Esityksessä ehdotetaan muutettavaksi sairausvakuutuslakia. Valtiontalouden tasapainottamiseksi sairausvakuutusjärjestelmän sairaanhoitovakuutuksen korvauksia koskeviin säännöksiin ehdotetaan tehtäväksi eräitä muutoksia. Vakuutetun omavastuuosuuksia lääke- ja matkakustannuksista ehdotetaan korotettaviksi. Samalla kuitenkin pyrittäisiin parantamaan paljon lääkkeistä maksavien asemaa laskemalla lääkekustannusten vuotuista omavastuuosuutta 670 euroon.

Viitehintajärjestelmään kuulumattomien lääkevalmisteiden kohtuullisia tukkuhintoja ehdotetaan alennettavaksi viisi prosenttia helmikuun alusta 2013.

Lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioiden sekä tutkimuksen ja hoidon korvaamisessa siirryttäisiin euromääräiseen korvaukseen. Kiinteästä omavastuusta luovuttaisiin.

Esityksessä ehdotetuista muutoksista syntyvä säästö sekä valtiontalouden vuosille 2013—2016 annetussa kehyspäätöksessä sovittu 20 miljoonan säästö sairaanhoitokorvausmenoista ehdotetaan kohdennettavaksi kokonaisuudessaan sairausvakuutuksen sairaanhoitovakuutuksen valtion rahoitusosuuteen. Kohdentaminen toteutettaisiin määräaikaisella lainmuutoksella, jossa vakuutettujen ja valtion välisiä rahoitusosuuksia muutettaisiin lisäämällä sairaanhoitovakuutuksen rahoitukseen vakuutettujen sairaanhoitomaksuilla rahoitettava säästön suuruinen korjauserä ja vähentämällä valtion rahoitusosuutta korjauserän suuruisella rahamäärällä.

Esitys liittyy valtion vuoden 2013 talousarvioesitykseen ja on tarkoitettu käsiteltäväksi sen yhteydessä.

Laki on tarkoitettu tulemaan voimaan 1 päivänä tammikuuta 2013. Lääkekorvauksia koskevia säännöksiä, lukuun ottamatta vuotuista omavastuuta koskevaa säännöstä, sovellettaisiin kuitenkin 1 päivästä helmikuuta 2013. Rahoitusta koskevat säännökset olisivat voimassa 31 päivään joulukuuta 2014.

---

Lääkekorvaukset

Suomessa lääkekorvaukset ovat osa lakisääteistä sairausvakuutusta. Sairausvakuutuksen keskeinen tavoite on antaa potilaalle taloudellista turvaa sairauden sattuessa. Lääkekorvausjärjestelmän tehtävä on turvata Suomessa asuville henkilöille sairauden hoidossa tarpeelliset avohoidon lääkkeet kohtuullisin kustannuksin. Lääkekorvausjärjestelmän kautta määritetään myös yhteiskunnan rahoitusosuus tarpeelliseksi katsotun lääkehoidon kustannuksista.

Sairausvakuutuslain (1224/2004) nojalla vakuutettu voi saada korvausta lääkärin ja hammaslääkärin sekä rajattuun tai määräaikaiseen lääkkeenmääräämiseen oikeutetun sairaanhoitajan sairauden hoitoon määräämän lääkkeen kustannuksista. Korvausta voi saada sellaisesta reseptilääkkeestä, joka on tarkoitettu joko sisäisesti tai ulkoisesti käytettynä parantamaan tai helpottamaan sairautta tai sen oireita. Oikeus korvaukseen on vain tarpeellisista sairaanhoidon kustannuksista. Tarpeellisena pidetään yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista hoitoa.

Lääkevalmisteen korvattavuuden edellytys on, että lääkevalmisteelle on hyväksytty lääkkeiden hintalautakunnassa korvattavuus ja korvauksen perusteena oleva tukkuhinta. Korvattavuus voidaan vahvistaa enintään myyntilupaviranomaisen lääkevalmisteelle vahvistaman valmisteyhteenvedon ja siinä hyväksyttyjen käyttöaiheiden mukaisessa laajuudessa. Edellä sanottu koskee myös kliinisiä ravintovalmisteita sekä perusvoiteita. Korvattavia lääkkeitä ovat myös lääkemääräyksellä määrätyt lääketieteellisin perustein välttämättömät itsehoitolääkkeet, joiden korvattavuus on voimassa. Vakuutetulla on oikeus korvaukseen myös sellaisesta edullisesta valmisteesta, johon hänelle määrätty lääkevalmiste on apteekissa vaihdettu.

Yli 75-vuotiaalla vakuutetulla on oikeus korvaukseen myös lääkkeiden annosjakelun kustannuksista, jos hänellä on annosjakelun alkaessa vähintään kuusi annosjakeluun soveltuvaa korvattavaa lääkettä. Lisäksi edellytetään, että vakuutetun lääkitys on tarkistettu tarpeettomien, keskenään yhteensopimattomien ja päällekkäisten lääkitysten poistamiseksi ja annosjakeluun siirtyminen on pitkäaikaisessa lääkehoidossa lääketieteelliseltä kannalta perusteltua.

Sairausvakuutuslain perusteella lääkkeestä maksetaan korvauksena kiinteä prosenttiosuus lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta. Lääkkeet voivat olla perus- ja/tai erityiskorvattavia. Peruskorvauksen määrä on 42 prosenttia peruskorvattavaksi hyväksyttyjen lääkkeiden, kliinisten ravintovalmisteiden sekä perusvoiteiden kustannuksista. Alempi erityiskorvaus on 72 prosenttia alemman erityiskorvausluokan lääkkeiden sekä kliinisten ravintovalmisteiden kustannuksista ja ylempi erityiskorvaus 100 prosenttia lääkekohtaisen 3 euron omavastuuosuuden ylittävältä osalta ylemmän erityiskorvausluokan lääkkeiden kustannuksista. Alemman erityiskorvausluokan lääkkeiltä edellytetään, että kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava välttämätön lääke. Ylemmän erityiskorvausluokan lääkkeeltä edellytetään, että kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava, vaikutustavaltaan korvaava tai korjaava välttämätön lääke.

Erityiskorvaukseen oikeuttavista sairauksista ja kliinisen ravintovalmisteen korvaukseen oikeuttavista sairauksista säädetään valtioneuvoston asetuksilla. Kansaneläkelaitos päättää tarvittavista selvityksistä ja niistä lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta lääkkeiden erityiskorvaaminen ja kliinisten ravintovalmisteiden korvaaminen on vakuutetulle lääketieteellisesti perusteltua. Saadakseen lääkkeen erityiskorvattuna vakuutetun on osoitettava sairaus ja lääkehoidon tarve lääkärinlausunnolla. Erityiskorvausoikeuden vakuutetulle myöntää Kansaneläkelaitos.

Annosjakelusta perittävästä palkkiosta korvataan 42 prosenttia. Jos yhden viikon hoitoaikaa vastaavien lääkkeiden jakelusta perittävä palkkio on suurempi kuin 3 euroa, korvaus suoritetaan 3 euron suuruisen palkkion määrästä.

Sairausvakuutuslain mukainen korvaus maksetaan samalla kertaa ostetusta enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavasta lääkemäärästä, ellei erityisestä syystä muuta johdu. Lääkekohtainen omavastuuosuus peritään samalla kertaa ostetusta enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavasta valmistemäärästä.

Vuotuisen omavastuuosuuden ylittäviä kustannuksia korvataan lisäkorvauksella. Vuotuisen omavastuuosuuden ylityttyä vakuutettu maksaa 1,50 euron lääkekohtaisen omavastuuosuuden lisäkorvattavista lääkkeistään. Vuonna 2012 vuotuinen omavastuuosuus on 700,92 euroa. Vuotuisen omavastuuosuuden taso on sidottu elinkustannusindeksiin siten, että sitä muutetaan samanaikaisesti ja samassa suhteessa kuin kansaneläkkeitä muutetaan kansaneläkeindeksistä annetun lain (456/2001) mukaisesti. Annosjakelusta vakuutetun maksettavaksi jäävä omavastuuosuus ei kerrytä vuotuista omavastuuosuutta eikä siitä makseta lisäkorvausta.

Lääkkeen, kliinisen ravintovalmisteen sekä perusvoiteen hankkimisesta vakuutetulle aiheutuneiden kustannusten korvauksen perusteena on enintään valmisteelle vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta, johon on lisätty enintään lääketaksan mukainen apteekin myyntikate ja arvonlisävero sekä arvonlisäverollinen toimitusmaksu. Jos valmiste sisältyy viitehintaryhmään, korvauksen perusteena on enintään viitehintaryhmälle vahvistettu viitehinta, johon on lisätty apteekin arvonlisäverollinen toimitusmaksu. Vakuutettu maksaa viitehinnan ylittävän osan kokonaan itse, jos ostetun lääkkeen hinta on viitehintaa kalliimpi ja potilas on kieltänyt lääkkeen vaihdon halvempaan vastaavaan valmisteeseen. Viitehinnan ylittävä osuus ei myöskään kerrytä vuotuista omavastuuosuutta. Jos vakuutettua hoitava lääkäri on kieltänyt lääkkeen vaihdon lääketieteellisin tai hoidollisin perustein, vakuutettu saa korvauksen ostetun lääkkeen hinnasta, vaikka se olisi viitehintaa korkeampi.

Kohtuullisella tukkuhinnalla tarkoitetaan enimmäishintaa, jolla valmistetta saadaan myydä apteekeille. Lääkkeiden hintalautakunta vahvistaa kohtuullisen tukkuhinnan myyntiluvan haltijan hakemuksesta. Tukkuhinnan kohtuullisuutta koskevan arvioinnin kriteereistä säädetään sairausvakuutuslaissa. Kriteerit koskevat kaikkia valmisteita, ja arvioinnin tulee perustua näihin yhdenmukaisiin kriteereihin riippumatta esimerkiksi lääkkeen käyttötarkoituksesta. Kohtuullinen tukkuhinta ja korvattavuus vahvistetaan aina erikseen kullekin pakkauskoolle, vahvuudelle ja lääkemuodolle. Lääkevalmisteelle ehdotetun, korvausperusteeksi hyväksyttävän tukkuhinnan kohtuullisuutta arvioitaessa otetaan sairausvakuutuslain mukaan huomioon: saman sairauden hoidossa käytettävien vastaavien lääkevalmisteiden hinnat Suomessa, lääkevalmisteen hinnat muissa Euroopan talousalueen maissa, lääkevalmisteen käytöstä aiheutuvat hoitokustannukset ja käytöllä saavutettavat hyödyt potilaan sekä terveyden- ja sosiaalihuollon kokonaiskustannusten kannalta, käytettävissä olevista muista hoitovaihtoehdoista aiheutuvat hyödyt ja kustannukset sekä korvauksiin käytettävissä olevat varat. Lisäksi voidaan ottaa huomioon lääkevalmisteen valmistus-, tutkimus- ja tuotekehityskustannukset, jos kustannuksista on esitetty riittävän yksilöityjä, vertailukelpoisia ja luotettavia lääkevalmistekohtaisia tietoja.

Sairaanhoitokorvaukset

Sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvaukset täydentävät julkisen terveydenhuollon tarjoamia palveluita korvaamalla vakuutetulle osan yksityisten terveydenhuoltopalvelujen käyttämisestä aiheutuvista kustannuksista. Sairausvakuutuslain perusteella vakuutetulla on oikeus korvaukseen tarpeellisista sairauden, raskauden ja synnytyksen aiheuttamista kustannuksista. Vakuutetulle sairaanhoidosta aiheutuneet kustannukset korvataan siltä osin kuin ne tarpeettomia kustannuksia välttäen, vakuutetun terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta, olisivat tulleet vakuutetulle maksamaan. Tarpeellisena pidetään yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista hoitoa.

Lääkärin palkkioina korvataan lääkärin suorittama tutkimus epäillyn sairauden toteamiseksi tai poissulkemiseksi ja hoidon määrittämiseksi. Lääkärinpalkkio jakautuu aikaperusteisiin vastaanottokäynteihin ja lääkärin suorittamiin toimenpiteisiin. Joitakin toimenpiteitä korvataan vain erikseen määriteltyjen lääketieteellisten edellytysten täyttyessä.

Hammaslääkärin suorittamaa korvattavaa sairaanhoitoa ovat suun ja hampaiden hoito, suun ja hampaiden tutkimus kerran kalenterivuodessa sekä oikomishoito silloin, kun kysymyksessä on muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi välttämätön hoito. Korvausta ei makseta hammasproteettisista toimenpiteistä eikä hammasteknisistä kustannuksista.

Lääkärin määräämät tutkimukset ja hoidot korvataan, jos ne on määrätty sairauden hoidon vuoksi tai ne ovat olleet tarpeellisia mahdollisen sairauden toteamiseksi. Tutkimuksena ja hoitona korvataan radiologisia tutkimuksia, laboratoriotutkimuksia, sairaanhoitotoimenpiteitä, psykologin tutkimuksia, fysioterapiaa ja sytostaattihoitoja. Myös hammaslääkärin määräämä radiologinen tutkimus, laboratoriotutkimus tai suuhygienistin antama hoito korvataan. Samalla kertaa määrätty tutkimus tai hoito korvataan enintään 15 tutkimus- tai hoitokerralta edellyttäen, että tutkimus on suoritettu tai hoito annettu vuoden kuluessa määräyksen antamisesta. Määräys suuhygienistin antamaan hoitoon on kuitenkin voimassa kaksi vuotta.

Sairausvakuutuslain perusteella sairausvakuutuksesta ei korvata sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) nojalla perittyjä maksuja tai kunnan tai kuntayhtymän järjestämän sairaanhoidon kustannuksia. Vakuutetulla on kuitenkin oikeus korvaukseen vaikka yksityissektorin asiakkaan laboratorionäyte on otettu terveyskeskuksessa, jos näyte on lähetty analysoitavaksi yksityiseen laboratorioon, joka laskuttaa asiakasta. Korvaus maksetaan myös, jos yksityinen palvelujen tuottaja perii asiakkaalta maksun julkiselta sektorilta hankkimistaan palveluista kuten esimerkiksi laboratoriotutkimuksista.

Sairausvakuutuslain mukainen korvaus lasketaan vahvistetun taksan määrästä. Lääkärin- tai hammaslääkärinpalkkion taksasta korvataan 60 prosenttia. Kun hoidon on antanut erikoislääkäri ja se on kuulunut hänen erikoisalaansa, korotetaan taksaa 50 prosenttia. Erikoishammaslääkärin antaman hoidontaksaa korotetaan 30 prosentilla, jos hoito on kuulunut hänen erikoisalaansa. Lääkärin tai hammaslääkärin samalla kertaa määräämän tutkimuksen ja hoidon taksoista tai kustannuksista korvataan 75 prosenttia siltä osin kuin kustannusten yhteismäärä ylittää 13,46 euroa. Samalla kertaa määrätyistä tutkimuksista ja hoidoista peritään vain yksi omavastuu. Lääkärin määräämän fysioterapian kustannuksista vähennetään kuitenkin aina erikseen kiinteä 13,46 euron suuruinen omavastuuosuus. Jos peritty palkkio on pienempi kuin vahvistettu taksa, korvaus lasketaan peritystä määrästä.

Lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioiden sekä tutkimuksen ja hoidon korvaustaksojen perusteista ja enimmäismääristä sekä lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioiden yleis- ja erikoistaksojen perusteista säädetään valtioneuvoston asetuksella (1336/2004). Kansaneläkelaitos vahvistaa korvaustaksojen perusteiden perusteella luettelon korvattavista tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä sekä niiden korvaustaksoista. Korvaustaksojen perusteet ja vahvistettavat korvaustaksat perustuvat tutkimus- ja hoitotoimenpiteen laatuun, sen vaatimaan työhön ja aiheuttamaan kustannukseen, korvattavan palvelun hoidolliseen arvoon sekä korvauksiin käytettävissä oleviin varoihin.

Matkakorvaukset

Sairausvakuutuslain perusteella vakuutetulla on oikeus korvaukseen sairauden, raskauden tai synnytyksen vuoksi tehdyn matkan aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista. Korvausta maksetaan myös Kansaneläkelaitoksen järjestämän tai korvaamaan kuntoutuksen vuoksi tehdyistä matkoista. Matkakustannusten korvaamisen tavoitteena on se, että vakuutetuilla on yhtäläinen oikeus saada hoitoa tai tutkimusta asuinpaikasta riippumatta. Korvausta suoritetaan siltä osin kuin matka tarpeettomia kustannuksia välttäen, vakuutetun terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta, olisi tullut maksamaan.

Matkakorvausta maksetaan sekä julkiseen että yksityiseen terveydenhuoltoon tehdystä matkasta. Yksityiseen terveydenhuoltoon sairauden vuoksi tehdyt matkat korvataan silloin, kun vakuutetun hoito on sairausvakuutuksesta korvattavaa. Terveyskeskukseen tai julkiseen sairaalaan tehdyt matkat korvataan selvittämättä, onko hoito yksityisen palveluntuottajan antamana korvattavaa. Julkisessa laitoshoidossa olevien potilaiden matkoja ei korvata sairausvakuutuksesta.

Matkakustannukset korvataan yleensä sellaiseen lähimpään tutkimus- ja hoitopaikkaan, jossa vakuutettu voi saada hänen terveydentilansa vaarantumatta tarpeellista tutkimusta ja hoitoa. Lähimpänä hoitopaikkana pidetään pääsääntöisesti oman kunnan terveyskeskusta tai sairaanhoitopiirin sairaalaa. Jos vakuutettu kuitenkin saa kunnan tai kuntayhtymän maksusitoumuksen tai palvelusetelin tutkimukseen tai hoitoon yksityisen tai toisen julkisen terveydenhuollon toimintayksikköön, matka korvataan hoitopaikkaan asti.

Matkakustannukset korvataan sen mukaan, kuinka paljon matka olisi tullut maksamaan halvinta käytettävissä olevaa matkustustapaa käyttäen. Halvimmalla matkustustavalla tarkoitetaan pääsääntöisesti julkista joukkoliikennettä. Erityisajoneuvon, kuten oman auton tai taksin, käytöstä aiheutuneet kustannukset kuitenkin korvataan, jos potilaan sairaus, vamma tai liikenneolosuhteet edellyttävät erityisajoneuvon käyttöä.

Matkakustannukset korvataan kokonaan siltä osin kuin ne yhdensuuntaiselta matkalta ylittävät 9,25 euron omavastuuosuuden. Korvaus maksetaan kuitenkin enintään matkakustannuksen korvauksen perusteeksi vahvistetun korvaustaksan määrästä. Jos vakuutetun maksettavaksi jäävien saman kalenterivuoden aikana syntyneiden korvattavien matkojen matkakustannusten yhteismäärä ylittää 157,25 euron suuruisen vuotuisen omavastuun, ylittävä osa korvataan kokonaan, kuitenkin enintään vahvistetun korvaustaksan mukaiseen määrään saakka. Vuotuinen omavastuu lasketaan sairaanhoidon ja kuntoutuksen matkakustannuksista yhteensä. Vuotuinen omavastuu täyttyy 17 yhdensuuntaisen matkan kustannuksista. Myös 9,25 euron suuruisen matkakohtaisen omavastuun alittavat matkakustannukset kerryttävät vuotuista omavastuuta.

Ulkomaille tai ulkomailla tehdyn matkan aiheuttamia kustannuksia ei pääsääntöisesti korvata sairausvakuutuslain perusteella. Poikkeuksena ovat rajaseutualueilla tehdyt matkat. Vakuutetulla on oikeus matkakorvaukseen, jos vakuutettu on joutunut hoidon tarpeeseen vastavuoroisesta sairaan- ja terveydenhoidosta rajaseudulla annetun lain (307/1961) 1 §:ssä tarkoitetulla rajaseudulla (nk. rajaseutulaki) tai vakuutetulle kansanterveyslain (66/1972), erikoissairaanhoitolain (1062/1989) tai terveydenhuoltolain (1326/2010) mukaan järjestettäväksi tarkoitettu hoito on annettu mainitussa laissa tarkoitetulla rajaseudulla asuvalle. Lisäksi Kansaneläkelaitos korvaa sosiaaliturva-asetuksen (EY N:o 883/2004 20 artikla) mukaisissa ennakkoluvallisissa hoitoon hakeutumistilanteissa ulkomaille tai ulkomailla tehtyjä matkoja, jotka liittyvät erottamattomasti hoitoon.

Kansaneläkelaitos korvaa myös pohjoismaisen sosiaaliturvasopimuksen mukaisia niin sanottuja paluumatkan lisäkustannuksia. pohjoismaisen sosiaaliturvasopimuksen 7 artiklan mukaan oleskelumaa korvaa Pohjoismaassa asuvalle henkilölle, jolla on oikeus hoitoetuuksiin asuinmaastaan ja joka oleskellessaan tilapäisesti toisessa Pohjoismaassa saa sairaanhoitoa, kotimatkasta asuinmaahan aiheutuneet lisäkustannukset, jos hän joutuu sairautensa vuoksi käyttämään kalliimpaa matkustustapaa kuin hän muutoin olisi käyttänyt. Kotimatkalla tarkoitetaan joko potilaan kuljettamista jatkohoitoon sovittuun asuinmaan sairaalaan tai matkaa kotipaikkakunnalle. Sopimuksen 7 artiklaa sovelletaan sekä sairaala- että avohoidon jälkeisiin kotimatkoihin. Sopimuksen soveltamisohjeen mukaan kotimatkan lisäkustannuksista vastaa sairaalahoidon yhteydessä asianomainen sairaala ja muussa tapauksessa Kansaneläkelaitos.

Rahoitus

Lääkekorvaukset, sairaanhoitokorvaukset ja matkakorvaukset rahoitetaan osana sairausvakuutuksen sairaanhoitovakuutusta. Muita sairaanhoitovakuutuksesta rahoitettavia kustannuksia ovat Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiölle maksettavat korvaukset, maatalousyrittäjien tapaturmavakuutuksen perusturvaan kuuluvat sairaanhoitokorvaukset sekä Kansaneläkelaitoksen järjestämän kuntoutuksen kustannukset. Sairaanhoitovakuutuksen rahoittavat vakuutetut ja valtio yhtä suurilla rahoitusosuuksilla. Valtio rahoittaa kuitenkin kokonaan Suomessa vakuutetun ulkomailla saaman hoidon johdosta EU-maihin maksettavat sairaanhoitokorvaukset ja ulkomailla asuvien sairaanhoidosta kunnille aiheutuneet kustannukset.

Sairausvakuutusrahaston vuotuisia kuluja ovat edellä mainitut etuudet ja korvaukset. Lisäksi kuluksi lasketaan etuuksien ja korvausten toimeenpanosta Kansaneläkelaitokselle aiheutuvat toimintakustannukset sekä muutokset rahoitusomaisuuden vähimmäismäärän saavuttamiseksi, jonka tulee olla kunkin vuoden lopussa vähintään 8 prosenttia rahaston vuotuisista kokonaiskuluista. Kuluista vähennetään sairausvakuutusrahaston omaisuuden tuotot.

Sairaanhoitoetuuksien rahoittamiseksi kaikilta vakuutetuilta peritään sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksua kunnallisverotuksessa verotettavan ansiotulon perusteella. Vakuutettujen rahoitusosuus on jaettu palkansaajien ja yrittäjien sekä etuudensaajien kesken. Vakuutettujen sairaanhoitomaksu on vuonna 2012 kunnallisverotuksessa verotettavasta ansiotulosta 1,22 prosenttia, ja verotettavista eläke- ja etuustuloista 1,39 prosenttia. Vakuutetulta sairaanhoitoetuuksien rahoittamiseksi perittävät maksut seuraavat etuusmenojen kehitystä. Valtioneuvosto vahvistaa sairausvakuutusmaksujen maksuprosentit vuosittain annettavalla asetuksella.

Johdanto

Vuonna 2010 sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvauksia maksettiin yhteensä 1742 miljoonaa euroa, joista lääkekorvausten osuus oli 1225 miljoonaa euroa, lääkäri- ja hammaslääkärin palkkioiden sekä tutkimuksen ja hoidon korvausten osuus 266 miljoonaa euroa ja matkakorvausten osuus 251 miljoonaa euroa. Muiden sairaanhoitovakuutuksesta rahoitettavien kustannusten eli Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiölle maksettavien korvausten, maatalousyrittäjien tapaturmavakuutuksen perusturvaan kuuluvien sairaanhoitokorvausten sekä Kansaneläkelaitoksen järjestämän kuntoutuksen kustannukset olivat 293 miljoonaa euroa. Vuoden 2010 sairaanhoitovakuutuksen 2035 miljoonan euron etuuskulujen ja noin 121 miljoonan euron toimintakulujen rahoittamiseen palkansaajat ja yrittäjät osallistuvat 716 miljoonalla eurolla ja eläke- ja etuudensaajat 348 miljoonalla eurolla.

Lääkekorvaukset

Vuonna 2010 lääkkeiden kokonaismyynti oli Suomessa 2619 miljoonaa euroa. Avohoidon reseptilääkkeiden myynti oli 1867 miljoonaa euroa verollisin vähittäishinnoin. Lääkkeistä maksettiin yhteensä 1225 miljoonaa euroa korvauksia yhteensä 1719 miljoonan euron lääkekustannuksista.

Lääkekustannusten hallitsemiseksi on toteutettu viime vuosikymmeninä useita toimenpiteitä. Myös 2000-luvulla lääkekustannuksia on pyritty hillitsemään lainsäädäntömuutoksilla useaan otteeseen. Vuonna 2003 korotettiin ostokertakohtaista kiinteää omavastuuta ja otettiin käyttöön lääkevaihto, jonka mukaan apteekin tuli vaihtaa lääkemääräyksen mukainen lääkevalmiste halvimpaan tai siitä hinnaltaan vähän poikkeavaan vaihtokelpoiseen lääkevalmisteeseen, jollei lääkkeen määrääjä tai ostaja kieltänyt vaihtoa. Vuoden 2006 alusta lukien poistuivat käytöstä alemman erityiskorvausluokan ja peruskorvausluokan ostokertakohtaiset omavastuut. Samalla prosenttiosuutena määriteltyä korvausosuutta alennettiin siten, että keskimääräinen korvaustaso säilyi ennallaan. Samassa yhteydessä korvausjärjestelmään kuuluneiden lääkevalmisteiden vahvistettuja tukkuhintoja alennettiin 5 prosenttia. Viimeisin muutos lääkekorvausjärjestelmään on toteutettu vuonna 2009, jolloin otettiin käyttöön geneerinen viitehintajärjestelmä. Kansaneläkelaitos on arvioinut viitehintajärjestelmän ensimmäisen vuoden taloudellisia vaikutuksia. Selvityksen mukaan viitehintajärjestelmän ensimmäisen 12 kuukauden aikana lääkekustannukset olivat noin 110 miljoonaa euroa pienemmät kuin ne olisivat olleet hinnoilla, jotka olivat voimassa ennen lääkevaihdon laajenemista ja viitehintajärjestelmää. Tästä säästöstä sairausvakuutuksen osuus oli 76 miljoonaa euroa. Säästö on syntynyt valtaosin lääkevaihdon laajenemisesta, ja viitehintajärjestelmä on lisännyt lääkkeiden vaihtoja apteekeissa. Jatkossa viitehintajärjestelmän vaikutus kustannusten kasvuun riippuu muun muassa siitä, miten monia ja kuinka suurimenekkisiä valmisteita tulee viitehintajärjestelmän piiriin ja kuinka aktiivista on valmisteiden hintakilpailu.

Lääkekorvauksia maksettiin vuonna 2010 noin 3,8 miljoonalle vakuutetulle, eli noin 70 prosentille väestöstä. Vakuutettujen osuus korvattujen lääkkeiden kustannuksista oli 494 miljoonaa euroa. Keskimääräinen omavastuu oli 130 euroa korvausta saanutta kohti. Korvauksia saaneista vakuutetuista 34 prosentilla lääkekustannukset olivat enintään 50 euroa ja 47 prosentilla enintään 100 euroa. Korvattavien lääkkeiden kokonaiskustannukset ylittivät 600 euroa noin 18 prosentilla lääkekorvauksia saaneista. Vuotuisen omavastuuosuuden ylittymisen takia lisäkorvauksia maksettiin 147 000 vakuutetulle, joka on 3,9 prosenttia kaikista korvauksia saaneista.

Omavastuuosuudella tarkoitetaan vakuutetun maksamaa osuutta lääkkeen hinnasta. Vakuutetun omavastuuosuuden suuruuteen yksittäisen lääkevalmisteen osalta vaikuttavat seuraavat seikat: onko valmiste korvattava, mihin korvausluokkaan valmiste kuuluu, onko vakuutetulle myönnetty erityiskorvaukseen oikeuttava korvausoikeus sekä kuuluuko lääke viitehintajärjestelmään. Omavastuuosuuden suuruuteen vaikuttaa myös se, onko vakuutetun vuotuinen omavastuuosuus ylittynyt ja onko hänellä oikeus lisäkorvaukseen.

Omavastuuosuuksien tavoitteena on paitsi jakaa lääkekustannuksia yhteiskunnan ja lääkkeen käyttäjän välillä, myös ohjata tekemään vain tarpeellisia lääkehankintoja, lisätä vakuutetun motivaatiota hankitun lääkkeen käyttöön ja vähentää kotiin kertyviä tarpeettomia lääkkeitä. Omavastuun tulee kuitenkin olla kohtuullinen, jotta taataan vakuutetulle oikeus tarpeelliseen lääkehoitoon. Lääkekorvausjärjestelmän tavoite on, ettei lääkkeen korkea hinta estäisi potilasta hankkimasta tarpeellista lääkehoitoa.

Kansainvälisesti vertailtuna Suomessa vakuutettujen maksuosuus lääkekustannuksista on keskimääräistä korkeampi. Vuonna 2009 julkisen rahoituksen osuus lääkkeiden kokonaiskustannuksista oli Suomessa 57 prosenttia kun se oli EU-maissa keskimäärin 59 prosenttia ja EU 15 -maissa keskimäärin 70 prosenttia. Myös vakuutettujen maksettavaksi jäävä vuotuinen omavastuuosuus on Suomessa korkea. Vuonna 2006, jolloin vuotuinen omavastuuosuus oli Suomessa 617 euroa, vastaava korvauskatto oli Tanskassa 472 euroa, Norjassa 205 euroa, Ruotsissa 194 euroa ja Isossa-Britanniassa 134 euroa. Saksassa potilaiden maksuosuus oli enimmillään 2 prosenttia heidän bruttotuloistaan. Vuotuisen omavastuuosuuteen tehtävillä muutoksilla voitaisiin vaikuttaa erityisesti niiden potilaiden omavastuumenoihin, jotka käyttävät paljon lääkkeitä tai joiden lääkehoidon kustannukset ovat muutoin suuret.

Sairaanhoitokorvaukset

Vuonna 2010 lääkärissä käynnistä sai korvauksia yhteensä 1,6 miljoonaa vakuutettua 3,7 miljoonasta käyntikerrasta. Korvausmenot lääkärinpalkkioista olivat yhteensä noin 73 miljoonaa euroa. Noin puolet lääkärinpalkkioista korvausta saaneista on saanut korvauksia silmätautien tai gynekologian lääkärikäyntien perusteella. Lääkärinpalkkioiden keskimääräinen korvausprosentti oli 24,5.

Hammaslääkärikäyntejä korvattiin yhteensä noin miljoonalle vakuutetulle 2,8 miljoonasta käyntikerrasta. Korvausten kustannukset olivat noin yhteensä 120 miljoonaa euroa. Hammaslääkärinpalkkioiden keskimääräinen korvausprosentti oli 35,6.

Tutkimuksesta ja hoidosta maksettiin korvausta noin miljoonalle vakuutetulle 1,6 miljoonasta käyntikerrasta yhteensä 72 miljoonaa euroa. Tutkimuksen ja hoidon keskimääräinen korvausprosentti oli 29,4.

Sairausvakuutuksen lääkärin-, hammaslääkärin- sekä tutkimuksen ja hoidon taksoihin on tehty 2000-luvulla pääasiassa tarkistuksenomaisia korjauksia. Lääkärinpalkkioiden korvauksia korotettiin viimeksi vuonna 1989 jolloin korvaustasoa nostettiin 34 prosenttia. Sairausvakuutuksesta korvattava suun terveydenhuolto laajeni vuoden 2002 joulukuussa kattamaan koko väestön. Lisäksi hammaslääkärinpalkkioiden korvaustaksoja korotettiin vuoden 2008 alusta 28 prosenttia tavoitteena hallitusohjelmaan kirjattu 40 prosentin korvaustaso todellisesta kustannuksesta. Vuoden 2010 alusta sairausvakuutuksesta on korvattu myös suuhygienistin antamaa hoitoa, kun hoito perustuu yksityisessä terveydenhuollossa annettuun lähetteeseen.

Sairausvakuutuksen korvausjärjestelmän monimutkaisuuteen on kiinnitetty viime vuosina runsaasti huomiota. Korvausperusteita ja taksajärjestelmää on pidetty rakenteeltaan monimutkaisena, hallinnollisesti työläänä ja asiakkaalle vaikeasti hahmottuvana kokonaisuutena. Sosiaali- ja terveysministeriön asettama sairausvakuutuksen sairaanhoitovakuutuksen kehittämistyöryhmä kiinnitti huomiota taksajärjestelmän vaikeaselkoisuuteen ehdottaessaan euromääräiseen korvausjärjestelmään siirtymistä (Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2007:34). Myös valtiontalouden tarkastusviraston mukaan mahdollisuuksia järjestelmän ymmärrettävyyden parantamiseksi ja kustannusten hillitsemiseksi tulee selvittää ja sairausvakuutusjärjestelmää tulee kehittää aktiivisesti (Tuloksellisuustarkastuskertomus 228/2011).

Euromääräinen korvausmenettely on ollut vuodesta 2010 lähtien käytössä suuhygienistien antaman hoidon korvaamisessa. Muista tutkimus- ja hoitokustannusten korvauksista poiketen suuhygienistin antamasta hoidosta vakuutetulle maksettava toimenpidekohtainen korvaus on pääsääntöisesti Kansaneläkelaitoksen vahvistaman taksan määrä. Jos peritty palkkio on pienempi kuin vahvistettu taksa, korvaus on perityn palkkion määrä. Suuhygienistien antaman hoidon korvauskäytännöstä saadut kokemukset ovat osoittaneet, että euromääräinen korvausmenettely on selkeä ja toimiva vakuutettujen, palveluntarjoajien ja Kansaneläkelaitoksen kannalta. Potilas tietää etukäteen hoidon kustannuksista saamansa korvauksen ja hänelle maksettavaksi jäävän osuuden suuruuden.

Matkakorvaukset

Vuonna 2010 sairausvakuutuksesta korvattiin noin 5,2 miljoonaa matkaa noin 669 000 vakuutetulle. Matkakorvausten kustannukset olivat noin 250 miljoonaa euroa, mikä on noin 7 prosenttia sairaanhoitokorvausten kokonaismenosta. Matkakustannusten korvausmeno on kasvanut noin 10 prosentin vuosivauhtia. Matkakustannusten kasvuun vaikuttavat muun muassa väestön ikääntyminen, joukkoliikenteen ja laitoshoidon väheneminen, palveluiden keskittyminen ja ostopalvelutoiminnan lisääntyminen. Matkakustannusten kasvua on pyritty hillitsemään esimerkiksi matkojen yhdistämistoiminnan lisäämisellä ja rajaamalla korvausta lähimpään mahdolliseen hoitopaikkaan silloin, jos vakuutettu on omatoimisesti hakeutunut hoitoon kauemmaksi.

Matkakorvauksia maksetaan eniten harvaan asutuille seuduille, iäkkäille henkilöille ja sairaalamatkoista. Korvattavista matkoista valtaosa on tehty julkiseen terveydenhuoltoon. Korvaustietoihin perustuvat tiedot matkakustannuksista eivät kuitenkaan kuvaa todellisia matkakustannuksia, koska valtaosasta syntyneistä matkakustannuksista ei haeta korvausta.

Lähes puolet korvauksista maksetaan taksilla tehdyistä matkoista. Vuonna 2010 korvattiin 2,8 miljoonaa taksimatkaa yhteensä noin 360 000 vakuutetulle. Taksimatkojen korvausmenot olivat 134 miljoonaa euroa. Omalla autolla tehtyjä matkoja korvattiin 1,5 miljoonaa matkaa 174 000 vakuutetulle. Oman auton kustannusten korvausmenot olivat noin 16 miljoonaa euroa. Ambulanssimatkoja korvattiin 481 000 matkaa yhteensä 298 000 vakuutetulle. Ambulanssimatkojen kustannusten korvausmenot olivat 68 miljoonaa euroa.

Matkakustannusten korvausprosentti on korkea, keskimäärin 90 prosenttia matkakustannuksista. Matkakustannusten omavastuuosuudet ovat pysyneet samoina vuodesta 2001 alkaen, jolloin yhdensuuntaisen matkan omavastuu nousi euroon siirtymisen myötä 9,25 euroon (45 markasta 55 markkaan) ja vuotuinen omavastuuraja 157,26 euroon (900 markasta 935 markkaan).

Voimassa olevassa sairausvakuutuslaissa ei ole säädetty pohjoismaisen sosiaaliturvasopimuksen mukaisen paluumatkan lisäkustannusten korvaamisesta. Sopimuksen soveltamisohjeessa on todettu, että paluumatkan lisäkustannuksista vastaa sairaalahoidon yhteydessä asianomainen sairaala ja muussa tapauksessa Kansaneläkelaitos. Siirrettäessä potilasta sairaalasta sairaalaan on syntynyt tulkintaongelmia siitä, minkä tahon vastuulle matkakustannukset kuuluvat, kun selkeää kansallista sääntelyä asiasta ei ole. Käytännössä ongelmallisia ovat olleet tilanteet, joissa potilasta ei ole sisäänkirjoitettu suomalaisessa sairaalassa ja hänet on siirretty jatkohoitoon sairaalaan toiseen Pohjoismaahan. Julkinen terveydenhuolto on tällaisessa tilanteessa kuljetuksen tilaaja, mutta ei ota vastuuta kuljetuskustannuksista. Kun potilas ei ole ollut sisäänkirjoitettuna potilaana sairaalassa ja on maksanut itse matkakustannukset, hän voi voimassa olevan sairausvakuutuslain perusteella hakea jälkikäteen korvauksen paluumatkan lisäkustannuksista Kansaneläkelaitoksesta. Ongelmallista on, että saadakseen korvausta potilaan on ensin itse maksettava kustannukset.

Pääministeri Jyrki Kataisen hallituksen ohjelman mukaan julkisen talouden kestävyyttä turvataan vaalikauden aikana tehtävillä etupainotteisilla menojen ja tulojen sopeuttamistoimilla. Hallitusohjelman mukaan lakisääteisen sairausvakuutuksen lääkekorvausmenoja vähennetään siten, että säästö valtiontalouteen on 113 miljoonaa euroa vuositasolla vuoteen 2015 mennessä. Lisäksi hallitusohjelman mukaan sairausvakuutuksen matkakorvausten omavastuuta korotetaan 9,25 eurosta 14,25 euroon niin, että säästö valtiontalouteen on vuositasolla 20 miljoonaa euroa. Lokakuun 5 päivänä 2011 päivätyssä vuosia 2012—2015 koskevassa valtiontalouden kehyspäätöksessä näiden hallitusohjelmassa sovittujen säästöjen voimaantuloajankohtaa on aikaistettu niin, että säästöt toteutetaan 1.1.2013 lukien.

Hallitusohjelmassa mainittujen säästöjen lisäksi sairaanhoitovakuutuksesta korvattavia menoja vähennetään valtiontalouden vuosille 2013—2016 annetun kehyspäätöksen mukaan siten, että valtion menot alenevat vuositasolla 20 miljoonaa euroa.

Esityksen tavoitteena on valtion talouden tasapainottaminen hidastamalla menojen kasvua ja hillitsemällä kustannuksia hallitusohjelmassa ja valtiontalouden kehyspäätöksessä sovituin tavoin. Samalla kuitenkin pyritään helpottamaan paljon lääkkeitä käyttävien asemaa. Tavoitteena on myös selkeyttää sairaanhoitovakuutuksen lääkärin- ja hammaslääkäripalkkioiden sekä tutkimuksen ja hoidon korvausperusteita sekä parantaa vakuutetun mahdollisuutta ennakoida saamansa sairaanhoitokorvauksen määrää.

Hallitusohjelmassa lääkekorvausmenoille asetetun 113 miljoonan euron säästövelvoitteen toteuttamisvaihtoehtoja pohdittiin sosiaali- ja terveysministeriön asettamassa lääkekorvausjärjestelmän kehittämistyöryhmässä. Työryhmässä arvioitiin useita erilaisia toimenpiteitä lääkekorvauskustannusten vähentämiseksi.

Mikään työryhmän arvioimista säästökeinoista ei yksin riitä kattamaan koko 113 miljoonan euron säästövelvoitetta, joten säästö ehdotetaan toteutettavaksi työryhmän ehdotuksen mukaisesti usean toimenpiteen yhdistelmänä. Lääkekorvauskustannusten säästövelvoite ehdotetaan sen suuruuden vuoksi toteutettavaksi siten, että toimenpiteiden vaikutukset kohdistuvat sekä potilaisiin että kaikkiin lääkealan toimijoihin.

Lääkekorvausmenoihin kohdistuva säästö ehdotetaan toteutettavaksi nykymuotoiseen lääkekorvausjärjestelmään tehtävillä muutoksilla. Korvaus laskettaisiin edelleen prosenttiosuutena lääkkeen kustannuksesta. Säästön toteuttamiseksi lääkkeestä vakuutetulle maksettavaa peruskorvausta alennettaisiin 42 prosentista 35 prosenttiin ja alempaa erityiskorvausta alennettaisiin 72 prosentista 65 prosenttiin. Ylemmän erityskorvausluokan korvaustaso pysyisi ennallaan. Paljon lääkkeistä maksavien vakuutettujen aseman parantamiseksi vuotuinen omavastuuosuus ehdotetaan laskettavaksi 670 euroon.

Lääkekorvausjärjestelmän laajempi kehittämistyö on parhaillaan vireillä. Vuoden 2012 loppuun asti työtään jatkavan lääkekorvausjärjestelmän kehittämistyöryhmän tehtävänä on lääkekorvausjärjestelmän pitkän aikavälin kehittäminen. Korvausjärjestelmän kehittämistyön ollessa kesken ei säästöjen toteuttamiseksi ehdoteta tehtäväksi lääkekorvausjärjestelmään rakenteellisia muutoksia. Ehdotetut lainsäädäntömuutokset eivät myöskään luo korvausjärjestelmään uusia mekanismeja, jotka voisivat olla ristiriidassa korvausjärjestelmään mahdollisesti myöhemmin tulossa olevien rakenteellisten ratkaisujen kanssa.

Lääkealan toimijoihin kohdistuva säästönosa ehdotetaan toteutettavaksi alentamalla viitehintajärjestelmään kuulumattomien myyntiluvallisten lääkevalmisteiden vahvistettuja kohtuullisia tukkuhintoja viisi prosenttia. Toimenpide on korvausjärjestelmän ja lääkkeiden hinnoittelun kannalta läpinäkyvä ja sillä säästöihin osallistuisivat kaikki lääkkeiden toimitusketjun toimijat.

Hallitusohjelman mukaisesti sairausvakuutuksen matkakustannusten korvausten matkakohtainen omavastuuta ehdotetaan korotettavaksi 9,25 eurosta 14,25 euroon. Lisäksi vuosittaista omavastuuta ehdotetaan korotettavaksi 157,25 eurosta 242,25 euroon, mikä vastaa 17 yhdensuuntaisen matkan kustannuksia.

Sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvausten selkeyttämiseksi lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioiden sekä tutkimuksen ja hoidon korvaamisessa ehdotetaan siirryttäväksi yksinkertaisempaan euromääräiseen korvausmenettelyyn. Kiinteästä 13,46 euron suuruisesta tutkimuksen ja hoidon omavastuusta luovuttaisiin.

Euromääräisten korvausperusteiden vahvistamisen yhteydessä toteutettaisiin valtiontalouden kehyspäätöksen 20 miljoonan euron säästö sairausvakuutuslain 3 luvun 5 §:n mukaisista lääkärin ja hammaslääkärin määräämän tutkimuksen ja hoidon korvausten menoista. Säästö toteutettaisiin tarkistamalla laboratoriotutkimusten ja radiologisten tutkimusten korvaustaksoja, jotka ovat niiden tuotantohintaan nähden korkeampia kuin osassa muita sairaanhoitokorvauksia. Lähtökohtana on, että korvaukset perustuvat jatkossakin tutkimus- ja hoitotoimenpiteen laatuun, sen vaatimaan työhön ja aiheuttamaan kustannukseen, korvattavan palvelun hoidolliseen arvoon ja korvauksiin käytettävissä oleviin varoihin. Kansaneläkelaitos tarkistaisi euromääräisiä taksoja vahvistaessaan lääkärin- ja hammaslääkärin määräämän tutkimusten korvaustasoa ja korvausten rakennetta siten, että tutkimuksen ja hoidon nykyiset vuosittaiset noin 75 miljoonan suuruiset korvausmenot vähenisivät 20 miljoonalla eurolla.

Pohjoismaisen sosiaaliturvasopimuksen 7 artiklan mukaisten paluumatkojen kustannusvastuun selkeyttämiseksi ehdotetaan, että paluumatkan lisäkustannukset korvattaisiin valtion varoista. Julkinen terveydenhuolto maksaisi potilaan paluumatkan lisäkustannukset ja hakisi jälkikäteen Kansaneläkelaitokselta valtion korvausta paluumatkasta syntyneistä kustannuksista.

Hallitusohjelmassa ja valtiontalouden kehyspäätöksessä oleva 153 miljoonan euron säästövelvoite valtion menoihin tarkoittaisi nykyisen rahoitusjärjestelmän mukaan 306 miljoonan euron säästövelvoitetta vuosittain sairaanhoitovakuutuksen korvausmenosta vuodesta 2013 lukien. Sairaanhoitovakuutuksen korvausmenojen 306 miljoonan euron säästö säästäisi valtion rahoitusosuutta 153 miljoonaa euroa ja vakuutettujen rahoitusosuutta 153 miljoonaa euroa ja alentaisi vakuutettujen sairaanhoitomaksuja vastaavalla summalla. Yli 300 miljoonan euron säästöjen toteuttaminen sairaanhoitovakuutuksen korvausmenossa tarkoittaisi kuitenkin niin mittavia leikkauksia maksettaviin korvauksiin, että niiden voidaan katsoa monelta osin vaarantavan koko korvausjärjestelmän tavoitteet. Tämän vuoksi 153 miljoonan euron säästö ehdotetaan kohdennettavaksi täysimääräisesti valtion rahoitusosuuteen eli valtion osuutta sairausvakuutuksen sairaanhoitovakuutusmenoista rahoituksesta vähennettäisiin 153 miljoonalla eurolla. Tämän toteuttamiseksi vakuutettujen rahoitusosuuteen lisättäisiin sairaanhoitomaksuilla rahoitettava säästön suuruinen määräaikainen korjauserä.

Ehdotetut lainsäädäntömuutokset vähentäisivät toteutuessaan sairausvakuutuksen sairaanhoitovakuutuksen korvausmenoja yhteensä 133 miljoonalla eurolla. Vuonna 2013 menot vähenisivät 123 miljoonaa euroa, sillä lääkesäästöjä ehdotetaan sovellettaviksi helmikuun alusta 2013. Säästöstä 113 miljoonaa euroa kohdistuisi lääkekorvausmenoihin ja 20 miljoonaa euroa sairausvakuutuksen matkakorvausmenoihin.

Lääkekorvausjärjestelmään ehdotettujen muutosten vaikutuksia on arvioitu lääkemyyntitilastojen, sosiaali- ja terveysministeriössä tehtyjen laskelmien sekä Kansaneläkelaitoksessa luodun simulointimallin avulla. Simulointimallilla tehdyissä laskelmissa käytettiin vuoden 2010 kulutusrakennetta, hintoja ja lääkekorvausjärjestelmää.

Vuoden 2010 aineistolla arvioituna lääkekorvauksiin ehdotettujen säästötoimenpiteiden vuoksi vakuutetun keskimäärin vuodessa maksama omavastuu nousisi 9 euroa ja mediaaniomavastuu 6 euroa. Kaikista korvausta saaneista vakuutetuista 64 prosentilla omavastuun muutos (lisäys tai väheneminen) olisi enintään 10 euroa vuodessa. Korvauksen saajista 23 prosentilla omavastuu nousisi 10—30 euroa vuodessa, 8 prosentilla 31—50 euroa vuodessa ja 2 prosentilla omavastuu nousisi yli 50 euroa vuodessa. Vuotuisen omavastuuosuuden ja lääkkeiden tukkuhintojen alenemisen myötä 2 prosentilla kaikista korvausta saaneista vakuutetuista omavastuu alenisi 31—50 euroa ja 1 prosentilla yli 50 euroa vuodessa.

Vakuutettuja, joilla on ainakin yksi ylempi erityiskorvausoikeus, oli 796 256 vuonna 2011. Ylempää erityiskorvausta saaneista 73 prosentilla omavastuun muutos olisi enintään 30 euroa vuodessa, 19 prosentilla omavastuu nousisi yli 30 euroa vuodessa ja 8 prosentilla vuotuinen omavastuu pienenisi yli 30 euroa.

Vakuutettuja, joilla on ainakin yksi alempi erityiskorvausoikeus, oli 1 310 514 vuonna 2011. Alempaa erityiskorvausta saaneista 62 prosentilla omavastuun muutos olisi enintään 30 euroa vuodessa, 30 prosentilla omavastuu nousisi yli 30 euroa vuodessa ja 8 prosentilla vuotuinen omavastuu laskisi yli 30 euroa. Ylemmän erityiskorvauksen saajista 93 prosentilla ja alemman erityiskorvauksen saajista 89 prosentilla omavastuun muutos olisi kuitenkin enintään 50 euroa vuodessa.

Edellä esitetyissä laskelmissa ei ole voitu huomioida mahdollisia muutoksia lääkkeen määräämis- tai ostokäyttäytymisessä.

Vuotuisen omavastuuosuuden eli lääkekaton alentaminen parantaisi eniten lääkkeistään maksavien asemaa. Vuotuisen omavastuuosuuden alentamisen myötä katon ylittävien määrä nousisi simuloinnin mukaan lähes kolmanneksella. Myös viitehintajärjestelmään kuulumattomien lääkkeiden vahvistettujen kohtuullisten tukkuhintojen alentaminen 5 prosentilla hyvittäisi vakuutetuille osittain korvausprosenttien laskua, kun korvaus ja omavastuu laskettaisiin nykyistä edullisemmasta hinnasta.

Matkakustannusten omavastuun korottaminen nostaisi vakuutetun kustannuksia viidellä eurolla matkaa kohden. Vuonna 2010 korvatuista matkoista 14 prosenttia oli kustannuksiltaan alle 14,25 euroa. Matkakorvauksia maksetaan eniten yli 70-vuotiaille vakuutetuille. Lukumääräisesti matkoja kuitenkin korvataan eniten 10—14-vuotiaille vakuutetuille. Vuosittainen omavastuuosuus täyttyisi ehdotuksen toteuttamisen myötä 17 matkasta. Vuotuisen omavastuun ylittävien vakuutettujen kustannukset nousisivat 85 eurolla vuodessa. Vuonna 2010 vuotuinen omavastuuosuus ylittyi noin 35 000 vakuutetulla. Myös matkakohtaisen 14,25 euron omavastuun alittavat matkakustannukset kerryttävät vuotuista omavastuuosuutta. Vuonna 2010 vuotuisen omavastuun ylittäneistä kolmannes oli kerryttänyt vuotuista omavastuuosuutta alle 14,25 euron matkoilla.

Suomessa kaikkein pienituloisimpien henkilöiden lääke- ja matkamenoihin voidaan myöntää toimeentulotukea. Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksen Toimeentulotuki 2010- tilaston (Tilastotiedote 43/2011) mukaan vuonna 2010 perustoimeentulotukea sai 224 544 kotitaloutta yhteensä 565 144 000 euroa. Vuoden 2010 Kansaneläkelaitoksen lääkekorvaustietojen perusteella kuntien sosiaalitoimistot maksoivat vakuutettujen lääkeomavastuita etukäteen annetuilla maksusitoumuksilla yhteensä 13,3 miljoonalla eurolla yhteensä 80 651 henkilölle. Maksusitoumuksilla katettiin keskimäärin 32 euron omavastuuosuus yhteensä 413 010 ostokerrasta. Vuositasolla sosiaalitoimistojen maksama osuus potilaan omavastuusta oli keskimäärin 165 euroa tukea saanutta henkilöä kohden. Edellä mainituissa summissa ei ole mukana niitä lääkeostoja, joista sosiaalitoimisto on jälkikäteen maksanut korvauksen suoraan potilaalle. Näitä korvauksia ei tilastoida erikseen, eikä niiden osuudesta lääkemenoihin ole tarkkaa tietoa. Vakuutetun maksuosuuden kasvattaminen voi siirtää lääke- ja matkamenoja kuntien maksettavaksi kohonneina toimeentulotukikustannuksina. Vaikutuksen suuruuden arviointi on kuitenkin vaikeaa.

Euromääräiseen korvausmenettelyyn siirtymisen yhteydessä Kansaneläkelaitos tarkistaisi tutkimuksen ja hoidon korvausperusteita siten, että tutkimuksen ja hoidon nykyiset vuosittaiset noin 75 miljoonan suuruiset korvausmenot vähenisivät 20 miljoonalla eurolla. Laboratoriotutkimusten ja radiologisten tutkimusten korvaukset pienenisivät vuoden 2011 tasossa noin kolmanneksella, mikä lisäisi jonkin verran vakuutetun omavastuuosuutta yksityisen terveydenhuollon kustannuksista. Tavallisimpien laboratoriotutkimusten kustannusten osalta vaikutus yksittäisen vakuutetun maksettavaksi jäävään osuuteen olisi kustannusten pienuuden vuoksi vähäinen. Radiologisten tutkimusten hinnat vaihtelevat suuresti, ja vaikutukset potilaan maksettavaksi jäävään maksuosuuteen riippuvat potilaalle määrättävistä tutkimuksista. Euromääräinen korvausmenettely kuitenkin helpottaisi vakuutetun mahdollisuutta vertailla hintoja ja edistäisi siten palvelujen tuottajien välistä hintakilpailua.

Pohjoismaisen sosiaaliturvasopimuksen 7 artiklan mukaisia sairaalasiirtoina tehtyjä paluumatkoja on Suomen Kuntaliiton talvella 2012 sairaanhoitopiireiltä saamien tietojen mukaan ollut vuosina 2010—2011 vuositasolla noin 20—30. Suurimmat kustannukset syntyvät ambulanssilennoista. Vuositasolla ambulanssilentoja on ollut alle 10, ja yhden ambulanssilennon kustannukset vaihtelevat 5000–35 000 euron välillä ollen keskimäärin 15 000 euroa. Nykyisellään kustannukset jäävät siirron toteuttaneen kunnan, sairausvakuutuksen tai potilaan vastuulle. Yksittäisen potilaan kannalta kustannukset voivat olla kohtuuttomat, jos kustannukset peritään nykyisen epäselvän kustannusvastuujaon vuoksi potilaalta. Paluumatkojen kustannusvastuun siirtäminen ehdotuksen mukaisesti valtiolle selkeyttäisi kustannusvastuun jakoa potilaan, kunnan ja sairausvakuutuksen välillä. Paluumatkoista aiheutuvat kustannukset vaihtelevat suuresti vuosittain, minkä vuoksi kustannusvaikutuksen arviointi on vaikeaa. Vuositasolla kokonaiskustannukset eivät kuitenkaan ole merkittävät, joten vaikutus valtion talouteen on vähäinen.

Säästöjen kohdentaminen valtiolle lisäisi palkansaajien ja yrittäjien suhteellista maksurasitusta. Vakuutettujen vakuutusmaksut pysyisivät ennallaan, sillä vakuutusmaksuilla rahoitettava euromäärä ei muuttuisi. Sen sijaan maksettuihin vakuutusmaksuihin suhteutettuna saatavien etuuksien ja korvausten määrä vähenisi. Ilman säästöjen kohdentamista valtiolle vakuutettujen ja etuudensaajien sairaanhoitomaksu alenisi ehdotettujen säästöjen johdosta noin 0,08 prosenttiyksikköä, mutta valtion menoihin kohdentuva säästö olisi vain 76,5 miljoonaa euroa. Vakuutettujen sairaanhoitomaksun arvioidaan olevan palkansaajien ja yrittäjien osalta 1,30 % sekä etuudensaajien osalta 1,47 % vuonna 2013.

Viitehintajärjestelmään kuulumattomien lääkevalmisteiden kohtuullisten tukkuhintojen alentamisesta hyötyisivät lääkkeiden käyttäjät ja sairausvakuutus pienentyneinä lääkekustannuksina. Korvattavista lääkepakkauksista noin puolet kuuluu viitehintajärjestelmään eli hinnan alennus koskisi noin puolta kaikista korvausjärjestelmässä olevista pakkauksista. Lääkkeiden tukkuhintojen alentaminen 5 prosentilla alentaisi sairausvakuutuksen vuotuista lääkekorvausmenoa 56,9 miljoonalla eurolla (4,0 %) ja vakuutettujen omavastuumenoa 12,6 miljoonaa euroa (2,2 %) vuoden 2013 tasossa.

Toimenpide alentaisi erityisesti sellaisten lääkevalmisteiden tukkuhintoja, joiden hintoihin lääkkeiden hintakilpailulla ei ole juurikaan vaikutusta. Tällaisia valmisteita ovat alkuperäisvalmisteet, rinnakkaistuontivalmisteet, biosimilaarit ja lääkevaihdon ulkopuolella olevat rinnakkaisvalmisteet. Toimenpide vaikuttaisi alentuneen hintatason myötä myös vastaisuudessa korvausjärjestelmään tulevien lääkkeiden tukkuhintoihin.

Viitehintajärjestelmään kuulumattomien lääkkeiden kohtuullisten tukkuhintojen alentaminen pienentäisi lääketeollisuuden, lääketukkujen ja apteekkien tuloja. Tukkuhintojen alentaminen heikentäisi eniten sellaisten apteekkien taloudellisia toimintaedellytyksiä, joiden myynti painottuu keskimääräistä enemmän reseptilääkkeisiin. Lääkkeiden kohtuullisten tukkuhintojen alentaminen vähentäisi myös valtion tuloja arvonlisäveron tuottojen pienentymisen vuoksi. Viiden prosentin tukkuhintojen alennus vähentää viitehintajärjestelmän ulkopuolisten lääkkeiden arvonlisäveron tuottoa noin 7 miljoonaa euroa vuositasolla. Toisaalta 1 päivänä tammikuuta 2013 toteutettava arvonlisäveron korotus 9 prosentista 10 prosenttiin lisää lääkekorvausmenoa noin 12 miljoonaa euroa vuodessa. Lisäksi apteekkimaksujen tuotto pienenee vuositasolla noin 3,5 miljoonaa euroa.

Ehdotetut muutokset lääkekorvausjärjestelmään ja matkakorvausjärjestelmään eivät vaikuttaisi merkittävästi Kansaneläkelaitoksen näiden korvausten toimeenpanoon liittyvään työmäärään. Näiden ehdotusten toteuttaminen ei myöskään edellytä tietojärjestelmämuutoksia, sillä ne voidaan toteuttaa yksinkertaisesti muuttamalla korvausprosentit ja omavastuurajat olemassa oleviin järjestelmiin. Euromääräiseen korvausmenettelyyn siirtymisen arvioidaan vähentävän asiakkaiden yhteydenottoja ja tarvetta korvauspäätöksen oikeellisuutta koskevaan neuvontaan, sillä korvausten laskentatapa muuttuisi asiakkaalle nykyistä ymmärrettävämmäksi. Euromääräiseen korvausmenettelyyn siirtymisen voidaan arvioida vähentävän yhteydenottojen määriä eniten puhelinpalveluun keskittyvissä Kansaneläkelaitoksen yhteyskeskuksissa, mutta jonkin verran myös toimistoissa. Pohjoismaisen sosiaaliturvasopimuksen 7 artiklan mukaisten paluumatkan lisäkustannusten korvaamisen hallinnointi olisi ehdotuksen mukaan Kansaneläkelaitoksen vastuulla. Korvaamisessa noudatettaisiin hoitokustannusten valtion korvauksissa noudatettavaa menettelyä, joten vaikutus Kansaneläkelaitoksen työmäärään olisi vähäinen.

Lääkkeiden tukkuhintojen alentamista koskevan ehdotuksen toimeenpano tulisi lääkkeiden hintalautakunnan tehtäväksi. Tämä tarkoittaisi päätöksen tekemistä noin 2 500 lääkevalmisteesta. Ennen päätöksen tekemistä lääkevalmisteen myyntiluvanhaltijoita on kuultava hallintolaissa säädetyn mukaisesti. Ehdotuksen toimeenpano on toteutettavissa hintalautakunnan nykyisillä henkilöstöresursseilla.

Potilaiden maksuosuuden kasvattamisen vaikutuksia on selvitetty myös eri maissa tehtyjen lääkekorvauksia koskevien tutkimusten perusteella. Tutkimusnäytön perusteella omavastuuosuuden kasvattaminen vähentää lääkkeiden käyttöä, joskaan hyvin pienillä muutoksilla ei näyttäisi olevan vaikutusta. Lääkkeiden hintajoustoksi on arvioitu -0,2—-0,6, eli 10 prosentin omavastuun nousu vähentää lääkkeiden kulutusta ja kustannuksia 2—6 %. Kulutuksen väheneminen voi johtua siitä, että potilaat käyttävät lääkettä pienempinä tai harvempina annoksina tai lopettavat lääkkeen käytön. Korkea omavastuu voi myös vähentää uusien hoitojen aloittamista. Omavastuun nostaminen vähentää lähes kaikkiin lääkeryhmiin kuuluvien lääkkeiden käyttöä, mutta muutoksen suuruus vaihtelee lääkeryhmittäin. Tutkimuksista on näyttöä siitä, että lääkkeiden käyttäjien reaktiot omavastuun nostoon voivat olla epärationaalisia. On kuitenkin epäselvää, missä määrin edellä esitetyt eurooppalaiset tutkimustulokset ovat sovellettavissa Suomeen.

Lääkkeiden omavastuiden korottamisen on kansainvälisissä tutkimuksissa havaittu eräissä tapauksissa heikentäneen lääkkeiden käyttäjien terveydentilaa ja lisänneen muiden terveyspalvelujen käyttöä. Vakuutetun maksuosuuden kasvattamisella voikin olla terveyserojen kasvamisen näkökulmasta kielteisiä vaikutuksia.

Viitehintajärjestelmään kuulumattomien valmisteiden kohtuullisten tukkuhintojen alentamisella voi olla vaikutuksia lääkevalikoimaan ja erityisesti pienille kohderyhmille tarkoitettujen valmisteiden saatavuuteen. Tukkuhintojen alentaminen voi mahdollisesti välillisesti vaikuttaa lääkkeiden hinnoitteluun myös muissa Euroopan maissa ja tätä kautta lisätä mahdollista riskiä lääkevalikoiman kaventumisesta. Näiden vaikutusten arviointia vaikeuttavat kuitenkin useissa Euroopan maissa käytössä olevat hinnanalennus-, takaisinmaksu- ja muut lääkkeiden hintaan vaikuttavat sopimusjärjestelyt lääketeollisuuden ja yhteiskunnan välillä.

Euromääräiseen korvausmenettelyyn siirtyminen selkeyttäisi lääkärin- ja hammaslääkäreiden palkkioiden sekä tutkimuksen ja hoidon korvausperusteita ja helpottaisi hintojen vertailtavuutta. Vakuutetulla olisi jo palveluihin hakeutuessaan tiedossa sairausvakuutuksesta maksettava ja hänen maksettavaksi jäävä osuus yksityisen terveydenhuollon kustannuksista. Eri palveluiden tuottajien perimät palkkiot vaihtelevat suuresti. Vakuutetulle jäävän maksuosuuden helpompi vertaileminen voisi osaltaan edistää hintakilpailua. Euromääräisen korvausmenettelyn vaikutusta toisaalta yksityisen terveydenhuollon ja toisaalta julkisen terveydenhuollon palveluiden käyttöön tulisi seurata.

Matkakustannusten omavastuun nostaminen 9,25 eurosta 14,25 euroon lisää sairauden vuoksi paljon matkoja tekevien vakuutettujen kustannuksia. Matkakorvaukset kohdentuvat etenkin harvaan asutuille alueille ja iäkkäille henkilöille. Matkakustannuksista maksettavien korvausten korvausprosentti nykyisin on korkea, keskimäärin yli 90 prosenttia matkakustannuksista. Matkakustannusten omavastuun nostamisen jälkeen korvausprosentti olisi edelleen keskimäärin 84 prosenttia. Matkakorvausten vuotuisen omavastuuosuuden avulla estetään vakuutetun maksettavaksi jäävien matkakustannusten kohoaminen kohtuuttoman suureksi.

Voimassa olevat sairausvakuutuslain mukaisia sairaanhoito-, lääke- ja matkakorvauksia koskevat säännökset ovat sukupuolineutraaleja. Korvauksia myönnetään samoin perustein sukupuolesta riippumatta. Eroja sukupuolten välille syntyy sukupuolten välisistä eroista eliniässä, sairastavuudessa ja terveydenhuoltopalvelujen käytössä. Sairaanhoitokorvausten saajat kuitenkin jakaantuvat sukupuolittain palveluiden erilaisen käytön vuoksi. Naiset saavat enemmän korvauksia sekä yksityislääkäreiden että yksityishammaslääkäreiden palkkioista. Lääkärinpalkkioiden korvauksissa naisten osuus vaihtelee kolmen viidesosan ja kahden kolmasosan välillä. Hammaslääkäreiden korvauksista naisten osuus ei ole niin suuri kuin lääkäreiden korvauksista. Myös lääkkeistä peruskorvausta, erityiskorvausta sekä lisäkorvausta maksettiin naisille hieman miehiä enemmän. Kaikista miehistä korvausta sai 63,3 prosenttia ja naisista 74,3 prosenttia.

Esityksessä ei ole ehdotettu muutoksia sairausvakuutuksen korvausjärjestelmän perusteisiin ja tarkoitukseen taikka ehdotettu muutettavaksi sitä, mitkä sairaudet ovat sellaisia, että niihin määrätty lääkehoito voi oikeuttaa alempaan tai ylempään erityiskorvaukseen lääkehoidon kustannuksista. Esityksellä ei näin ollen ole vaikutuksia sukupuolten asemaan.

Hallitusohjelmaan perustuen sosiaali- ja terveysministeriö asetti 28 päivänä lokakuuta 2011 työryhmän, jonka tehtävänä on lääkekorvausjärjestelmän kehittäminen (STM 084:00/2011). Työryhmän ensimmäisenä tehtävänä oli selvittää eri vaihtoehtoja lakisääteisen sairausvakuutuksen lääkekorvausmenojen vähentämiseksi siten, että säästö valtiontalouteen on hallitusohjelmassa ja 5 päivänä lokakuuta 2011 tehdyn valtiontalouden kehyspäätöksessä sovitun mukaisesti 113 miljoonaa euroa vuositasolla vuoden 2013 alusta lukien.

Työryhmä jätti 15 päivänä helmikuuta 2012 väliraportin (Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistiota 2012:6), jossa se ehdotti säästöjen toteuttamiseksi toimenpiteitä, joilla on vaikutuksia sekä vakuutettujen maksuosuuteen että lääkealan toimijoihin. Säästötavoitteen saavuttamiseksi työryhmä ehdotti, että lääkkeestä vakuutetulle maksettavaa peruskorvausta ja alempaa erityiskorvausta sekä viitehintajärjestelmään kuulumattomien lääkkeiden vahvistettuja kohtuullisia tukkuhintoja alennettaisiin. Lisäksi työryhmä huomioi erityisesti paljon lääkkeitä käyttävien vakuutettujen asemaa, ja ehdotti vuotuisen omavastuuosuuden laskemista.

Säästön kohdentamiseksi kokonaisuudessaan valtiolle työryhmä neuvotteli erikseen sairaanhoitovakuutuksen rahoittajatahojen kanssa. Palkansaajajärjestöjen näkemyksen mukaan säästöjen toteuttaminen kokonaisuudessaan lääkekorvausjärjestelmän kautta ei ollut sosiaalipoliittisesti mahdollista. Tämän vuoksi sovittiin säästön kohdentamisesta vuosia 2013—2014 koskevalla väliaikaisella lainmuutoksella valtiolle. Pysyviä rahoitusratkaisuja ei ollut tarkoitus tehdä, koska lääkekorvausjärjestelmän uudistamistyö on työryhmässä kesken. Tarkoituksena on, että lääkekorvausjärjestelmän kehittämistyöryhmän jatkotyön aikana asiaa arvioidaan uudelleen pysyvien ratkaisujen toteuttamiseksi.

Hallitusohjelman mukaan sairausvakuutuksen matkakustannusten korvausten matkakohtainen omavastuu korotetaan 14,25 euroon. Lisäksi valtiontalouden vuosille 2013—2016 annetun kehyspäätöksen mukaan sairaanhoitovakuutuksesta korvattavia menoja vähennetään siten, että valtion menot alenevat vuositasolla 20 miljoonaa euroa.

Hallituksen esitys on valmisteltu sosiaali- ja terveysministeriössä. Lääkekorvauksia koskevat ehdotukset perustuvat lääkekorvausjärjestelmän kehittämistyöryhmän työhön ja sen antamaan väliraporttiin. Muut sairaanhoidon ja matkakustannusten korvaamista koskevat esitykset on valmisteltu virkatyönä sosiaali- ja terveysministeriössä yhteistyössä Kansaneläkelaitoksen kanssa. Sosiaali- ja terveysministeriön asettama sairausvakuutuksen sairaanhoitovakuutuksen kehittämistyöryhmä (STM088:00/2006) ehdotti vuonna 2007, että sairaanhoitokorvausjärjestelmän selkeyttämiseksi siirryttäisiin lääkärin palkkioissa, hammaslääkärin palkkioissa sekä tutkimuksen ja hoidon palkkioissa euromääräiseen korvausmenettelyyn ja että lääkärin tai hammaslääkärin määräämän tutkimuksen ja hoidon kiinteästä omavastuusta luovuttaisiin. Esityksen ehdotukset lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioiden sekä tutkimuksen ja hoidon korvausten yksinkertaistamisesta ja laboratoriotutkimusten ja radiologisten tutkimusten korvausten tarkistamisesta on käsitelty sairausvakuutuksen roolia osana sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmää selvittävässä työryhmässä (STM123:00/2011). Lisäksi Pohjoismaisen paluumatkan lisäkustannusten korvaamista valtion varoista on käsitelty sosiaali- ja terveysministeriön 2011 asettamassa rajat ylittävän terveydenhuollon ohjausryhmässä (STM033:00/2011).

Esityksestä on valmistelun yhteydessä pyydetty lausunnot seuraavilta tahoilta: valtiovarainministeriö, Kansaneläkelaitos, Suomen Kuntaliitto ry, Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea, Lääketeollisuus ry, Rinnakkaislääketeollisuus ry, Apteekkitavaratukkukauppiaat ry, Suomen Lääkerinnakkaistuojien Yhdistys ry, Suomen Apteekkariliitto ry, Yliopiston Apteekki, Suomen proviisoriyhdistys ry, Suomen Farmasialiitto ry, Suomen Lääkäriliitto, Suomen Hammaslääkäriliitto, Terveyspalvelualan liitto ry, Lääkäripalveluyritysten yhdistys ry, Suomen Potilasliitto ry, SOSTE Suomen sosiaali- ja terveys ry, Suomen Ammattiliittojen Keskusjärjestö SAK ry, Toimihenkilökeskusjärjestö STTK ry, Akava ry, Suomen Yrittäjät ry ja Eläkeläisliittojen etujärjestö EETU ry. Pyydettyjen lausunnonantajien lisäksi lausunnon esitysluonnoksesta ovat antaneet Hengitysliitto ja Syrjäytymisen ja köyhyyden vastainen verkosto. Lausunnoissa esitetyt näkökohdat on pyritty mahdollisuuksien mukaan ottamaan huomioon esityksessä. Lausunnoista on laadittu yhteenveto.

Useat lausunnonantajat totesivat, että lääkekorvausjärjestelmää koskevat ehdotukset ovat kannatettavia väliaikaisina ratkaisuina, mutta lopullisena tavoitteena tulisi olla lääkekorvausjärjestelmän kokonaisvaltainen uudistaminen. Osa lausunnonantajista myös katsoi, että esityksellä toteutettavat säästöt eivät ole kohtuullisessa suhteessa muihin päätöksiin sosiaali- ja terveysministeriön hallinnonalalla. Osa lausunnonantajista kiinnitti myös huomiota säästöjen kohdentamiseen sairaanhoitokorvauksiin ja potilaiden maksuosuuksien nostamiseen.

Toimijoita edustavat lausunnonantajat kiinnittivät huomiota muun muassa säästöjen vaikutuksiin lääkkeiden saatavuuteen, yksityisen ja julkisen terveydenhuollon palveluiden käyttöön sekä palvelujärjestelmään kokonaisuudessaan. Lääkekorvausjärjestelmän osalta lausunnoissa kiinnitettiin erityisesti huomiota siihen, että talouden tasapainottaminen tulisi toteuttaa rakenteellisin muutoksin, ei mekaanisin leikkauksin. Lisäksi lausunnoissa esitettiin vaihtoehtoja rakenteellisiksi muutoksiksi, jotka tulee ratkaista osana lääkekorvausjärjestelmän kehittämistä selvittävän työryhmän työtä.

Sairaanhoitovakuutuksen korvausjärjestelmän yksinkertaistamista ja euromääräiseen korvausjärjestelmään siirtymistä sekä lääkkeiden vuotuisen omavastuun alentamista pidettiin yleisesti myönteisinä uudistuksina. Toisaalta euromääräiseen korvausjärjestelmään siirtymisen osalta esitettiin myös huoli siitä, että palveluista maksettavien korvauksien tullessa näkyviksi osa potilaista siirtyy käyttämään yksityisen terveydenhuollon sijasta julkisen terveydenhuollon palveluita. Myös lääkekorvauksiin sekä tutkimuksen ja hoidon korvauksiin kohdistuvien säästöjen toteuttamisen epäiltiin lisäävän painetta julkisen terveydenhuollon käyttöön. Osa lausunnonantajista katsoi korvausten alentamisen olevan vastoin sairausvakuutuksen tavoitteita ja tarkoitusta.

Erityisesti potilaita edustavat järjestöt korostivat lausunnoissaan, että potilaiden maksurasitusta ei tulisi kasvattaa nykyisestä. Erityistä huolta lausunnoissa kannettiin paljon lääkkeitä tarvitsevien, sairauden hoidon vuoksi paljon matkoja tekevien sekä pienituloisten potilaiden maksuosuuksien kasvamisesta. Monet lausunnonantajat myös korostivat, että sairausvakuutuksen korvausjärjestelmän kehittämistä pohdittaessa tulisi ottaa huomioon köyhyyden, eriarvoisuuden ja syrjäytymisen ehkäiseminen, johon sisältyy hyvinvointi- ja terveyserojen kaventaminen. Hallitusohjelmassa ja valtiontalouden kehyspäätöksessä sovittujen säästötavoitteiden katsottiin olevan ristiriidassa tämän tavoitteen kanssa.

Osa lausunnonantajista toivoi, että esityksen vaikutukset arvioidaan täsmällisemmin jatkovalmistelussa. Lausunnonantajat toivoivat arviota muun muassa säästöjen toteuttamisen vaikutuksista palvelujärjestelmään, palvelujen saatavuuteen sekä kuntien talouteen ja maksukykyyn. Erityisesti lääkekorvauksiin ja matkakorvauksiin kohdentuvien säästöjen epäiltiin lisäävään toimeentulotuen tarvetta, mikä lisää kuntien menoja ja siten julkisen talouden menoja. Koska esityksen vaikutukset riippuvat suuresti niin toimijoiden kuin vakuutettujen käyttäytymisestä ja ovat siten vaikeasti ennustettavia, esityksen vaikutuksia palveluiden käyttöön ja saatavuuteen sekä palvelujärjestelmään kokonaisuudessaan tulee seurata.

Sairaanhoitovakuutuksen rahoittajien edustajien näkemykset sairaanhoitovakuutuksen rahoitusosuuksien väliaikaista muuttamista koskevasta ehdotuksesta vaihtelivat. Palkansaajajärjestöt hyväksyivät rahoitusosuuksien muutokset lääkekorvauksiin kohdistuvien säästöjen toteuttamiseksi. Suomen Ammattiliittojen keskusjärjestö SAK ry kuitenkin totesi lausunnossaan, ettei se hyväksy matkakustannuksiin ja hoito- ja tutkimuskuluihin kohdistuvien säästöjen kohdentamista vain valtion maksuosuuteen. Akava ry sen sijaan piti rahoitusosuuksien väliaikaista muuttamista hyväksyttävänä, mutta kritisoi SAK ry:n tavoin rahoitusta koskevien muutosten valmistelua. Rahoitusmuutokset olisi palkansaajajärjestöiden mukaan tullut valmistella kolmikantaisesti. Valtiovarainministeriön mukaan säästön vaikutuksen valtiontalouden kannalta tulee olla pysyvä ja tulevien vuosien osalta hallituksen tulisi ratkaista, onko säästöjen yhteydessä tarkoitettu muutettavaksi valtion ja vakuutettujen välisiä rahoitusosuuksia vai tulisiko säästöt toteuttaa nykyisten rahoitusosuuksien puitteissa.

Esitys liittyy valtion vuoden 2013 talousarvioon ja on tarkoitettu käsiteltäväksi sen yhteydessä.

3 luku. Hoito- ja tutkimuskorvaukset

4 §. Lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkiosta korvattava osuus. Pykälässä säädetään korvauksesta, joka suoritetaan palkkiosta, jonka lääkäri tai hammaslääkäri perii suorittamastaan tutkimuksesta ja antamastaan hoidosta. Pykälän 1 momentissa säädetään korvaustasosta ja korvauksen laskemisesta. Pykälän 1 momenttia ehdotetaan muutettavaksi siten, että palkkiosta maksettava korvaus olisi enintään vahvistetun korvaustaksan määrä. Jos taas peritty palkkio olisi pienempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena maksettaisiin perityn palkkion määrä.

5 §. Lääkärin tai hammaslääkärin määräämästä tutkimuksesta ja hoidosta korvattava osuus. Pykälässä säädetään lääkärin ja hammaslääkärin samalla kertaa määräämän tutkimuksen ja hoidon kiinteästä omavastuusta ja korvausperusteista. Pykälää ehdotetaan muutettavaksi siten, että 1 momentissa säädettäisiin lääkärin tai hammaslääkärin määräämän tutkimuksen ja hoidon euromääräisestä korvauksesta. Lääkärin tai hammaslääkärin samalla kerralla määräämän tutkimuksen ja hoidon kustannuksista korvattaisiin enintään Kansaneläkelaitoksen vahvistaman korvaustaksan määrä. Jos taas peritty palkkio olisi pienempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena maksettaisiin perityn palkkion määrä.

Voimassa olevan pykälän 2 momentissa säädetään suuhygienistin antaman hoidon euromääräisestä korvaamisesta. Koska euromääräisestä korvausmenettelystä säädettäisiin ehdotetussa 1 momentissa, suuhygienistin antaman hoidon korvaamisesta ei olisi enää tarpeen säätää erikseen. Ehdotetun pykälän 2 momentissa säädettäisiin tutkimus- ja hoitomääräyksen voimassaoloajasta. Lääkärin määräämä tutkimus ja hoito olisi korvattavaa saman määräyksen perusteella enintään 15 tutkimus- tai hoitokerralta, jos tutkimus on suoritettu tai hoito on annettu vuoden kuluessa määräyksen antamisesta. Hammaslääkärin määräämä suuhygienistin tekemä tarpeellinen tutkimus ja hoito korvattaisiin saman määräyksen perusteella enintään 15 tutkimus- ja hoitokerralta, jos tutkimus on tehty tai hoito on annettu kahden vuoden kuluessa määräyksen antamisesta. Tutkimus- ja hoitokerralla tarkoitettaisiin yhden päivän aikana tehtyjä tutkimus- ja hoitotoimenpiteitä. Ehdotettu momentti vastaa voimassa olevan pykälän 3 momenttia.

Pykälän 3 momentissa täsmennettäisiin, milloin yksityissairaalan vuodeosastolla hoidettavalle vakuutetulle määrätyt tutkimukset ja hoidot katsottaisiin samalla kertaa määrätyiksi. Ehdotettu momentti vastaa voimassa olevan pykälän 4 momenttia.

4 luku. Matkakustannusten korvaaminen

7 §. Korvauksen määrä ja omavastuuosuus. Pykälässä säädetään vakuutetulle aiheutuneista matkakustannuksista maksettavasta korvauksesta ja vakuutetun omavastuuosuudesta. Pykälän 1 momenttia ehdotetaan muutettavaksi siten, että vakuutetun omavastuu korotettaisiin 9,25 eurosta 14,25 euroon. Pykälän 2 momenttia ehdotetaan muutettavaksi siten, että vakuutetun vuotuinen omavastuuosuus korotettaisiin 157,25 eurosta 242,25 euroon.

5 luku. Lääkekorvaukset

4 §. Peruskorvaus. Pykälä sisältää säännöksen peruskorvattavaksi hyväksytyn lääkkeen korvauksen määrästä. Nykyinen 42 prosentin korvaus muutettaisiin 35 prosentin korvaukseksi korvauksen perusteesta.

5 §. Erityiskorvaus. Pykälän 2 ja 3 momentissa tarkoitettu 72 prosentin suuruinen alempi erityiskorvaus muutettaisiin 65 prosentin korvaukseksi korvauksen perusteesta. Ylempi 100 prosentin erityiskorvaus ja siihen liittyvä 3 euron lääkekohtainen omavastuu säilyisivät ennallaan. Myös muilta osin ehdotettu pykälä vastaa voimassa olevaa pykälää.

7 §. Korvaus kliinisestä ravintovalmisteesta ja perusvoiteesta. Pykälän 1 ja 2 momentissa tarkoitetut kliinisten ravintovalmisteiden nykyiset 42 ja 72 korvausprosentit muutettaisiin 35 ja 65 prosenttiin korvauksen perusteesta. Samoin pykälän 3 momentin pitkäaikaisen ihotaudin hoidossa käytettävien perusvoiteiden korvausprosentti alennettaisiin 42 prosentista 35 prosenttiin korvauksen perusteesta. Muilta osin ehdotettu pykälä vastaa voimassa olevaa pykälää.

8 §. Vuotuinen omavastuuosuus ja oikeus lisäkorvaukseen. Pykälän 1 momentissa säädettyä vuotuista omavastuuosuutta alennettaisiin noin 50 eurolla. Vuotuinen omavastuuosuus olisi 670 euroa vuonna 2013, kun se ilman muutosta olisi valtiovarainministeriön elokuun 2012 kokonaistaloudellisen ennusteen mukaan ollut 718,39 euroa. Vuotuisen omavastuun alentamisen vuoksi aiempaa pienemmillä vuotuisilla lääkekustannuksilla syntyisi oikeus lisäkorvaukseen. Lisäkorvauksen lääkekohtaista omavastuuta ei ehdoteta muutettavaksi.

10 §. Annosjakelu. Annosjakelupalkkiosta maksettavan korvauksen korvausprosentti on ollut samansuuruinen kuin lääkkeestä maksettavan peruskorvauksen. Pykälässä ehdotetaan, että 3 momentin mukainen annosjakelusta perittävän palkkion korvausprosentti muutetaan vastaamaan uutta peruskorvausprosenttia. Korvausprosentti siis alennettaisiin 42 prosentista 35 prosenttiin. Annosjakelukorvausta on maksettu enintään 3 euron palkkiosta eli 1,26 euroa. Koska annosjakelusta maksettavaa tosiasiallista korvausta ei ole tarkoitus pienentää, ehdotetaan korvausprosentin alentamisen lisäksi korvauksen perusteeksi hyväksyttävää palkkiotasoa korotettavaksi 3 eurosta 3,60 euroon. Näin tosiasiallisesti maksettu korvaus säilyisi ennallaan. Myös muilta osin annosjakelun korvaaminen säilyisi ennallaan.

15 luku. Toimeenpanoa koskevat säännökset

16 a §. Neuvoston asetuksen (ETY) N:o 1408/71 sekä sosiaaliturva- ja sairaanhoitosopimusten nojalla annettavien sairaus- ja äitiysetuuksien kustannusten korvaaminen. Pykälän 1 momentin perusteella julkisia terveyspalveluja antavalle yksikölle korvattaisiin valtion varoista kustannukset muualla kuin Suomessa vakuutetulle henkilölle annetusta sairaanhoidosta silloin, kun kustannukset ovat syntyneet sosiaaliturva-asetuksen tai Suomea sitovan sosiaaliturva- tai sairaanhoitosopimuksen velvoitteista. Valtio suorittaa Kansaneläkelaitokselle korvauksiin tarvittavat varat sairausvakuutusrahastosta. Kansaneläkelaitoksen tehtävistä säädetään tarkemmin valtioneuvoston asetuksella. Momenttia ehdotetaan muutettavaksi siten, että myös Pohjoismaisen sosiaaliturvasopimuksen perusteella muualla kuin Suomessa vakuutetulle henkilölle annetusta sairausetuudesta julkisia terveydenhuoltopalveluita antavalle yksikölle aiheutuneet kustannukset korvattaisiin valtion varoista. Käytännössä momentin muuttaminen tarkoittaisi Pohjoismaisen sosiaaliturvasopimuksen 7 artiklan mukaisen paluumatkan lisäkustannusten korvaamista valtion varoista. Sairaala vastaisi paluumatkan lisäkustannuksista siirtäessään potilaan sairaalaan toiseen Pohjoismaahan ja hakisi jälkikäteen Kansaneläkelaitoksesta valtion korvausta syntyneistä kustannuksista. Kuljetustarvetta arvioitaisiin sairaalassa ensin lääketieteelliseltä kannalta ja Kansaneläkelaitoksessa potilaan tarpeiden ja toiveiden kannalta. Matkakustannusten korvaamisen hallinnointi olisi Kansaneläkelaitoksen vastuulla. Lain muutoksen yhteydessä pykälän perusteella annettuun asetukseen lisättäisiin tarkemmat säännökset pohjoismaisen sosiaaliturvasopimuksen 7 artiklan mukaisen paluumatkan lisäkustannusten korvaamisessa noudatettavasta menettelystä.

18 luku. Sairausvakuutusrahasto ja vakuutusmaksut

9 §. Vakuutettujen rahoitusosuus. Pykälän 1 momentissa on säännös vakuutettujen osuudesta sairaanhoitovakuutuksen rahoitukseen. Vakuutetut rahoittaisivat edelleen 50 prosenttia 8 §:n 1 momentin 1—4 kohdan sekä 2 ja 3 momentin mukaisten sairaanhoitovakuutuksen kulujen yhteismäärästä. Ehdotetut sairaanhoitovakuutuksen säästöt ehdotetaan kuitenkin kohdennettavaksi täysimääräisesti valtion rahoitusosuuteen. Tämän vuoksi yhtä suurin rahoitusosuuksin rahoitettavista kuluista vähennettäisiin säästöjen suuruinen korjauserä.

Pykälän 2 momentissa säädettäisiin korjauserän suuruudesta ja rahoitustavasta. Korjauserän suuruus vastaisi ehdotettujen säästöjen määrää vuositasolla eli vuonna 2013 se olisi 143 miljoonaa euroa ja vuonna 2014 153 miljoonaa euroa. Korjauserä rahoitettaisiin vakuutetuilta perittävän sairaanhoitovakuutuksen sairaanhoitomaksun tuotoilla. Järjestelyä käytettäisiin määrättäessä vakuutetuilta perittävän sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksun määrää vuosille 2013 ja 2014.

10 §. Valtion rahoitusosuus. Pykälässä on säännös valtion osuudesta sairaanhoitovakuutuksen rahoitukseen. Valtio rahoittaisi edelleen 50 prosenttia 8 §:n 1 momentin 1—4 kohdan sekä 2 ja 3 momentin mukaisten sairaanhoitovakuutuksen kulujen yhteismäärästä sekä yksin EU-korvaukset sairaanhoidon kustannuksista siltä osin kuin Suomessa annettujen sairaanhoitoetuuksien perusteella ulkomailta saadut kulujen korvaukset eivät niitä kata. Jotta ehdotetut sairaanhoitovakuutuksen säästöt saataisiin kohdennettua täysimääräisesti valtion rahoitusosuuteen, vähennettäisiin valtion ja vakuutettujen yhtä suurin rahoitusosuuksin rahoitettavista kuluista säästöjen suuruinen korjauserä.

Voimassa olevan sairausvakuutuslain 5 luvun 5 §:n 3 momentin nojalla on annettu valtioneuvoston asetus lääketieteellisin perustein vaikeiksi ja pitkäaikaisiksi arvioitavista sairauksista, joiden lääkehoidon kustannuksista sairausvakuutuslain perusteella korvataan 72 tai 100 prosenttia ja 5 luvun 7 §:n 2 momentin perusteella valtioneuvoston asetus lääketieteellisin perustein vaikeiksi arvioitavista sairauksista, joiden hoitoon käytettävien kliinisten ravintovalmisteiden kustannuksista sairausvakuutuslain perusteella korvataan 42 tai 72 prosenttia.

Näitä vastaavat valtuutussäännökset sisältyvät myös ehdotettuihin 5 luvun 5 §:n 3 momenttiin ja 5 luvun 7 §:n 2 momenttiin. Ehdotetut korvausprosenttien muutokset edellyttävät, että asetusten otsikoissa ja säännöksissä olevat korvausprosentit muutetaan vastaamaan lakiin ehdotettuja korvausprosentteja.

Voimassa olevan sairausvakuutuslain 15 luvun 16 a §:n 1 ja 2 momentin nojalla on annettu valtioneuvoston asetus Kansaneläkelaitoksen tehtävistä toimeenpantaessa neuvoston asetuksen (ETY) N:o 1408/71 sekä sosiaaliturva- ja sairaanhoitosopimusten eräitä säännöksiä (1404/2007). Vastaava valtuutussäännös sisältyy myös ehdotetun 15 luvun 16 a §:n 1 momenttiin. Pohjoismaista sosiaaliturvasopimusta koskeva täsmennys pykälään edellyttää, että asetuksessa säädetään Pohjoismaisen sosiaaliturvasopimuksen 7 artiklan mukaisen paluumatkan lisäkustannusten korvaamisessa noudatettavasta menettelystä.

Laki ehdotetaan tulevaksi voimaan 1 päivänä tammikuuta 2013.

Lääkekorvauksia koskevia säännöksiä sovellettaisiin kuitenkin 1 päivästä helmikuuta 2013. Poikkeuksena tästä olisi vuotuista omavastuuta koskeva 5 luvun 8 §:n 1 momentin säännös, jota sovellettaisiin voimaantuloajankohdasta lukien sekä voimaantulosäännöksen 6 momentti, jota sovellettaisiin 1 päivästä joulukuuta 2012.

Valtion ja vakuutettujen rahoitusosuuksia koskeva korjauserä, jolla säästö kohdennetaan täysimääräisenä valtion rahoitusosuuteen, on tarkoitettu kaksivuotiseksi järjestelyksi. Tämän perusteella ehdotettu 18 luvun 9 ja 10 § olisivat voimassa 31 päivään joulukuuta 2014.

Voimaantulosäännöksen 4 momentissa säädettäisiin kohtuullisten tukkuhintojen alentamisen toteuttamisesta. Helmikuun 1 päivänä 2013 voimassa olevia tukkuhintoja alennettaisiin viidellä prosentilla. Päätökset kohtuullisten tukkuhintojen alentamisesta tekisi lääkkeiden hintalautakunta omasta aloitteestaan. Tukkuhintojen alentaminen koskisi korvausjärjestelmään kuuluvien myyntiluvallisten lääkevalmisteiden korvausperusteeksi vahvistettuja kohtuullisia tukkuhintoja. Kohtuullisten tukkuhintojen alentaminen ei koskisi viitehintajärjestelmään kuuluvien lääkevalmisteiden enimmäistukkuhintoja. Ennen lopullisen päätöksen tekemistä lääkkeiden hintalautakunnan olisi kuitenkin kuultava lääkevalmisteen myyntiluvan haltijaa kohtuullisten tukkuhintojen alentamisesta. Kuulemismenettelyllä varmistetaan, että helmikuun 2013 alusta voimaan tulevat alennetut kohtuulliset tukkuhinnat on määritelty oikein. Tukkuhintojen alentamista koskeva päätös tulisi ehdotuksen mukaan voimaan 1 päivänä helmikuuta 2013 ja hintalautakunnan päätöstä olisi noudatettava muutoksenhausta huolimatta. Säännös mahdollistaisi myös päätöksen siirtämisen hintalautakunnan johtajan ratkaistavaksi.

Tukkuhintojen alentamispäätös tehtäisiin myyntiluvanhaltijakohtaisesti siten, että hintalautakunta antaisi yhden päätöksen kaikista kyseisen myyntiluvanhaltijan tukkuhintojen alentamismenettelyn piiriin kuuluvista lääkevalmisteista. Päätös sisältäisi tiedon ennen lain voimaantuloa voimassa olleesta kohtuullisesta tukkuhinnasta ja uudesta helmikuun alusta 2013 voimaan tulevasta tukkuhinnasta. Muilta osin voimassa olisi se korvattavuutta ja kohtuullista tukkuhintaa koskeva päätös, joka on annettu ennen 1 päivää helmikuuta 2013. Uudella päätöksellä ei siis puututtaisi esimerkiksi korvattavuus- ja tukkuhintapäätöksen voimassaoloaikaan tai muihin alkuperäiseen päätökseen liittyviin ehtoihin.

Kuuleminen tapahtuisi myyntiluvanhaltijakohtaisesti siten, että myyntiluvan haltijalle toimitettavaan päätösehdotukseen sisällytettäisiin tieto kaikista niistä myyntiluvanhaltijan lääkevalmisteista, joiden tukkuhintoja alennettaisiin helmikuun alusta 2013, niiden voimassa oleva kohtuullinen tukkuhinta ja voimaantulosäännöksen perusteella määräytyvä uusi viisi prosenttia alempi tukkuhinta.

Jos hintalautakunnan käsiteltävänä on korvattavuutta ja kohtuullista tukkuhintaa koskeva hakemus, joka on ratkaistava 1 päivänä joulukuuta 2012 ja 31 päivänä tammikuuta 2013 välisenä aikana, hintalautakunnan tulisi ottaa päätöstä tehtäessä huomioon helmikuun alusta 2013 toteutettava viiden prosentin suuruinen hinnanalennus. Tämä koskisi valmisteita, joiden korvattavuus- ja tukkuhintapäätös tulisi voimaan 1 päivänä helmikuuta 2013 tai sen jälkeen. Menettelyllä varmistetaan kaikkien hinnanalennuksen piiriin kuuluvien valmisteiden yhdenmukainen kohtelu. Korvattavuus- ja tukkuhintahakemusta käsiteltäessä noudatettaisiin hallintolaissa säädettyjä periaatteita asianosaisen kuulemisesta.

Sairausvakuutuslain 6 luvun 14 §:ssä säädetään lääkevalmisteen irtisanomisesta korvausjärjestelmästä. Kyseinen irtisanomismenettely ei sovellu tässä laissa tarkoitettuun kohtuullisten tukkuhintojen alentamiseen. Tämän vuoksi voimaantulosäännöksessä 6 momentissa säädettäisiin poikkeuksellisesta irtisanomismenettelystä. Myyntiluvanhaltija voisi irtisanoa lääkevalmisteen korvausjärjestelmästä 1 päivästä helmikuuta 2013 lukien, jos hän ei jonkin valmisteen osalta hyväksy voimaantulosäännöksen 4 momentin perusteella määräytyvää alennettua hintaa. Irtisanominen tulisi tehdä kirjallisesti lääkkeiden hintalautakunnalle viimeistään 3 päivänä joulukuuta 2012. Hintalautakunnan tulisi tiedottaa lääkkeiden myyntiluvan haltijoille lääkevalmisteiden poikkeuksellisesta irtisanomismenettelystä.

Päätös uudesta tukkuhinnasta tai valmisteen poistuminen korvausjärjestelmästä tulisi voimaan 1 päivänä helmikuuta 2013.

Lain 5 luvun 8 §:n 1 momentissa säädetty vuotuisen omavastuun rajaa koskeva rahamäärä vastaisi vuodelle 2013 vahvistettua kansaneläkeindeksistä annetussa laissa tarkoitettua pistelukua.

Perustuslain 19 § 3 momentin perusteella julkisen vallan on turvattava jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä. Säännös edellyttää, että julkinen valta turvaa palvelujen saatavuuden. Perustuslain 22 § velvoittaa julkista valtaa turvaamaan perusoikeuksien käytännön toteutumisen. Julkisella vallalla tarkoitetaan tässä sekä valtiota että kuntia. Erityislainsäädännöllä kunnille on säädetty velvollisuus järjestää terveydenhuolto asukkailleen ja eräissä tapauksissa kaikille kunnassa oleskeleville. Julkisen vallan tulee aktiivisesti luoda tosiasialliset edellytykset perusoikeuksien toteuttamiseksi. Valtion tulee lainsäädäntötoimin ja voimavaroja myöntämällä sekä kuntien asianmukaisella rahoituksella ja toiminnan järjestämisellä huolehtia siitä, että jokaiselle turvataan riittävät terveyspalvelut. Toiminnan edellyttämä rahoitus ja voimavarat toteutetaan pääosin valtion kunnille myöntämillä valtionosuuksilla ja kuntien verotusoikeudella. Lakiin on kirjattu myös enimmäisajat, joiden kuluessa hoitoon pääsy tulee järjestää. Kuntien järjestämien terveyspalvelujen tulee olla kattavia ja kaikkien saatavilla sosiaalisesta, taloudellisesta ja yhteiskunnallisesta asemasta riippumatta.

Palvelujen riittävyyttä arvioitaessa perustuslakivaliokunta on pitänyt lähtökohtana sellaista palvelujen tasoa, joka luo jokaiselle ihmiselle edellytykset toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä (HE 303/1993; PeVL 30/2008). Asiakasmaksujen osalta perustuslakivaliokunta on todennut, että perustuslain 19 §:n 3 momenttiin kiinnittyvät sosiaali- ja terveyspalveluista perittävät asiakasmaksut eivät saa suuruudeltaan siirtää palveluita niitä tarvitsevien ulottumattomiin (PeVL 8/1999 vp; PeVL 39/1996). Valiokunnan mukaan perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaiset riittävät terveyspalvelut eivät voi myöskään samastua perustuslain 19 §:n 1 momentin mukaiseen viimesijaiseen turvaan. (PeVM 25/1994).

Sairausvakuutuslaki toteuttaa osaltaan perustuslain 19 §:n 3 momentissa säädettyä riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen vaatimusta. Sairausvakuutuslakiin perustuvan lääkekorvausjärjestelmän tarkoituksena on turvata Suomessa asuville henkilöille sairauden hoidossa tarpeelliset avohoidon lääkkeet kohtuullisin kustannuksin. Sairausvakuutuslain perustuvien matkakorvausten tarkoituksena on puolestaan turvata vakuutettujen yhdenvertainen oikeus saada hoitoa tai tutkimusta asuinpaikasta riippumatta korvaamalla osa sairauden, raskauden tai synnytyksen vuoksi tehdyn matkan aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista. Muilta osin sairausvakuutus täydentää julkisia palveluita korvaamalla osan yksityisten terveydenhuoltopalvelujen käyttämisestä aiheutuvista kustannuksista.

Esityksessä ehdotetuilla muutoksilla ei muuteta sairausvakuutuksen tavoitteita ja korvausperiaatteita. Lääkkeiden peruskorvausta ja alempaa erityiskorvausta ehdotetaan alennettavaksi 7 prosenttiyksiköllä, mikä nostaisi vakuutetun keskimäärin vuodessa maksamaa omavastuuosuutta 9 eurolla. Samanaikaisesti lääkkeiden vuotuista omavastuuosuutta ehdotetaan alennettavaksi 670 euroon, mikä parantaisi paljon lääkkeitä käyttävien ja niistä eniten maksavien asemaa. Matkakustannusten omavastuuosuuden nostaminen viidellä eurolla ja vuotuisen omavastuu osuuden nostaminen 85 eurolla lisää vakuutetun osuutta sairauden vuoksi tehdyn matkan kustannuksista, mutta sairausvakuutus korvaisi edelleen 84 prosenttia aiheutuneista matkakustannuksista. Hallitus katsoo, ettei lääkekustannusten ja matkakustannusten omavastuuosuuksien nostaminen esityksen mukaisesti ole ristiriidassa perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaisen riittävien sosiaali- ja terveyspalveluiden turvaamista koskevan vaatimuksen kanssa.

Viitehintajärjestelmän ulkopuolisten lääkkeiden kohtuullisten tukkuhintojen alentaminen saattaa vaikuttaa sekä apteekkien ja lääketukkukauppojen varaston arvoon että lääkkeiden myyntiluvanhaltijoiden, lääketukkujen ja apteekkien tuloihin.

Sairausvakuutuslain mukaisten lääkekorvausten ja siihen liittyvän kohtuullisen tukkuhinnan vahvistusmenettelyn tarkoitus on kuitenkin perustaa oikeuksia vakuutetuille, eli turvata oikeus sairausvakuutuslain mukaiseen korvaukseen lääkehoidosta aiheutuvista kustannuksista. Kyse ei ole apteekin tai myyntiluvanhaltijan oikeuksien tai velvollisuuksien vahvistamisesta, sillä lääkkeiden tukkumyyntijärjestelmän ja myyntiluvanhaltijan kannalta lääkkeiden hinnoittelun lähtökohta on vapaa hinnoittelu. Kohtuullinen tukkuhinta ei ole myyntiluvan saamisen taikka lääkkeen markkinoille tuomisen edellytys. Kohtuullinen tukkuhinta ei myöskään velvoita myyntiluvanhaltijoita, vaan yritys voi myydä valmistetta apteekeille lääkkeiden hintalautakunnan vahvistamaa kohtuullista tukkuhintaa alemmalla hinnalla. Myyntiluvan haltija voi myös irtisanoa korvausjärjestelmästä lääkevalmisteen, jolle on vahvistettu korvattavuus ja korvausperusteeksi hyväksyttävä tukkuhinta. Irtisanomisella yritys voi siirtää valmisteen vapaaseen hinnoitteluun. Edellä mainituilla perusteilla hallitus katsoo, etteivät ehdotetut muutokset ole perustuslain 15 §:ssä turvatun omaisuudensuojan tai perustuslain 18 §:ssä turvatun elinkeinovapauden kannalta ongelmallisia.

Lisäksi on otettava huomioon sairausvakuutuslain tarkoitus. Sairausvakuutuslaissa perustetaan oikeuksia vakuutetuille. Sairausvakuutuslain perusteella vakuutetulla on oikeus saada korvaus lääkehoidosta aiheutuvista kustannuksista. Sairausvakuutuslain mukaisella korvattavan lääkevalmisteen hinnan määräytymismenettelyllä turvataan vakuutetulle sairauden hoidon vuoksi tarpeelliset lääkevalmisteet kohtuullisella kustannuksella. Ehdotettu kohtuullisen tukkuhinnan alentaminen pienentää osaltaan vakuutetun lääkekustannusmenoja ja helpottaa väestön yhtäläisiä mahdollisuuksia saada hinnaltaan kohtuullista ja laadukasta hoitoa.

Edellä kerrotuilla perusteilla lakiehdotus voidaan käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä.

Edellä esitetyn perusteella annetaan eduskunnan hyväksyttäväksi seuraava lakiehdotus:

Lakiehdotus

Eduskunnan päätöksen mukaisesti

muutetaan sairausvakuutuslain (1224/2004) 3 luvun 4 §:n 1 momentti, 5 §, 4 luvun 7 §, 5 luvun 4 §, 5 §:n 2 ja 3 momentti, 7 §, 8 §:n 1 momentti ja 10 §:n 3 momentti, 15 luvun 16 a §:n 1 momentti sekä väliaikaisesti 18 luvun 9 ja 10 §,

sellaisina kuin niistä ovat 3 luvun 5 § laissa 531/2009, 5 luvun 4 § ja 5 §:n 2 ja 3 momentti laissa 802/2008, 7 § laeissa 885/2005 ja 802/2008, 8 §:n 1 momentti laissa 1142/2010, 10 §:n 3 momentti laissa 770/2008, 15 luvun 16 a §:n 1 momentti laissa 1334/2010 sekä 18 luvun 9 ja 10 § laissa 1113/2005, seuraavasti:

3 luku

Hoito- ja tutkimuskorvaukset

4 §
Lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkiosta korvattava osuus

Kustannuksista, jotka peritään lääkärin ja hammaslääkärin suorittamasta tutkimuksesta ja antamasta hoidosta, korvataan 6 §:n mukaisesti vahvistetun korvaustaksan määrä. Jos peritty palkkio on suurempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena suoritetaan korvaustaksan määrä. Jos peritty palkkio on pienempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena suoritetaan perityn palkkion määrä. Lääkärin ja hammaslääkärin suorittamasta laboratoriotutkimuksesta sekä radiologisesta tutkimuksesta ja toimenpiteestä korvaus maksetaan kuitenkin 5 §:n 1 momentin mukaisesti.

---

5 §
Lääkärin tai hammaslääkärin määräämästä tutkimuksesta ja hoidosta korvattava osuus

Lääkärin tai hammaslääkärin samalla kerralla määräämän tutkimuksen ja hoidon kustannuksista korvataan 6 §:n mukaisesti vahvistetun korvaustaksan määrä. Jos tutkimuksesta ja hoidosta peritty palkkio on suurempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena suoritetaan korvaustaksan määrä. Jos peritty palkkio on pienempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena suoritetaan perityn palkkion määrä.

Lääkärin tai hammaslääkärin määräämä tutkimus ja hoito korvataan saman määräyksen perusteella enintään 15 tutkimus- tai hoitokerralta, jos tutkimus on tehty tai hoito on annettu vuoden kuluessa määräyksen antamisesta. Hammaslääkärin määräämä suuhygienistin tekemä tutkimus ja antama hoito korvataan saman määräyksen perusteella enintään 15 tutkimus- tai hoitokerralta, jos tutkimus on tehty tai hoito on annettu kahden vuoden kuluessa määräyksen antamisesta. Tutkimus- ja hoitokerralla tarkoitetaan yhden päivän aikana tehtyjä tutkimus- ja hoitotoimenpiteitä.

Yksityissairaalan vuodeosastolla tehdyt tutkimus- ja hoitotoimenpiteet katsotaan samalla kertaa määrätyiksi, jos ne on suoritettu viikon kuluessa ensimmäisestä tutkimus- tai hoitotoimenpiteestä.

4 luku

Matkakustannusten korvaaminen

7 §
Korvauksen määrä ja omavastuuosuus

Vakuutetulle aiheutuneet matkakustannukset korvataan kokonaan siltä osin kuin ne yhdensuuntaiselta matkalta ylittävät 14,25 euroa (omavastuuosuus). Korvaus maksetaan kuitenkin enintään matkakustannuksen korvauksen perusteeksi vahvistetun korvaustaksan määrästä.

Jos vakuutetun maksettavaksi jäävien saman kalenterivuoden aikana syntyneiden tämän lain tai Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetussa laissa tarkoitettujen korvattavien matkojen matkakustannusten yhteismäärä ylittää 242,25 euroa (vuotuinen omavastuuosuus), ylittävä osa korvataan kokonaan, kuitenkin enintään vahvistetun korvaustaksan mukaiseen määrään.

5 luku

Lääkekorvaukset

4 §
Peruskorvaus

Peruskorvattavaksi hyväksytyn lääkkeen korvaus on 35 prosenttia 9 §:n 1, 2 tai 3 momentissa tarkoitetusta korvauksen perusteesta.

5 §
Erityiskorvaus

---

Lääkkeen erityiskorvaus 9 §:n 1, 2 tai 3 momentissa tarkoitetusta korvauksen perusteesta on:

1) 65 prosenttia, jos kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava välttämätön lääke (alempi erityiskorvaus); ja

2) 100 prosenttia 3 euron lääkekohtaisen omavastuuosuuden ylittävältä osalta, jos kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava, vaikutustavaltaan korvaava tai korjaava välttämätön lääke (ylempi erityiskorvaus).

Valtioneuvoston asetuksella annetaan tarkempia säännöksiä lääketieteellisin perustein vaikeiksi ja pitkäaikaisiksi arvioitavista sairauksista, joiden lääkehoidon kustannuksista tämän lain perusteella korvataan 65 tai 100 prosenttia. Kansaneläkelaitos päättää niistä vaikean ja pitkäaikaisen sairauden lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta lääkkeiden erityiskorvaaminen on lääketieteellisesti perusteltua.

7 §
Korvaus kliinisestä ravintovalmisteesta ja perusvoiteesta

Vaikean sairauden hoitoon käytettävästä kliinisestä ravintovalmisteesta korvataan 35 tai 65 prosenttia 9 §:n 1 tai 3 momentissa tarkoitetusta korvauksen perusteesta.

Valtioneuvoston asetuksella annetaan tarkempia säännöksiä lääketieteellisin perustein vaikeiksi arvioitavista sairauksista, joiden hoitoon käytettävien kliinisten ravintovalmisteiden kustannuksista tämän lain perusteella korvataan 35 tai 65 prosenttia. Kansaneläkelaitos päättää niistä vaikean sairauden lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta kliinisten ravintovalmisteiden korvaaminen on lääketieteellisesti perusteltua.

Pitkäaikaisen ihotaudin hoidossa käytettävästä perusvoiteesta korvataan 35 prosenttia 9 §:n 1 tai 3 momentissa tarkoitetusta korvauksen perusteesta.

8 §
Vuotuinen omavastuuosuus ja oikeus lisäkorvaukseen

Jos saman kalenterivuoden aikana vakuutetulle tämän luvun mukaan korvatuista lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista sekä perusvoiteista korvaamatta jääneiden korvauksen perusteena olevien kustannusten yhteismäärä ylittää 670 euroa (vuotuinen omavastuuosuus), vakuutetulla on oikeus ylittävältä määrältä lisäkorvaukseen. Lisäkorvaus on 100 prosenttia 1,50 euron lääkekohtaisen omavastuuosuuden ylittävältä osalta.

---

10 §
Annosjakelu

---

Annosjakelusta perittävän palkkion korvaamisen edellytyksenä on, että apteekki on tehnyt Kansaneläkelaitoksen kanssa sopimuksen annosjakelusta. Vakuutetulle korvataan annosjakelusta perittävästä palkkiosta 35 prosenttia. Jos yhden viikon hoitoaikaa vastaavien lääkkeiden jakelusta perittävä palkkio on suurempi kuin 3,60 euroa, korvaus lasketaan 3,60 eurosta.

---

15 luku

Toimeenpanoa koskevat säännökset

16 a §
Neuvoston asetuksen (ETY) N:o 1408/71 sekä sosiaaliturva- ja sairaanhoitosopimusten nojalla annettavien sairaus- ja äitiysetuuksien kustannusten korvaaminen

Kansaneläkelaitos korvaa sen mukaan kuin valtioneuvoston asetuksella tarkemmin säädetään julkisia terveyspalveluja antavalle yksikölle valtion varoista kustannukset, jotka ovat aiheutuneet 16 §:ssä tarkoitetun asetuksen, pohjoismaisen sosiaaliturvasopimuksen tai muun Suomea sitovan kansainvälisen sosiaaliturva- tai sairaanhoitosopimuksen perusteella muualla kuin Suomessa vakuutetulle henkilölle annetuista sairaus- tai äitiysetuuksista. Edellä tarkoitetuista kustannuksista korvataan enintään palvelun järjestämisestä aiheutuneiden kustannusten määrä vähennettynä palvelun käyttäjältä perityllä asiakasmaksulla. Hoitopalvelun järjestämisestä aiheutuvilla kustannuksilla tarkoitetaan maksua, jonka kuntayhtymän ulkopuolinen kunta terveydenhuoltolain 58 §:n nojalla maksaisi kuntayhtymälle asukkaansa hoitokustannuksista, jos hoito tulisi kunnan maksettavaksi. Jos palvelun käyttäjä saa hoitoa kunnan tai kuntayhtymän ylläpitämässä terveyskeskuksessa, sairaalassa tai muussa terveydenhuollon toimintayksikössä, tarkoitetaan palvelun järjestämisestä aiheutuvilla kustannuksilla maksua, joka terveydenhuoltolain 58 §:n nojalla perittäisiin toisesta kunnasta olevan potilaan kotikunnalta. Valtion varoista Kansaneläkelaitos korvaa myös vieraalle valtiolle suoritettavat sairaus- tai äitiysetuuksien kustannusten korvaukset. Vieraan valtion suorittamat kustannusten korvaukset tilitetään valtiolle.

---

18 luku

Sairausvakuutusrahasto ja vakuutusmaksut

9 §
Vakuutettujen rahoitusosuus

Vuosina 2013 ja 2014 vakuutetuilta perittävän sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksun tuotoilla rahoitetaan 50 prosenttia 8 §:n 1 momentin 1—4 kohdan sekä 2 ja 3 momentin mukaisten sairaanhoitovakuutuksen kulujen yhteismäärän ja tämä pykälän 2 momentin mukaisen korjauserän erotuksesta.

Korjauserä on 143 miljoonaa euroa vuonna 2013 ja 153 miljoonaa euroa vuonna 2014. Korjauserä rahoitetaan sairaanhoitovakuutuksen sairaanhoitomaksun tuotoilla.

10 §
Valtion rahoitusosuus

Vuosina 2013 ja 2014 valtion varoista rahoitetaan 50 prosenttia 8 §:n 1 momentin 1—4 kohdan sekä 2 ja 3 momentin mukaisten sairaanhoitovakuutuksen kulujen yhteismäärän ja 9 §:n 2 momentin mukaisen korjauserän erotuksesta. Lisäksi valtion varoista rahoitetaan 8 §:n 1 momentin 5 kohdassa tarkoitetut sairaanhoidon kulut siltä osin kuin Suomessa annettujen sairaanhoitoetuuksien perusteella ulkomailta saadut kulujen korvaukset eivät niitä kata.

---

Tämä laki tulee voimaan päivänä kuuta 20 .

Lain 3 luvun 4 §:n 1 momenttia ja 5 §:ää sekä 4 luvun 7 §:ää sovelletaan niiden kustannusten korvaamiseen, jotka syntyvät tämän lain voimaantulon jälkeen. Lain 5 luvun 4 §:ää, 5 §:n 2 ja 3 momenttia, 7 §:ää ja 10 §:n 3 momenttia sovelletaan 1 päivästä helmikuuta 2013 niihin kustannuksiin, jotka syntyvät 1 päivänä helmikuuta 2013 tai sen jälkeen.Voimaantulosäännöksen 6 momenttia sovelletaan 1 päivästä joulukuuta 2012.

Lain 18 luvun 9 ja 10 § ovat voimassa 31 päivään joulukuuta 2014.

Lääkkeiden hintalautakunta alentaa 1 päivänä helmikuuta 2013 voimassa olevia korvattavien myyntiluvallisten lääkevalmisteiden kohtuullisia tukkuhintoja viidellä prosentilla. Ennen asian ratkaisemista lääkkeiden hintalautakunnan on kuultava myyntiluvan haltijaa. Kohtuullisen tukkuhinnan alentamista koskeva päätös tulee voimaan 1 päivänä helmikuuta 2013. Lääkkeiden hintalautakunnan päätöstä on noudatettava muutoksenhausta huolimatta kunnes asia on lainvoimaisella päätöksellä ratkaistu. Lääkkeiden hintalautakunta voi siirtää johtajan ratkaistavaksi kohtuullisten tukkuhintojen alentamispäätöksen.

Jos lääkkeiden hintalautakunnan käsiteltävänä oleva myyntiluvallisen lääkevalmisteen korvattavuutta ja kohtuullista tukkuhintaa koskeva hakemus on ratkaistava 1 päivän joulukuuta 2012 ja 31 päivän tammikuuta 2013 välisenä aikana, hintalautakunnan on tukkuhintaa vahvistaessaan otettava huomioon 1 päivänä helmikuuta 2013 toteutettava viiden prosentin suuruinen hinnanalennus.

Jos myyntiluvan haltija ei halua valmisteensa kuuluvan alennetulla tukkuhinnalla korvausjärjestelmän piiriin, myyntiluvanhaltija voi irtisanoa valmisteensa korvausjärjestelmästä 1 päivästä helmikuuta 2013 lukien ilmoittamalla asiasta kirjallisesti lääkkeiden hintalautakunnalle viimeistään 3 päivänä joulukuuta 2012.

Tämän lain 5 luvun 8 §:n 1 momentissa säädetty rahamäärä vastaa sitä kansaneläkeindeksistä annetussa laissa (456/2001) tarkoitettua kansaneläkeindeksin pistelukua, jonka mukaan vuoden 2013 tammikuussa maksettavien kansaneläkkeiden suuruus on laskettu.

Ennen lain voimaantuloa voidaan ryhtyä lain täytäntöönpanon edellyttämiin toimiin.

---

Helsingissä 17 päivänä syyskuuta 2012

Pääministerin sijainen, valtiovarainministeri
JUTTA URPILAINEN

Sosiaali- ja terveysministeri
Paula Risikko