Edilex-palvelut

Kirjaudu sisään

Siirry esitykseen

Puutteelliset hakuehdot

HE 69/2006
Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi sairausvakuutuslain 15 ja 19 luvun muuttamisesta

StVM 15/2006

ESITYKSEN PÄÄASIALLINEN SISÄLTÖ

Esityksessä ehdotetaan muutettavaksi sairausvakuutuslakia siten, että lakiin lisättäisiin säännökset sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen maksamisesta suoraan palvelujen tuottajalle silloin, kun palvelujen tuottaja on Kansaneläkelaitoksen kanssa tekemänsä sopimuksen perusteella perinyt asiakkaalta ainoastaan omavastuuosuuden. Lisäksi tietojen saamista ja luovuttamista koskevia säännöksiä ehdotetaan muutettaviksi siten, että ne mahdollistaisivat edellä kuvatun suorakorvausmenettelyn sekä sairausvakuutuslain mukaan korvattavien matkojen yhdistelystä tai ketjuttamisesta aiheutuvan maksun suorittamisessa ja matkojen välityksessä tarvittavien tietojen luovuttamisen. Ehdotuksen mukaan vakuutettu ei myöskään saisi myönteisestä suorakorvaustapahtumasta erillistä kirjallista päätöstä, ellei hän sitä pyydä.

Laki on tarkoitettu tulemaan voimaan 1 päivänä tammikuuta 2007 .


YLEISPERUSTELUT

1. Nykytila

1.1. Lainsäädäntö ja käytäntö

Sairausvakuutuslaissa (1224/2004) säädetään vakuutetun oikeudesta saada korvausta hänelle sairauden hoidon aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista. Tämä tarkoittaa myös sairauden, raskauden ja synnytyksen tai Kansaneläkelaitoksen järjestämän kuntoutuksen vuoksi tehtyjen tarpeellisten matkakustannusten korvaamista.

Sairausvakuutuslain 15 luvun 9 §:ssä säädetään korvauksen maksamisesta apteekille, kun apteekki on perinyt vakuutetun lääkeostosta 5 luvun mukaisen korvauksen määrällä vähennetyn hinnan. Tällainen lakiin perustuva suorakorvausmenettely on ollut lääkekorvauksien osalta voimassa vuodesta 1970 alkaen. Jos lääkekorvaus maksetaan apteekille, vakuutetulle ei anneta korvauksen maksamisesta kirjallista päätöstä. Päätös on kuitenkin annettava vakuutetun vaatiessa sitä seitsemän päivän kuluessa siitä, kun hän on maksanut apteekille omavastuuosuuden lääkkeen hinnasta.

Kansaneläkelaitoksella ja sairausvakuutuslain mukaisella muutoksenhakuelimellä on sairausvakuutuslain 19 luvun 1 §:n 2 momentin mukaan oikeus salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä saada pyynnöstä etuuden ratkaisemista varten lääkäriltä ja muulta terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa (559/1994) sekä potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992) 2 §:n 4 kohdassa tarkoitetulta terveydenhuollon toimintayksiköltä tai kuljetuspalvelujen tuottajalta tai muulta hoitolaitokselta lausunto ja välttämättömät tiedot etuuden hakijan potilasasiakirjoista, kuntoutuksesta, terveydentilasta, hoidosta ja työkyvystä, jollei etuuden hakija itse toimita edellä mainittuja tietoja. Kansaneläkelaitoksella on lisäksi edellä mainitun momentin nojalla oikeus saada apteekilta selvitykset vakuutetun korvauksen piiriin kuuluvista lääkeostoista 15 luvun 9 §:ssä tarkoitetun suorakorvausmenettelyn toteuttamiseksi.

Sairausvakuutuslain 19 luvun 5 §:n 1 momentin 4 kohdan perusteella Kansaneläkelaitoksella on oikeus antaa salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä tilitysmenettelyä soveltavalle apteekille teknisen käyttöyhteyden avulla lääkkeen ostotilanteessa henkilön etu- ja sukunimitiedot, tiedon siitä, onko henkilö työpaikkakassan jäsen, sekä tiedon siitä, onko henkilö vakuutettu. Jos henkilö on vakuutettu, Kansaneläkelaitos voi lisäksi antaa apteekille tiedon siitä, voiko apteekki luovuttaa lääkkeet vakuutetulle sairausvakuutuskorvauksen määrällä vähennettyyn hintaan, sekä tiedot vakuutetulle myönnetyistä lääkkeiden erityiskorvausoikeuksista, kliinisten ravintovalmisteiden korvausoikeuksista sekä rajoitetusti peruskorvattavien lääkkeiden peruskorvausoikeuksista ja vuotuisen omavastuuosuuden täyttymisestä.

Muiden sairaanhoidon kustannusten kuin lääkekustannusten korvaaminen suorakorvausmenettelynä perustuu nykyisin Kansaneläkelaitoksen ja palvelujen tuottajien etujärjestöjen solmimiin runkosopimuksiin, joissa on sovittu sairaanhoitokorvauksen maksamisesta palvelujen tuottajalle vakuutetun antaman valtakirjan perusteella. Valtakirjasopimuksia on tehty lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioiden, laboratorio- ja röntgentutkimusten, fysioterapian, sairaanhoitotoimenpiteiden, erikoishammasteknikon toimenpiteiden sekä taksi- ja ambulanssimatkojen korvaamisesta.

Palvelujen tuottaja hakee Kansaneläkelaitokselta vakuutetulle myönnettävän sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen vakuutetun antamalla valtakirjalla. Valtakirjamenettelyyn liittyminen ei vaikuta palvelujen tuottajan oikeuteen määritellä tuottamiensa palvelujen hintaa eikä se vaikuta myöskään sairausvakuutuslain mukaiseen korvaukseen. Palvelujen tuottaja tarkistaa, että asiakkaalla on voimassa oleva sairausvakuutuskortti (Kela-kortti) ja perii sitten asiakkaalta lääkärinpalkkion, hammaslääkärinpalkkion, tutkimuksen tai hoidon hinnan ja sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen erotuksen sekä matkakorvauksissa sairausvakuutuslain mukaisen omavastuuosuuden.

Palvelujen tuottaja hakee korvauksen Kansaneläkelaitokselta kuuden kuukauden kuluessa palvelun antamisesta tai matkan suorittamisesta. Korvaus haetaan useammasta vakuutetusta yhtä aikaa tilityksenä, joka sisältää palvelusta riippuen selvityksen vakuutetuille annetusta hoidosta, tehdystä tutkimuksesta tai matkasta. Lisäksi tilitykseen on liitettävä kunkin vakuutetun allekirjoittama korvaushakemus ja valtakirja.

Kansaneläkelaitos antaa hallintolain (434/2003) mukaisesti kaikista ratkaisuista kirjallisen päätöksen sekä vakuutetulle että palvelujen tuottajalle.

Pääministeri Matti Vanhasen hallitusohjelman mukaan hallitus pyrkii parantamaan joukkoliikenteen toimintaedellytyksiä ja palveluja sekä kehittämään henkilökuljetusten yhdistelyä ja uusia liikenteen hoitotapoja. Hallitusohjelman pohjalta liikenne- ja viestintäministeriössä työskenteli laajapohjainen matkojenyhdistelytyöryhmä, jonka mietintö ”Yhteiskunnan korvaamien matkojen hallinto ja rahoitus” valmistui toukokuussa 2004. Työryhmän ehdotusten perusteella liikenne- ja viestintäministeriö, sisäasiainministeriö, opetusministeriö, sosiaali- ja terveysministeriö, Kansaneläkelaitos ja Suomen Kuntaliitto allekirjoittivat yhteistoimintasopimuksen syyskuussa 2004. Sopimuksessa osapuolet sitoutuivat edistämään matkojen yhdistelytoimintaa valtakunnallisesti yhtenäisten periaatteiden mukaisesti. Sairausvakuutuslakia muutettiin tammikuun alusta 2005 lukien siten, että Kansaneläkelaitos voi maksaa etuusmenoista sopimuksen perusteella matkojen yhdistelyä suorittavalle korvattavien matkojen yhdistelystä ja ketjuttamisesta aiheutuvan erikseen sovittavan maksun. Lisäksi säädettiin, että Kansaneläkelaitos voi kilpailuttaa matkojenyhdistelypalvelujen tuottajat sekä tilausliikennettä suorittavat liikenteenharjoittajat. Sairausvakuutuslaissa määriteltiin myös, mitä Kansaneläkelaitoksen matkakorvauksissa tarkoitetaan halvimmalla matkustustavalla. Määrittelyssä otettiin huomioon matkojen yhdistely ja ketjuttaminen, palveluliikenne ja kutsujoukkoliikenne sekä yhteiskuljetus erityiskulkuneuvolla.

Matkojen yhdistelytoiminta on käynnistynyt yhteistoimintasopimuksen mukaisesti läänintasoisena yhteistyönä eri toimijoiden välillä. Tavoitteena on perustaa vuoteen 2008 mennessä noin 20 matkapalvelukeskusta ja kilpailuttaa matkojen yhdistelyä suorittavat operaattorit. Matkapalvelukeskusten tehtävänä on yhteiskunnan korvaamiin matkoihin liittyvä asiakkaiden matkatilausten vastaanottaminen, joukkoliikenneneuvonta, kuljetusten yhdistely ja ketjuttaminen, kuljetusten välittäminen autoille, kuljetusten seuranta yksilötasolla, laskutustietojen tuottaminen sekä palvelusta tiedottaminen.

1.2. Nykytilan arviointi

Voimassa olevassa laissa on säännökset korvauksen maksamisesta apteekille, kun apteekki on perinyt vakuutetun lääkeostosta sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen määrällä vähennetyn hinnan. Sairaanhoidon korvausten ja matkakustannusten osalta vastaavasta menettelystä ei ole säädetty laissa, vaan menettely on perustunut sopimuksiin ja vakuutetun palvelujen tuottajalle antamaan kirjalliseen valtuutukseen. Korvauksen maksamisesta palvelujen tuottajalle on myös vakuutetulle annettu kirjallinen päätös, kun taas apteekkien suorakorvausmenettelyn osalta laissa on säännös päätöksen antamisesta vain vakuutetun pyynnöstä.

Korvaushakemuksen ja valtakirjan täyttäminen palvelutilanteessa vie sekä asiakkaan että palvelujen tuottajan aikaa. Esimerkiksi kuljetustilanteessa valtakirjan saaminen on joskus vaikeaa, kun asiakas on sairauden vuoksi kykenemätön sitä allekirjoittamaan. Lääkkeiden suorakorvausmenettelyssä asiakas esittää apteekissa sairausvakuutuskorttinsa. Se on katsottu asiakkaan tahdonilmaisuksi saada lääkkeet suorakorvattuna apteekista. Vastaava menettely soveltuisi myös hoitotilanteisiin sekä sairauden vuoksi tehtyihin matkoihin silloin, kun palvelujen tuottaja on tehnyt suorakorvaussopimuksen Kansaneläkelaitoksen kanssa.

Kun vakuutettu saa valtakirjamenettelyssä tutkimuksen, hoidon tai matkan sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen määrällä vähennettyyn hintaan, palvelujen tuottajalle maksetusta korvauksesta annetun päätöksen saaminen jälkikäteen postitse usein hämmentää vakuutettuja. Päätöksen saaminen postissa voi aiheuttaa käsityksen, että vakuutettu itse olisi saamassa korvausta, vaikka kyse on palvelujen tuottajalle maksetusta korvauksesta annetun päätöksen tiedoksi antamisesta vakuutetulle. Vakuutetut kokevat jälkeenpäin lähetetyn päätöksen myös tarpeettomaksi, koska he ovat saaneet korvauksen hyväkseen jo palvelutilanteessa.

Matkojen yhdistelytoiminta perustuu laajapohjaiseen yhteistyösopimukseen, jonka pohjalta tehdään lääninhallitusten johdolla alueellisia yhteistyösopimuksia matkapalvelukeskusten perustamiseksi. Alueellisen yhteistyösopimuksen perusteella lääninhallitukset kilpailuttavat matkojen yhdistelypalvelun hankinnan ja tekevät operaattorin kanssa sopimuksen matkojen yhdistelytoiminnasta kaikkien osapuolten puolesta.

Matkapalvelukeskuksen toiminnasta ei ole lain tasoista säätelyä muutoin kuin sairausvakuutuslaissa säädetty mahdollisuus Kansaneläkelaitokselle maksaa matkojen yhdistelyä suorittavalle erikseen sovittava palkkio matkojen ketjuttamisesta ja yhdistelystä. Samoin Kansaneläkelaitos voi kilpailuttaa matkojenyhdistelypalvelun tuottajat. Joukkoliikenteen valtionavustuksista annetussa liikenne- ja viestintäministeriön asetuksessa (64/2002) on määritelty matkapalvelukeskus toimintapaikaksi, jossa otetaan vastaan asiakkailta tai julkisyhteisöiltä tulevia kuljetustilauksia, josta asiakkaat voidaan ohjata käyttämään heidän tarpeisiinsa soveltuvaa linja- tai ostoliikennettä, jossa matkoja yhdistellään matkaketjuksi tai suunnitellaan reittejä asiakkailta tai julkiyhteisöiltä tulevien tilausten perusteella ja josta yhdistämällä syntyvät liikennekokonaisuudet välitetään ajettaviksi.

Kansaneläkelaitos korvaa sairauden ja kuntoutuksen vuoksi tehtyjä matkoja. Korvausten saajana voi olla periaatteessa jokainen vakuutettu. Korvattavat matkat tapahtuvat pääosin sattumanvaraisesti ja epäsäännöllisesti. Sama vakuutettu voi jonakin päivänä tarvita kuljetusta yksin taksilla ja toisena päivänä hän voi kyetä matkustamaan yhteiskuljetuksessa. Kansaneläkelaitoksen asiakkaista ei voida laatia yhtenäistä asiakasprofiilia matkapalvelukeskuksen käytettäväksi. Laajan ja ennalta määrittelemättömän asiakaskunnan vuoksi asiakastietojen käsittely asiakkaan antaman suostumuksen perusteella matkan tilauksen yhteydessä on käytännössä hankala toteuttaa. Matkojen yhdistelytoiminnan onnistuminen edellyttäisi, että matkapalvelukeskuksen käytettävissä olisi matkojen yhdistelyssä ja palkkion maksamisessa välttämättömät asiakastiedot kuten esimerkiksi tieto henkilön sairausvakuutukseen kuulumisesta tai tieto oikeudesta erityiskulkuneuvon käyttöön.

Matkojen yhdistelyyn perustuvan yhdistelypalkkion maksaminen matkapalvelukeskukselle on sidottu sairausvakuutuslain mukaan korvattavaan matkaan. Valtakirjasopimuksen tehneet taksiautoilijat perivät asiakkailta matkasta sairausvakuutuslaissa säädetyn omavastuuosuuden ja Kansaneläkelaitos maksaa autoilijoille sairausvakuutuskorvauksen tilitysmenettelyä noudattaen. Autoilijoiden tilitykset ja matkojen yhdistelyä suorittavien matkapalvelukeskusten yhdistelypalkkiot eivät tule Kansaneläkelaitokseen välttämättä samanaikaisesti käsiteltäviksi. Matkakorvausten ja yhdistelypalkkion oikeellisuuden varmistamiseksi olisi välttämätöntä, että Kansaneläkelaitos saisi kuljetetusta henkilöstä matkakorvauksen ja yhdistelypalkkion suorittamiseksi välttämättömät tiedot matkapalvelukeskukselta.

Matkojen yhdistelytoiminnan onnistuminen voimassa olevan sairausvakuutuslain edellyttämällä tavalla edellyttää, että matkojen yhdistelyyn liittyvästä henkilötietojen käsittelystä säädettäisiin lailla.

2. Esityksen tavoitteet ja keskeiset ehdotukset

Esityksessä ehdotetaan muutettavaksi sairausvakuutuslain 15 luvun 9 §:ää siten, että lakiin lisättäisiin säännös sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen maksamisesta suoraan palvelujen tuottajalle silloin, kun palvelujen tuottaja on Kansaneläkelaitoksen kanssa tekemänsä sopimuksen perusteella perinyt asiakkaalta ainoastaan omavastuuosuuden. Lisäksi ehdotetaan, että vakuutetulle annettaisiin hallintolain mukaisesta menettelystä poiketen kirjallinen päätös edellä mainituissa tilanteissa vain pyydettäessä. Jos korvaus evättäisiin kokonaan tai osittain, vakuutetulle ja palvelun tuottajalle lähetettäisiin aina kuitenkin kirjallinen päätös.

Esityksessä ehdotetaan lisättäväksi sairausvakuutuslain 19 luvun 1 §:ään uudet 3 ja 4 momentit, joissa säädettäisiin Kansaneläkelaitoksen oikeudesta saada palvelujen tuottajilta suorakorvausmenettelyn toteuttamiseksi välttämättömät tiedot sekä välttämättömät tiedot sopimuksen perusteella matkojen yhdistelyä suorittavalta sille sairausvakuutuslain mukaan korvattavien matkojen yhdistelystä tai ketjuttamisesta aiheutuvan maksun suorittamista varten. Lisäksi sairausvakuutuslain 19 luvun 5 §:n 1 momentin 4 kohtaa ehdotetaan muutettavaksi siten, että siihen lisättäisiin säännös tietojen luovuttamisesta palvelujen tuottajalle kuljetuksen tai tutkimuksessa tai hoidossa käynnin yhteydessä silloin, kun suorakorvausmenettely tulee sovellettavaksi. Lisäksi ehdotetaan, että Kansaneläkelaitos voisi luovuttaa sopimuksen perusteella matkojen yhdistelyä suorittavalle matkojen välityksessä tarvittavia vakuutetun tietoja. Tietojen luovuttaminen liittyisi käytännössä tilanteisiin, joissa Kansaneläkelaitoksen ja palvelujen tuottajan tai matkojen yhdistelyä suorittavan välillä on tekninen käyttöyhteys. Tietojen välittämisellä voitaisiin turvata suorakorvauksen oikeellisuus muun muassa sairausvakuutukseen kuulumisen tai matkakustannusten vuotuisen omavastuun täyttymisen osalta.

3. Esityksen vaikutukset

Ehdotetuilla muutoksilla ei ole vaikutusta vakuutetuille maksettavien etuuksien tai korvausten määriin.

Vuonna 2005 lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioiden, tutkimuksen ja hoidon sekä matkojen korvauksista annettiin 25 000–30 000 päätöstä vuorokaudessa. Lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioiden sekä tutkimuksen ja hoidon korvaustapauksia on vuonna 2005 ollut yhteensä noin 3,8 miljoonaa. Valtakirjamenettelyllä on vuonna 2005 korvattu 58 prosenttia kaikista lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioiden sekä tutkimuksen ja hoidon kustannuksista. Valtakirjamenettelyllä korvattavia yhdensuuntaisia matkoja on vuonna 2005 ollut noin 1,9 miljoonaa, joka on noin 47 prosenttia kaikista korvatuista matkoista. Valtakirjamenettelyyn liittyy vuosittain kymmeniä uusia palvelujen tuottajia, joten valtakirjamenettelyllä korvattavien kustannusten osuus kasvaa jatkuvasti. Kirjallisen päätöksen antaminen jokaisesta korvaustapahtumasta on kallis ja raskas menettely.

Valtakirjoista luopuminen vähentäisi palvelujen tuottajien ja Kansaneläkelaitoksen toimistojen hallinnollista työtä. Lisäksi päätösten postittaminen vähenisi, kun myönteisistä ratkaisuista ei enää annettaisi päätöksiä. Tästä tulisi kustannussäästöjä. Vakuutetun oikeusasemaa muutos ei heikentäisi.

4. Asian valmistelu

Ehdotus on valmisteltu sosiaali- ja terveysministeriössä yhteistyössä Kansaneläkelaitoksen kanssa. Esitysluonnoksesta on pyydetty lausunnot oikeusministeriöltä, liikenne- ja viestintäministeriöltä, tietosuojavaltuutetun toimistolta, Suomen Lääkäriliitolta, Suomen Hammaslääkäriliitolta, Suomen Taksiliitolta, Suomen Sairaankuljetusliitolta, Lääkäripalveluyritysten yhdistykseltä, Suomen fysioterapia yrittäjät Fysi ry:ltä, Suomen Fysioterapeuttiliitolta, Suomen Sairaanhoitajaliitolta, Erikoishammasteknikkoliitolta ja Sosiaali- ja terveysjärjestöjen yhteistyöyhdistys YTY ry:ltä. Lausunnon antaneet järjestöt pitivät pääsääntöisesti suorakorvausmenettelyn laajentamista tarkoituksenmukaisena. Muutama järjestö suhtautui esitykseen neutraalisti. Ministeriöillä ja tietosuojavaltuutetun toimistolla ei ollut huomautettavaa muutosesityksen johdosta.

YKSITYISKOHTAISET PERUSTELUT

1. Lakiehdotuksen perustelut

15 luku. Toimeenpanoa koskevat säännökset

9 §. Suorakorvausmenettely. Pykälän 1 momentissa säädetään korvauksen maksamisesta apteekille, kun apteekki on perinyt vakuutetun lääkeostosta 5 luvun mukaisen korvauksen määrällä vähennetyn hinnan. Esityksessä ehdotetaan 1 momenttia muutettavaksi siten, että siihen lisättäisiin myös säännökset sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen maksamisesta terveydenhuollon palvelujen tuottajalle silloin, kun vakuutettu on maksanut palvelujen tuottajalle lääkärinpalkkion, hammaslääkärinpalkkion tai tutkimuksen ja hoidon omavastuuosuuden, sekä sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen maksamisesta kuljetuspalvelujen tuottajalle silloin, kun vakuutettu on maksanut palvelujen tuottajalle omavastuuosuuden matkan hinnasta. Menettely koskisi myös tilanteita, joissa matkakustannusten vuotuinen omavastuuosuus on täyttynyt ja asiakkaalle on annettu omavastuuosuuden täyttymisen osoittava kortti Kansaneläkelaitoksesta. Suorakorvausmenettelyn soveltaminen edellyttää sopimusta palvelujen tuottajan ja Kansaneläkelaitoksen välillä.

Vaikka suorakorvausmenettelyssä luovuttaisiin asiakkaan antamasta kirjallisesta valtuutuksesta, kyseessä olisi edelleen asiakkaan nimenomaiseen tahdonilmaisuun perustuva menettely. Maksaessaan lääkärin- tai hammaslääkärinpalkkion, tutkimuksen tai hoidon kustannuksista palvelujen tuottajalle sairausvakuutuslain mukaisella korvauksella vähennetyn hinnan, asiakas tietoisesti hyväksyy menettelyn ja näin myös siirtää oikeutensa korvaukseen palvelujen tuottajalle. Halutessaan asiakkaalla olisi edelleen oikeus maksaa lääkärin- tai hammaslääkärinpalkkion, tutkimuksen tai hoidon hinta tai matkan hinta kokonaan palvelujen tuottajalle ja hakea itse sairausvakuutuslain mukainen korvaus Kansaneläkelaitokselta.

Pykälän 2 momentissa säädettäisiin hallintolaista poikkeavasta menettelystä. Kun lääkekorvaus maksetaan 1 momentin nojalla apteekille, ei vakuutetulle anneta kirjallista päätöstä, ellei vakuutettu sitä vaadi seitsemän päivän kuluessa siitä, kun hän on maksanut apteekille omavastuuosuuden lääkkeen hinnasta. Esityksessä ehdotetaan 2 momenttia muutettavaksi siten, että mainittu hallintolaista poikkeava menettely koskisi myös sairaanhoidon kustannusten korvaamista suorakorvaustilanteissa. Vakuutetuille annettaisiin kirjallinen päätös näissä tilanteissa vain pyydettäessä.

Päätöksen pyytämisen määräaikaa ehdotetaan samalla pidennettäväksi siten, että kaikissa suorakorvauksen piiriin kuuluvissa tilanteissa vakuutetun olisi pyydettävä päätöstä kuuden kuukauden kuluessa lääkeostosta tai palvelun saamisesta. Apteekkien ja palvelujen tuottajien tilitykset tulevat sovitun ajan kuluessa Kansaneläkelaitokseen. Sopimuksen mukainen tilityksen toimittamisaika voi olla kuukausi tai pitempikin. Jos asiakkaan on vaadittava päätöstä seitsemän päivän kuluessa lääkeostosta tai palvelun saamisesta, hän ei kuitenkaan voi saada päätöstä ennen kuin palvelujen tuottajan tilitys on tullut Kansaneläkelaitokseen. Sen vuoksi on syytä pidentää myös asiakkaan reagointiaikaa.

Säännös ei heikentäisi vakuutettujen perustuslain mukaista oikeutta muutoksenhakuun, koska heillä olisi edelleen oikeus saada halutessaan kirjallinen perusteltu päätös. Suorakorvausmenettelyssä on yleensä kyse vakuutetulle myönteisestä ratkaisusta, jolloin tarvetta muutoksenhakuun ei juuri ole. Tilanteissa, joissa korvausta ei voida maksaa, annettaisiin aina kirjallinen päätös.

19 luku. Tietojen saamista ja luovuttamista koskevat säännökset

1 §. Oikeus tietojen saamiseen. Pykälään ehdotetaan lisättäväksi uusi 3 momentti, johon siirrettäisiin voimassa olevan 2 momentin säännös siitä, että Kansaneläkelaitoksella on salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä oikeus saada apteekilta selvitykset vakuutetun korvauksen piiriin kuuluvista lääkeostoista 15 luvun 9 §:ssä tarkoitetun suorakorvausmenettelyn toteuttamiseksi. Lisäksi 3 momenttiin ehdotetaan otettavaksi säännös, jonka mukaan Kansaneläkelaitoksella olisi oikeus salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä saada paitsi apteekilta edellä mainitut selvitykset niin myös muilta suorakorvausmenettelyn piiriin kuuluvilta palvelujen tuottajilta suorakorvausmenettelyn toteuttamiseksi välttämättömät tiedot. Tällaisia lääkäri- ja hammaslääkärikäyntejä sekä lääkärin tai hammaslääkärin määräämää tutkimusta ja hoitoa koskevia tietoja ovat esimerkiksi vakuutetun nimi ja henkilötunnus, käyntipäivä, tutkimus- tai hoitotoimenpide, palvelun kokonaishinta, vakuutetun maksama sairausvakuutuskorvauksella vähennetty hinta sekä maksupäivä. Lisäksi lääkärin ja hammaslääkärinpalkkioiden korvaamiseksi tarvitaan lääkärin tai hammaslääkärin nimi ja sairausvakuutusnumero sekä tieto siitä, onko hoito annettu erikoislääkärinä tai erikoishammaslääkärinä. Lääkärin tai hammaslääkärin määräämän tutkimuksen ja hoidon korvaamiseksi tarvitaan määräyksen antaneen lääkärin tai hammaslääkärin nimi ja sairausvakuutusnumero, määräyspäivä sekä määräyksenantopaikka. Lisäksi tarvitaan tieto tutkimuksen tehneestä tai hoidon antaneesta terveydenhuollon toimintayksiköstä tai ammattihenkilöstä.

Matkojen korvaamiseksi tarvitaan esimerkiksi vakuutetun nimi ja henkilötunnus, tieto siitä mistä matka on tilattu (matkapalvelukeskus tai muu paikka), matkapäivä, matkustustapa, matkareitti, matkan kokonaiskustannus, asiakkaan maksama sairausvakuutuslain mukainen omavastuuosuus, kuljetuspalvelujen tuottajan nimi ja y-tunnus.

Pykälään ehdotetaan lisättäväksi myös säännös Kansaneläkelaitoksen oikeudesta saada tarpeellisia tietoja 20 luvun 5 §:ssä tarkoitetulta sopimuksen perusteella matkojen yhdistelyä suorittavalta sille sairausvakuutuslain mukaan korvattavien matkojen yhdistelystä tai ketjuttamisesta aiheutuvan maksun suorittamista varten (4 momentti).

Lain 20 luvun 5 §:n perusteella Kansaneläkelaitos voi maksaa etuusmenoista sopimuksen perusteella matkojen yhdistelyä suorittavalle tämän lain mukaan korvattavien matkojen yhdistelystä ja ketjuttamisesta aiheutuvan maksun, jonka määrä sovitaan kussakin tapauksessa erikseen. Maksun suorittamista varten Kansaneläkelaitos tarvitsee tietoja vakuutettujen tekemistä tämän lain mukaan korvattavista matkoista, jotka matkojen yhdistelyä suorittava matkapalvelukeskus on välittänyt. Välttämättömiä tietoja ovat esimerkiksi vakuutetun henkilötunnus, matkapäivä ja kellonaika, matkan kohde, tieto tarpeellisen matkustustavan määrittelystä, käytetty matkustustapa, kuljetuspalvelujen tuottajan nimi ja y-tunnus, samassa kuljetuksessa matkustaneiden lukumäärä sekä yhdistelypalkkion määrä.

5 §. Tietojen luovuttaminen eräissä tapauksissa. Pykälän 1 momentin 4 kohdassa säädetään Kansaneläkelaitoksen oikeudesta antaa salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä vakuutetun tietoja tilitysmenettelyä soveltavalle apteekille teknisen käyttöyhteyden avulla lääkkeen ostotilanteessa. Pykälää ehdotetaan muutettavaksi siten, että siihen lisättäisiin myös säännös tietojen luovuttamisesta palvelujen tuottajalle kuljetuksen taikka tutkimuksessa tai hoidossa käynnin yhteydessä, silloin kun suorakorvausmenettely tulee sovellettavaksi. Kuljetuspalvelujen tuottajalle voitaisiin myös antaa tieto matkakustannusten vuotuisen omavastuuosuuden täyttymisestä. Koska 19 luvun 10 §:ssä on erikseen säädetty teknisestä käyttöyhteydestä, selvyyden vuoksi se jätettäisiin tästä kohdasta pois. Käytännössä tietojen luovutus tulisi mahdolliseksi ja toimivaksi silloin, kun tekninen käyttöyhteys on luotu.

Suorakorvausmenettelyn soveltuvuuden varmistamiseksi palvelujen tuottajalle on tärkeää saada tieto henkilön kuulumisesta työpaikkakassaan. Suorakorvausmenettelyä ei sovelleta henkilöihin, jotka ovat työpaikkakassan jäseniä. Jotta suorakorvausmenettelyä yleensä voitaisiin soveltaa ja henkilölle maksaa sairausvakuutuslain mukaista korvausta, palvelujen tuottajan on tärkeää saada myös ajanmukainen tieto henkilön kuulumisesta Suomen sairausvakuutukseen. Nykyisin palvelujen tuottaja tarkistaa vakuutukseen kuulumisen henkilön sairausvakuutuskortista. Teknisen käyttöyhteyden avulla palvelujen tuottaja voisi saada ajanmukaisen tiedon henkilön kuulumisesta sairausvakuutukseen, sillä henkilöllä voi olla sairausvakuutuskortti, vaikka hän ei olisikaan Suomessa vakuutettu, jos hän ei ole palauttanut sairausvakuutuskorttiaan sairausvakuutuksen päättyessä. Vakuutetun ajanmukaisten tietojen välittäminen palvelujen tuottajille suorakorvausmenettelyä sovellettaessa varmistaisi korvauksen oikeellisuuden, ehkäisisi virheitä ja niistä johtuvaa selvittelytyötä sekä mahdollista korvausten perimistä asiakkailta jälkikäteen.

Kansaneläkelaitos voi maksaa sopimuksen perusteella matkojen yhdistelyä suorittavalle matkojen yhdistelystä ja ketjuttamisesta aiheutuvan maksun ainoastaan, jos matka on sairausvakuutuslain mukaan korvattava. Matkojen yhdistelyä suorittava voi tarvita matkojen välityksessä Kansaneläkelaitoksella olevia vakuutetun tietoja. Tällaisia matkojen yhdistelyn onnistumiseksi välttämättömiä tietoja ovat tieto asiakkaan kuulumisesta sairausvakuutukseen, vakuutetun nimi ja virallinen osoite, tieto matkakustannusten vuotuisen omavastuuosuuden täyttymisestä sekä tieto vakuutetun oikeudesta käyttää erityiskulkuneuvoa. Oikeus erityiskulkuneuvon käyttöön on muun muassa Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain (566/2005) 9 §:ssä tarkoitetuilla vaikeavammaisilla. Lisäksi Kansaneläkelaitoksella voi olla vakuutetun sairausvakuutuslain mukaisia matkoja varten lääkärintodistus, jossa on määritelty vakuutetulle oikeus terveydentilan vuoksi käyttää erityiskulkuneuvoa määrätyn ajan.

2. Voimaantulo

Laki ehdotetaan tulevaksi voimaan 1 päivänä tammikuuta 2007.

3. Suhde perustuslakiin ja säätämisjärjestys

Siltä osin kuin esitys koskee henkilötietojen saamista ja luovuttamista, esityksellä on liittymäkohtia perustuslain 10 §:n 1 momentissa säädettyyn yksityiselämän ja henkilötietojen suojaan. Perustuslain 10 § 1 momentissa turvataan jokaisen yksityiselämä ja edellytetään henkilötietojen suojasta säädettäväksi tarkemmin lailla.

Yksityiselämän suojaan puuttumisen sallittavuutta on arvioitu perusoikeuksien yleisten rajoitusedellytysten valossa. Henkilötietojen luovuttaminen on lakiehdotuksessa sidottu suorakorvaus- tai matkojen yhdistelytilanteisiin ja tietojen saaminen sekä luovuttaminen on esityksessä rajattu tarkoituksen kannalta välttämättömiin tietoihin. Lisäksi keskeisimmät luovutettavat henkilötiedot on yksilöity. Ehdotetut tietojen luovutukset voisivat tapahtua teknisen käyttöyhteyden avulla. Perustuslakivaliokunta on todennut lausunnossaan PeVL 12/2002 vp. lailla säätämisen vaatimuksen ulottuvan myös mahdollisuuteen luovuttaa henkilötietoja teknisen käyttöyhteyden avulla. Voimassa olevassa laissa on säännökset tietojen luovuttamisesta teknisen käyttöyhteyden avulla ja teknisen käyttöyhteyden avaamisedellytyksistä.

Hallituksen käsityksen mukaan ehdotettu laki ei loukkaa perusoikeuksia ja se voidaan siten käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä.

Edellä esitetyn perusteella annetaan Eduskunnan hyväksyttäväksi seuraava lakiehdotus:

Lakiehdotus

Laki sairausvakuutuslain 15 ja 19 luvun muuttamisesta

Eduskunnan päätöksen mukaisesti

muutetaan 21 päivänä joulukuuta 2004 annetun sairausvakuutuslain (1224/2004) 15 luvun 9 §, 19 luvun 1 §:n 2 momentti ja 5 §:n 1 momentti, sellaisena kuin niistä on 19 luvun 5 §:n 1 momentti laissa 885/2005, sekä

lisätään 19 luvun 1 §:ään uusi 3 ja 4 momentti seuraavasti:


15 luku

Toimeenpanoa koskevat säännökset

9 §
Suorakorvausmenettely

Jos apteekki on perinyt vakuutetun lääkeostosta 5 luvun mukaisen korvauksen määrällä vähennetyn hinnan tai jos palvelujen tuottaja on perinyt vakuutetulta lääkärinpalkkion, hammaslääkärin palkkion tai tutkimuksen ja hoidon 3 luvun mukaisen korvauksen määrällä vähennetyn hinnan tai jos kuljetuspalvelujen tuottaja on perinyt vakuutetulta 4 luvun 7 §:n mukaisen omavastuuosuuden matkan hinnasta, korvaus voidaan maksaa apteekille tai palvelujen tuottajalle sen tekemän tilityksen perusteella erikseen sovittavalla tavalla.


Jos sairausvakuutuslain mukainen korvaus maksetaan 1 momentin nojalla apteekille tai palvelujen tuottajalle, korvauksen maksamisesta ei anneta vakuutetulle kirjallista päätöstä. Päätös on kuitenkin annettava, jos vakuutettu sitä vaatii. Vaatimus on esitettävä kuuden kuukauden kuluessa lääkkeen ostamisesta tai palvelun saamisesta.


19 luku

Tietojen saamista ja luovuttamista koskevat säännökset

1 §
Oikeus tietojen saamiseen

Sen lisäksi, mitä 1 momentissa säädetään, Kansaneläkelaitoksella ja tämän lain mukaisella muutoksenhakuelimellä on oikeus salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä saada pyynnöstä etuuden ratkaisemista varten lääkäriltä tai muulta terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa (559/1994) tarkoitetulta ammattihenkilöltä sekä potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992) 2 §:n 4 kohdassa tarkoitetulta terveydenhuollon toimintayksiköltä tai kuljetuspalvelun tuottajalta, sosiaalipalvelun tuottajalta tai muulta hoitolaitokselta lausunto ja välttämättömät tiedot etuuden hakijan potilasasiakirjoista, kuntoutuksesta, terveydentilasta, hoidosta ja työkyvystä, jollei etuuden hakija itse toimita edellä mainittuja tietoja.


Kansaneläkelaitoksella on lisäksi oikeus saada salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä 15 luvun 9 §:ssä tarkoitetun korvauksen maksamiseksi apteekilta tai palvelujen tuottajalta vakuutetun nimi ja henkilötunnus sekä mainitun korvauksen maksamiseksi välttämättömät selvitykset:

1) apteekilta vakuutetun korvauksen piiriin kuuluvista 5 luvun mukaisista lääkeostoista;

2) palvelujen tuottajalta 3 luvun mukaisista tutkimus- ja hoitokäynneistä ja 4 luvun mukaisista matkoista.


Lisäksi Kansaneläkelaitoksella on oikeus salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä saada 20 luvun 5 §:ssä tarkoitetulta sopimuksen perusteella matkojen yhdistelyä suorittavalta vakuutetun nimi ja henkilötunnus sekä sellaiset matkaa, matkustustapaa ja kuljetuspalvelujen tuottajaa koskevat tiedot, jotka ovat välttämättömiä tämän lain mukaan korvattavien matkojen yhdistelystä tai ketjuttamisesta aiheutuvan maksun suorittamista varten.


5 §
Tietojen luovuttaminen eräissä tapauksissa

Kansaneläkelaitoksella on oikeus antaa salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä:

1) vakuutetun lääkeostoja koskevia tietoja lääkkeen määränneelle lääkärille, jos asianomainen vakuutettu on Kansaneläkelaitoksen antamasta huomautuksesta huolimatta toistuvasti hankkinut lääkkeitä hänen ja muiden lääkäreiden määräyksillä enemmän kuin sairauden hoito edellyttää;

2) apteekeille niiden vakuutettujen nimet ja henkilötunnukset, joille lääkekorvausta ei suoriteta 15 luvun 9 §:ssä tarkoitettua tilitysmenettelyä soveltavien apteekkien välityksellä;

3) Terveydenhuollon oikeusturvakeskukselle sille kuuluvien tehtävien suorittamista varten tiedon lääkäristä, joka toistuvasti on määrännyt lääkkeitä huomattavasti enemmän kuin tässä laissa tarkoitettuun sairauden hoitoon nähden on tarpeellista;

4) 15 luvun 9 §:ssä tarkoitettua tilitysmenettelyä soveltavalle apteekille lääkkeen ostotilanteessa tai palvelujen tuottajalle 3 luvussa tarkoitetun hoito- tai tutkimuskäynnin tai 4 luvussa tarkoitetun matkan yhteydessä henkilön etu- ja sukunimitiedot, tiedon siitä, onko henkilö työpaikkakassan jäsen ja onko hän vakuutettu; jos henkilö on vakuutettu, Kansaneläkelaitos voi lisäksi antaa apteekille tiedon siitä, voiko apteekki luovuttaa lääkkeet vakuutetulle sairausvakuutuskorvauksen määrällä vähennettyyn hintaan, sekä tiedot vakuutetulle myönnetyistä lääkkeiden erityiskorvausoikeuksista, kliinisten ravintovalmisteiden korvausoikeuksista sekä rajoitetusti peruskorvattavien lääkkeiden peruskorvausoikeuksista ja vuotuisen omavastuuosuuden täyttymisestä sekä kuljetuspalvelujen tuottajalle tiedon matkakustannusten vuotuisen omavastuuosuuden täyttymisestä;

5) matkojen yhdistelypalvelua koskevan sopimuksen perusteella matkojen yhdistelyä suorittavalle henkilön etu- ja sukunimitiedot, tiedon siitä, onko henkilö työpaikkakassan jäsen ja onko hän vakuutettu; jos henkilö on vakuutettu, Kansaneläkelaitos voi lisäksi antaa sopimuksen perusteella matkojen yhdistelyä suorittavalle vakuutetun osoitteen, tiedon matkakustannusten vuotuisen omavastuuosuuden täyttymisestä sekä muut matkojen välityksessä välttämättömät vakuutetun tiedot.




Tämä laki tulee voimaan 1 päivänä tammikuuta 2007.

Ennen lain voimaantuloa voidaan ryhtyä lain täytäntöönpanon edellyttämiin toimenpiteisiin.



Helsingissä 2 päivänä kesäkuuta

Tasavallan Presidentti
TARJA HALONEN

Sosiaali- ja terveysministeri
Tuula Haatainen

Lisää muistilistalle

Muuta kansioita

Dokumentti ei ole muistilistallasi. Lisää se valittuun tai uuteen kansioon.

Lisää dokumentti kansioihin tai poista se jo liitetyistä kansioista.

Lisää uusi kansio.

Lisää uusi väliotsikko.