Avoin
Tätä uutista voi käyttää vapaasti. Muistathan kuitenkin mainita lähteen edilex.fi.

18.7.2017 11.11 Kimmo Sasin arvioita perustuslakivaliokunnan sotelausunnosta

Kimmo Sasin arvioita perustuslakivaliokunnan sotelausunnosta

Eduskunnan perustuslakivaliokunta on antanut lausuntonsa (PeVL 26/2017) hallituksen esityksistä maakunta-sote-uudistuksiksi. Valiokunta löysi 15  seikkaa, jotka vaativat hallituksen esitysten muutamista. Tämä oli lopputulema, vaikka perustuslakiasiantuntijat oli otettu tiiviisti mukaan esitysten valmisteluun. Käsittelen ongelmista kahta, suoran valinnan palvelujen yhtiöittämisvelvollisuutta ja uudistuksen voimaantulon aikataulua. Näiltä osin valiokunnan kannanotot ja perustelut tarvitsevat jälkiarviointia.

Hallituksen esitys

Yli kymmenen vuoden valmistelun ja yhden epäonnistuneen yrityksen jälkeen hallitus esitti, että Suomeen luodaan uusi maakuntahallinto ja että nykyinen kuntien järjestämisvastuulle rakentuva sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmä siirretään maakuntien järjestämisvastuulle. Hallitus esitti asiakkaan valinnanvapautta sote-palveluissa laajennettavaksi myös yksityisten tuottamiin palveluihin.

Uudistuksen tarkoituksena on turvata palveluiden järjestäjän taloudellinen kantokyky. Pienillä kunnilla on ollut haasteita sote-tehtävien laadukkaassa järjestämisessä. Tavoitteena valinnanvapauden laajentamisella oli parantaa palvelujen saatavuutta  ja parantaa palveluntuottajien kilpailun kautta niiden laatua, vaikuttavuutta ja tehokkuutta.

Maakunnan liikelaitos vastaa jatkossa erikoissairaanhoidosta. Sen sijaan ensi vaiheen palveluita, ns. suoran valinnan palveluita, tuottaisivat sekä maakunnan yhtiöt että yksityiset palvelutuottajat. Asiakas saisi valita palvelun tuottajan, tämän toimipisteen ja palveluja antavan ammattihenkilön.

Perustuslakivaliokunnan kanta

Perustuslakivaliokunta katsoo lausunnossaan, että kuntia ei voi velvoittaa yhtiöittämään  suoran valinnan palveluja ja että tällainen vaatimus on perustuslain vastainen. Valiokunta toteaa: "Ehdotettu säätely ei kuitenkaan erityisesti palveluiden yhtiöittämisvelvollisuudesta ja valinnanvapauden toteuttamisaikataulusta johtuen turvaa perustuslain 6 §:n 1 ja 2 momentin , 19 §:n 3 momentin ja 22 §:n mukaisesti valtakunnallisesti yhdenvertaisella tavalla oikeutta riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin. Perustuslakivaliokunnan mielestä sääntelyä tulee muuttaa siten, että julkinen valta voi kaikissa tilanteissa taata sosiaali- ja terveyspalvelujen riittävän toteutumisen yhdenvertaisesti".

Tälle kannalle voidaan valiokunnan lausunnosta löytää seuraavat perustelut.

"Laajamittaisesti toteutettuna se (yhtiöittämisvelvoite) heikentää maakunnan itsehallinnon välttämättömänä elementtinä pidettävää kansanvaltaisuutta, koska yhtiöittämisvelvoite edellyttää sote-tehtävien tuottamisen eli varsin laajan tehtäväkokonaisuuden siirtämista kansanvaltaisen päätöksenteon ulottumattomiin."

"Maakunnan itsehallinnosta on sen sijaan vaikea johtaa perustuslaillista oikeutusperustetta sosiaali- ja terveyspalvelujen toteutumiselle eri tasoisina eri puolilla maata tai saman maakunnan eri osissa."

"Ehdotetut säännökset eivät turvaa markkinapuutetilanteessa palveluja perustuslain kannalta riittävällä tavalla. Valiokunnan mielestä sääntelyn rakenteellinen ongelmallisuus liittyy nimenomaan yhtiöittämisvelvollisuuteen ja siihen, että sääntelyssä kielletään maakuntaa itse tuottamasta kyseessä olevia palveluita. Valinnanvapauslakiesityksen perusteluissakin (s. 255) viitataan siihen, että maakunnan kannalta olisi yksinkertaisempaa turvata palvelut markkinapuutetilanteessa toissijaisesti , jos sillä ei olisi velvoitetta yhtiöittää omaa tuotantoa, mikä edellyttäisi kuitenkin toisenlaista valinnanvapauden toteuttamismallia. Jos järjestelmä rakennettaisiin sen varaan, että maakunta voisi itse tuottaa kyseessä olevia palveluita, ei sääntelyyn sisältyisi nyt kyseessä olevan kaltaista ongelmaa. Tällöin viime kädessä maakunta itse pystyisi toimimaan tilanteissa, joissa markkinoilla ei tuotettaisi perusoikeuksien turvaamiseksi riittäviä palveluita."

Kaiken kaikkiaan valiokunta katsoo, että palvelujen synty jätetään laajalti markkinoiden varaan ja että palvelut runsasväestöisillä alueilla paranevat, mutta eivät välttämättä harvaan asutuilla seuduilla, mikä voi lisätä eriarvoisuutta.

Sote-järjestelmän kehittäminen poliittista harkintaa

Perustuslain 19 § 1 mom mukaan jokaisella on subjektiivinen oikeus kiireellisiin sote-palveluihin. Tämän oikeuden toteutumisen kannalta ei ole esitetty minkäänlaisia epäilyjä. Perustuslakivaliokunta totesi lausunnossaan (PeVL 63/2016) laista terveydenhuolto- ja sosiaalihuoltolain muuttamisesta (ympärivuorokautinen päivystys), että palveluiden keskittäminen ja samalla alueellisen saatavuuden heikentäminen on hyväksyttävää, kun tavoitteena on riittävän osaamisen ja potilasturvallisuuden takaaminen.

Perustuslain 19 § 3 mom mukaan julkisen vallan on turvattava , sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä. Kyseessä on siis julkiselle vallalle annettu toimintavelvoite, johon on liitetty myös lakivaraus. Tämä merkitsee sitä, että lainsäätäjälle on annettu varsin suuri harkintavalta järjestelmän muotouttamisen suhteen. Tuotannon suhteen perustuslain perusteluissa nimenomaan todetaan, että perustuslaki ei edellytä, että julkisyhteisöt itse huolehtisivat kaikkien sote-palvelujen tuottamisesta.

Palveluiden riittävyys on perustuslain perusteluissa määritelty tasona, joka luo "jokaiselle ihmiselle edellytykset toimia yhteiskunnan täysivaltsena jäsenenä". Tämän voidaan tulkita tarkoittavan sitä, että palveluja on saatava ja aikataulillisesti siten, että hoidon pitkittyminen ei johda toimintakyvyn heikkenemiseen. Tämän turvaamiseksi on terveydenhuoltoon säädettu hoitotakuu.

Näin ollen perustuslain näkökulmasta eduskunnalla on hyvin laaja harkintavalta sen suhteen, miten sote-järjestelmää kehitetään.

Palveluiden saatavuus

Perustuslakivaliokunta on huolissaan siitä, että osaan maata ei synny markkinoiden kautta palvelutuotantoa. Lisäksi valiokunta katsoo, että jos jossain osaa maata ei ole palveluja saatavilla, markkinapuutteen korjaamismenettely on raskas tilanteessa, "jossa yksitäinen potilas tai asiakas ei saa tarvitsemaansa palvelua". Yhtiöittämisvelvollisuuden poistaminen antaisi maakunnalle itselleen mahdollisuuden toimia tilanteessa, jossa ei tuotettaisi riittäviä palveluita.

Valiokunta on erehtynyt järjestelmän perusteista. Kuntien ja kuntayhtymien sote-henkilöstö siirtyy vanhoina työntekijöinä maakunnnan, niiden liikelaitoksen ja yhtiöiden palvelukseen. Lisäksi kuntayhtymien ja kuntien sote-tilat siirtyvät maakunnan käyttöön. Tämä tarkoittaa sitä, että nykyinen palveluverkosto säilyy alkuvaiheessa. Markkinapuuteta verrattuna nykytilanteeseen ei siis ole.

Uutuutena sen sijaan on, että alalle voi tulla uusia toimijoita. Uutta tarjontaa syntyy sinne, missä on kysyntää. Eli uutta palvelutuotantoa tulee sinne, missä jonot nyt ovat pitkät tai palveluiden laatu on epätyydyttävä. Tämä tarkoittaa sitä, että palveluiden saatavuus paranee. Valiokunta painotti ympärivuorokautisen päivystyksen lausunnossaan laadun merkitystä. Näin valinnanvapaus vahvistaa myös tätä oikeutta.

Markkinapuute ei ole tuntematon nykyjärjestelmässäkään. Varsinkin pienissä kunnissa lääkäreiden saatavuus on ollut ongelma. Sitä on pyritty korjaamaan huonosti toimivalla keikkalääkärijärjestelmällä tai palvelujen ulkoistuksilla.

Hallituksen esityksessä on toimiva menettely markkinapuutetilanteiden varalle. Esityksen 81 §:n mukaan maakunnan on varauduttava ennakolta siltä varalta, että palveluita ei ole asukkaiden kohtuudella saavutettavissa. Esityksen 43 §:n mukaan maakunta hankkii palvelut toissijaisesti julkisten hankintojen menettelyllä eli tavalla, joka vastaa nykyisiä ulkoistamistilanteita. Jos tämäkään ei onnistu, on maakunnan liikelaitoksen tuotettava palvelut.

Valiokunnan näkemys siitä, että menettely on raskas tilanteessa, jossa potilas ei saa palvelua, on kestämätön. Potilas saa aina Suomessa sote-palvelua valinnanvapauden ansiosta. Etäisyys lähimpään palvelupisteeseen on kuitenkin näissä tapauksissa pitkä. Eroa on myös tilanteilla, joissa markkinapuute syntyy väestömuuton johdosta vähitellen tai konkurssin seurauksena. Konkurssitilanteessa hankintamenettely saattaa olla hyvinkin tarkoituksenmukainen. koska uusi toimija varmaankin haluaa hyödyntää konkurssiin menneen yrityksen laitteita ja henkilöstöä. Ministeriön lupa markkinapuutemenettelylle taas on perusteltu yhdenvertaisuuden turvaamiseksi. Markkinapuutteita on arvioitava koko maassa yhtenäisin perustein.

Yhtiöittäminen

Valiokunnan perustelu, jonka mukaan yhtiöittäminen merkitsee sitä, että maakunnalla ei ole välittömästi henkilöstö- ja muita voimavaroja korvata puuttuvaa palvelutuotantoa, on väärä. Maakunnalla on liikelaitos, joka on maakunnan alueella suurin sote-toimija. Lisäksi, jos maakunnalla on sote-yhtiöitä, on niissä merkittävä määrä resursseja.

Valiokunta muutoinkin katsoo, että 100 %:sti maakunnan omistama yhtiö ei kuuluisi maakunnan vaikutuspiiriin. Valiokunta toteaa, että "käytännössä maakunta voisi vaikuttaa tällaisen yhtiön toimintaan ilmeisesti vain omistajaohjauksen perusteella". Lisäksi valiokunta toteaa, että "osakeyhtiömuotoiseen toimintaan ei ole lähtökohtaisesti mahdollista kohdistaa samantasoista hallinnollista ohjausta ja yhtä tehokasta valvontaa kuin viranomaistoimintaan".

Valiokunta otti kantaa valtion turvallisuusverkon siirtämiseen valtion omistamalle yhtiölle Suomen Erillisverkot Oy:lle (PeVL 8/2014). Verkon tarkoituksena on turvata valtion ydintoimintojen ja niihin liittyvän viestinnän häiriöttömyys ja luottamuksellisuus. Valiokunta katsoi, että tehtävä voitiin antaa yhtiölle, kun valtio omisti sen ja kyse oli palveluiden tuottamiseen liittyvistä tehtävistä. Tässä yhteydessä ei katsottu, että valtiolla ei olisi määräysvaltaa yhtiöön.

Kuntalaissa kunnan toiminnan on säädelty tapahtuvan viranomaishallinnossa, liikelaitoksessa ja osakeyhtiössä. Hallituksen esityksessä on noudatettu kuntalain periaatteita, joiden mukaan kilpailutilanteessa kunnan tulee yhtiöittää toimintansa. Näihin periaatteisiin ei neljä vuotta sitten ole ollut valtiosääntöoikeudellista huomautettavaa.

Valiokunnan tulkinta EU-oikeudesta on, että se ei velvoita yhtiöittämään, koska sote-palveluissa kyse on solidaarisuusperiaatteen mukaisesta toiminnasta, ei taloudellisesta toiminnasta. Valiokunta katsoo, että hallituksen esityksen perustelut ovat puutteelliset ja siksi yhtiöittämisvelvollisuutta ei ole perusteltu riittävällä tavalla. Tämä ei kuitenkaan ilmeisesti tarkoita sitä, että yhtiöittäminen olisi tämän vuoksi perustuslain vastainen.

Vielä valiokunta katsoo, että yhtiöittäminen loukkaa kansanvaltaisuusperiaatetta, "koska yhtiöittämisvelvoite edellyttää sote-tehtävien tuottamisen eli varsin laajan tehtäväkokonaisuuden siirtämistä kansanvaltaisen päätöksenteon ulottumattomiin". Kansanvaltaisuusperiaatteen osalta tulisi kuitenkin erottaa järjestämisvastuu ja tuottamisvastuu. Järjestämisessä päätetään palvelujen saatavuudesta ja laadusta. Sen sijaan tuotantotoiminta on ammattitoimintaa, jota kukin tekee osaamisensa mukaisesti. Lääkärin diagnoosi ei ole poliittisen vallan alaista julkisen vallan käyttöä vaan lääkärin ammattitaitoon perustuvaa asiantuntijatyötä.

Näkemys siitä, että yhtiöittäminen heikentäisi maakunnan itsehallintoa on asetettava oikeisiin mittasuhteisiin. Maakunnalla ei ole yhtä itsehallinnon edellyttämää keskeistä elementtiä, verotusoikeutta. Koko sote-järjestelmä on valtion erittäin vahvassa ohjauksessa. Ottaen huomioon nämä valiokunnan hyväksymät itsehallintoa rajoittavat tekijät, yhtiöittäminen on vain  varsin vähäinen itsehallintoa rajoittava tekijä.

Yhtiöittämisvelvollisuudella on vahva liityntä perustuslain yhdenvertaisuusperiaatteeseen. Se takaa asiakkaille yhdenvertaisemmat, samoilla säännöillä toimivat palvelut. Lisäksi toimijoiden kannalta niitä pitää kohdella yhdenvertaisesti, samassa tilanteessa samalla tavalla. On suuri puute, että valiokunta ei arvioinut sääntelyä tältä kannalta.

Yhdenvertaisuus

Valiokunta katsoo, että yhtiöittäminen johtaa siihen, että asiakkaat eivät saa palveluita yhdenvertaisella tavalla. Valiokunta toteaa, että "isoissa asutuskeskuksissa tulee olemaan enemmän valinnanvapautta".

Yhdenvertaisuuden kannalta suurimmat ongelmat Suomessa ovat työterveyshuolto ja suoran valinnan palveluiden huono saatavuus asutuskeskuksissa, jolloin varakkaammat hakeutuvat yksityiseen hoitoon ja vähävaraiset jättävät palvelut käyttämättä. Työterveyshuoltoon valiokunta ei ota kantaa.

Valinnanvapaus lisää palveluita erityisesti siellä, missä kysyntä on suurin ja jonot pisimmät. Tämä on tilanne suurissa kaupungeissa. Näin ollen valinnanvapaus olennaisesti tasaa terveyseroja varakkaiden ja köyhien välillä, koska jatkossa heidän maksamansa maksut ovat yhtä suuria.

Täytyy kysyä, mitä valiokunta tarkoittaa yhdenvertaisuudella, yhdenmukaisessa tilanteessa yhdenmukainen kohtelu. Tuskin voidaan ajatella, että on jokin ideaalimalli ja jos sitä ei saavuteta, ehdotus on perustuslain yhdenvertaisuusperiaatteen vastainen. Tällöin mitään uudistuksia ei voida tehdä.

Erikoinen on myös ajatus siitä, että jos joillakin palvelujen saatavuus paranee enemmän kuin toisilla, on se yhdenvertaisuusperiaatteen vastaista. Yhdenvertaisuusperiaatteen soveltamisessa pitää aina ottaa huomioon olosuhteiden yhdenmukaisuus. Kukaan ei voi odottaa yhtä hyviä palveluja Utsjoella kuin Helsingin Meilahdessa.

Valiokunnan yhdenvertaisuuskanta ei siis oikein avaudu. Mutta ottaen huomioon, että suurin yhdenvertaisuusongelma, työterveyshuolto, jää, tuskin esityksessä voidaan nähdä suuria ongelmia tältä kannalta.

Potilaan itsemääräämisoikeus?

Länsimainen terveydenhoitojärjestelmä on rakennettu potilaan itsemääräämisoikeudelle  siten, että potilas tekee itse hoitoaan koskevat päätökset lääkärin neuvosta. Kysymys on potilaan hengen ja terveyden turvasta, henkilökohtaisesta koskemattomuudesta ja yksityiselämän suojasta.

Potilaan itsemääräämisoikeuden ydintä on, että hän voi valita hoitopaikan ja häntä hoitavan lääkärin. Tällä valinnalla on suuri merkitys sille, miten potilas voi tehdä itseään koskevia hoitopäätöksiä.

Ihmisoikeuksien vahvistuessa Länsi-Euroopassa on potilaan valinnanvapautta vahvistettu useimmissa maissa. Näin Suomessakin, kun potilas on saanut oikeuden valita julkisen tuottajan hoitopaikka.

Nyt potilaan itsemääräämisoikeuden osalta tehdän merkittävä vahvennus, kun hän voi valita myös yksityisen palvelutuottajan. Koska yhtiöittämisvelvollisuus mitä ilmeisemmin lisää yksityistä suoran valinnan palvelutuotantoa, puoltaisi tämä perusoikeus yhtiöittämispakon säilyttämistä.

Kaiken kaikkiaan on toivottavaa, että valiokunta jatkossa seuraa potilaan itsemääräämisoikeudesta käytävää keskustelua kehittyneimmissä ihmisoikeuksia kunnioittavissa valtioissa.

Voimaantulo

Valiokunta toteaa, että uudistuksen aikataulua on muutettava niin, että sote-palvelujen saatavuus ei vaaraannu, koska uudistusta ei ole mahdollista toteuttaa hallitusti suunnitellussa aikataulussa.

Valiokunnan tulkintalinja on uusi. Aiemmin ei ole todettu 18 kuukautta ennen lakiehdotuksen voimaantuloa ja 42 kuukautta ennen yhtiöittämispakon toteutumista, että uudistus vaarantaa perusoikeudet.

On totta, että uudistuksen aikataulu on haasteellinen. Kun parissa vuosikymmenessä ei ole saatu aikaan valtakunnallista potilastietojärjestelmää, niin varsinkin tietotekniikka voi aiheuttaa ongelmia.

Mutta joudutaan kysymään, kunnioittaako valiokunnan kanta parlamentaarista demokratiaa ja substanssivaliokunnan asiaosaamista. Demokraattisempi menettelytapa olisi ollut edellyttää hallitukselta selontekoa uudistuksen valmistelusta alkusyksystä 2018. Siinä yhteydessä hallitus olisi voinut ottaa kantaa valmistelun tilaan ja eduskunta, myös perustuslakivaliokunta, arvioida sen.

Paras arvioitsija olisi kuitenkin hallitus itse. Tuskin se haluaa kaaostilassa olevaa uudistusta voimaan neljä kuukautta ennen eduskuntavaaleja. Jos uudistus ei olisi kypsä, ottaisi hallitus itse aloitteen sen lykkäämiseen. Päätöksenteossa myös poliittinen vastuu toimii hyvin.

Kimmo Sasi
perustuslakivaliokunnan pj 2003-2011, VT, LL.M.

Lue myös


Toimittaja: Jukka Savolainen, Edilex-toimitus (jukka.savolainen@edita.fi)