. Vammautumisen vaikutuksia harkittaessa voi merkitystä olla sillä, minkälaisia tosiasiallisia rajoitteita toimintakyvylle vamma on välittömästi tapaturman jälkeen aiheuttanut. Tapaturman lopulliset vaikutukset voivat kuitenkin ilmetä vasta ajan kulumisen myötäkin (KKO 2013:29 kohta 32 ja 2014:15 kohdat 13 ja 14).

32. Asiassa on selvitetty, että A:lle syksyllä 2007 suoritetussa pään magneettikuvauksessa ja syksyllä 2008 suoritetussa aivojen magneettikuvauskontrollissa ei ole tullut esiin kiistatonta näyttöä tapaturmaperäisestä aivovammasta.

33. Valviran pysyvä neurologian asiantuntijalääkäri on kuitenkin lausunnossaan esittänyt, että pitkältä aikaväliltä peräisin olevien lukuisten tutkimustulosten mukaan lievän aivovamman saaneista noin 10 - 15 prosentille jää parantumaton aivosairaus, jonka tyypillisiä oireita ovat esimerkiksi päänsärky, univaikeudet, vireyden tilan häiriöt, älyllisten taitojen, erityisesti muistin heikkeneminen ja uupumus. Kuten A:ta hoitaneiden lääkäreiden lausunnoista ilmenee, A:lla on ollut kaikkia näitä oireita vahinkotapahtuman jälkeen. Ennen vahinkotapahtumaa A:n terveydentila on ollut hyvä ja tilassa tapaturman jälkeen todettu muutos huonompaan on ollut A:lle uusi kokemus. Lisäksi asiassa esitetyssä lääketieteellisessä selvityksessä on toistuvasti todettu, että A:ta ei ole ennen tapaturmaa tutkittu tai hoidettu mielenterveyden häiriöiden johdosta, eikä hänellä ole ennen vahinkotapahtumaa ollut selkeää masennusoireilua taikka siihen altistavaa muuta häiriötä.

34. Esitetyn selvityksen perusteella Korkein oikeus toteaa, että tapaturmakuvaukseen ei ole liittynyt sellaisia yksityiskohtia, joiden pohjalta A:ssa ensivaiheessa ilmenneet oireet olisi ollut arvioitavissa vaikeatyyppisestä aivovammasta johtuviksi. Primäärioireiden viittaamaa lievää aivovammaa sekä syksyllä 2006 hypoteesiksi otettua työuupumusta ja masennusta on myöhemmissäkin lääketieteellisissä lausunnoissa pidetty sinänsä luontevana ensivaiheen päätelmänä. Tapaturman jälkeiset, A:ta koskeneet alkuvaiheen tutkimustulokset eivät ole tukeneet päätelmää lievää vaikeammasta aivovammasta tapaturman seurauksena. Merkittävää kuitenkin on, että A:n neuropsykologinen oireisto on ollut tapaturman jälkeen aivovamman jälkitilaan sopiva. Jälkioireiden perusteella on lääketieteellisessä arvioinnissa päädytty pitämään lievää vaikeamman aivovamman syntymistä tapaturman seurauksena erittäin todennäköisenä taikka ainakin todennäköisenä. Arvioidessaan kokonaisuutena lääketieteellistä selvitystä ja muita asiassa esiin tulleita A:n tilaa koskevia seikkoja Korkein oikeus katsoo, etteivät aivovamman lievyyteen viittaavat primääritiedot ja viive aivovamman jälkitilaoireiston toteamisessa sulje pois syy-yhteyden todennäköisyyttä.

Johtopäätökset

35. A:lle on sattunut 1.2.2006 työtapaturma, jossa vakuutusyhtiö on katsonut hänen saaneen korkeintaan lievän aivovamman, josta ei voi seurata vaikeaa jälkitilaa. Samaan johtopäätökseen ovat myös alemmat asteet ratkaisuissaan päätyneet. Asiassa esitetyssä lääketieteellisessä asiantuntijalausunnossa on viitattu tutkimustietoon, jonka mukaan lievästäkin aivovammasta voi jäädä pysyvä vaurio, johon liittyvä oireisto ei parane tavanomaisessa lyhyessä ajassa. Korkein oikeus toteaa, että A:lla ei ole todettu vahinkotapahtumaa edeltävästi eikä tapahtuman jälkeisissä vaiheissa sellaisia tapaturmasta erillisiä etiologisia tekijöitä, joita olisi pidetty keskeisinä A:n neuropsykologisen oireiston ja masennuksen synnyssä. Tämä sekä A:n neuropsykologista haittaoireistoa koskeva selvitys tukevat asiassa esitettyä lääketieteellistä johtopäätöstä siitä, että jälkioireiden perusteella A:lle on työtapaturman seurauksena todennäköisesti aiheutunut lievää vaikeampi aivovamma ja masennus.

36. Korkein oikeus katsoo, että A:n neuropsykologiset oireet ja hänellä todettu masennus ovat todennäköisessä syy-yhteydessä hänen 1.2.2006 sattuneessa työtapaturmassa saamaansa aivovammaan. Tämän vuoksi ne oikeuttavat sanotun tapaturman aiheuttamina tapaturmavakuutuslain mukaiseen korvaukseen.

Vakuutusoikeuden päätös kumotaan. Vakuutusyhtiö määrätään suorittamaan A:lle työtapaturmassa 1.2.2006 aiheutuneesta aivovammasta johtuvasta neuropsykologisesta oireistosta ja masennuksesta lainmukainen korvaus. Asia palautetaan vakuutusoikeuteen tästä aiheutuvia toimenpiteitä varten.

Asian ovat ratkaisseet oikeusneuvokset Pasi Aarnio, Juha Häyhä, Soile Poutiainen, Jorma Rudanko ja Ari Kantor. Esittelijä Antti Huotari.