Vireilletulo

Eduskunta  on  15 päivänä   huhtikuuta   2008 lähettänyt sosiaali- ja terveysvaliokuntaan valmistelevasti käsiteltäväksi hallituksen esityksen laeiksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain sekä sosiaalihuoltolain 29 b ja 29 d §:n muuttamisesta ( HE 37/2008 vp ).

Eduskunta-aloitteet

Esityksen yhteydessä valiokunta on käsitellyt seuraavat aloitteet:

• lakialoite laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 7 a §:n muuttamisesta (LA 29/2008 vp — Anneli Kiljunen /sd), joka on lähetetty valiokuntaan 15 päivänä maaliskuuta 2008
• lakialoite laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain muuttamisesta (LA 32/2008 vp — Satu Taiveaho /sd ym.), joka on lähetetty valiokuntaan 29 päivänä huhtikuuta 2008.

Asiantuntijat

Valiokunnassa ovat olleet kuultavina

• hallitusneuvos Anne Kumpula , neuvotteleva virkamies Aune Turpeinen , neuvotteleva virkamies Kari Ilmonen , kehittämispäällikkö Anne Nordblad , sosiaali- ja terveysministeriö
• budjettineuvos Raija Koskinen , valtiovarainministeriö
• tutkimusprofessori Markku Pekurinen , suunnittelupäällikkö Tero Meltti , Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus
• johtaja Martti Kallio , Suomen Kuntaliitto
• ylihammaslääkäri Seppo Turunen , Helsingin kaupungin terveyskeskus
• puheenjohtaja Lilli Autti , Sosiaaliasiamiehet ry
• toiminnanjohtaja Sari Tervonen , Epilepsialiitto
• sosiaalisihteeri Riitta Saksanen , Invalidiliitto ry
• suunnittelija Marjo Katajisto , Julkisten ja hyvinvointialojen liitto JHL ry
• toiminnanjohtaja Sirpa Aalto , Munuais- ja maksaliitto ry
• koulutusasiain päällikkö Matti Lahtinen , Opetusalan Ammattijärjestö OAJ
• puheenjohtaja Heikki Vaisto , Sosiaali- ja terveysjärjestöjen yhteistyöyhdistys YTY ry
• kehitysjohtaja Juha Pantzar , Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitto
• toimitusjohtaja Kaarina Laine-Häikiö , Suomen Reumaliitto ry
• puheenjohtaja Bodil Rosengren , toiminnanjohtaja Heljä Sairisalo , Yksinhuoltajien ja yhteishuoltajien liitto ry

Lisäksi kirjallisen lausunnon ovat antaneet

• Lastensuojelun Keskusliitto
• Mannerheimin Lastensuojeluliitto.

Hallituksen esitys

Esityksessä ehdotetaan muutettavaksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annettua lakia ja sosiaalihuoltolakia. Esityksen tarkoituksena  on  korjata  viimeksi   vuonna   2002 tarkistettujen asiakasmaksujen jälkeenjääneisyys ottamalla huomioon vuosien 2002—2006 kustannuskehitys. Mainittuna aikana esimerkiksi sosiaali- ja terveystoimen hintaindeksi on noussut 16,6 prosenttia ja yleinen ansiotasoindeksi 19,7 prosenttia. Päivähoidon maksujen perusteena olevia tulorajoja ehdotetaan korjattaviksi tapahtuneen ansiotason kehityksen mukaisesti. Lisäksi tulevan kustannuskehityksen ja ansiotason kehityksen huomioon ottamiseksi ehdotetaan, että maksut ja niiden perusteena olevat tulorajat tarkistetaan erikseen määriteltävien indeksimuutosten mukaisesti joka toinen vuosi. Edellä kuvatulla tavalla ehdotetaan tarkistettaviksi myös muita laeissa määriteltyjä euromääriä.

Edellä mainituissa laeissa säädettyjen maksujen enimmäismäärien ja muiden euromäärien lisäksi samanaikaisesti on tarkoitus tarkistaa myös sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetussa asetuksessa säädettyjä euromääriä kustannustason muutosta vastaavasti.

Lisäksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annettuun lakiin sisältyvä päivähoidon asiakasmaksun perusteena oleva perhekäsite ehdotetaan muutettavaksi perheen todellista kokoa vastaavaksi.

Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annettuun lakiin ja sosiaalihuoltolakiin ehdotetaan myös tehtäväksi eräitä teknisiä muutoksia.

Maksujen tarkistukset lisäävät kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon maksutuloja vuositasolla noin 65 miljoonaa euroa.

Lait ovat tarkoitetut tulemaan voimaan 1 päivänä elokuuta 2008.

Lakialoitteet

Lakialoitteessa LA 29/2008 vp ehdotetaan, että lasten päivähoidon maksun tulorajoja korjattaisiin niin, että maksuttomaan päivähoitoon pääsisi nykyistä huomattavasti korkeammilla tuloilla ja että ylimpään maksuluokkaan kuuluisi selvästi nykyistä pienempi osa perheistä. Korkeinta maksuprosenttia ehdotetaan laskettavaksi kaikissa tuloryhmissä. Lisäksi aloitteessa ehdotetaan, että maksu määräytyisi nykyistä täsmällisemmin todellisten hoitoaikojen mukaan.

Lakialoitteessa LA 32/2008 vp ehdotetaan, että asiakasmaksulakiin lisätään palveluasumisen käyttövaraa koskeva uusi 7 d §.

Yleisperustelut

Yleistä

Hallituksen esityksen tarkoituksena on korjata sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksujen jälkeenjääneisyyttä tarkistamalla maksuja ja niiden tulorajoja vastaamaan vuosien 2002—2006 kustannuskehitystä ja yleistä ansiotason nousua. Mainitulla  aikavälillä  esimerkiksi     sosiaali- ja  terveystoimen  hintaindeksi, jota maksujen indeksitarkistuksessa pääasiassa käytettäisiin, on noussut 16,6 prosenttia. Uudistus perustuu pääministeri Matti Vanhasen II hallituksen hallitusohjelmaan, jonka mukaan toteutetaan maksujen jälkeenjääneisyyden huomioiva sosiaali- ja terveydenhuollon maksu-uudistus. Samalla luodaan järjestelmä, jossa maksut seuraavat jatkossa kustannuskehitystä. Hallitusohjelman mukaan uudistuksessa varmistetaan, että palvelut säilyvät kaikkien saatavilla.

Asiakasmaksuista säädetään sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetussa laissa ja asetuksessa (asiakasmaksulaki 734/1992). Kunnat päättävät asiakasmaksujen suuruudesta asiakasmaksulaissa ja -asetuksessa säädetyissä rajoissa. Maksut eivät lain mukaan voi ylittää palvelun tuottamisesta aiheutuvia kustannuksia. Asetuksella voidaan säätää palvelusta perittävän maksun enimmäismäärä ja maksu määräytyväksi maksukyvyn mukaan. Laissa säädetään erikseen osa palveluista maksuttomiksi, näihin kuuluvat esimerkiksi terveysneuvonta, neuvolapalvelut, koulu- ja opiskelijaterveydenhuolto, hoitoon liittyvät lääkärintodistukset, terveyskeskusten mielenterveyspalvelut sekä lasten ja nuorten avosairaanhoidon lääkäripalvelut ja heidän suun terveydenhuoltonsa.

Asiakasmaksujen korotuksista arvioidaan kunnille kertyvän lisätuloja noin 65 miljoonaa euroa vuositasolla. Terveydenhuollon maksujen osuus kokonaissummasta on runsaat 61 miljoonaa euroa ja päivähoidon maksujen osuus lähes 4 miljoonaa euroa. Maksukertymän kasvun jälkeen asiakasmaksujen osuus kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon käyttökustannuksista nousisi 7,4 prosentista arviolta 7,8 prosenttiin.

Suomessa kotitalouksien osuus koko terveydenhuollon rahoituksesta on eurooppalaisessa vertailussa korkea (17,8 prosenttia vuonna 2005). Tässä osuudessa ovat mukana myös yksityiset terveyspalvelut, lääkkeet ja apuvälineet.

Asiakasmaksujen merkitystä voidaan kokonaisuuden kannalta pitää terveydenhuollon rahoituksessa vähäisenä eikä esitetyillä korotuksilla ratkaista terveydenhuollon rahoitukseen liittyviä  ongelmia.  Maksut ovat kuitenkin kuntien toiminnan kannalta merkityksellisiä, ja niillä voidaan jossain määrin ohjata ennaltaehkäisevään ja hoidollisesti tarkoituksenmukaiseen palvelujen käyttöön.

Valtiontalouden kehyksissä on osana kehysten sisäisiä siirtoja päätetty vähentää valtionosuuksia vuositasolla 60 miljoonalla eurolla. Vähennys mitoitettiin vastaamaan asiakasmaksu-uudistuksen myötä kasvavia kuntien asiakasmaksutuloja. Sosiaali- ja terveysvaliokunta toistaa  muun muassa valtiontalouden kehyksistä antamassaan lausunnossa (StVL 5/2008 vp) esittämänsä  näkemyksen siitä, että sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksujen korotuksista saatavia lisätuloja ei tulisi vähentää kuntien valtionosuuksista.

Terveydenhuollon maksut

Terveydenhuollon maksujen euromääristä säädetään asiakasmaksuasetuksessa (912/1992). Terveyskeskuskäynnistä voidaan voimassa olevan asetuksen mukaan periä 11 euroa kolmelta ensimmäiseltä käynniltä tai vaihtoehtoisesti 22 euron vuosimaksu. Erikoissairaanhoidon maksut  ovat  enintään  26 euroa hoitopäivältä, psykiatrisessa hoidossa 12 euroa ja päiväkirurgiassa 72 euroa hoitopäivältä. Poliklinikkamaksu on 22 euroa käynniltä. Esityksen mukaan asiakasmaksuasetusta on tarkoitus muuttaa siten, että terveydenhuollon maksuja korotetaan keskimäärin 16,6 prosenttia. Hammashuollon maksukorotukset ovat kuitenkin esityksen mukaan selvästi tätä suurempia.

Kuten hallitusohjelmassa todetaan, on sosiaali-  ja  terveyspolitiikan tavoitteena edistää terveyttä, toimintakykyä ja omatoimisuutta sekä kaventaa eri väestöryhmien välisiä terveyseroja. Suomalaisten terveydentila onkin viime vuosina kohentunut,  mutta väestöryhmien väliset sosioekonomiset terveyserot ovat pääosin säilyneet  ennallaan tai jopa kasvaneet. Pitkäaikaissairaudet ovat alimmissa koulutus- ja sosiaaliryhmissä noin 50 prosenttia yleisempiä kuin ylimmissä ryhmissä. Erot ovat selvitysten mukaan hieman pienentyneet työikäisillä, mutta kasvaneet eläkeikäisillä. Erityisesti tupakoinnin ja alkoholin suurkulutuksen sosioekonomiset erot ovat kuitenkin työikäisillä suuria. Valiokunta  on  eri  yhteyksissä  korostanut esimerkiksi alkoholin veronkorotusten merkitystä alkoholihaittojen vähentämisessä.

Myös  terveyspalvelujen   käytössä  on sosioekonomisia   eroja, jotka eivät täysin vastaa arvioitua palvelujen tarvetta. Eroja on jopa vakavien tautien sairaalahoidoissa ja kirurgisissa toimenpiteissä (Terveyden eriarvoisuus Suomessa, STM julkaisuja 2007:23). Selvitysten mukaan pienituloiset käyttävät suurituloisia yleisemmin maksullisia terveyskeskuspalveluja, kun taas suurituloiset käyttävät yleisemmin maksuttomia työterveyshuollon palveluja. Terveydenhuollon asiakasmaksujen korotukset kohdistuvat erityisesti pienituloisiin, työttömiin ja eläkeläisiin. Valiokunta pitää terveydenhuollon maksujen korotuksia perusterveydenhuollon vahvistamisen ja ennalta ehkäisevän terveydenhuollon kannalta  lähtökohtaisesti  ongelmallisina. Maksupolitiikkaa ja terveydenhuollon monikanavaista rahoitusta tulisi valiokunnan käsityksen mukaan arvioida kokonaisuutena.

Esityksen mukaan maksujen korotukset voivat vähävaraisimpien asiakkaiden kohdalla lisätä tarvetta turvautua toimeentulotukeen. Asiakasmaksulain 11 §:n mukaan sosiaalihuollon palveluista määrätty maksu ja terveydenhuollon palveluista henkilön maksukyvyn mukaan määrätty maksu on jätettävä perimättä tai sitä on alennettava siltä osin kuin maksun periminen vaarantaa henkilön tai perheen toimeentulon edellytyksiä tai henkilön lakisääteisen elatusvelvollisuuden toteuttamista. Palvelun tuottava kunta tai kuntayhtymä voi päättää, että maksun perimättä jättämistä tai alentamista sovelletaan myös muihin maksuihin. Viimeksi mainittua mahdollisuutta sovelletaan kuitenkin selvitysten mukaan käytännössä harvoin.

Sosiaalihuollon palveluista perittävän maksun ja terveydenhuollon tulosidonnaisen maksun  (pitkäaikainen laitoshoito ja jatkuva kotisairaanhoito) alentaminen tai maksusta vapauttaminen ovat aina ensisijaisia toimeentulotuen myöntämiseen nähden. Muista terveydenhuollon palveluista perittävät maksut ovat terveydenhuoltomenoja, jotka otetaan huomioon toimeentulotukea määrättäessä.

Toimeentulotuen perusosa (yksin asuvalla 399,10 euroa/kk) on tarkoitettu kattamaan mm. vähäiset terveydenhuoltomenot. Vähäistä suuremmat terveydenhuoltomenot tulee kattaa tarpeen mukaan kokonaan muina perusmenoina. Saadun selvityksen mukaan kunnissa on kuitenkin käytännössä perusosaan sisällytetty myös vähäistä  suurempia terveydenhuoltomenoja. Valiokunta korostaa, että kuntien ohjauksessa on otettava  huomioon asiakkaan terveydenhuoltomenojen selvittäminen toimeentulotuen tarvetta arvioitaessa.

Suun terveydenhuollon asiakasmaksuihin on esityksen mukaan tarkoitus tehdä myös rakenteellisia muutoksia. Näillä pyritään ohjaamaan asiakkaita tarpeenmukaiseen ehkäisevään hoitoon suuhygienistin vastaanotolle ja siten mahdollistamaan hammaslääkärien keskittyminen vaativampiin korjaaviin hoitomuotoihin. Sosiaali- ja terveysvaliokunta pitää hammashuollon maksu-uudistuksen perusteluja tältä osin tarkoituksenmukaisina ja hyväksyttävinä.

Hammashuollon  asiakasmaksukertymän arvioidaan hallituksen esityksessä kasvavan rakenteellisen muutoksen ja indeksikorotuksen jälkeen 28,2 prosenttia nykyisestä tasosta. Esityksen mukaan korotusten tavoitteena on kaventaa asiakkaan maksettavaksi jäävien yksityisen hoidon maksujen ja julkisen hoidon maksujen välillä olevaa eroa, joka esityksen perustelujen mukaan edelleen olisi suuri (s. 17/II). Valiokunta ei pidä tätä tavoitetta maksupolitiikan kannalta  keskeisenä,  vaikka  sillä voidaan osaltaan vähentää julkisen hammashuollon kysyntäpainetta. Uudistuksen jälkeen kunnallisen hammashuollon maksut lähenevät huomattavasti yksityisen  hammashuollon  hintoja, kun otetaan huomioon  yksityisestä  hoidosta   maksettavat sairausvakuutuskorvaukset.

Valiokunta pitää hammashuollon maksujen korotuksia  varsin   suurina ottaen huomioon, etteivät hammashuollon maksut kerrytä terveydenhuollon maksukattoa. Suun terveydentilalla voi olla huomattava merkitys myös henkilön muun terveydentilan kannalta. Tämän vuoksi erityisesti hammashuollon maksujen korotukset voivat  heikentää   heikoimmassa   asemassa olevien henkilöiden mahdollisuuksia huolehtia terveydestään. Valiokunta katsoo, että maksu-uudistuksen vaikutuksia palvelujen käyttöön on seurattava ja arvioitava huolellisesti erityisesti hammashuollon osalta. Valiokunta ehdottaa uudistuksen seurannasta lausumaa (Valiokunnan lausumaehdotus 4).

Eduskunta edellytti jo vuonna 2001 asiakasmaksulain muutoksen yhteydessä hyväksymässään lausumassa muun muassa selvitettäväksi erilaiset vaihtoehdot yhtenäisen, kaikki terveydenhoidon   menot kattavan, asiakkaan maksukyvyn  huomioon ottavan maksukaton aikaansaamiseksi  ( HE 187/2001 vp ). Pääministeri Vanhasen hallituksen hallitusohjelman mukaan asiakasmaksu-uudistuksessa    on  tarkoitus luoda oikeudenmukaisempi maksukattojärjestelmä paljon palveluja käyttävien aseman parantamiseksi  sekä ohjata tarkoituksenmukaisiin hoitovalintoihin.

Sosiaali-  ja   terveyspalveluja paljon käyttävien asemaa helpottaa se, ettei terveydenhuollon maksukattoa tässä yhteydessä nosteta tasolta, jolla se on ollut jo vuodesta 2000. Paljon terveyspalveluja  käyttävien maksut eivät näin ollen tältä osin käytännössä nouse. Toisaalta maksukattoja on Suomessa useita ja niiden taso on eurooppalaisittain korkea. Lisäksi jatkossa maksukaton määrä nousee indeksiin sitomisen vuoksi. Valiokunta pitää myönteisenä, että maksukatto sidotaan suhteellisen maltillisesti nousevaan kansaneläkeindeksiin. Jotta erityisesti hammashuollon maksujen korotukset yhdessä muiden terveydenhuollon kustannusten kanssa eivät muodostuisi vähävaraisimpien asiakkaiden kannalta kohtuuttomiksi, on valiokunnan käsityksen mukaan terveydenhuollon maksukattouudistus saatava aikaan pikaisesti. Valiokunta ehdottaa asiasta lausumaa (Valiokunnan lausumaehdotus 2).

Sosiaali- ja terveystoimen hintaindeksi on vuosien 2002—2006 aikana kehittynyt selvästi kansaneläkeindeksiä nopeammin. Kansaneläkeindeksin muutos on tuona aikana ollut yhteensä 5,7 prosenttia,  kun  hintaindeksin  muutos on ollut aiemmin mainittu 16,6 prosenttia. Valiokunnan käsityksen mukaan kansaneläkeindeksi vastaa  hintaindeksiä  paremmin  julkisten terveyspalvelujen  suurimpien   käyttäjäryhmien tulojen ja maksukyvyn kehitystä. Valiokunta ehdottaa omaishoitajan vapaan ajalta annettavista palveluista perittävän maksun sitomista kansaneläkeindeksiin, mikä edellyttää asiakasmaksulain 6 b §:n ja voimaantulosäännöksen muuttamista. Terveydenhuollon maksuista säädetään pääosin valtioneuvoston asetuksessa, minkä vuoksi valiokunta ehdottaa tässä yhteydessä vain edellä mainittujen pykälien muuttamista. Koska maksukattojärjestelmän  uudistaminen nykyistä oikeudenmukaisemmaksi on tässä vaiheessa kesken, valiokunta ehdottaa, että asiakasmaksuasetuksella säädettävät terveydenhuollon tasamaksut sidotaan kansaeläkeindeksiin. Valiokunta ehdottaa asiasta lausumaa (Valiokunnan lausumaehdotus 1).

Lasten päivähoidon maksujen muutokset

Hallituksen esityksellä päivähoitomaksujen määräämisen perusteena olevaa perhekoon määrittelyä uudistetaan. Perheen koko määritellään tarkoittamaan yhteistaloudessa elävien vanhempien tai muiden huoltajien sekä heidän kanssaan asuvien alaikäisten lasten lukumäärää. Perhekäsite muuttuu näin nykyistä paremmin vastaamaan perheen todellista kokoa ja perheen todellista maksukykyä. Uudistus on perheiden näkökulmasta merkittävä parannus nykytilanteeseen.

Perhekäsitteen ehdotettu muutos alentaa päivähoidon maksua erityisesti kaikkein pienituloisimmilla,  monilapsisilla  yksinhuoltajilla  ja monilapsisilla pienituloisilla perheillä. Päivähoidon maksukertymää perhekäsitteen uudistus alentaa noin 7,4 miljoonalla eurolla.

Päivähoidon ylimpiä maksuja ehdotetaan kuluvan vuoden elokuun alusta lukien korotettavaksi muiden sosiaali- ja terveydenhuollon maksujen tapaan 16,6 prosentilla sosiaali- ja terveystoimen hintaindeksissä vuosina 2002—2006 tapahtuneen nousun mukaisesti. Jatkossa maksut seuraisivat mainitussa indeksissä tapahtuvia muutoksia. Ehdotuksen mukaan ylin maksu nousee 200 eurosta 233 euroon kuukaudessa ja toisesta lapsesta maksettavan maksun enimmäismäärä 180 eurosta 210 euroon kuukaudessa.

Päivähoitomaksujen  perusteena olevia tulorajoja  korotetaan samalla lähes 20 prosenttia  ansiotasoindeksissä   vuosina 2002—2006 tapahtuneen muutoksen mukaisesti. Tämä merkitsee, että pienituloisimpien lapsiperheiden päivähoitomaksut alenevat. Jatkossa tulorajat seuraavat  ansioissa  tapahtuneita muutoksia, kun tulorajat sidotaan ansiotasoindeksiin ja niitä tarkistetaan joka toinen vuosi indeksin muutoksia vastaavasti. Uudistus estää sen, että ylempään maksuluokkaan siirtyisi automaattisesti nykyistä suurempi osa perheistä tulokehityksen parantuessa. Viime vuosina tulojen ja työllisyyden kasvettua yhä suurempi osa perheistä on noussut ylimpään maksuluokkaan, koska sen tuloraja on ollut suhteellisen matalalla eikä tulorajoja ole muutettu. Päivähoitomaksujen kokonaiskertymä onkin kasvanut koko 2000-luvun ajan. Nyt ehdotetut maksukorotukset sekä tulorajojen muutokset lisäävät vuosittaista maksukertymää 11,2 miljoonalla eurolla.

Lapsiperheiden toimeentulon kannalta on kuitenkin myönteistä, että tulorajojen uudistuksen vaikutuksesta päivähoitomaksut laskevat 48 prosentilla ja pysyvät ennallaan 12 prosentilla lapsista. Maksut nousevat 40 prosentilla lapsista. Maksut nousevat kahden huoltajan perheillä, joiden ansiot ovat alle keskitulon tai siitä ylöspäin sekä keskituloa paremmin ansaitsevilla yksinhuoltajilla. Perheistä 35 prosenttia maksaa jatkossa nykyistä korkeampaa maksua, 12 prosenttia nykyisen suuruista ja 53 prosenttia nykyistä pienempää maksua.

Valiokunta pitää myönteisenä, että hallitus esittää päivähoidon säilyttämistä maksuttomana kaikkein pienituloisimpien perheiden lapsille. Tulorajojen tarkistaminen nostaa nollamaksun tulorajaa kaikissa eri perhetyypeissä, mikä merkitsee nykyistä useammille perheille mahdollisuutta saada lapset maksuttomaan päivähoitoon. Tällä on merkitystä erityisesti opiskelijaperheille sekä osapäivätyötä tekeville yksinhuoltajille. Lasten yhdenvertainen oikeus varhaiskasvatukseen ja päivähoidon rooli osana ennalta ehkäisevää lastensuojelua ja varhaista tukemista puoltaa valiokunnan näkemyksen mukaan voimakkaasti päivähoidon säilyttämistä jatkossakin maksuttomana vähävaraisten perheiden lapsille.

Valiokunta toteaa kuitenkin, että nyt ehdotettu ylimmän maksuluokan tuloraja jää yhä matalalle, koska korkeinta maksua maksaisivat sellaisetkin kahden huoltajan perheet, jotka ansaitsevat vähemmän  kuin mitä on palkansaajien keskimääräinen kuukausiansio. Valiokunta katsookin, että nyt hyväksyttävien muutosten jälkeen tulee kartoittaa päivähoitomaksujen rakenteelliset ongelmat ja ryhtyä valmistelemaan maksujen rakenteellista uudistusta. Uudistuksen tavoitteena tulee olla, että — esimerkiksi maksujen porrastusta lisäämällä — kaikkein korkeinta maksua perittäisiin vain sellaisilta perheiltä, joiden  tulot ylittävät palkansaajien keskiansiot. Valiokunta ehdottaa asiasta lausumaa (Valiokunnan lausumaehdotus 3).

Valiokunta kiinnittää lisäksi huomiota siihen, että kunnilla on jo nykyisten säännösten puitteissa mahdollisuus hinnoitella hoitoa tarkemmin käytetyn ajan mukaan. Valiokunta pitääkin tarpeellisena, että kunnissa nykyistä enemmän käytettäisiin mahdollisuutta ohjata maksuilla tarkoituksenmukaisia hoitovalintoja. Kun osa-aikainen hoito pääsääntöisesti edelleen on perheille kokopäivähoitoon verrattuna suhteellisesti kalliimpi ratkaisu, ohjaa se kokopäivähoidon valintaan niissäkin tapauksissa, joissa osa-aikainen hoito olisi riittävä. Myös monipuolisempien hoitomuotojen, kuten kerhotoiminnan ja avointen päiväkotien,  tarjoaminen  lisäisi vanhempien valinnanvapautta.

Valiokunta huomauttaa vielä, että nyt hyväksyttävällä maksu-uudistuksella ei todennäköisesti ainakaan vähennetä perhevapaiden käyttöä. Vaikka uudistus tekee työn vastaanottamisen kannattavammaksi pienituloisimmilla perheillä,  voi  maksukorotuksilla olla vaikutusta äidin työssäkäymiseen niissä perheissä, joissa tulot jäävät alle suomalaisen palkansaajan keskiansion. Tulojen noustessa niin, että perhe joutuisi maksamaan ylintä päivähoitomaksua, houkutus pidentää hoitovapaakausia tai jättäytyä pois työmarkkinoilta saattaa kasvaa, erityisesti niissä kunnissa,  joissa kotihoidontuen kuntalisää samanaikaisesti nostetaan. Valiokunta pitää tärkeänä, että uudistuksen vaikutuksia työllisyyteen seurataan (Valiokunnan lausumaehdotus 4).

Hoidon tarpeen muutos

Asiakasmaksulain muuttamisen yhteydessä on tarkoitus muuttaa päivähoitoasetusta (239/1973) niin, että lapsen siirtyminen osapäivähoidosta kokopäivähoitoon mahdollistetaan ilman erillistä hakuaikaa välittömästi hoidon tarpeen muuttuessa. Tämä olisi mahdollista tilanteissa, joissa hoidon tarpeen muuttuminen johtuu huoltajan työllistymisestä, opinnoista tai koulutuksesta, joiden alkaminen ei ole ollut tiedossa niin hyvissä ajoin, että hän olisi voinut noudattaa voimassaolevaa tavanomaista hakuaikaa. Valiokunta pitää ehdotusta kannatettavana, koska se mahdollistaa nykyistä joustavamman työllistymisen ja lisää perheen valinnanmahdollisuuksia.

Kun lapsen hoitoaikaa laajennetaan edellä mainitusta syystä, kunta voi tilapäisesti ja lyhytaikaisesti poiketa päivähoitoasetuksen 6 §:ssä säädetyistä, hoito- ja kasvatustehtävissä olevan henkilöstön ja lasten välisistä suhdeluvuista. Nykyisen asetuksen mukaan kunta voi poiketa säädetystä suhdeluvusta, jos lasten keskimääräiset hoitopäivät ovat jatkuvasti huomattavasti vähäisemmät kuin hoitopaikan toimintapäivät. Poikkeaminen voi tapahtua siten, ettei lapsia ole muutoin kuin lyhytaikaisesti yhtäaikaisesti hoidossa enempää kuin kokonaissuhdeluku edellyttää. Asetuksen soveltamisohjeiden mukaan poikkeaminen on mahdollista esimerkiksi silloin, kun päivähoidossa on lapsia, jotka ovat hoidossa vain osan viikkoa.

Selvitysten mukaan suuressa osassa kuntia henkilöstömitoitus päivähoidossa toteutuu säädösten mukaisesti. Kunnissa sovelletaan kuitenkin suhdeluvusta poikkeamismahdollisuutta toisistaan poikkeavissa tilanteissa ja eri tavoin. Yleisimmät syyt säännöksen soveltamiseen ovat henkilöstöön  liittyviä.  Näin  ollen säännöstä sovelletaan myös sen sanamuodon vastaisesti hoito- ja kasvatushenkilöstön poissaoloista johtuvissa tilanteissa. Poikkeaminen heikentää lasten  edun  ja   varhaiskasvatuksen tavoitteiden toteutumista päivähoidossa.

Siitä huolimatta, ettei niiden lasten määrä, joiden päivähoidon tarve muuttuu äkillisesti osa-aikaisesta kokopäiväiseksi, tule todennäköisesti olemaan suuri, valiokunta korostaa, ettei lyhytaikainen poikkeaminen suhdeluvusta saa pysyvästi suurentaa lapsiryhmiä. Valiokunta pitääkin tarpeellisena, että kuntia ohjeistetaan asetusmuutoksen toimeenpanossa niin, että suhdeluvusta poikkeamisen tulee olla mahdollisimman tilapäinen ja lyhytaikainen, korkeintaan 2 tai 3 päivän pituinen. Valiokunta katsoo, että asetuksen muutoksen vaikutuksia osa- ja kokopäiväisten  lasten määrään sekä henkilöstön mitoitukseen on syytä seurata (Valiokunnan lausumaehdotus 4).

Hallitusohjelman  mukaan hallituskaudella toteutetaan päivähoitolain kokonaisuudistus. Valiokunta  pitää  tarpeellisena, että kokonaisuudistuksen yhteydessä arvioidaan tarve säätää lapsiryhmien koosta ja henkilöstön mitoituksesta lain tasolla. Kokonaisuudistuksen yhteydessä tulee tarkastella myös edellä mainittua päivähoitomaksujen rakenteellista uudistamista. Hallitusohjelmassa mainittu tavoite päivähoidon monimuotoisuuden kehittämisestä edellyttää myös maksujen määräytymistä nykyistä tarkemmin perheen  valitsemien  erilaisten  hoitoaikojen ja -muotojen mukaan.

Aloitteet

Valiokunta on hyväksynyt sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 7 a §:n hallituksen esityksen mukaisena. Valiokunnan kannasta seuraa, että lakialoite LA 29/2008 vp on hylättävä.

Valiokunta ei ehdota lakiin aloitteen LA 32/2008 vp mukaista uutta 7 d §:ää. Valiokunnan kannasta seuraa, että lakialoite on hylättävä.

Päätösehdotus

Edellä esitetyn perusteella sosiaali- ja terveysvaliokunta ehdottaa,

että 2. lakiehdotus hyväksytään muuttamattomana,

että 1. lakiehdotus hyväksytään muutoin hallituksen esityksen mukaisena paitsi 6 b § ja voimaantulosäännös muutettuina (Valiokunnan muutosehdotukset),

että lakialoitteet LA 29/2008 vp ja LA 32/2008 vp hylätään ja

että hyväksytään neljä lausumaa (Valiokunnan lausumaehdotukset).

Valiokunnan muutosehdotukset

1. lakiehdotus

6 b §

Omaishoitajan vapaan aikaiset palvelut

(1 mom. kuten HE)

---

Edellä 1 momentissa tarkoitetun maksun euromäärä tarkistetaan joka toinen vuosi kansaneläkeindeksistä annetun lain (456/2001) 2 §:ssä tarkoitetun kansaneläkeindeksin muutoksen mukaisesti. Laskennan perusteena käytetään kansaneläkeindeksin sitä pistelukua, jonka mukaan tarkistusvuoden tammikuussa maksettavina olleiden kansaneläkkeiden suuruus on laskettu. Indeksin  mukainen  euromäärä  pyöristetään lähimpään 0,1 euroon. Indeksillä tarkistettu euromäärä tulee voimaan tarkistusvuotta seuraavan vuoden tammikuun 1 päivänä.

---

(1 ja 2 mom. kuten HE)

Tämän  lain  6 a §:ssä säädetty maksukaton euromäärä ja 6 b §:n 1 momentissa säädetty enimmäismaksun euromäärä vastaavat kansaneläkeindeksin sitä pistelukua, jonka mukaan vuoden 2007 tammikuussa maksettavina olleiden kansaneläkkeiden suuruus on laskettu.

(Poist.) 7 a §:n 5 ja 9 momentissa säädetyt euromäärät vastaavat sosiaali- ja terveystoimen hintaindeksin vuoden 2006 vuositason pistelukua.

(5—7 mom. kuten HE)

---

Valiokunnan lausumaehdotukset

1.

Eduskunta edellyttää, että valtioneuvoston muuttaessa sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuasetusta, terveydenhuollon tasamaksut sidotaan hallituksen esityksen perusteluissa mainitun sosiaali- ja terveystoimen hintaindeksin sijasta kansaneläkeindeksiin.

2.

Eduskunta edellyttää, että terveydenhuollon maksukattouudistus valmistellaan pikaisesti.

3.

Eduskunta edellyttää, että päivähoitomaksujen rakenteelliset ongelmat kartoitetaan päivähoitolain kokonaisuudistuksen yhteydessä ja ne pyritään korjaamaan — esimerkiksi tulorajojen porrastusta lisäämällä — siten, että korkeinta maksua perittäisiin vain palkansaajien keskiansiot ylittäviltä perheiltä ja että maksut nykyistä tarkemmin määräytyisivät hoitoaikojen perusteella.

4.

Eduskunta edellyttää, että nyt hyväksyttävän maksu-uudistuksen vaikutuksia päivähoitohenkilöstön mitoitukseen, pienten lasten äitien työssäkäyntiin ja erityisesti eri asiakasryhmien palvelujen käyttöön seurataan.

Helsingissä 9 päivänä toukokuuta 2008

Asian ratkaisevaan käsittelyyn valiokunnassa ovat ottaneet osaa

pj. Juha Rehula /kesk
vpj. Sirpa Asko-Seljavaara /kok
jäs. Maria Guzenina-Richardson /sd
Hannakaisa Heikkinen /kesk
Anneli Kiljunen /sd
Marjaana Koskinen /sd
Håkan Nordman /r
Päivi Räsänen /kd
Pertti Salovaara /kesk
Anni Sinnemäki /vihr
Satu Taiveaho /sd
Lenita Toivakka /kok
Erkki Virtanen /vas
vjäs. Sanna Lauslahti /kok
Tapani Mäkinen /kok (osittain)
Tapani Tölli /kesk (osittain)

Valiokunnan sihteereinä ovat toimineet

valiokuntaneuvos    Eila Mäkipää , valiokuntaneuvos Harri Sintonen

Perustelut

Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuja ei tule korottaa

Hallitus on esittänyt sosiaali- ja terveydenhuollon  asiakasmaksujen  nostamista  ja sitomista indekseihin. Indeksitarkistukset tehdään automaattisesti joka toinen vuosi vuodesta 2010 alkaen. Toimillaan hallitus kasvattaa entisestään terveys- ja elintasoeroja sekä lisää köyhyyttä ja syrjäytymisvaaraa. Hallituksen valitsema linja ei ole hyväksyttävä, eikä se miltään osin toteuta sosiaali- ja terveydenhuollon hallinnonalan tavoitteita. Mielestämme maksupolitiikkaa olisi tarkasteltava kokonaisuutena selvittäen asiakkaiden maksukykyyn vaikuttavia tekijöitä ja maksurasituksen kohdentumista.

Hallituksen esitys sosiaali- ja terveydenhuollon  asiakasmaksujen  korotuksesta merkitsee sosiaali- ja terveydenhuollon maksuihin keskimäärin 16,6 prosentin korotusta. Hammashuollon maksuihin tehdään rakenteellisia muutoksia niin, että maksut nousevat riippuen hoidosta muita maksuja voimakkaammin ja eräät hammashuollon maksut nousevat jopa viisinkertaisiksi nykytasoon nähden. Korotukset lisäävät merkittävästi erityisesti niiden työelämän ulkopuolella olevien ihmisten kuluja, jotka käyttävät paljon terveyspalveluita. Asiakasmaksujen sitominen indekseihin on epäoikeudenmukaista ennen kaikkea siksi, että eri tulonsiirrot ja sosiaaliturvaetuudet  eivät  ole  kattavasti indekseihin sidottuja.

Korotuksista saatavien tulojen periminen kunnilta rikkoo yleisiä valtionosuusperiaatteita

Asiakasmaksujen  korotuksilla  kerätään vuositasolla 65 miljoonaa euroa. Tästä 3,8 miljoonaa koostuu päivähoidon maksukorotuksista, loput yli 60 miljoonaa taas julkisista terveyspalveluista.  Hallitus  ei  jätä  korotuksista saatavaa lisätuloa kuntiin, vaan ohjaa kertymästä 60 miljoonaa euroa valtiolle. Tämä on vastoin yleisiä valtionosuusperiaatteita, joiden mukaan maksutulojen ei tule vaikuttaa valtionosuuksiin. Hallitus toimii myös vastoin antamaansa lupausta siitä, että kuntien saamat asiakasmaksut käytetään palvelujen rahoittamiseen. Asiakasmaksuista saatavat tulot on jätettävä kunnille sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämiseen.

Asiakasmaksupolitiikan tulee tukea sosiaali- ja terveyspolitiikan hyväksyttyjä tavoitteita. Asiakasmaksuilla on tärkeä osuus kuntien tulonmuodostuksessa, mutta palvelut tulee ensisijaisesti rahoittaa yhteisin verovaroin ja valtionosuuksin, koska vain siten voidaan turvata julkisten palvelujen yhteiskunnallinen tasa-arvoa toteuttava vaikutus.

Terveyseroja ei tule entisestään kasvattaa

Terveyspolitiikan keskeinen tavoite on taata kaikille kansalaisille yhtäläinen terveyspalvelujen saatavuus ja laatu. Perusterveydenhuollon tulisi olla täysin maksutonta. Hallituksen esitys asiakasmaksujen korotuksista vie kehitystä tämän tavoitteen kannalta väärään suuntaan.

Jo tällä hetkellä käyttäjät rahoittavat asiakasmaksuin sosiaali- ja terveyspalveluja Suomessa enemmän kuin muissa Euroopan maissa. Suomessa eri sosiaaliryhmien väliset terveyserot ovat todellinen ongelma. Etenkään palvelujen käytössä tasa-arvo ei toteudu. OECD:n vertaillessa 21 maan terveyden tasa-arvoa lääkärikäyntien osalta Suomi sijoittui Portugalin ja Yhdysvaltain kanssa viimeisille sijoille. Eroja väestöryhmien välillä on paitsi palvelujen käytössä, myös sairastavuudessa ja kuolleisuudessa. Vähiten koulutetut ja pienituloiset ovat sairaampia ja kuolevat  nuorempina kuin paremmin toimeentulevat. Työterveyshuollon asiakkaita eivät asiakasmaksujen korotukset koske, ja suurituloiset voivat halutessaan käyttää yksityisiä lääkäripalveluita. Sitä vastoin korotukset koskevat erityisesti pienituloisia, työelämän ulkopuolella olevia ja paljon sairastavia, joille terveydenhuollon asiakasmaksut kasautuvat.

Suomessa on paljon vähävaraisia ja köyhiä, joiden tulot ovat enintään 60 prosenttia mediaanitulosta. Jotkut heistä joutuvat jo nyt jättämään taloudellisista  syistä lääkkeitään ostamatta ja vähentämään tarpeellisia lääkärissä ja kuntoutuksessa käyntejään. Hallituksen esityksessä korostetaan kuntien yksilöllistä harkintaa maksuvapautusten  ja -alennusten suhteen. Maksuvapautuksista ja maksualennuksista ei ole kuitenkaan selkeää säännöstä, mikä voi saattaa kuntalaiset eriarvoiseen asemaan. Esimerkiksi vanhukset ovat joutuneet taloudellisiin ongelmiin, kun lääke- ja muut sairaanhoitomenot vievät suuren osan eläketuloista. On sattumanvaraista, ketkä vanhuksista tai heidän omaisistaan osaavat hakea alennusta asiakasmaksuun ja missä vaiheessa.

Hallituksen esityksessä myönnetään, että maksujen korotus voi joidenkin vähävaraisimpien asiakkaiden kohdalla lisätä jonkin verran tarvetta turvautua toimeentulotukeen. Siten hallitus tietoisesti hyväksyy ja lisää eriarvoisuutta palveluiden  saatavuudessa sitomalla maksut toimeentulotukijärjestelmään. Ongelma toimeentulotukiasiakkaan kohdalla on myös se, että toimeentulotuella katettuja terveydenhuollon maksuja ei oteta huomioon asiakkaan maksukattoa laskettaessa. Tämä sitoo pienituloiset, paljon sosiaali- ja terveyspalveluita käyttävät entistä  tiukemmin  riippuvaisiksi toimeentulotuesta.

Toimeentulotukiriippuvuuden lisääminen on vastoin sosiaali- ja terveyspolitiikan yleisiä tavoitteita, terveys- ja toimeentuloerojen kaventamista. Lisäksi sellaiset pienituloiset ihmiset, jotka eivät pääse toimeentulotuen piiriin, ajetaan maksukorotuksilla vaikeaan elämäntilanteeseen ja mahdollisesti pois palveluiden piiristä.

Terveyserojen kaventamisen on ehdottomasti oltava tavoitteena myös maksupolitiikassa. Nyt hallitus toimii tietoisesti vastoin tätä tavoitetta. Nämä hallituksen "säästötoimet" muuttuvat lisämenoiksi pienituloisten ihmisten hoidon ja tutkimusten viivästyessä.

Maksukatot  yhdistettävä  ennen  maksujen korotuksia

Jotta asiakkaiden maksut vuositasolla eivät muodostuisi kohtuuttomiksi, on otettu käyttöön maksukattoja. Suomalainen maksukatto on korkea sairausvakuutuksessa, ja kuntoutuksessa on korkeahkot omavastuuosuudet verrattuna muihin EU-maihin. Koska maksukattoja on useita — mm. kunnallisen terveydenhuollon asiakasmaksujen maksukatto, Kansaneläkelaitoksen lääkekorvauskatto ja matkakorvauskatto — nousee niiden yhteenlaskettu omavastuu 1 390,39 euroon vuodessa. Se on lähes 2,5 kertaa pelkkää kansaneläkettä saavan kuukausitulo (588 euroa/kk). Maksukattojen täyttyminen tällaisen henkilön kohdalla tarkoittaa, että terveydenhuollon kulujen jälkeen hänellä on koko vuoden tulojen sijasta käytössään korkeintaan yhdeksän ja puolen kuukauden tulot. Monia maksuja — esim. kaikki tulosidonnaiset maksut (mm. kotisairaanhoito ja kotipalvelut), sairaankuljetus, suun ja hampaiden tutkimus ja hoito — ei edes lasketa mukaan maksukattoon. Myös monissa sosiaalipalveluissa on omavastuuosuuksia. Pelkällä kansaneläkkeellä elävän tai työttömyyspäivärahan peruspäivärahaa tai työmarkkinatukea saavan on lähes mahdotonta maksaa asiakasmaksuja niin, että maksukatto täyttyisi.

Hallitus ei esityksessään yhdistä edellä mainittuja erilaisia maksukattoja ja helpota asiakkaan/potilaan asemaa, vaan päinvastoin sitoo myös terveydenhuollon maksukaton vuodesta 2010 alkaen indeksiin. Tätä emme voi hyväksyä. Maksukatot on ensin yhdistettävä ja vasta sen jälkeen tulee arvioida ja kehittää asiakasmaksulainsäädäntöä.

Olisi perusteltua, että maksukattolainsäädännössä huomioitaisiin tulevaisuudessa myös hammashoidon maksut sekä toimeentulotuesta maksetut maksut. Niin ikään maksukattojärjestelmää on kehitettävä siten, että luodaan automaattinen seurantajärjestelmä, jossa maksukattoon kuuluvat menot lasketaan ilman, että asiakkaan itse tarvitsisi huolehtia katon täyttymisestä.

Hammashoidon maksukorotukset vaarantavat julkisen hammashoidon tulevaisuuden

Hammashuollon maksuihin ehdotetaan sekä rakenteellisia että indeksitarkistuksesta aiheutuvia muutoksia, jotka nostavat maksuja muita asiakasmaksuja enemmän. Hammashuollon asiakasmaksukertymän arvioidaan hallituksen esityksessä kasvavan rakenteellisen muutoksen ja indeksikorotuksen jälkeen 28,2 prosenttia nykytasosta. Hallituksen tavoitteena on lähentää yksityisen ja julkisen hammashoidon maksuja korottamalla merkittävästi julkisen hammashoidon maksuja. Toimillaan hallitus suosii julkisen hammashoidon kustannuksella yksityistä hammashoitoa, jota on jo aiemmin suosittu sairausvakuutuskorvauksen sinänsä tarpeellisella nostolla. Emme hyväksy tällaista julkisen palvelun alasajoa.

Hallitus haluaa ennaltaehkäisevän hoidon olevan edullisempaa suhteessa vaativampaan hoitoon.  Tämä  ennaltaehkäisevä painotus on perusteltu,  mutta  kuntien resurssipula ei tosiasiassa mahdollista ennaltaehkäisevän hoidon toteutumista. Pitkissä hoitojonoissa asiakkaiden vaivat vaikeutuvat ja hoidon kustannukset kasvavat. Ennaltaehkäisyn priorisointi tapahtuisi sitä paitsi tehokkaammin ja oikeudenmukaisemmin alentamalla ehkäisevän, ei korottamalla korjaavan hoidon maksuja. Ennaltaehkäisevän hoidon tavoitteen saavuttamiseksi on pääsy julkiseen hammashoitoon turvattava.

Päivähoidon maksujärjestelmää on uudistettava oikeudenmukaisemmin

Työelämä on muuttunut ratkaisevasti päivähoitolain säätämisen ajoista 1970-luvulta. Kahdeksasta neljään toiminut yhteiskunta on muuttunut 24/7-maailmaksi, jossa epätyypillisten työsuhteiden määrä on jatkuvasti kasvanut. Nykyinen maksujärjestelmä ei enää vastaa perheiden päivähoitotarpeita. Järjestelmä on jäykkä, ja se voi johtaa epätarkoituksenmukaisiin hoitovalintoihin. Lakialoitteessa LA 29/2008 vp on esitetty oikeudenmukaisempi malli, jossa maksuporrastusta  on  lievennetty  ja   maksu peritään vain todellisesta ja tarpeellisesta hoitoajasta. Lähtökohtana on, että lapsella pitää olla sekä oikeus yhteiseen  aikaan vanhempiensa kanssa että oikeus laadukkaaseen päivähoitoon ja varhaiskasvatukseen. Malli mahdollistaa perhe-elämän ja työelämän yhteensovittamisen, kannustaa työn tekemiseen, lisää joustoa ja tukee vanhemmuutta.

Olemme  tyytyväisiä  hallituksen esityksen sisältämään  todellisen  perhekoon  huomioon ottamiseen päivähoidon asiakasmaksuja määriteltäessä. Myös monilapsisten ja yksinhuoltajaperheiden päivähoitomaksuista aiheutuvan maksutaakan keventäminen on kannatettavaa. Myönteistä hallituksen esityksessä on myös se, että maksuvapautuksen saavien perheiden tuloraja nousee jonkin verran. Maksuja olisi kuitenkin tullut keventää enemmän ja tulorajaa nostaa niin, että useammat perheet kuuluisivat maksuvapautuksen piiriin. Lisäksi asiakasmaksuilla tulisi  tukea esitettyä paremmin pieni- ja keskituloisia lapsiperheitä. On epäoikeudenmukaista, että keskituloiset tai alle keskitulon ansaitsevat vanhemmat maksavat saman verran päivähoidosta kuin suurituloiset.

Lapsiperheiden elinkustannusten noustessa merkittävästi perheiden kuluja ei tule tietoisesti lisätä.  Kuitenkin hallitus korottaa jo alle keskitulon ansaitsevien perheiden päivähoidon maksuja merkittävästi. Vuonna 2007 palkansaajien keskiansio  oli  ennakkotiedon mukaan 2 643 euroa. Jo perhe, jossa on kaksi päivähoidossa olevaa   lasta  ja  kaksi huoltajaa vanhempien yhteisten bruttotulojen ollessa 4 558 euroa kuukaudessa, maksaa korkeinta päivähoitomaksua. Tällainen perhe joutuu hallituksen esityksen seurauksena maksamaan lisää päivähoitomaksua vuositasolla noin 700 euroa.

Hallituksen esitys saattaa heikentää vanhempien työllistymistä, sillä maksujen nousu voi karkottaa pieni- ja keskituloisia äitejä työmarkkinoilta tai ainakin pidentää merkittävästi hoitovapaakausia.

Lasten päivähoidosta annetun asetuksen 2 §:n 3 momenttia hallitus esittää muutettavaksi seuraavasti: "mikäli päivähoidossa olevan lapsen hoitotarve muuttuu osapäivähoidosta tai muusta osa-aikahoidosta kokopäivähoitoon vanhemman tai muun huoltajan työllistymisestä, opinnoista tai koulutuksesta johtuen, on kokopäiväistä hoitopaikkaa haettava niin pikaisesti kuin mahdollista. Kunnan on järjestettävä edellä mainituista syistä laajentuneen hoitotarpeen mukainen hoitopaikka välittömästi saatuaan tiedon muutoksesta". Edelleen hallitus esittää, että (päivähoidosta annetun asetuksen 6 §:n 1 ja 2 momenteissa säädetyistä) päivähoidon henkilöstön ja hoidossa olevien lasten välisestä suhdeluvusta "voidaan poiketa tilapäisesti ja lyhytaikaisesti laajennettaessa lapsen hoitoaikaa edellä 2 §:n 3 momentissa tarkoitetulla tavalla ".

Jo nyt päiväkodeissa poiketaan suhdeluvusta ja ollaan ylipaikoilla. Emme hyväksy päivähoitoasetuksen muutosta, jolla kiristetään päivähoitohenkilökunnan työtahtia ja jossa lasten turvallisuudesta huolehtiminen jää taka-alalle. Vaadimme, että asetusta muutetaan siten, että tilapäinen  ja  lyhytaikainen  muutos tarkoittaisi korkeintaan kolme päivää kestävää ryhmäkoon ylitystä. Kunnille on annettava yksiselitteiset ohjeet päivähoidon henkilöstömitoituksen seurannasta. Oikea henkilöstömitoitus on ennen kaikkea lapsen etu ja oikeus, ja päivähoitoa järjestettäessä lasten turvallisuudesta huolehtiminen on ensisijaisen tärkeää. Lisäksi päivähoitolakia tulee kehittää siten, että laissa määritellään päivähoitoryhmien enimmäiskoot.

Hallitus aikoo myös jättää osa-aika- ja osapäivähoidon käyttäjät maksamaan suhteellisesti kalliimpia maksuja kuin kokopäivähoitoa käyttävät vanhemmat. Päivähoidon maksu tulee suhteuttaa todelliseen hoitoaikaan. Näin voidaan tukea osapäivä- ja osa-aika- sekä vuorohoitoa käyttäviä perheitä ja tätä kautta myös tukea ja edistää vanhempien työssä pysymistä. Maksujärjestelmää tulee niin ikään kehittää siten, että maksuvapautuksen saisi lapsen sairastuessa nykyistä aiemmin, jo neljän sairauspäivän jälkeen. Näitä  joustoja  hallitus  ei  kuitenkaan maksujärjestelmään esitä. Myös päivähoidon ohjausta tulee kehittää ja se tulee resursoida riittävästi, jotta perheiden ja palveluntarjoajan kanssa voidaan käydä tarpeellista keskustelua ja arvioida parhaiten lapsen etua toteuttava hoitovaihtoehto.

Indekseihin sitominen

Sosiaali- ja terveydenhuollon maksujen rajujen korotusten  lisäksi  maksut  ollaan   sitomassa indekseihin. Tätä emme hyväksy.

Hallitus  esitti   sosiaali- ja terveystoimen hintaindeksiin sidottavaksi omaishoitajan vapaan ajalta järjestettävistä palveluista hoidettavalle määrättävän maksun enimmäismäärän, palveluseteleiden vähimmäisarvot ja sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksut. Lasten päivähoitomaksujen  tulorajat ehdotettiin sidottavaksi yleiseen  ansiotasoindeksiin. Työeläkeindeksiin ehdotettiin sidottavaksi pitkäaikaisessa laitoshoidossa hoidettavan henkilökohtaiseen käyttöön vähintään jätettävä euromäärä, palvelusetelin  arvoa  määrättäessä  käytettävät tulorajat sekä kotona annettavista palveluista perittävää kuukausimaksua määrättäessä käytettävät tulorajat. Maksukaton enimmäismäärä ehdotettiin sidottavaksi kansaneläkeindeksiin. Valiokunta päätti muuttaa hallituksen esitystä niin, että sosiaali- ja terveystoimen hintaindeksiin sidottavaksi esitetyt omaishoitajan vapaan ajalta annettavista palveluista perittävä maksu sekä terveydenhuollon tasamaksut sidotaankin tulevaisuudessa kansaneläkeindeksiin. Tämä on hallituksen esitystä parempi vaihtoehto. Valitettavaa on kuitenkin, että vuonna 2008 tapahtuvien korotusten suuruus perustuu edelleen sosiaali- ja terveystoimen hintaindeksin nousuun.

Kansalaisten kannalta menettely on epätyydyttävä. Sosiaali- ja terveystoimen hintaindeksi on noussut vuonna 2006 3,4 prosenttia, vuonna 2005 3,3 prosenttia ja vuonna 2004 3,3 prosenttia. Kansaeläkeindeksi on noussut vuonna 2006 1,1 prosenttia, vuonna 2005 0,4 prosenttia ja vuonna 2004 0,6 prosenttia — yhteensä kansaneläkeindeksi on muuttunut siis 2,1 prosenttia. Työeläkeindeksi on taas vastaavina vuosina noussut 1,7 prosenttia (2006), 0,9 prosenttia (2005) ja 1,3 prosenttia (2004). Eläkeläisten, työttömien ja toimeentulotukiasiakkaiden tuloja säätelevien indeksien nousu on siis ollut huomattavasti hitaampaa kuin sosiaali- ja terveystoimen hintaindeksin. Esimerkiksi kansaneläkettä tai työmarkkinatukea saavan indeksitarkistus on viimeisen kolmen vuoden ajalta vain 2,1 prosenttia, kun taas hallituksen esittämä maksujen sitominen sosiaali- ja terveystoimen hintaindeksiin nostaa maksuja 10,7 prosenttia. Hallitus siis maksattaa osan terveydenhuollon kustannusten muita nopeammasta noususta jälkikäteen vain julkisia terveyspalveluita käyttävillä pieni- ja keskituloisilla.

Kannatamme hallituksen esitystä siltä osin kuin maksujen perusteena olevat tulorajat ja palveluseteli sekä laitoshoidossa olevan henkilön käyttövara sidotaan indekseihin. Tällöin maksut määräytyvät oikeudenmukaisemmin suhteessa sosiaali- ja terveyspalveluiden käyttäjien tulotasoon

Palveluasumisen maksuista on säädettävä lailla

Palveluasunnoissa asuville tulee turvata käyttövara lailla lakialoitteen LA 32/2008 vp mukaisesti. Tällä hetkellä vain laitoshoidossa asuville on säädetty käyttövara, vaikka yhä useammin laitoshoitoa korvataan ympärivuorokautisella ja tehostetulla palveluasumisella. Myös muun palveluasumisen piirissä on suuri joukko tukea, apua ja hoivaa tarvitsevia ihmisiä. Heille tulee turvata oikeus riittävään toimeentuloon. Palveluasuminen tulee myös lisääntymään jatkossa huomattavasti, minkä vuoksi käyttövarasta säätäminen on entistä tärkeämpää.

Lakialoitteessa LA 32/2008 vp esitetään palveluasunnoissa asuvien minimikäyttövaran määrittelyä toimeentulotuen perusosan perusteella. Palveluasunnoissa  asuvilla  on  usein ravintokuluja, isoja lääkekulujen omavastuuosuuksia, silmälasi- ja hammashoitomenoja ym., jotka on maksettava itse. Myös palveluasunnossa asuvan henkilön vaate- ja muut arkiseen elämään kuuluvat menot ovat usein suurempia kuin laitoshoidossa olevilla. Palveluasunnossa asuvat ovat suhteessa laitoshoidossa asuviin usein parempikuntoisia, ja siten kulutustarpeet ja -mahdollisuudetkin ovat suuremmat. Siten on perusteltua, että palveluasunnossa asuville säädetään laitoshoidossa asuvia korkeampi minimikäyttövara. Tämä  mukailee  myös  monien kuntien vapaaehtoisesti määrittelemien palveluasunnossa asuvien käyttövarojen suuruutta.

Esitämme käyttövaran määrittelyä siten, että perittäessä asiakasmaksua henkilöltä, jonka asumispalvelu ei sisällä ruokakuluja, vaan hän maksaa ruoasta erikseen, tulee minimikäyttövaran olla yksinasuvan toimeentulotuen perusosan suuruinen. Mikäli ravintokustannukset sisältyvät palveluasumisen maksuun, tulee henkilölle jättää kuukaudessa vähintään toimeentulotuen perusosaa vastaava rahasumma, josta on vähennetty ravintokustannuksina 48 prosenttia summasta.

Palveluasumisen maksut nousevat koko ajan, minkä vuoksi palveluasunnoissa asuvien käyttövarasta  säätäminen on hyvin tarpeellista. Lakialoite LA 32/2008 vp koskee julkisen sektorin palveluasumista tai kunnan ostopalveluna hankkimaa, kolmannen sektorin tai yksityisen sektorin  tuottamaa palveluasumista. Jatkossa tulee selvittää  mahdollisuus turvata riittävä käyttövara myös yksityisissä palveluasunnoissa asuville.

Ehdotus

Edellä olevan perusteella ehdotamme,

että 2. lakiehdotus hyväksytään valiokunnan mietinnön mukaisena ja

että 1. lakiehdotus hyväksytään muutettuna seuraavasti:

Vastalauseen muutosehdotukset

1.

Laki

sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain muuttamisesta

Eduskunnan päätöksen mukaisesti

muutetaan sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 3 päivänä elokuuta 1992 annetun lain (734/1992) 2 §, (poist.) 7 a § ja 15 §:n 4 momentti, sellaisina kuin niistä on (poist.) 7 a § laeissa 1134/1996, 1292/1999, 1308/1999 ja 1231/2001, sekä

lisätään (poist.) 7 c §:ään, sellaisena kuin se on laeissa 221/2003 ja 1217/2007, uusi 4 momentti ja lakiin uusi 7 d ja 14 b § seuraavasti:

2 §

Maksun enimmäismäärä

(1 mom. kuten StVM)

Valtioneuvoston asetuksella voidaan säätää palvelusta perittävän maksun enimmäismäärä ja maksu määräytyväksi maksukyvyn mukaan. (Poist.)

6 a ja b §

(Poist.)

7 a §

Lasten päivähoidon maksu

Lasten päivähoidosta annetussa laissa (36/1973) tarkoitetusta lapsen päiväkoti- ja perhepäivähoidosta voidaan määrätä kuukausimaksu. Jos lapsi on sairautensa vuoksi poissa päivähoidosta, tulee maksu jättää perimättä sairauspäiviltä, jotka ovat enemmän kuin 1/5 sovituista kalenterikuukausittaisista hoitopäivistä. Sairaudesta johtuvan poissaolon kestäessä koko kalenterikuukauden maksua ei peritä lainkaan. Jos lapsi on poissa päivähoidosta muusta syystä kuin sairauden vuoksi, voidaan maksu periä kaikilta poissaolopäiviltä, ellei lapsen poissaolosta ole ilmoitettu vähintään kolme viikkoa ennen poissaolon alkamista. Perimättä jätettävien päivien maksualennus määräytyy suhteessa jäljempänä tässä pykälässä säädettyyn kuukausimaksuun.

(2 mom. kuten StVM)

Maksuprosentit ja tulorajat ovat seuraavat:

Perheen koko, henkilöä	Tuloraja, euroa kuukaudessa	Korkein maksuprosentti
2	1 800	6,0
3	2 500	4,6
4	3 000	3,8
5	3 500	3,8
6	4 000	3,8

Jos perheessä on useampi kuin kuusi henkilöä, maksun määräämisen perusteena olevasta tulosta vähennetään 200 euroa kustakin muusta henkilöstä.

(5 mom. poist.)

(6 mom. kuten StVM)

Jos lapsen hoidossaoloaika poikkeaa kokopäivähoidosta perheen kanssa ennalta tehdyn sopimuksen mukaisesti, voidaan maksu lapsen huoltajien niin halutessa periä sovittujen hoitotuntien perusteella. Hoitotunteihin perustuva maksu tulee määritellä suhteessa laskennalliseen kuukauden 172 tunnin kokonaishoitoaikaan. Hoitotuntien perusteella määriteltävä maksu voi kuitenkin olla enintään edellä 3 momentin perusteella määräytyvä kokopäivähoidon kuukausimaksu. Päivähoidon maksua alentavana tekijänä on otettava huomioon myös perusopetuslain (628/1998) mukainen maksuton esiopetus.

(8 mom. kumotaan.)

Maksu voi kokopäivähoidossa olla lasta kohti enintään 200 euroa kuukaudessa. Lasta koskevaa 21 euroa pienempää maksua ei peritä.

(9 mom. kuten StVM:n 10 mom.)

(11 mom. poist.)

7 c §

(Kuten StVM)

7 d § (Uusi)

Asumispalveluista perittävä maksu

Perittäessä asiakasmaksua henkilöltä, joka käyttää sosiaalihuoltolain 22 §:n mukaista palveluasumista, tulee henkilölle jättää kuukaudessa vähintään toimeentulotuen perusosaa vastaava rahasumma. Mikäli ravintokustannukset sisältyvät palveluasumisen maksuun, tulee henkilölle jättää kuukaudessa vähintään toimeentulotuen perusosaa vastaava rahasumma josta on vähennetty ravintokustannuksina 48 prosenttia summasta.

14 b ja 15 §

(Kuten StVM)

---

(1 ja 2 mom. kuten StVM)

(3 ja 4 mom. poist.)

(3—5 mom. kuten StVM:n 5—7 mom.)

---

Helsingissä 9 päivänä toukokuuta 2008

Anneli Kiljunen /sd
Marjaana Koskinen /sd
Maria Guzenina-Richardson /sd
Satu Taiveaho /sd
Erkki Virtanen /vas

Perustelut

Hallituksen esityksessä ehdotetaan muutettavaksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annettua lakia ja sosiaalihuoltolakia. Esitykseen sisältyy ehdotus sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksujen korotuksesta elokuun alusta 16,6 prosentilla. Kuntien maksutulot nousevat korotusten seurauksena vuositasolla 65 miljoonaa euroa. Pääosa maksukorotuksista, 61 miljoonaa euroa kohdistuu terveydenhuollon asiakasmaksuihin ja 3,8 miljoonaa euroa päivähoidon maksuihin. Hammashoidon maksukorotukset nostavat asiakasmaksukertymää peräti 28,2 prosentilla. Terveydenhuollon euromääräiset maksut määritellään samanaikaisesti annettavassa asetuksessa. Lisäksi maksut sidotaan indeksiin,  jonka  seurauksena  maksuja korotetaan automaattisesti joka toinen vuosi. Vastalauseen ehdotusten mukaan asiakasmaksuja ei sidottaisi indeksiin, terveydenhuollon maksut säilytetään nykytasollaan ja lisäksi päivähoidon asiakasmaksujen tulorajoja nostetaan. Vastalauseessa ehdotetaan myös poistettavaksi omaishoitajan vapaa-ajan palvelusta hoidettavalle asetettu maksu.

Asiakasmaksuista tulisi säätää laissa

Sosiaali- ja terveysministeriön vuonna 2003 asettama kunnallisen sosiaali- ja terveyspolitiikan ja maksujärjestelmän uudistamistarpeita selvittänyt toimikunta jätti vuonna 2005 mietintönsä. Tämän ns. maksutoimikunnan mietinnössä ehdotettiin, että kaikista asiakasmaksuista säädettäisiin laissa. Nyt kuitenkin maksukorotukset aiotaan valtaosin toteuttaa asetuksen kautta.

Kuntien asiakasmaksukertymä

Hallituksen  esityksessä laveasti selitetään kuntien vaikeutuvaa taloustilannetta tulevaisuudessa. Väestö ikääntyy ja henkilöstön palkkakulut kasvavat.  Maksutulojen  osuus on kaiken kaikkiaan 5 prosenttia kuntien kokonaistulosta ja asiakasmaksujen   osuus   kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon käyttökustannuksista noin 7 prosenttia. Asiakasmaksujen korottamisella ei ratkaisevasti  helpoteta  kuntataloutta,  mutta yksittäisen potilaan kotitalouden ne voivat ajaa kireälle. Sosiaali- ja terveyspalveluiden asiakasmaksujen korotusta perustellaan hallituksen esityksessä palveluiden laadun ja saatavuuden turvaamisella. Kuntien resurssit tuottaa palveluita eivät kuitenkaan parane, sillä valtio leikkaa asiakasmaksujen tuottaman lisätulon kuntien kassasta vähentämällä  60 miljoonan euron verran kuntien valtionosuuksia.  Uudistuksen  perustelu  jää siis toteutumatta. Käytännössä maksukorotusten seuraus  on kunnille negatiivinen, sillä se tulee lisäämään kuntien toimeentulotukimenoja. Tämä todetaan myös hallituksen esityksessä, vaikka hallitusohjelmaan on kirjattu tavoite vähentää kuntien toimeentulotukimenoja. Sosiaaliasiamiehet ry on todennut asiakasmaksukorotusten lisäävän toimeentulotukiasiakkaiden määrää vääjäämättä. Lisäksi esimerkiksi maksukattojen vuoksi  kuntien näillä muutoksilla saama lisäkertymä   on epävarma ja perustuu puhtaaseen arvioon.

Sosiaali- ja terveysvaliokunnan viime vuoden  lausunnossa  valtiontalouden  kehyksistä todetaan, että "kuntien valtionosuuksien vähentäminen asiakasmaksutulojen tarkistusta vastaavalla määrällä ei ole hallitusohjelmassa todetun palveluiden rahoituspohjan tarkistuksen perusteen mukainen". Valiokunta myös muistutti, että "Asiakasmaksut vaikuttavat eniten niiden heikoimmassa asemassa olevien tilanteeseen, joilla ei ole mahdollisuutta esimerkiksi maksuttoman työterveyshuollon käyttämiseen. Maksuista säädettäessä on valiokunnan käsityksen mukaan otettava huomioon sosiaalisen oikeudenmukaisuuden ja yhdenvertaisuuden toteutuminen ja se, että omavastuuosuudet ovat heikoimmassa asemassa oleville ryhmille jo nykyisin suhteellisen korkeat Suomessa."

Tietoista valintaa lisätä pienituloisten ihmisten  riippuvuutta  toimeentulotuesta  ei  voida pitää hyväksyttävänä. Yleisperusteluissa nostetaan esille mahdollisuutena maksujen yksilökohtainen harkinta ja mahdollisuus maksujen alentamiseen tai maksuvapautuksiin. Mahdollisilla maksualennuksilla tai maksuvapautuksilla ei voida taata riittävän oikeusturvan toteutumista.

Laskennallisen valtionosuusjärjestelmän keskeisiä periaatteita on tähän asti ollut se, etteivät palvelujen järjestäjän saamat maksutulot vähennä valtionosuuksien määrää. Myös hallitusohjelmassa on kirjaus siitä, että asiakasmaksujen tarkistukset toteutetaan palveluiden saatavuuden ja laadun turvaamiseksi. Nyt toteutettava asiakasmaksutulojen lisääntyvä maksukertymä siirtyy esityksen mukaan valtiolle vastoin näitä keskeisiä periaatteita.

Indeksikorotukset

Hallituksen esityksen runkona ovat toteutettavat merkittävän suuret asiakasmaksujen korotukset sekä niiden sitominen indekseihin. Sosiaali- ja terveystoimen  hintaindeksi  on  epäoikeudenmukainen ajatellen terveydenhuollon palvelujen käyttäjien enemmistöä. Se on tasoltaan selvästi lähempänä ansiotasoindeksiä kuin kansaneläkeindeksiä. Hallituksen esityksen perustelut korotuksille yleisen maksukyvyn lisääntymisestä koskevat vain hyvin menestyviä kansalaisia, eivät pieneläkeläisiä tai niitä kansalaisia, joiden tulot muodostuvat pääosin sellaisista etuuksista, joita ei ole lainkaan sidottu indeksiin.

Sosiaali-  ja  terveystoimen hintaindeksin nousu on ollut viime vuosina merkittävästi suurempi  kuin  kansaneläkeindeksin  tai työeläkeindeksin. Asiakasmaksukorotuksilla toteutetaan takautuvasti  sosiaali- ja   terveystoimen hintaindeksin mukainen korotus, joka on ollut viimeisten vuosien aikana yli 3 prosenttia joka vuosi, yhteensä 16,6 prosenttia vuosina 2002—2006. Kansaneläkeindeksin muutos on vastaavina vuosina ollut yhteensä vain 5,7 prosenttia. Maksujen korotukset takautuvasti ylittävät moninkertaisesti kansaneläkkeen vastaavan maksukyvyn kehityksen, ja lähes sama tilanne koskee työeläkeindeksin vertailulukuja. Työttömien ja toimeentulotukiasiakkaiden indeksikehitys on jäänyt myös huomattavasti jälkeen sosiaali- ja terveystoimen hintaindeksin kehityksestä. Käytännössä korotus huomattavasti heikentää eläkeläisten, työttömien ja toimeentulotukiasiakkaiden kykyä selvitä asiakasmaksuista ja niiden tulevista korotuksista. Sosiaali- ja terveysvaliokunnan mietinnössä ehdotetaan terveydenhuollon tasamaksujen sitomista kansaneläkeindeksiin, mikä on hallituksen esityksen ehdottamaa sosiaali- ja terveystoimen hintaindeksiä parempi. Elokuuksi aiottu maksujen korotus perustuu kuitenkin edelleen sosiaali- ja terveystoimen hintaindeksin  kehitykseen,  mikä  näyttäytyy entistäkin epäoikeudenmukaisemmalta.

Terveydenhoidon asiakasmaksujen korotukset

Suomalaisen  potilaan omakustannusosuus terveydenhuollon kustannuksista on suuri, lähes kaksinkertainen eurooppalaiseen keskitasoon verrattuna. Hallituksen esityksen myötä Suomi nousisi Euroopan korkeimpien asiakasmaksujen perijäksi. Stakesin tilastojen mukaan kunnallisia  terveyspalveluja käyttävät eniten alimpiin tuloluokkiin kuuluvat ja ikääntyneet. Myös kunnallisissa hammaslääkäripalveluissa käyttö painottuu alimpiin tuloluokkiin.

Tosiasiassa meillä on jo tällä hetkellä terveydenhoidossa  huomattava oikeudenmukaisuusvaje. Suomessa terveyspalveluiden käytössä, sairastavuudessa ja jopa kuolleisuudessa on poikkeuksellisen voimakkaita eroja eri väestöryhmien välillä. OECD:n kansainvälisessä vertailututkimuksessa 21 maasta vain Yhdysvalloissa ja Portugalissa kaikkien lääkärikäyntien käyttö suhteessa tarpeeseen jakautui yhtä paljon hyvätuloisia suosien kuin Suomessa. Suomi sai tutkimuksessa kärkisijan erikoislääkärillä käyntien eriarvoisuudessa. Työterveyshuolto, joka kattaa   parhaiten  erityisesti  suurten  ja keskikokoisten työnantajien vakituiset ja usein hyvin palkatut työntekijät, on ainoa maksuton ja saatavuudeltaan ylivertainen tapa päästä lääkäriin. Suurissa yrityksissä jopa maksuton hammashoito ja silmälasit saattavat kuulua etuihin.

Stakesin  tilastojen   mukaan    kunnallisia terveyspalveluja käyttävät eniten alimpiin tuloluokkiin kuuluvat ja ikääntyneet. Myös kunnallisissa hammaslääkäripalveluissa käyttö painottuu alimpiin tuloluokkiin. Asiakasmaksujen ja omavastuiden    osuus    kotitalouksien maksukyvystä maksukatosta huolimatta on kaikkein suurin alimmissa tuloluokissa. Eriarvoisuutta lisäävät myös sairastavuudessa näkyvät sosiaaliluokkien erot. Tutkimusten mukaan pitkäaikaissairaudet ovat alimmissa sosiaaliryhmissä noin 50 prosenttia yleisempiä kuin ylimmissä sosiaaliluokissa.

Korkeat kustannukset vähentävät erityisesti pienituloisten hoitoon hakeutumista. Hoidon ja tutkimusten viivästyminen nostaa kokonaiskustannuksia, joten pitkällä tähtäimellä säästö saattaa muuttua lisämenoiksi. Esimerkiksi hoitamaton verenpainetauti lisää vaaraa sairastua sekä sepelvaltimotautiin että erityisesti aivohalvaukseen, joiden kustannukset tulevat yhteiskunnalle entistä kalliimmiksi.

Maksukatto

Hallituksen esityksessä myös maksukatto sidotaan indeksiin. Kuitenkin sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuja koskevassa eduskunnan lausumassa esitetään tavoitteeksi yhtenäinen, kaikki terveydenhuollon kulut kattava, asiakkaan maksukyky huomioonottava maksukatto. Esitys ei vastaa eduskunnan ilmaisemaa tahtoa. Nyt annettu esitys kärjistää potilaan maksurasitusta.

Asiakasmaksujen ja omavastuiden osuus kotitalouksien maksukyvystä maksukatosta huolimatta on kaikkein suurin alimmissa tuloluokissa. Suomessa niin lääkkeille, asiakasmaksuille kuin matkakuluille ovat käytössä erilliset maksukatot, joiden yhteenlaskettu taso nousee yli 1 300 euron. Maksukatto on siis liian korkealla ja myös reikäinen. Sen ulkopuolelle jää edelleen merkittäviä terveysmenoja, esimerkiksi hammashoidon maksut sekä osa lyhytaikaisen laitoshoidon maksuista.

Pelkästään kansaneläkkeen varassa elävien henkilöiden maksukyky omien terveysmenojen osalta on jo nyt riittämätön. Käytännössä uudistus tulee vaikeuttamaan terveyspalveluiden saavutettavuutta edelleen. Tällä hetkellä maksukattojen yhteissumma vastaa yli kahden ja puolen kuukauden tuloja pelkän kansaneläkkeen varassa elävällä yksinasuvalla kansalaisella. Maksukattoon kuulumattomia ovat myös toimeentulotukena maksetut terveydenhuollon kustannukset. Todellisuudessa myös maksukaton täyttymisen jälkeen terveyspalvelujen käyttäjältä peritään terveysmaksuja, esimerkiksi lyhytaikaisesta laitoshoidosta voidaan periä aiottujen korotusten jälkeen 14 euron hoitopäivämaksua.

Ruotsissa terveydenhuollon asiakasmaksuille asetettu vuotuinen maksukatto on 97 euroa, Suomessa 590 euroa. Lisäksi monissa maissa, kuten Norjassa tai Tanskassa sairaalahoito on tyystin maksutonta, Suomessa sairaalapäivän maksu on poikkeuksellisen korkea, 26 euroa, Ruotsissa vain 8,6 euroa. Ongelmana on vielä se, että täysi vuorokausimaksu peritään kaikilta niiltä kalenteripäiviltä, joiden aikana potilas on ollut hoidettavana laitoksessa riippumatta hoidon kestosta. Pahimmillaan siis alle 25 tunnin hoidosta voi joutua maksamaan kolmen täyden vuorokausimaksun hinnan.

Lääkkeiden, terveydenhuollon asiakasmaksujen ja matkakulujen erilliset maksukatot tulee yhdistää. Yhtenäinen maksukatto tulee toteuttaa mahdollisimman pian ja siihen tulee sisällyttää myös  julkisen  hammashuollon  maksut  sekä lyhytaikaisen laitoshoidon maksut kokonaisuudessaan.

Suun terveydenhoito

Suun terveydenhoidon asiakasmaksujen korotukset ovat esityksen suurimmat. Suun terveydenhoidon asiakasmaksut ovat jo nykytasollaan korkeat ja saattavat jo nyt olla esteenä palveluiden käytölle tai ohjaavat epätarkoituksenmukaiseen palvelujen käyttöön. Tutkimusten mukaan pienituloiset käyttävät yleisimmin ja useammin kunnallisia hammashoitopalveluja ja suurituloiset yksityisiä.

Suun terveydenhoito jää myös kunnallisen maksukaton ulkopuolelle. Suun terveydenhoidon asiakasmaksujen korotusta perustellaan sillä, että se kaventaisi kaksikanavaisessa järjestelmässämme terveyskeskusmaksujen ja Kansaneläkelaitoksen subventoimien yksityistaksojen välistä hintaeroa. Sama lopputulos saataisiin kuitenkin myös korottamalla sairausvakuutuskorvauksia. Kansainvälisen kokemuksen perusteella voidaan arvioida, että hammashuollon käyttö tulee esityksen seurauksena vähenemään 7—8 prosenttia. Asiakasmaksujen korottaminen lähes kolmanneksella tulee siis vähentämään palvelujen käyttöä ja siten heikentämään etenkin vähätuloisen väestön suun terveydentilaa. Esitys lisää myös toimeentulotukimenoja.

Omaishoito

Omaishoitajien taloudelliseen tilanteeseen ja tuen tarpeeseen on odotettu helpotuksia. Omaishoitajat ovat toivoneet, että saisivat pitää vapaapäivänsä maksuttomasti, kuten muutkin ihmiset. Nyt tämä esitys ainoastaan lisää omaishoitajan ja hoidettavan maksurasitusta. Omaishoitajan vapaan ajalta järjestettävien palveluiden hintaa korotetaan ja aiotaan korottaa automaattisesti tulevaisuudessa sitomalla sekin indeksiin. Omaishoitajan vapaan ajalta perittävä maksu tulee poistaa kokonaan.

Asiakasmaksujen arvoperusta

Asiakasmaksujen  tasossa on syvästi kysymys arvoista. Perustuslain mukainen oikeus käyttää terveyden ja hengen kannalta välttämättömiä palveluja ei saa riippua potilaan maksukyvystä. Sairauden aiheuttamaa taloudellista taakkaa ei tule sälyttää yksilön kannettavaksi vaan tasata se solidaarisesti ja yhteisvastuullisesti.

Päivähoitomaksujen muutokset

Päivähoitomaksujen rakenteellinen uudistus on kannatettava. Todellisen perhekoon huomioiminen lisää maksujärjestelmän hyväksyttävyyttä ja on nykyistä oikeudenmukaisempi monilapsisille   perheille.  Tulorajojen  tarkistus ansiotasoindeksin mukaan tuottaa myös nykyistä oikeudenmukaisemman  maksurasitteen  ajatellen pienituloisia perheitä. Sen sijaan itse maksujen sitominen sosiaali- ja terveystoimen hintaindeksiin on kyseenalaista tilanteessa, jossa perhe-etuuksiakaan ei ole sidottu minkäänlaiseen indeksiin. Maksuja ei tule sitoa indekseihin, jos vastaavia etuuksiakaan ei nosteta elinkustannusten kallistumisen tahdissa. Nyt lapsilisien reaaliarvo entisestään leikkaantuu inflaation myötä. Hallituksen tulee ensin tuoda esitys lapsilisien sitomisesta indeksiin ja vasta sen jälkeen päivähoitomaksujen sitomisesta indeksiin. Esityksestä puuttuu myös lapsivaikutusten arviointi.

Päivähoitomaksut tulevat esityksen mukaan kevenemään pienituloisimmille ja nousemaan suurituloisille. Ongelmana kuitenkin on, että maksujen korotus kohdentuu sellaisille perheille, joiden tulot jäävät alle keskiansion. Yksilapsisen yksinhuoltajan päivähoitomaksut nousevat esityksessä jo silloin, kun perheen tulot ylittävät 2 900 euroa, yli 3 000 euron tuloilla korotus  on jo lähes kymmenen prosenttia ja 3 100 euron tuloilla 15 prosenttia. Yksilapsisessa, kahden vanhemman perheessä päivähoitomaksut nousevat, kun perheen yhteiset tulot ylittävät 3 500 euroa, ja yli 15 prosentin korotus päivähoitomaksuihin tulee jo silloin, kun perheen tulot ylittävät 3 900 euroa. Tämän vuoksi tulorajoja on syytä tarkistaa korkeammiksi. Vastalauseessa esitetään, että hallituksen esittämiä tulorajoja korotetaan 200 eurolla jokaisessa perhekoossa. Tämä muutos pienentäisi maksutuloja noin 14 miljoonalla eurolla hallituksen esittämästä ja siten pienentäisi myös nyt voimassa olevia maksutuloja.

Asiakasmaksulain uudistamisen yhteydessä on tarkoitus muuttaa myös päivähoitoasetusta. Asetuksessa tultaisiin sallimaan tilapäiset ja lyhytaikaiset poikkeamiset päivähoitoasetuksen 6 §:ssä säädetyistä hoito- ja kasvatustehtävissä olevan henkilöstön ja lasten välisistä suhdeluvuista. Lasten päivähoidon tilannekatsauksen (STM, Selvityksiä 2006:16)  mukaan asetusta sovelletaan kunnissa eri tavoin ja toisistaan poikkeavissa tilanteissa, erityisesti henkilökuntaan liittyvissä poissaolotilanteissa. Päivähoitoasetuksen tulee taata ammattitaitoisen hoito- ja kasvatushenkilöstön riittävyys päiväkodeissa. Asetuksen muuttaminen siten, että se mahdollistaa suhdeluvuista poikkeamisen entistä laajemmin, on tämän tavoitteen vastainen. Päiväkotien lapsiryhmät ovat monesta syystä jo nyt liian suuria ja henkilöstövajaus arkipäivää. Tätä kehitystä ei tule asetuksen muutoksella vauhdittaa.

Ehdotus

Edellä olevan perusteella ehdotan,

että 2. lakiehdotus hyväksytään valiokunnan mietinnön mukaisena,

että 1. lakiehdotus hyväksytään muutettuna (Vastalauseen muutosehdotukset)  ja

että hyväksytään 4 lausumaa (Vastalauseen lausumaehdotukset).

Vastalauseen muutosehdotukset

1.

Laki

sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain muuttamisesta

Eduskunnan päätöksen mukaisesti

muutetaan sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 3 päivänä elokuuta 1992 annetun lain (734/1992) 2 §, 6 b § (poist.), 7 a § ja 15 §:n 4 momentti, sellaisina kuin niistä ovat 6 b § (poist.) laissa 939/2005 ja 7 a § laeissa 1134/1996, 1292/1999, 1308/1999 ja 1231/2001, sekä

lisätään (poist.) 7 c §:ään, sellaisena kuin se on laeissa 221/2003 ja 1217/2007, uusi 4 momentti ja lakiin uusi 14 b § seuraavasti:

2 §

Maksun enimmäismäärä

(1 mom. kuten StVM)

Valtioneuvoston asetuksella voidaan säätää palvelusta perittävän maksun enimmäismäärä ja maksu määräytyväksi maksukyvyn mukaan. (Poist.)

6 a §

(Poist.)

6 b §

Omaishoitajan vapaan aikaiset palvelut

Niistä palveluista, joita kunta järjestää hoidettavalle omaishoidon tuesta annetun lain (937/2005) 4 §:n 1 momentissa tarkoitetun omaishoitajan vapaapäivän ajaksi ja jotka korvaavat omaishoitajan antamaa hoitoa ja huolenpitoa ei peritä hoidettavalta maksua.

(2 mom. kumotaan) (3 mom. poist.)

7 a §

Lasten päivähoidon maksu

(1 ja 2 mom. kuten StVM)

Maksuprosentit ja tulorajat ovat seuraavat:

Perheen koko, henkilöä	Tuloraja, euroa kuukaudessa	Korkein maksuprosentti
2	1 299	11,5
3	1 555	9,4
4	1 809	7,9
5	1 916	7,9
6	2 023	7,9

(4—10 mom. kuten StVM)

(11 mom. poist.)

7 c, 14 b ja 15 §

(Kuten StVM)

---

(1 ja 2 mom. kuten StVM)

(3 ja 4 mom. poist.)

(3—5 mom. kuten StVM:n 5—7 mom.)

---

Vastalauseen lausumaehdotukset

1.

Eduskunta edellyttää, että sosiaali- ja terveydenhuollon  asiakasmaksuista annetussa asetuksessa ei toteuteta nyt käsiteltävän  esityksen   perusteluissa ilmoitettuja terveydenhuollon asiakasmaksukorotuksia. Asetuksessa tulee korjata lyhytaikaisen laitoshoidon maksuperustetta niin, että vuorokausimaksu vastaa nykyistä paremmin todellista hoitoaikaa.

2.

Eduskunta edellyttää, että hallitus valmistelee viipymättä esityksen terveydenhuollon yhtenäisestä maksukatosta, johon sisällytetään lääkkeiden, matkojen ja asiakasmaksujen kustannukset mukaan lukien suun terveydenhuollon maksut sekä lyhytaikaisen laitoshoidon maksut kokonaisuudessaan.

3.

Eduskunta edellyttää, että hallitus valmistelee esityksen lapsilisien sitomisesta indeksiin, niin että se tulee voimaan ennen päivähoitomaksujen indeksitarkastuksen voimaan tulemista.

4.

Eduskunta edellyttää, että päivähoitoasetuksessa turvataan ammattitaitoisen hoito- ja kasvatushenkilöstön riittävyys. Poikkeamismahdollisuuksia henkilöstön ja lasten väliseen suhdelukuun ei tule nykyisestä laajentaa.

Helsingissä 9 päivänä toukokuuta 2008

Päivi Räsänen /kd