Hallituksen esitys eduskunnalle laeiksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain, sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä annetun lain 3 §:n ja tuomioistuinmaksulain 5 §:n muuttamisesta ( HE 129/2020 vp ): Asia on saapunut sosiaali- ja terveysvaliokuntaan mietinnön antamista varten. 

Valiokunta on kuullut (etäkuuleminen): 

• lakimies  Laura  Terho  - sosiaali- ja terveysministeriö
• erityisasiantuntija  Marjo  Kekki  - sosiaali- ja terveysministeriö
• erityisasiantuntija  Mikko  Meuronen  - sosiaali- ja terveysministeriö
• budjettineuvos  Tero  Tyni  - valtiovarainministeriö
• apulaisoikeusasiamies  Maija  Sakslin  - Eduskunnan oikeusasiamiehen kanslia
• lapsiasiavaltuutettu  Elina  Pekkarinen  - Lapsiasiavaltuutetun toimisto
• ylitarkastaja  Salla  Kokko  - Etelä-Suomen aluehallintovirasto
• lakimies  Petri  Lemettinen  - Kansaneläkelaitos
• suunnittelupäällikkö  Hanna  Toiviainen  - Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira)
• johtava asiantuntija  Eeva  Nykänen  - Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL)
• tutkimuspäällikkö  Jussi  Tervola  - Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL)
• perusturvajohtaja  Juha  Metso  - Espoon kaupunki
• toimialajohtaja  Jari  Petäjä  - Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri
• hallintojohtaja  Lauri  Tanner  - Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri
• kuntayhtymän johtaja  Maire  Ahopelto  - Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä
• asiantuntija  Esa  Yritys  - Oulun kaupunki
• kuntayhtymän johtaja  Marjukka  Manninen  - Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä
• johtaja  Elisa  Roimaa  - Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä
• johtava lakimies  Sami  Uotinen  - Suomen Kuntaliitto
• perusturvajohtaja  Leena  Karjalainen  - Tornion kaupunki
• päihdeasiamies  Tuula  Sillanpää  - Ehkäisevä päihdetyö EHYT ry
• neuvottelukunnan jäsen  Pehr  Löv  - Eläkeläisliittojen etujärjestö EETU ry
• johtava elinkeinoasiantuntija  Aino  Närkki  - Hyvinvointiala HALI ry
• erityisasiantuntija  Jaana  Manssila  - Sosiaalialan korkeakoulutettujen ammattijärjestö Talentia ry
• edunvalvontapäällikkö  Anne  Perälahti  - SOSTE Suomen sosiaali ja terveys ry
• varatoiminnanjohtaja  Anja  Eerola  - Suomen Hammaslääkäriliitto ry
• johtaja  Heikki  Pärnänen  - Suomen Lääkäriliitto ry
• kuntoutusalan asiantuntija  Outi  Töytäri  - Tehy ry
• lakimies  Marjut  Vuorela  - Vanhustyön keskusliitto ry

Valiokunta on saanut kirjalliset lausunnot: 

• oikeusministeriö
• korkein hallinto-oikeus
• Valtion taloudellinen tutkimuskeskus VATT
• Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri
• Oulun kaupunki
• A-klinikkasäätiö
• Takuusäätiö sr
• Autismiliitto ry
• Hengityslaitepotilaat ry
• Invalidiliitto ry
• Kuluttajaliitto - Konsumentförbundet ry
• Mannerheimin Lastensuojeluliitto
• Munuais- ja maksaliitto ry
• Suomen Diabetesliitto ry
• Suomen Mielenterveys ry
• Suomen Reumaliitto ry
• Suomen Sydänliitto ry
• Työttömien Keskusjärjestö ry
• Vammaisfoorumi ry
• Vanhus- ja lähimmäispalvelun liitto ry
• Veronmaksajain Keskusliitto ry

Hallituksen esitys

Esityksessä ehdotetaan muutettaviksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annettua lakia, sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä annettua lakia sekä tuomioistuinmaksulakia. 

Esityksen tavoitteena on pääministeri Sanna Marinin hallituksen ohjelman kirjauksen mukaisesti hoidon esteiden poistaminen ja terveyden tasa-arvon lisääminen. Esityksessä ehdotetaan muutettavaksi asiakasmaksulakia niin, että hoitajavastaanotot tulisivat maksuttomiksi perusterveydenhuollossa ja että poliklinikan antamasta tutkimuksesta ja hoidosta ei enää perittäisi maksuja alaikäisiltä asiakkailta. Mielenterveyspalvelujen maksuttomuutta perusterveydenhuollossa selkiytettäisiin ja tartuntatauteihin liittyvän hoidon, tutkimuksen ja lääkkeiden maksuttomuutta laajennettaisiin tietyiltä osin. 

Maksukattoa laajennettaisiin suun terveydenhuollosta, terapiasta, tilapäisestä kotisairaanhoidosta ja tilapäisestä kotisairaalahoidosta sekä tietyistä etäpalveluista perittäviin asiakasmaksuihin. Lisäksi asiakasmaksut, joiden suorittamiseen on myönnetty toimeentulotukea, kerryttäisivät jatkossa maksukattoa. 

Pitkäaikaishoidon asiakasmaksut määräytyisivät jatkossakin asiakkaan maksukyvyn mukaan. Jatkuvan ja säännöllisen kotona annettavan palvelun sekä pitkäaikaisten sosiaalihuoltolain nojalla järjestettävien asumispalvelujen asiakasmaksut määräytyisivät yhdenmukaisin perustein, pitkäaikaista tehostettua palveluasumista lukuun ottamatta. Pitkäaikaisen tehostetun palveluasumisen, pitkäaikaisen laitoshoidon ja pitkäaikaisen perhehoidon asiakasmaksuihin sovellettaisiin pitkälti yhdenmukaisia määräytymisperusteita. Lisäksi säädettäisiin asiakkaalle jätettävästä vähimmäiskäyttövarasta viimeksi mainituissa palveluissa. 

Asiakasmaksujen alentamisen ja perimättä jättämisen ensisijaisuutta suhteessa toimeentuloturvaan korostettaisiin. Muutoksenhakua koskevaa sääntelyä selkiytettäisiin ja asiakkaan oikeusturvaa vahvistettaisiin. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä annettuun lakiin ehdotetaan lisättäväksi tekninen viittaus asiakasmaksulain pykäliin, joissa säädettäisiin tulojen huomioon ottamisesta maksua määrättäessä. Tuomioistuinmaksulakia ehdotetaan muutettavaksi niin, että oikeudenkäyntimaksua ei saisi periä yksityishenkilön vireille panemissa asioissa, jotka koskevat sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain mukaan määrättyjä asiakasmaksuja. 

Esitys liittyy valtion vuoden 2021 talousarvioesitykseen ja on tarkoitettu käsiteltäväksi sen yhteydessä. 

Ehdotetut lait on tarkoitettu tulemaan voimaan 1.7.2021 lukuun ottamatta ehdotettua tuomioistuinmaksulain 5 §:n muutosta, joka tulisi voimaan jo 1.1.2021. Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annettuun lakiin ehdotetut maksukaton laajennukset tulisivat voimaan vuoden 2022 alusta.  

Toimenpidealoite

TPA 1/2019 vp. Toimenpidealoitteessa ehdotetaan, että hallitus ryhtyy toimenpiteisiin terveyskeskusmaksujen poistamiseksi, asiakasmaksulain huojennuspykälien vahvistamiseksi ja ulosottoon menevien asiakasmaksujen vähentämiseksi.  

Yleistä

Hallituksen esityksen mukaan (s. 28—29) esityksen tavoitteena on poistaa hoidon esteitä ja lisätä terveyden tasa-arvoa. Tavoitteena on lisäksi vähentää perusterveydenhuoltoon, mukaan lukien suun terveydenhuoltoon ja mielenterveyspalveluihin, hakeutumisen aiheuttamaa taloudellista rasitusta sekä helpottaa etenkin sellaisten lapsiperheiden asemaa, joissa lapsi tarvitsee runsaasti sairaanhoidon palveluja tai joissa on useita sairastavia lapsia. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuja peritään palvelujen rahoittamiseksi sekä palvelukysynnän ohjaamiseksi. Maksuja asetettaessa on arvioitava maksujen ja niiden tason vaikutuksia palvelujen rahoitukseen, palvelujen saavutettavuuteen ja käyttöön sekä kustannustehokkaan ja oikea-aikaisesti toimivan palvelurakenteen kehittämisen näkökulmasta.  

Sosiaali- ja terveysvaliokunta toteaa, että ehdotetun asiakasmaksulainsäädännön tavoitteet ovat hyviä ja kannatettavia. Valiokunta pitää asiakasmaksulainsäädännön uudistamista välttämättömänä maksusääntelyn selkeyttämiseksi sekä asiakkaiden yhdenvertaisuuden ja oikeusturvan parantamiseksi. Asiakasmaksut ovat Suomessa kansainvälisesti verraten korkeat. Lisäksi maksujen suuruudessa ja palvelujen maksuttomuudessa on kunnittaista ja sairaanhoitopiirikohtaista vaihtelua eri maksujen osalta. Tämä aiheuttaa alueellista eriarvoisuutta eri väestöryhmien välillä. Tällä hetkellä osalle julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja käyttävistä kasautuu varsin korkeita maksuvastuita.  

Nyt käsiteltävänä oleva lakiehdotus sisältää asiakasmaksulain kiireellisimmät muutokset sekä poistaa tai vähentää kyseisen sääntelyn merkittävimpiä puutteita. Ehdotettu uudistus lisää maksuttomien palvelujen määrää, laajentaa maksukattoon laskettavia palveluja sekä vahvistaa maksujen kohtuullistamista ja perimättä jättämistä koskevaa sääntelyä. Näin ollen ehdotetut säännökset poistavat valiokunnan näkemyksen mukaan hoidon esteitä ja lisäävät yhdenvertaisuutta palvelujen saatavuudessa sekä alueellisesti että eri väestöryhmien kesken, koska esitys yhtenäistää samankaltaisia palveluja käyttävien asiakkaiden maksuja. 

Hallituksen esityksessä todetaan (s. 10), että asiakasmaksulainsäädäntö on tarkoitus uudistaa kokonaisuudessaan vielä tällä hallituskaudella. 

Maksuttomat terveyspalvelut

Asiakasmaksulain osittaisuudistuksessa ehdotetaan terveyspalvelujen maksuttomuutta laajennettavaksi ja selkeytettäväksi. Perusterveydenhuollon avosairaanhoidon hoitajavastaanotot tulevat asiakasmaksulain ehdotetun 5 §:n mukaan maksuttomiksi kaikille ikäryhmille, kun nykyisin niistä saa periä maksun aikuisilta. Suurin maksukertymää alentava vaikutus on ehdotuksella, jonka mukaan poliklinikan antama tutkimus ja hoito tulee maksuttomaksi alle 18-vuotiaille. Eräisiin tartuntatauteihin liittyvää maksuttomuutta laajennetaan, ja esimerkiksi HIV:n ehkäisyyn tarkoitettu lääkitys tulee maksuttomaksi. Perusterveydenhuollon avosairaanhoidon mielenterveystyöstä ja seksuaaliväkivallan uhrien tukikeskusten palveluista ei jatkossa peritä maksua. Valiokunta pitää ehdotettuja maksuttomuuden laajennuksia perusteltuina ja palvelujen saavutettavuutta ja potilaiden yhdenvertaisuutta parantavina. 

Hallituksen esityksen mukaan perusterveydenhuollon avosairaanhoidon mielenterveystyön maksuttomuutta selkeytettäisiin nykyisestä. Maksuttomia olisivat perusterveydenhuollon avosairaanhoidossa terveydenhuoltolain 27 §:n 2 momentissa tarkoitetut terveydenhuollon palveluihin sisältyvä mielenterveyttä suojaaviin ja sitä vaarantaviin tekijöihin liittyvä ohjaus ja neuvonta sekä tarpeenmukainen yksilön ja perheen psykososiaalinen tuki, yksilön ja yhteisön psykososiaalisen tuen yhteensovittaminen äkillisissä järkyttävissä tilanteissa sekä mielenterveyspalvelut, joilla tarkoitetaan mielenterveydenhäiriöiden tutkimusta, hoitoa ja lääkinnällistä kuntoutusta. Valiokunta pitää mielenterveystyön maksuttomuuden selkeyttämistä tärkeänä potilaiden ja heidän perheidensä aseman ja perusoikeuksien toteutumisen kannalta. Valiokunta kuitenkin toteaa, että mielenterveys- ja päihdeongelmat rinnastuvat monissa yhteyksissä toisiinsa. Valiokunta pitää tärkeänä ja terveyden tasa-arvoa lisäävänä, että myös terveydenhuoltolain 28 §:n mukaisten päihdetyötä koskevien palvelujen sisällyttämistä maksuttomien terveyspalvelujen joukkoon selvitetään kokonaisuudistuksen yhteydessä. 

Asiakasmaksulain 1 §:n mukaan kunnallisista sosiaali- ja terveyspalveluista voidaan periä maksu palvelun käyttäjältä, jollei lailla toisin säädetä. Ehdotetun 5 §:n lähtökohtana säilyy säännöksessä tarkoitettujen palvelujen maksuttomuus, josta säädetään joitakin poikkeuksia. Osittaisuudistuksessa sääntely jää edelleen monimutkaiseksi, ja selkeyttämistarpeet tulee valiokunnan käsityksen mukaan ottaa huomioon kokonaisuudistuksen valmistelussa. 

Valiokunnan saaman selvityksen mukaan perusterveydenhuollon lääkärivastaanottojen säätäminen maksuttomiksi vähentäisi kuntien ja kuntayhtymien maksutuloja arviolta 66 miljoonaa euroa. Kaikkien alaikäisille annettavien terveydenhuollon palvelujen säätäminen maksuttomiksi puolestaan vähentäisi kuntien ja kuntayhtymien maksutuloja yhteensä 32 miljoonaa euroa. Hallituksen esityksen mukainen erikoissairaanhoidon poliklinikkamaksun poistaminen alaikäisiltä vähentää maksutuloja 22,4 miljoonaa euroa. Valiokunta pitää tärkeänä, että perustason palvelujen sekä alaikäisten henkilöiden palvelujen maksuttomuutta pyritään jatkossakin edelleen laajentamaan.  

Valiokunnan saamissa lausunnoissa esitettiin useiden yksittäisten palvelujen maksuttomuuden laajentamista. Esimerkkeinä voidaan mainita fysioterapeuttien suoravastaanotot, jalkojenhoito, silmänpohjan kuvaukset ja apuvälineet. Valiokunta toteaa, että maksuttomuuden laajentamisessa on tarpeen huolellisesti harkita muutosten vaikutuksia sekä palvelujen tarkoituksenmukaisiin toteuttamistapoihin että niiden saavutettavuuteen potilaiden ja asiakkaiden kannalta. Perusterveydenhuollon yksittäisten palvelujen maksuttomuus voi aiheuttaa rajanveto-ongelmia esimerkiksi silloin, kun maksuttoman mielenterveyspalvelun yhteydessä annetaan muuta hoitoa. Valiokunta katsoo, että maksullisuuden kannalta ratkaisevaa tulee olla potilaan varaaman palvelun pääasiallinen tarkoitus. 

Valiokunta toteaa, että asiakas- ja potilasmaksuja koskevassa sääntelyssä sosiaalihuollon asiakasmaksut määräytyvät eri tavoin kuin terveydenhuollon potilasmaksut. Valiokunta pitää sosiaali- ja terveydenhuollon integraation kannalta tavoiteltavana asiakasmaksujen määräytymistä eri asiakasryhmien ja palvelujen välillä mahdollisimman yhdenmukaisesti ja ymmärrettävästi. 

Hengityslaitepotilaat. Esityksessä ei ehdoteta muutoksia hengityslaitetta käyttävien henkilöiden asemaan. Voimassa olevan lain 5 §:n 3 kohdan säännökset hengityshalvauspotilaiden hoidon ja ylläpidon sekä hoitoon liittyvän kuljetuksen maksuttomuudesta säilyvät ennallaan.  

Valiokunta pitää tärkeänä, että hengityslaitetta käyttävien henkilöiden asema säännellään vammaispalvelulain ja asiakasmaksulain jatkovalmistelussa siten, että heidän yhdenvertainen oikeutensa palveluihin ja itsemääräämisoikeutensa turvataan. 

Kotidialyysipotilaat. Kotidialyysihoito on joillekin munuaispotilaille sopiva hoitomuoto, ja arvioiden mukaan se voi olla kunnalle edullisempaa kuin sairaalassa toteutettava hoito. Valiokunta näkee tärkeänä, että kotidialyysipotilaiden asiakasmaksukäytäntöjä yhdenmukaistetaan eri sairaanhoitopiireissä siten, että asiakasmaksut eivät muodostu kotidialyysin esteeksi ja siirrä hoitoja sairaalaan toteutettaviksi, mikäli se ei ole tarkoituksenmukaista. 

Päihteitä käyttävien raskaana olevien palvelut. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen selvityksen mukaan päihteitä käyttävien raskaana olevien äitiyspoliklinikkakäynneiltä perittävät poliklinikkamaksut, maksamattomista laskuista mahdollisesti koituvat perintäkulut ja maksuhäiriöt sekä poliklinikalle hakeutumisesta aiheutuvat matkakulut voivat nostaa kynnystä hakeutua ja sitoutua palveluun sekä haitata palvelun saavutettavuutta (THL:n työpaperi 31/2019). Valiokunta pitää tärkeänä, että asiakasmaksulain kokonaisuudistuksen yhteydessä selvitetään päihteitä käyttävien raskaana olevien henkilöiden sosiaali- ja terveyspalvelujen laajempaa maksuttomuutta.  

Valiokunnan saaman selvityksen mukaan esimerkiksi Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri on päättänyt poistaa asiakasmaksut ns. HAL-poliklinikkakäynneistä (huumeet, alkoholi, lääkkeet). Valiokunta ehdottaa asiakasmaksulain 5 §:ään uutta 1 d kohtaa, jonka perusteella näistä poliklinikkakäynneistä ei peritä asiakasmaksua. Tällöin raskaana olevan päihteitä käyttävän henkilön erikoissairaanhoidossa tapahtuva seuranta on kaikille ilmaista asuinkunnasta ja sairaanhoitopiiristä riippumatta.  

Maksukatto

Hallituksen esityksessä ehdotetaan terveydenhuollon maksukaton laajentamista suun terveydenhuollosta, terapiasta, tilapäisestä kotisairaanhoidosta ja tilapäisestä kotisairaalahoidosta sekä tietyistä etäpalveluista perittäviin asiakasmaksuihin. Lisäksi maksukattoa kerryttävät jatkossa myös asiakasmaksut, joiden suorittamiseen on myönnetty toimeentulotukea. Maksukaton taso säilyy nykyisen suuruisena. 

Valiokunta pitää maksukaton laajentamista tarkoituksenmukaisena erityisesti pienituloisten ja paljon sairastavien toimeentulon parantamiseksi. Lisäksi esimerkiksi suun terveydenhuollolla on huomattava merkitys yleisen terveydentilan ja muiden sairauksien ehkäisyn kannalta. Maksukaton ulottaminen esityksen mukaisesti myös toimeentulotuesta korvattuihin maksuihin on valiokunnan näkemyksen mukaan perusteltua asiakkaiden yhdenvertaisen kohtelun, toimeentulotukiriippuvuuden vähentämisen ja hallinnollisen työn selkeyttämisen näkökulmasta.  

Hallituksen esityksen vaikutusarviointien mukaan maksukaton laajentaminen suun terveydenhuoltoon voi siirtää asiakkaita käyttämään enemmän julkisen sektorin palveluita. Hallituksen esityksen mukaan siirtymä ei todennäköisesti ole merkittävä, koska eniten palveluja tarvitsevat henkilöt todennäköisesti käyttävät jo nyt lähinnä julkisen sektorin palveluja ja yksityisessä suun terveydenhuollossa hintajousto on tutkimusten mukaan vähäistä eli hinnan muuttuessa kysyntä muuttuu vain vähän. Lisäksi hallituksen esityksen mukaan myös pitkät odotusajat kiireettömään julkiseen suun terveydenhuoltoon voivat osaltaan vähentää asiakkaiden halukkuutta siirtyä yksityisvastaanotoilta julkisiin. 

Valiokunta toteaa, että sairausvakuutuslain mukaisten korvausten korvaustaso yksityisestä suun terveydenhuollosta on enää vain noin 14 prosenttia ja maksukaton laajentaminen suun terveydenhuoltoon kasvattaa julkisen ja yksityisen suunterveydenhuollon hintaeroa entisestään, mikä valiokunnan näkemyksen mukaan lisää julkiseen suun terveydenhuoltoon kohdistuvaa kysyntäpainetta. Valiokunta painottaa, että hoidon oikea-aikaisen toteuttamisen kannalta on tärkeää huolehtia siitä, ettei julkisen suun terveydenhuollon potilasmäärän mahdollinen kasvaminen aiheuta terveydelle haitallista viivästymistä hoidon saamisessa.  

Esityksen mukaan asiakkaan on edelleen itse seurattava maksukaton täyttymistä. Uutena asiana kuitenkin säädetään, että asiakasmaksua koskevasta laskusta on käytävä ilmi, kerryttääkö maksu maksukattoa. Valiokunta toteaa, että maksukaton täyttymisen seuraaminen voi ehdotetuista muutoksista huolimatta olla joillekin asiakasryhmille edelleen haastavaa. Asiakkaat ovat näin ollen eriarvoisessa asemassa riippuen siitä, onko heillä kykyä seurata maksukaton täyttymistä tai saavatko he apua läheisiltään.  

Valiokunta pitää välttämättömänä, että asiakasmaksulainsäädännön kokonaisuudistuksen yhteydessä tavoitellaan maksukaton seuraamisen siirtämistä yksittäisiltä asiakkailta viranomaiselle. Valiokunta ehdottaa asiasta lausumaa. (Valiokunnan lausumaehdotus 1) 

Kokonaisuudistuksen yhteydessä tulee myös selvittää mahdollisuus seurata asiakasmaksukertymää kalenterivuoden sijaan juoksevasti 12 kuukauden jaksolla ja jaksottaa maksukatto niin, että vältetään korkea maksurasitus seurantajakson alussa. Lisäksi valiokunta pitää tärkeänä, että kokonaisuudistuksen yhteydessä selvitetään terveydenhuollon maksukaton sekä sairausvakuutuslain mukaisen lääkekaton ja matkakaton yhdistämistä paljon palveluja ja lääkkeitä käyttävien asiakkaiden aseman helpottamiseksi.  

Pitkäaikaisen hoidon ja palvelun asiakasmaksut

Valiokunta pitää ehdotettuja pitkäaikaisen tehostetun palveluasumisen, pitkäaikaisen perhehoidon, pitkäaikaisen laitoshoidon ja pitkäaikaisen asumispalvelun sekä jatkuvasti ja säännöllisti kotona annettavien palvelujen maksuja koskevia säännösmuutoksia kannatettavina. Maksuperusteet kirjataan lakiin ja määräytymisperusteita yhdenmukaistetaan. Nykyinen sääntely sallii kuntakohtaiset erot näissä maksuissa, mikä on johtanut suureen kuntakohtaiseen vaihteluun. Ehdotetut muutokset parantavat siten valiokunnan näkemyksen mukaan olennaisesti maksujen ennakoitavuutta ja edistävät alueellista yhdenvertaisuutta.  

Esityksen mukaan pitkäaikaisessa sosiaalihuoltolain mukaisessa tehostetussa palveluasumisessa olevien henkilöiden maksut määräytyvät jatkossa periaatteeltaan mahdollisimman yhdenmukaisin perustein pitkäaikaisen laitoshoidon kanssa. Muu sosiaalihuoltolain 21 §:n 4 momentissa tarkoitettu palveluasuminen rinnastuu maksujen osalta kotihoidossa perittäviin maksuihin. Sosiaalihuoltolain 21 §:ssä palveluasumisen ja tehostetun palveluasumisen sisältö on määritelty samanlaiseksi sillä erotuksella, että tehostetussa palveluasumisessa palveluja järjestetään asiakkaan tarpeen mukaisesti ympärivuorokautisesti.  

Pitkäaikainen tehostettu palveluasuminen rinnastuu hoidon intensiteetin ja ympärivuorokautisen huolenpidon tarpeen osalta pitkäaikaiseen laitoshoitoon, kun taas muu palveluasuminen rinnastuu pikemminkin kotona annettaviin palveluihin. Tästä syystä valiokunta pitää esityksen mukaisia maksuja perusteltuina. 

Valiokunnan saaman selvityksen mukaan kunnissa on lisääntynyt ilmiö, jossa asiakkaita pyritään siirtämään tehostetusta palveluasumisesta niin sanottuun tavalliseen palveluasumiseen kustannusten karsimiseksi, kun kustannusvastuuta siirtyy asiakkaalle. Tehostetun palveluasumisen asiakkaita on siirretty kevyempien palvelujen piiriin, vaikka heidän palvelutarpeensa ei olisi vähentynyt. 

Valiokunta toteaa, että asiakasmaksulain tarkoituksena on säätää palveluista perittävistä maksuista. Annettavien palvelujen perusteista ja sisällöstä säädetään kunkin palvelun sisältöä koskevassa laissa. Palveluasumisesta ja tehostetusta palveluasumisesta säädetään sosiaalihuoltolaissa ( 1301/2014 ), jota koskevan hallituksen esityksen perusteluissa on kuvattu näiden palvelujen välisiä eroja. Sosiaalihuoltolaissa tai sen esitöissä ei kuitenkaan ole määritelty tarkemmin, milloin asiakkaan hoidon ja huolenpidon tarve on ympärivuorokautista. Palvelujen sisältöä koskevan sääntelyn mahdollinen tarkentaminen tulisi siten tehdä palveluasumisen osalta sosiaalihuoltolain säännöksiä täsmentämällä.  

Valiokunta pitää tärkeänä, että perustuslain suojaamia sosiaali- ja terveyspalveluja sekä niistä perittäviä maksuja koskeva sääntely on täsmällistä ja tarkkarajaista. Asiakkaan palvelujen tulee määräytyä hänen palvelutarpeensa perusteella. Valiokunta toteaa, että asiakasmaksusääntelyn kokonaisuudistuksessa tulee eri säännösten yhteisvaikutukset arvioida ja valmistella kokonaisuutena siten, että palvelujen sisältöä koskeva sääntely sekä maksujen määräytymisperusteet muodostavat sellaisen kokonaisuuden, joka ei mahdollista eikä kannusta asiakkaan tarpeen mukaisten palvelujen määrittämistä käytännön toimeenpanossa siten, että kustannusvastuuta siirretään perusteettomasti asiakkaalle. Kokonaisuudistuksen yhteydessä tulee siten valmistella tarvittavat muutokset myös niin sanottuihin sisältölakeihin. Valiokunta ehdottaa asiasta lausumaa. (Valiokunnan lausumaehdotus 2). Kokonaisuudistuksen yhteydessä on tarpeen arvioida myös asumispalvelujen maksuja koskevan sääntelyn vaikutuksia vuokrien tasoon.  

Maksun perusteena olevat tulot sekä asiakkaalle jäävä riittävä käyttövara. Asiakkaan oikeuksien toteutumisen kannalta on keskeistä, että palveluasumisen ja tehostetun palveluasumisen maksuista säädettäessä säädetään riittävän yksiselitteisesti myös siitä, mitkä palvelut kuuluvat maksuilla katettaviksi.  

Esityksessä on täsmennetty lain tasolla, mitä tuloja pitkäaikaisen tehostetun palveluasumisen, pitkäaikaisen perhehoidon ja pitkäaikaisen laitoshoidon maksua määrättäessä saa ottaa huomioon, sekä yhtenäistetty asiakkaalle jäävän vähimmäiskäyttövaran määrää. Hallituksen esityksen mukaan asiakas maksaisi omaan käyttöön jäävällä käyttövaralla omat pienehköt hankintansa (s. 74). Vähimmäiskäyttövara olisi pitkäaikaisessa tehostetussa palveluasumisessa ja pitkäaikaisessa perhehoidossa olevalle asiakkaalle suurempi kuin laitoshoidossa olevalle, koska ensiksi mainituissa palveluissa asiakkaan maksettaviksi jää enemmän kustannuksia kuin laitoshoidossa. Lisäksi esityksen perusteluihin sisältyy listaus niistä palveluista, jotka tehostetussa palveluasumisessa tulisivat erikseen maksettaviksi.  

Asiakkaan mahdollisen vähimmäiskäyttövaran suuruus on nykyisin vaihdellut asumispalveluissa, sillä siitä ei ole nimenomaisesti säädetty laissa. Kunnalla tai kuntayhtymällä ei ole ollut lakisääteistä velvollisuutta jättää vähimmäiskäyttövaraa palveluasumisessa. Niissä kunnissa, joissa vähimmäiskäyttövara on ollut käytössä, vähimmäiskäyttövaran suuruus on vaihdellut paljon. 

Valiokunta pitää ehdotettua sääntelyn täsmentämistä sekä yhtenäistämistä perusteltuna ja tarpeellisena. Kokonaisuudistuksen yhteydessä tulee edelleen tarkastella maksujen määräytymisen perusteiden täsmentämisen ja yhtenäistämisen tarpeita sekä asiakkaalle jäävän käyttövaran riittävyyttä. Käyttövaran tulee asiakkaan näkökulmasta olla kohtuullinen sekä myös siten riittävä, että esimerkiksi maksujen alentamista ei tarvitsisi hakea. Käyttövaran suuruutta suhteessa yleiseen hintakehitykseen tulee seurata ja arvioida käyttövaran korotustarvetta hintojen noustessa. Kokonaisuudistuksen yhteydessä on lisäksi mahdollista arvioida myös lailla säätämisen vaatimuksen näkökulmasta kyseisen kokonaisuuden sääntelytasoa.  

Maksujen kohtuullistaminen

Sosiaali- ja terveysvaliokunta pitää tärkeänä, että asiakasmaksulain 11 §:ään ehdotetuissa uusissa 3—5 momenteissa pyritään selkeyttämään asiakasmaksujen kohtuullistamisen ja toimeentulotuen suhdetta ja lisäämään kunnan tiedonantovelvollisuutta maksun alentamisesta tai perimättä jättämisestä.  

Valiokunta painottaa, että perustuslakivaliokunta on lausuntokäytännössään todennut, että asiakkaan taloudellinen asema ei voi olla esteenä palvelujen saamiselle eivätkä asiakasmaksut saa siirtää palveluja niitä tarvitsevien tavoittamattomiin ( PeVL 39/1996 vp , PeVL 8/1999 vp ja PeVL 10/2009 vp ). Lisäksi perustuslakivaliokunta on todennut, että asiakasmaksut eivät saa johtaa siihen, että niitä tarvitsevat joutuvat turvautumaan perustuslain 19 §:n 1 momentissa tarkoitettuun viimesijaiseen toimeentuloturvaan ( PeVL 10/2009 vp ja PeVL 21/2016 vp ). Asiakasmaksujen alentaminen tai perimättä jättäminen tulee siten olla ensisijaista suhteessa toimeentulotukeen, joka on luonteeltaan viimesijainen ja väliaikainen taloudellinen tuki.  

Esityksessä ei esitetä muutosta maksujen kohtuullistamista koskevan säännöksen soveltamisalaan. Velvollisuus maksujen kohtuullistamiseen koskee asiakasmaksulain 11 §:n 1 momentin perusteella edelleen vain sosiaalihuollon maksuja ja terveydenhuollon tulosidonnaisia maksuja. Terveydenhuollon tasasuuruisiin maksuihin kunta tai kuntayhtymä voi asiakasmaksulain 11 §:n 2 momentin perusteella omalla päätöksellään soveltaa kohtuullistamista koskevia säännöksiä. Valiokunta painottaa, että kohtuullistamisen ensisijaisuus voi kuitenkin yleisten hallinto-oikeudellisten periaatteiden nojalla koskea myös tasasuuruisia maksuja esimerkiksi silloin, jos maksun periminen ei olisi oikeasuhtaista sen vuoksi, että kunta tai kuntayhtymä tietää jo ennalta, että asiakas joutuu turvautumaan toimeentulotukeen maksusta selviytyäkseen. Terveydenhuollon tasasuuruisten maksujen osalta asiakkaan asemaa turvaa myös maksukatto, joka estää asiakasmaksujen kokonaismaksurasituksen nousemisen kohtuuttoman korkeaksi.  

Ehdotetun sääntelyn tavoitteena on lisätä kuntien ja palvelujen käyttäjien tietoisuutta asiakasmaksujen kohtuullistamisesta, mutta ei estää toimeentulotuen hakemista tai myöntämistä. Vaikutukset toimeentulotuen käyttöön riippuvat siitä, millaiset ehdot kunta tai kuntayhtymä asettaa maksujen alentamisessa tai perimättä jättämisessä. Valiokunnan saamissa asiantuntijalausunnoissa on tuotu esille, että pykälästä tai sen perusteluista ei ehdotettujen muutosten jälkeenkään ilmene, millaisissa tilanteissa asiakasmaksun perimisen katsottaisiin vaarantavan asiakkaan tai tämän perheen toimeentulon niin, että kunnalle syntyisi velvollisuus huojentaa maksua. Näin ollen soveltamiskäytäntö voi vaihdella eri kunnissa. Asiantuntijalausunnoissa on lisäksi nostettu esille sääntelyn käytännön soveltamisen vaikeus ja hallinnollisen työn lisääntyminen. Maksun kohtuullistamisen arviointi vaatii asiakkaan koko taloudellisen tilanteen arvioimista, eikä terveydenhuoltoviranomaisilla ole käytössä asiakkaan taloudellista tilannetta koskevia tietoja, vaan ne pitää erikseen kerätä.  

Valiokunta pitää välttämättömänä, että kuntia ja kuntayhtymiä koulutetaan ja ohjeistetaan asiakasmaksujen kohtuullistamista koskevan sääntelyn soveltamisessa eri kuntien asiakkaiden yhdenvertaisen kohtelun varmistamiseksi ja toimeentulotuen tosiasiallisen käytön vähentämiseksi. Valiokunta katsoo, että sääntelyn soveltamista ja sen toimivuutta tulee seurata ja tarvittaessa antaa maksun kohtuullistamisperusteista valtakunnalliset soveltamisohjeet. Sääntelyn soveltamiseen on kiinnitettävä huomiota myös sosiaali- ja terveydenhuollon valvonnassa. 

Maksujen periminen

Valiokunta kantaa huolta siitä, että sosiaali- ja terveyspalvelujen asiakasmaksujen ulosottomäärät ovat kaksinkertaistuneet 2010-luvulla. Valiokunnan saamien tietojen mukaan vuonna 2020 yhteensä 422 603 sosiaali- ja terveyspalveluista perittävää asiakasmaksua joutui ulosottoon, kun vuonna 2011 määrä oli 206 911.  

Valiokunta pitää hyvänä, että lakiehdotuksessa pyritään selkeyttämään asiakasmaksua koskevan laskun sisältöä ja maksun perimisen kuulumista kunnalle. Asiakasmaksulakiin ehdotettu uusi 2 a § ei kuitenkaan estä kuntaa käyttämästä ulkopuolisia palveluntarjoajia asiakasmaksujen teknisessä laskuttamisessa ja perinnässä.  

Valiokunnan saamien tietojen mukaan tällä hetkellä kaikki sairaanhoitopiirit ja iso osa kunnista käyttävät perintätoimistoja asiakasmaksujen perinnässä. Perintätoimistojen perintäkulut voivat lisätä jo ennestään heikossa asemassa olevan, paljon palveluja tarvitsevan asiakkaan velkoja ja tulevia ulosottovelkoja. Valiokunta pitää tärkeänä, että automaattisen ulosoton sijasta maksuvaikeuksissa olevan asiakkaan kanssa pyritään ensisijaisesti tekemään henkilökohtainen maksusuunnitelma, jättämään maksut perimättä tai kohtuullistamaan niitä. Valiokunnan mielestä asiakasmaksulainsäädännön kokonaisuudistuksen yhteydessä on syytä selvittää keinoja, joilla voidaan vähentää asiakasmaksujen päätymistä ulosottoon ja keinoja perintäkäytäntöjen ja -kulujen kohtuullistamiseksi.  

Käyttämättä jääneestä vastaanottoajasta perittävä maksu

Esityksessä ehdotetaan laajennettavaksi käyttämättä ja peruuttamatta jätetystä vastaanottoajasta perittävien maksujen käyttöalaa. Esityksen mukaan tavoitteena on lisätä asiakkaan omaa vastuunottoa ja erityisesti vähentää kustannuksia, joita turhista poisjäänneistä aiheutuu julkiselle taloudelle.  

Valiokunta pitää tarkoituksenmukaisena, että kunnan velvollisuutena on ehdotuksen mukaisen asiakasmaksulain 3 §:n perusteella ilmoittaa varauksen yhteydessä mahdollisuudesta periä pykälässä tarkoitettu maksu ja antaa ohjeet ajan tai paikan peruuttamiseksi. Valiokunta katsoo, että palveluntuottajien tulisi myös ottaa käyttöön digitaalisia ratkaisuja, joiden avulla muistutetaan asiakkaan varaamista vastaanottoajoista ennen peruuttamisajan päättymistä. Se vähentäisi palvelujen käyttämättä jättämistä ja vapauttaisi vastaanottoaikoja muille asiakkaille. 

Kokonaisuudistuksen tarve

Kuten edellä on todettu, nyt käsiteltävänä oleva lakiehdotus sisältää asiakasmaksulain kiireellisimmät muutokset sekä poistaa tai vähentää kyseisen sääntelyn merkittävimpiä puutteita. Valiokunta näkee kuitenkin tarpeen asiakasmaksusääntelyn nyt ehdotettua laajemmalle uudistamiselle. Nykyinen asiakasmaksulain perusta on vuodelta 1992, joten se on säädetty ennen vuoden 1995 perusoikeusuudistusta ja vuoden 2000 perustuslakiuudistusta. Laki on myös osin vaikeasti tulkittava. 

Kokonaisuudistuksen valmistelussa tulee valiokunnan näkemyksen mukaan varmistaa kokonaistarkastelun avulla, että kaikilla palveluun oikeutetuilla on tulotasosta ja asuinpaikasta riippumatta mahdollisuus hakeutua hoitoon oikea-aikaisesti sekä saada tarpeen mukaista hoitoa. Sääntelykokonaisuutta tulee arvioida erityisesti haavoittuvassa asemassa olevien henkilöiden palvelujen saatavuuden näkökulmasta sekä punnita mahdollisia toimenpiteitä, joilla vältettäisiin yksittäisten kotitalouksien suuria maksurasitteita (mm. maksukattojen yhdistäminen). Valiokunta pitää tärkeänä, että kokonaisuudistuksen yhteydessä arvioidaan uudistuksen vaikutukset lapsiin ja vammaisiin henkilöihin. Kokonaistarkastelu mahdollistaa lisäksi osittaisuudistusta paremmin asiakasmaksusääntelyn vaikutusarvioinnin osana yleisiä sosiaali- ja terveyspoliittisia tavoitteita sekä meneillään olevaa sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistusta sekä sosiaaliturvan uudistusta. 

Kokonaisuudistuksen yhteydessä tulee valiokunnan näkemyksen mukaan arvioida myös nyt ehdotettujen säännösmuutosten vaikutuksia. Palvelujen maksuttomuuden laajentaminen ja asiakasmaksujen kohtuullistaminen edesauttavat potilaiden oikea-aikaista hakeutumista hoitoon ja hoivaan. Näin voidaan ehkäistä vakavampien ongelmien syntymistä. Valiokunta pitää kuitenkin tärkeänä, että nyt ehdotettujen muutosten vaikutuksia seurataan myös sen arvioimiseksi, millaisia vaikutuksia niillä on palvelujen kysyntään, kaventavatko ne eriarvoisuutta ja hyvinvointi- ja terveyseroja sekä lisäävätkö ne väestön terveyttä ja hyvinvointia. Palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden kokonaisarviointiin liittyen tulee ehdotettujen säännösmuutosten seurannan kautta tarkastella myös sitä, lisääkö tiettyjen palvelujen maksuttomuus painetta nostaa joitain muita maksuja.  

Nykyinen sääntely on valiokunnan näkemyksen mukaan myös osin pirstaleista ja perustuu useammalle eri maksuperustalle ja -järjestelmälle mukaan lukien eri maksukatot. Eduskunnan oikeusasiamies on useissa ratkaisuissaan (esimerkiksi dnro 1739/4/09, dnro 5589/4/15 ja dnro 1304/4/16) todennut pitävänsä välttämättömänä, että laissa säädetään tyhjentävästi ja täsmällisesti niistä terveyspalveluista, joista voidaan periä maksu. Tällainen koko asiakasmaksulainsäädännön lähtökohtia koskeva merkittävä periaatteellinen muutos on hallituksen esityksen mukaan (s. 49) käytännössä mahdollista toteuttaa vasta asiakasmaksulainsäädännön kokonaisuudistuksen yhteydessä.  

Valiokunnan näkemyksen mukaan nyt ehdotetut asiakasmaksulain muutokset selkeyttävät, yhtenäistävät ja vievät sääntelyä sisällöllisesti oikeaan suuntaan, mutta eivät kuitenkaan poista kokonaisuudistuksen tarvetta maksuperustan yhdenmukaisuuden sekä sääntelyn ja määritelmien selkeyden näkökulmasta. Kokonaisuudistuksen yhteydessä tulee tarkastella myös mahdollisia muutostarpeita liittyen säädöstasoon, asetuksenantovaltuuksiin sekä vanhentuneisiin säädösviittauksiin. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta pitää tärkeänä, että valtioneuvosto valmistelee asiakasmaksulain kokonaisuudistuksen eduskunnan käsiteltäväksi.  

Nyt hyväksyttävällä lakiehdotuksella edetään toimenpidealoitteen esittämään suuntaan, mutta valiokunta ei ehdota terveyskeskusmaksujen poistamista kokonaan. Valiokunnan kannasta seuraa, että toimenpidealoite TPA 1/2019 vp on hylättävä. 

5 §. Maksuttomat terveyspalvelut.

Yleisperusteluissa esitetyistä syistä valiokunta ehdottaa päihteitä käyttäville raskaana oleville suunnattujen äitiyspoliklinikoiden antaman tutkimuksen, hoidon ja seurannan säätämistä maksuttomaksi pykälään lisättävässä 1 d) -kohdassa.  

10 k §. Palvelun keskeytyksen vaikutus asiakasmaksuun.

Pykälän 1 momentti ehdotetaan muutettavaksi siten, että myös muun kuin kotona annettavan palvelun keskeytyessä kunnasta tai kuntayhtymästä johtuvasta syystä tai siksi, että asiakas on laitoshoidossa, maksua ei peritä myöskään ensimmäisiltä viideltä päivältä.  

Lakiehdotuksen 2 momentin mukaan lyhytaikaista laitoshoitoa ei katsota pitkäaikaisen tehostetun palveluasumisen tai pitkäaikaisen laitoshoidon keskeytykseksi. Valiokunta ehdottaa 2 momentin poistamista, jotta maksua ei peritä sekä lyhytaikaisesta että pitkäaikaisesta palvelusta samalta ajalta.  

Voimaantulosäännös.

Valiokunta ehdottaa 1 momentin teknistä täsmentämistä siten, että maksukattoa koskeva 6 a § tulee soveltamisen sijasta voimaan vuoden 2022 alusta lukien. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunnan päätösehdotus:

Eduskunta hyväksyy muuttamattomana hallituksen esitykseen HE 129/2020 vp sisältyvät 2. ja 3. lakiehdotuksen. 

Eduskunta hyväksyy muutettuna hallituksen esitykseen HE 129/2020 vp sisältyvän 1. lakiehdotuksen. (Valiokunnan muutosehdotukset) 

Eduskunta hylkää toimenpidealoitteen TPA 1/2019 vp. 

Eduskunta hyväksyy kaksi lausumaa. (Valiokunnan lausumaehdotukset) 

1. 

Laki 

sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain muuttamisesta 

Eduskunnan päätöksen mukaisesti 

muutetaan sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) 3 §, 5 §:n 1 ja 4 kohta sekä 6 a, 7 b, 7 c, 10 b, 10 c, 13, 14, 14 a ja 15 §, 

sellaisina kuin niistä ovat, 5 §:n 1 kohta laissa 1329/2010, 5 §:n 4 kohta laissa 1229/2016, 6 a § laeissa 1308/1999, 1408/2001, 387/2008 ja 434/2010, 7 b ja 10 c § laissa 221/2003, 7 c § laeissa 221/2003, 387/2008 ja 1051/2009, 10 b § laeissa 221/2003 ja 1505/2016, 14 a § laeissa 976/1998 ja 221/2003 ja 15 § laissa 1022/2015, sekä 

lisätään lakiin uusi 2 a, 2 b ja 10 d—10 k §, 5 §:ään, sellaisena kuin se on osaksi laeissa 367/1996, 654/2010, 1329/2010, 468/2015 ja 1229/2016, uusi 1 b—1 d kohta, lakiin uusi 10 d—10 k § sekä 11 §:ään, sellaisena kuin se on laissa 221/2003, uusi 3—5 momentti seuraavasti: 

2. 

Laki 

sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä annetun lain 3 §:n muuttamisesta 

Eduskunnan päätöksen mukaisesti 

muutetaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä annetun lain (569/2009) 3 §:n 3 kohta, sellaisena kuin se on laissa 1306/2014, seuraavasti:  

3. 

Laki 

tuomioistuinmaksulain 5 §:n muuttamisesta 

Eduskunnan päätöksen mukaisesti  

muutetaan tuomioistuinmaksulain (1455/2015) 5 §:n 1 kohta seuraavasti: 

1.

Eduskunta edellyttää, että valtioneuvosto ryhtyy selvittämään asiakasmaksujen maksukaton seurantavastuun siirtämistä asiakkaalta viranomaiselle.  

2.

Eduskunta edellyttää, että valtioneuvosto ryhtyy toimenpiteisiin tehostetun palveluasumisen ja muun palveluasumisen välisen eron selkeyttämiseksi sekä asiakkaan ympärivuorokautisen hoidon ja huolenpidon tarvetta koskevan sääntelyn tarkentamiseksi.  

Helsingissä 1.12.2020 

Asian ratkaisevaan käsittelyyn valiokunnassa ovat ottaneet osaa

puheenjohtaja  Markus  Lohi  /kesk   

varapuheenjohtaja  Mia  Laiho  /kok   

jäsen  Kim  Berg  /sd   

jäsen  Anna-Kaisa  Ikonen  /kok    

jäsen  Arja  Juvonen  /ps   

jäsen  Noora  Koponen  /vihr   

jäsen  Aki  Lindén  /sd (osittain)   

jäsen  Hanna-Leena  Mattila  /kesk   

jäsen  Ilmari  Nurminen  /sd    

jäsen  Veronica  Rehn-Kivi  /r   

jäsen  Minna  Reijonen  /ps (osittain)   

jäsen  Hanna  Sarkkinen  /vas   

jäsen  Juhana  Vartiainen  /kok (osittain)   

jäsen  Heidi  Viljanen  /sd   

jäsen  Sofia  Virta  /vihr   

varajäsen  Pia  Kauma  /kok (osittain)   

Valiokunnan sihteereinä ovat toimineet

valiokuntaneuvos  Harri  Sintonen  /   

valiokuntaneuvos  Sanna  Pekkarinen  /   

valiokuntaneuvos  Päivi  Salo  /   

Uudistuksen tavoite hoidon esteiden poistamisesta ja terveyden tasa-arvon lisääntymisestä ovat hyvä suunta. Marinin hallituksen esittämä asiakasmaksulain uudistus ei ole kuitenkaan kokonaisuudistus, ja se ei poista kokonaisuudistuksen tarvetta. 

Kuntavaikutukset

Kokoomus on huolissaan siitä, että esityksessä ei ole huomioitu terveyspalvelujen maksuttomuuden ja maksukaton laajentumisen vaikutuksia palveluiden käytön kasvuun ja siitä koituviin lisäkustannuksiin. Keskeinen huoli esityksen osalta liittyykin julkistalouden heikentyneeseen tilanteeseen, sekä kuntien kasvavaan ahdinkoon. Palvelut ovat monin paikoin ruuhkautuneet koronan vuoksi. Syntyneen hoito- ja palveluvelan purkamiseen on arvioitu menevän vuosia.  

Esitetyt muutokset vähentäisivät kuntien tuloja samalla, kun palvelujen tarve kasvaa. Ikääntyminen kasvattaa palveluiden tarvetta ilman, että mitään muutoksia tehtäisiin. Samaan aikaan hoitajamitoitusta ollaan kasvattamassa ja hallituksen lupaaman kiireettömien terveyspalvelujen saatavuusaikoja ollaan tiukentamassa. Tavoite kiireettömän hoitoonpääsyn kiristämisestä (hoitotakuu) lisää painetta julkisille palveluille. Esityksessä ehdotettu maksukaton laajentaminen koskemaan esimerkiksi suun terveydenhuoltoa nähdään positiivisena asiana, mutta haasteena on julkisten palveluiden kuormituksen kasvaminen ja erityisesti julkisten suun terveydenhuollon palveluiden jo ennestään vaikea tilanne. 

Esityksessä arvioidaan kuntien asiakasmaksutuloja vähenevän yhteensä 45 miljoonalla eurolla vuodessa. Esityksestä aiheutuvat kustannukset kompensoitaisiin kunnille. Kuntaliitto on kuitenkin arvioinut kulut korkeammiksi, sen mukaan vaikutus kuntatalouteen olisi -58milj. Tämä tarkoittaisi, että kunnille koituvat kustannukset asiakasmaksulain muutoksesta olisivat suuremmat, mitä valtio on varautunut kompensoimaan. Kunnille säädettävien uusien tai laajenevien velvoitteiden osalta alakanttiin arvioidut kustannukset kaventavat kuntien liikkumatilaa entisestään ja tulevat aiheuttamaan säästöjä ja leikkauksia muista palveluista. Palveluiden maksuttomuus lisää palveluiden käyttöä, mikä resurssien ollessa niukat, johtaa palveluiden saatavuuden heikentymiseen ja jonojen pidentymiseen. On välttämätöntä, että kunnille korvataan asiakasmaksulain aiheuttamat kustannukset täysmääräisesti. 

Lasten maksuton terveydenhuolto

Asiakasmaksulakia ehdotetaan muutettavaksi niin, että hoitajavastaanotot tulisivat maksuttomiksi perusterveydenhuollossa ja että poliklinikan antamasta tutkimuksesta ja hoidosta ei enää perittäisi maksuja alaikäisiltä asiakkailta. Alaikäisten kokonaan maksuton terveydenhuolto sisältyi edellisen hallituksen esittämään asiakasmaksulain kokonaisuudistukseen, jonka käsittely eduskunnassa valitettavasti raukesi istuntokauden päätyttyä. Marinin hallituksen asiakasmaksulain muutoksessa ei kuitenkaan ehdoteta alaikäisille annettavien terveyspalvelujen täyttä maksuttomuutta.  

Palveluiden maksuttomuus on tärkeä tekijä erityisesti alaikäisten lasten yhdenvertaisuuden edistämisen näkökulmasta. Erityisesti pienituloisten perheiden kohdalla palveluiden maksuttomuudella voitaisiin keventää lapsen sairastamisesta aiheutuvaa maksutaakkaa. Varmistamalla saatava hoito ajoissa ja matalalla kynnyksellä voidaan ehkäistä suurempien ongelmien syntymistä. Yhdenvertainen terveyspalveluihin pääsy on turvattava perheen toimeentulosta riippumatta jokaiselle lapselle ja nuorelle. 

Maksukatto seuranta asiakkaalta yhteiskunnan vastuulle

Maksukattoon sisällytettävien palvelujen määrä laajenee uudistuksessa. Uusina maksuina lasketaan mukaan suun terveydenhuollon käynti- ja toimenpidemaksut, tilapäisen kotisairaanhoidon ja kotisairaalan maksut, terapioista perityt maksut sekä toimeentulotuella maksetut maksut. Maksukaton täyttymisen kannalta ei olisi jatkossa merkitystä myöskään sillä, onko kysymys ollut perinteisestä käyntiasioinnista vai onko palvelu annettu etäyhteyksien avulla. 

Maksukattoa koskevat uudistukset ovat pääsääntöisesti kannatettavia. Asiakkaan näkökulmasta maksuttomuuden laajeneminen on tietysti hyvä asia. Maksukattoon sisällytettävien uusien palveluiden osalta nousee kuitenkin esiin jo edelle esitetty huoli taloudellisista vaikutuksista kunnille ja kuntayhtymille, sekä lisääntyvä asiakaspaine julkiseen palvelutuotantoon. 

Esimerkiksi suun terveydenhuollossa kerätyt asiakasmaksut ovat olleet merkittävässä suhteessa palveluiden todellisiin tuotantokustannuksiin. Suun terveydenhuollon resurssien nähdään olevan julkisella puolella jo nyt riittämättömiä suhteessa tarpeeseen. Väestön vanhetessa hampaallisena palveluiden kysyntä kasvaa voimakkaasti. Suun terveydenhuollon palveluihin pääsy on turvattava, sillä suun terveys on tärkeä osa ihmisen kokonaisterveyttä. Palvelusetelit ja kela- korvauksen nosto on otettava keinoiksi varmistaa hoitoon pääsy. 

Maksukaton täyttymisen seuranta on hankalaa esimerkiksi monille ikääntyneille henkilöille. Edellisen hallituksen esittämässä asiakasmaksulain kokonaisuudistuksessa maksukaton seurantavelvollisuus olisi siirretty asiakkaalta järjestäjälle. Valitettavasti Marinin hallituksen mallista tämä kirjaus on poistettu. Maksukaton kertymisen seuranta tulisikin siirtää palvelun järjestäjän vastuulle. Tämä helpottaisi heikoimmassa asemassa olevien asiakkaiden mahdollisuutta hyödyntää maksukattosääntelyä. Kaikilla ei välttämättä ole kykyä seurata maksukaton täyttymistä tai läheistä, jolta he saisivat apua asiassa. Tämän osalta asiakkaat olisivat edelleen eriarvoisessa asemassa. Myös kokonaismaksukattoa koskevat kysymykset, keskeisimpänä maksujen porrastaminen, jäävät hallituksen esityksessä ratkaisematta.  

Muita keskeisiä aiheita

Pitkäaikaisen tehostetun palveluasumisen maksujen perusteita tulisi edelleen selkiyttää. Laitoshoidon tapaan asiakasmaksuun tulisi sisällyttää kaikki välttämättömät menot. Tämä tekisi maksujärjestelmästä nyt esitettyä yksinkertaisemman.  

Asiakkaalle jäävä käyttövara on asiantuntijalausuntojen mukaan määritetty liian alhaiseksi. Pitkäaikaisen tehostetun palveluasumisen käyttövaraksi määritelty 164 euroa kuukaudessa on vähäinen kattamaan tavallisimmat palvelun käyttäjälle aiheutuvat kustannukset. Esimerkiksi Espoossa ja Vantaalla käyttövara on vuonna 2020 yhteensä 256,13 euroa. Asiakkaan tulisi voida maksaa käyttövarasta kaikki henkilökohtaiseen elämään liittyvät menot kuten hygieniatarvikkeet, harrastustoiminta, silmälasit, henkilökohtaiset apuvälineet sekä lääkkeet. Tilanteissa, joissa asiakkaalle on hänen elämäntilanteensa vuoksi tavanomaista runsaammin menoja, on riskinä, että matalaksi määritelty käyttövara voi aiheuttaa asiakkaan toimeentulon vaarantumisen. Tällöin asiakkaan on haettava alennusta asiakasmaksuun, mikä lisää taas merkittävästi asiakasmaksuihin liittyvää hallinnollista kuormitusta. Esitämme käyttövaran nostamista 250 euroon. 

Päihdeäitien tarvitsemien terveyspalveluiden maksuttomuutta edistämällä voidaan poistaa mahdollisia esteitä hoitoon hakeutumiselta. Kyseessä on jo valmiiksi haavoittuvassa asemassa oleva asiakasryhmä. Valiokunnan mietinnössä esitetty erikoissairaanhoidon palveluiden maksuttomuus päihdeäideille on hyvä asia. Lisäksi olisi syytä selvittää myös sairaalahoitomaksujen ja päihdekuntoutuksen maksuttomuutta päihdeäitien osalta. 

Käsittelyssä olevassa asiakasmaksulaissa ei ole myöskään huomioitu joitain erityisryhmiä, joiden maksut voivat nousta kohtuuttoman korkeiksi tai johtaa epätarkoituksenmukaisiin hoidon toteuttamisjärjestelyihin vaihdellen asuinpaikan mukaan. Dialyysihoitojen toteuttaminen kotisairaanhoidon palveluna on yhteiskunnalle edullisempaa kuin sairaalassa annettava palvelu, mutta asiakkaalle eri tavoin määräytyvät maksut voivat muodostaa esteen valita tarkoituksenmukaisin palvelu. On tärkeää ihmisten yhdenvertaisuuden näkökulmasta, että avustetun dialyysin asiakasmaksut ovat yhdenmukaiset valtakunnallisesti. Luonteva keino tähän olisi, että avustetusta kotidialyysihoidosta menisi sarjahoitomaksu tai avustettu kotidialyysi katsotaan kuuluvaksi väliaikaisen kotisairaanhoitoon, jolloin se kuuluisi nyt käsiteltävän asiakasmaksulain mukaan maksukaton piiriin. 

Edellä olevan perusteella ehdotamme,

että 2. ja 3. lakiehdotus hyväksytään valiokunnan mietinnön mukaisina. 

että 1. lakiehdotus hyväksytään muutoin valiokunnan mietinnön mukaisena paitsi 5 § ja 7 c § muutettuina. (Vastalauseen muutosehdotukset) 

että hyväksytään yksi lausuma. (Vastalauseen lausumaehdotus) 

5 § 

Maksuttomat terveyspalvelut 

Sen estämättä, mitä muualla tässä laissa säädetään, alle 18-vuotiaille annetut terveydenhuollon palvelut ovat maksuttomia. Lisäksi terveydenhuollon palveluista ovat maksuttomia: 

1) terveydenhuoltolain (1326/2010) 13—17 §:n, 19 §:n 1 kohdan sekä 24, 27 ja 29 §:n perusteella järjestetyt perusterveydenhuollon palvelut sekä hoitoon kuuluvat aineet ja pitkäaikaisen sairauden hoitoon tarkoitetut hoitotarvikkeet; maksuja saa kuitenkin periä: 

a) 18 vuotta täyttäneille annetuista avosairaanhoidon ja suun terveydenhuollon palveluista; maksua ei kuitenkaan saa periä edes 18 vuotta täyttäneeltä terveydenhuoltolain 16 §:n nojalla järjestetyistä palveluista, terveydenhuoltolain 27 §:n perusteella järjestetyistä avosairaanhoidon palveluista eikä sairaanhoitajan, terveydenhoitajan tai kätilön vastaanotosta; 

b) laitoshoidosta ja laitoshoitona annetusta kuntoutuksesta sekä niihin liittyvästä osittaisesta ylläpidosta; 

c) terveydenhuollon ammattihenkilön antamasta fysioterapiasta, neuropsykologisesta kuntoutuksesta, ravitsemusterapiasta, jalkojenhoidosta, puheterapiasta, toimintaterapiasta ja muusta niihin rinnastettavasta toimintakykyä parantavasta ja ylläpitävästä hoidosta; 

d) terveydenhuollon ammattihenkilön antamista todistuksista ja lausunnoista lukuun ottamatta lääkärintodistusta tai -lausuntoa, joka tarvitaan asiakkaan hoidon tai kuntoutuksen saamiseksi, sairausvakuutuslain (1224/2004) 5 luvun nojalla lääkekorvauksen saamiseksi tai sellaisen lyhytaikaisen sairausloman tarpeen osoittamiseksi, jonka kesto on enintään mainitun lain 8 luvun 7 §:n 1 ja 2 momentissa tarkoitetun omavastuuajan pituinen; 

e) yksityislääkärin lähetteellä tehtävistä laboratorio- ja kuvantamistutkimuksista; 

1 b) poliklinikan antama tutkimus ja hoito alle 18-vuotiaalle henkilölle; 

1 c) naisiin kohdistuvan väkivallan ja perheväkivallan ehkäisemisestä ja torjumisesta tehdyn Euroopan neuvoston yleissopimuksen (SopS 53/2015) 25 artiklassa tarkoitettujen seksuaalisen väkivallan uhreja varten perustettujen tukikeskusten tarjoamat palvelut; 

1 d) päihteitä käyttäville raskaana oleville suunnattujen äitiyspoliklinikoiden antama tutkimus, hoito ja seuranta;  

4) tartuntatautilain (1227/2016) 44 §:ssä tarkoitetut kansalliseen rokotusohjelmaan sisältyvät rokotukset, 45 §:n 1 momentissa tarkoitetut yleiset vapaaehtoiset rokotukset, 46 §:ssä tarkoitetut rokotukset Puolustusvoimissa ja Rajavartiolaitoksessa, 47 §:ssä tarkoitetut pakolliset rokotukset ja 48 §:ssä tarkoitetut työntekijän ja opiskelijan rokotukset, 4 §:n 2 momentissa tarkoitetun yleisvaarallisen tartuntataudin tutkimus, hoito ja hoitoon määrätyt lääkkeet, yleisvaaralliselle tartuntataudille altistuneeksi todetun tai perustellusti altistuneeksi epäillyn karanteeni 60 §:n nojalla, yleisvaaralliseen tartuntatautiin sairastuneen tai sairastuneeksi perustellusti epäillyn eristäminen 63 §:n nojalla sekä 4 §:n 3 momentissa tarkoitettuun valvottavaan tartuntatautiin sairastuneen hoitoon määrätyt lääkkeet sekä HIV-infektion, sankkerin, tippurin ja sukupuoliteitse tarttuvan klamydiainfektion tutkimus, hoito sekä hoitoon ja ehkäisyyn määrätyt lääkkeet; 

7 c § 

Pitkäaikaisen tehostetun palveluasumisen, pitkäaikaisen perhehoidon ja pitkäaikaisen laitoshoidon maksu 

Kunta tai kuntayhtymä saa periä pitkäaikaisen tehostetun palveluasumisen, pitkäaikaisen perhehoidon ja pitkäaikaisen laitoshoidon asiakkaalta kuukausimaksun. Maksu saa olla enintään 85 prosenttia asiakkaan kuukausituloista, joista on tehty 10 c ja 10 d §:ssä säädetyt vähennykset. 

Jos asiakas on välittömästi ennen 1 momentissa tarkoitetun palvelun alkamista elänyt yhteistaloudessa avioliitossa tai avoliitossa ja hänen tulonsa ovat suuremmat kuin puolison tulot, maksu määräytyy puolisojen yhteenlaskettujen kuukausitulojen perusteella. Tällöin maksu saa olla enintään 42,5 prosenttia puolisojen yhteenlasketuista kuukausituloista, joista on tehty 1 momentissa tarkoitetut vähennykset. Jos kuitenkin kumpikin puolisoista on pitkäaikaisessa tehostetussa palveluasumisessa, pitkäaikaisessa perhehoidossa tai pitkäaikaisessa laitoshoidossa, maksu määräytyy siten kuin 1 momentissa säädetään. 

Kunnan tai kuntayhtymän on maksua määrätessään huolehdittava siitä, että asiakkaan henkilökohtaiseen käyttöön jää käyttövara, joka on pitkäaikaisen tehostetun palveluasumisen ja pitkäaikaisen perhehoidon asiakkaalle vähintään 250 euroa kuukaudessa ja pitkäaikaisen laitoshoidon asiakkaalle vähintään 110 euroa kuukaudessa. 

Edellä 3 momentissa säädetyt euromäärät tarkistetaan joka toinen vuosi työntekijän eläkelain (395/2006) 98 §:ssä tarkoitetun työeläkeindeksin muutoksen mukaisesti. Laskennan perusteena käytetään sitä työeläkeindeksin pistelukua, joka on vahvistettu tarkistusvuodelle työntekijän eläkelain 98 §:n soveltamista varten. Tarkistusvuosi on se vuosi, jota seuraavan vuoden alusta indeksitarkistus toteutetaan. Indeksillä tarkistetut euromäärät pyöristetään lähimpään täyteen euroon, ja ne tulevat voimaan tarkistusvuotta seuraavan vuoden alusta. 

Helsingissä 1.12.2020

Mia  Laiho  /kok   

Juhana  Vartiainen  /kok   

Anna-Kaisa  Ikonen  /kok