Esityksessä ehdotetaan muutettavaksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annettua lakia siten, että palvelun käyttäjän suorittamille asiakasmaksuille säädettäisiin vuotuinen enimmäismäärä (maksukatto). Perusteena maksukaton säätämiselle on se, että erityisesti paljon terveydenhuollon palveluja käyttävien vuotuinen maksurasitus voi nykyisin nousta kohtuuttoman korkeaksi. Maksukatolla kaikkein eniten palveluja käyttävien vuotuista maksurasitusta voitaisiin lieventää merkittävästi. Maksukaton tasosta ja sen piiriin otettavista palveluista säädettäisiin asetuksella.

Esityksessä ehdotetaan myös muutettavaksi lasten päivähoidon maksuja koskevaa pykälää siten, että korkein perittävä maksu nou-sisi nykyisestä 1 000 markasta 1 100 markkaan. Lisäksi ehdotetaan, että päivähoidosta voitaisiin periä maksu 12 kuukaudelta silloin kun lapsi on hoidossa ympärivuotisesti ilman merkittäviä poissaoloja. Voimassa olevan lain mukaan maksu voidaan periä enintään 11 kuukaudelta toimintavuoden aikana. Päivähoidon maksusäännösten tavoitteena on lisätä kuntien saamia maksutuloja.

Esitys liittyy valtion vuoden 2000 talousarvioesitykseen ja on tarkoitettu käsiteltäväksi sen yhteydessä. Ehdotettu laki on tarkoitettu tulemaan voimaan vuoden 2000 alusta.

---

Kunnallisista sosiaali- ja terveyspalveluista perittävät maksut määräytyvät sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992), jäljempänä asiakasmaksulaki, ja asetuksen (912/1992), jäljempänä asiakasmaksuasetus, perusteella. Asiakasmaksulaissa säädetään maksujen yleiset perusteet sekä muun muassa maksuttomat palvelut ja lasten päivähoidon maksut. Asiakasmaksuasetuksessa säädetään perittävien maksujen enimmäismäärät lasten päivähoitoa lukuun ottamatta.

Asiakasmaksuista osa on kaikille palvelujen käyttäjille tasasuuruisia, osa taas tulojen mukaan määräytyviä. Tasasuuruisia maksuja käytetään yleensä silloin kun palvelujen käyttö ei pääsääntöisesti ole jatkuvaa ja säännöllistä. Esimerkiksi terveyspalvelut ovat usein tällaisia. Silloin kun palveluja käytetään säännöllisesti ja pitkäaikaisesti, ovat maksut yleensä tulojen mukaan määräytyviä. Tällaisia tulosidonnaisia maksuja ovat muun muassa lasten päivähoidon ja pitkäaikaisen laitoshoidon maksut.

Silloin kun sairaanhoidon palveluja joudutaan tosiasiallisesti käyttämään paljon ja pitkään, johtaa tämä siihen, että palvelun käytöstä aiheutuvat kokonaiskustannukset nousevat suuriksi. Koska maksut ovat kaikille tasasuuruisia, aiheuttavat suuret maksut sitä suuremman rasituksen palvelun käyttäjälle mitä pienemmät tulot hänellä on. Esimerkiksi 4 viikon laitoshoitojakso aiheuttaa voimassa olevilla maksuilla 3 500 markan hoitopäivämaksut. Kun tällaiseen hoitojaksoon liittyy yleensä edeltäviä ja jälkeen tulevia terveyskeskus- ja poliklinikkakäyntejä, matkakustannuksia sekä lääkekustannuksia, nousevat sairastamisesta aiheutuvat kokonaiskustannukset huomattaviksi.

Sairauden aiheuttamia merkittäviä kustannuksia on eri yhteyksissä pyritty hillitsemään asettamalla maksuille tai kustannuksille vuotuisia enimmäismääriä. Tällaisia enimmäismääriä on käytössä esimerkiksi sairausvakuutuksessa, jossa sairausvakuutuksesta korvattaville matkakuluille on säädetty 900 markan omavastuuraja, minkä jälkeen matkakulut korvataan kokonaisuudessaan. Samoin lääkekustannuksilla on 3 283 markan vuotuinen (1999) raja.

Muista pohjoismaista maksukatto on käytössä Norjassa ja Ruotsissa. Norjassa maksukaton piirissä ovat terveydenhuollon avohoidon maksut sekä korvattavat lääkkeet. Maksukatto on 1 660 Norjan kruunua. Ruotsissa maksukaton piirissä ovat sairaudesta johtuvat avohoidon lääkärin vastaanotolla käynnit sekä fysioterapia. Maksukaton piirissä ovat sekä julkiset että yksityiset palvelut. Maksukaton suuruus on 1 200 Ruotsin kruunua. Molemmissa maissa maksujen kertymistä seurataan potilaalle annettavalla kortilla, johon maksut merkitään. Katon saavuttamisen jälkeen potilaalle annetaan niin sanottu vapaakortti. Vapaakortin saamisen jälkeen ovat maksukaton piirissä olevat palvelut ja Norjassa myös lääkkeet maksuttomia. Laitoshoidon maksut eivät ole kummassakaan maassa maksukaton piirissä, sillä esimerkiksi Norjassa sairaalahoito on maksutonta. Tanskassa ei ole käytössä maksukattoa, koska terveyspalvelut ovat maksuttomia.

Edellä olevan perusteella ehdotetaan, että asiakasmaksulakiin lisätään säännös maksukatosta. Tämä toteutettaisiin lisäämällä lakiin uusi 6 a §. Ehdotetun uuden pykälän mukaan asiakasmaksuilla olisi vuotuinen enimmäismäärä (maksukatto). Maksukatosta säädettäisiin tarkemmin asetuksella. Maksukaton ylittymisen jälkeen palvelujen käyttö olisi maksutonta. Laitoshoidosta voitaisiin kuitenkin periä ylläpitomaksua. Maksukaton suuruus, siihen sisällytettävät palvelut, ylläpitomaksun suuruus sekä muut ehdot säädetään asetuksella.

Esitystä valmisteltaessa on ollut tarkoituksena, että maksukatto olisi 3500 markkaa 12 kuukauden jaksolla. Maksukatto ei siten ole sidottu kalenterivuoteen vaan seurantajakso voi alkaa milloin tahansa vuoden aikana. Maksukaton piiriin on tarkoitus sisällyttää terveyskeskuksen lääkärissä käynnin maksu (asiakasmaksuasetuksen 7 §), yksilökohtaisen fysioterapian maksu (7 §), sairaalan poliklinikkamaksu (8 §), päiväkirurgian maksu (8 a §), sarjahoidon maksu (11 §), lyhytaikaisen laitoshoidon maksu (12 §), päivä- ja yöhoidon maksu (13 §) ja kuntoutushoidon maksut (14 §).

Vuosikaton ulkopuolelle jäisivät muun muassa kaikki tulosidonnaiset maksut sekä yksityislääkärin lähetteellä tehtävät laboratorio- ja kuvantamistutkimukset (asiakasmaksuasetuksen 8 b §), hammashoito (9 ja 9 a §), sairaankuljetus (10 §), lääkärintodistusmaksut (23 §), niin sanottu sakkomaksu (25 §) ja erikoismaksuluokan lisämaksut (26 §). Lisäksi maksukaton ulkopuolelle jäisivät lääkekustannukset, matkakustannukset ja yksityisten palvelujen käytöstä aiheutuvat kustannukset.

Vuosikaton käytännön toteutus edellyttää suoritettujen maksujen seurantaa. Ainakin vuosikaton käyttöönoton alkuvaiheessa tämä voinee toteutua ainoastaan palvelujen käyttäjien oman aktiivisuuden ja oman seurannan pohjalta. Viranomaisten toimesta tapahtuva seuranta on vaikeaa erityisesti silloin kun henkilö käyttää useiden eri tahojen tuottamia kunnallisia palveluja.

Jotta maksurasituksen keskitetty seuranta olisi kuitenkin mahdollista, ehdotetaan lakiin otettavaksi säännös, joka mahdollistaisi suoritettujen maksujen keskitetyn seurannan sen estämättä, mitä muualla on säädetty salassapidosta tai tietosuojasta. Palvelun käyttäjän kotikunnan terveyskeskus voisi kerätä tietoja suoritetuista maksuista ja ilmoittaa asetuksella säädetyn rajan ylittymisestä palvelun käyttäjälle. Näin häneltä ei jäisi hyödyntämättä mahdollisuus saada palvelut maksutta. Vastaavasti palveluja antavat kunnat, kuntayhtymät ja muut yhteisöt voisivat toimittaa tietoja suoritetuista maksuista palvelun käyttäjän kotikunnan terveyskeskukselle tai sairaanhoitopiirille. Pykälään sisällytettävän valtuutussäännöksen perusteella terveyskeskukset ja muut toimintayksiköt voitaisiin asetuksella velvoittaa keräämään ja luovuttamaan tietoja suoritetuista maksuista.

Lasten päivähoidon maksuista säädetään asiakasmaksulain 7 a §:ssä. Pykälän 1 momentin mukaan maksu voidaan periä enintään 11 kuukaudelta vuodessa. Tämän säännöksen taustana on tieto siitä, että lapset ovat toimintavuoden aikana pois päivähoidosta yleensä ainakin kuukauden ajan vanhempien lomien tai muiden vastaavien syiden takia. Lakiin otetun säännöksen perusteella lasten poissaoloja ei tällä hetkellä tarvitse seurata yksilökohtaisesti vaan nämä poissaolot tulevat huomioon otetuiksi automaattisesti, kun maksu voidaan periä enintään 11 kuukaudelta, vaikka lapsi olisi jokaisena kalenterikuukautena hoidossa.

Käytännössä on jonkin verran lapsia, jotka ovat eri syistä päivähoidossa keskeytyksettä ympäri vuoden ilman poissaoloja. Tällaisissa tapauksissa olisi perusteltua, että myös päivähoitomaksu peritään kaikilta kuukausilta, koska päivähoitopalvelujakin käytetään jatkuvasti. Tämän vuoksi lakiin ehdotetaan lisättäväksi säännös, jonka mukaan päivähoitomaksu voidaan periä 12 kuukaudelta silloin, kun toimintavuoden aikaisia poissaolopäiviä on enintään kolme neljäsosaa kuukausimaksun perusteena olevien kuukausittaisten hoitopäivien määrästä. Jos lapsi on hoidossa viitenä päivänä viikossa, voitaisiin 12. kuukauden maksu periä tämän mukaisesti silloin, kun lapsi on toimintavuoden aikana poissa päivähoidosta 15 päivää tai vähemmän. Jos kuukausittaisten säännönmukaisten hoitopäivien määrä on vuorotyön tai muiden tekijöiden vuoksi esimerkiksi 14, peritään 12. kuukauden maksu silloin, kun poissaolopäiviä on 10 tai vähemmän. Sairauden takia tapahtuneita poissaoloja ei tässä yhteydessä otettaisi huomioon, koska sairauspoissaolot otetaan huomioon päivähoitomaksussa asiakasmaksuasetuksen 32 §:n perusteella. Poissaolojen määrää laskettaessa otettaisiin huomioon sellaiset päivät, joista lapsen vanhemmat tai huoltajat ovat ilmoittaneet etukäteen.

Pykälän 8 momentissa säädetään kokopäivähoidosta perittävän maksun enimmäismäärä. Tällä hetkellä se on 1 000 markkaa. Enimmäismäärää ehdotetaan korotettavaksi 1 100 markkaan, jotta päivähoitopalveluja järjestävät kunnat saisivat lisää maksutuloja.

Vuosikaton käyttöönotto pienentäisi niiden henkilöiden maksurasitusta, joilla vuosikaton piiriin kuuluvista palveluista aiheutuvat maksut ylittävät asetuksella säädettävän rajan. Tarkoituksena on, että raja olisi 3 500 markkaa vuodessa. Tällaisten henkilöiden kokonaismäärästä ei ole tarkkaa tietoa. Koska vuosikaton markkamäärä on melko korkea, ei se hyödyttäisi kovinkaan laajasti sellaisia henkilöitä, jotka käyttävät pelkästään avohoidon terveyspalveluja. Suurin hyötyjäryhmä olisivat sellaiset henkilöt, jotka ovat vuoden aikana lyhytaikaisessa laitoshoidossa noin 3 viikosta ylöspäin. Tällaisia henkilöitä olisi arviolta 90 000―100 000.

Mikäli vuosikatto toteutettaisiin ilman muita toimenpiteitä, vähentäisi tämä kuntien maksutuloja arviolta runsaalla 200 miljoonalla markalla. Kunnallistalouden nykytilan perusteella tämä voisi heikentää monien kuntien mahdollisuuksia järjestää terveyspalveluja. Sen vuoksi asiakasmaksuasetuksella säädettäviä terveydenhuollon asiakasmaksuja on tarkoitus korottaa siten, että kunnat voisivat kompensoida tämän maksukertymän vähennyksen.

Vuosikattoon liittyvän palvelumaksujen korotuksen lisäksi kuntien taloutta on tarkoitus tukea korottamalla palvelumaksuja muutoinkin niin, että kunnallisista sosiaali- ja terveyspalveluista saatava vuotuinen maksukertymä lisääntyisi kokonaisuudessaan noin 550 miljoonalla markalla, jos maksukaton vaikutusta ei oteta huomioon. Osa tästä maksukertymän lisäyksestä toteutettaisiin lasten päivähoitomaksujen korotuksella. Päivähoitomaksun enimmäismäärän korotus 1 100 markkaan lisäisi maksutuottoa arviolta 80 miljoonalla markalla ja 12 kuukauden maksun käyttöönotto 5 miljoonalla markalla.

Päivähoitomaksujen korotus kohdistuisi sellaisiin perheisiin joiden kuukausitulot ylittävät perhekoon mukaan seuraavat rajat:

2 henkilöä	13 864 mk,
3 henkilöä	16 988 mk ja
4 henkilöä	20 198 mk.

Esitys on valmisteltu virkatyönä sosiaali- ja terveysministeriössä. Valmistelun yhteydessä on kuultu Suomen Kuntaliittoa.

Esitys on osa valtion vuoden 2000 talousarvioesitykseen liittyvää toimenpidekokonaisuutta, jolla sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuja korotetaan kuntatalouden vahvistamiseksi. Pääosa tähän kokonaisuuteen liittyvistä asiakasmaksujen tarkistuksista toteutetaan asiakasmaksuasetuksen muutoksella. Asiakasmaksuasetuksen muutoksella korotetaan eräitä terveydenhuollon maksuja siten, että yhdessä tässä esityksessä ehdotettujen lasten päivähoidon maksutarkistusten kanssa maksujen laskennallinen lisätuotto on noin 550 miljoonaa markkaa vuodessa.

Asiakasmaksuasetuksella on lisäksi tarkoitus säätää tarkemmin maksukaton toteutuksesta.

Ehdotettu laki liittyy valtion vuoden 2000 talousarvioesitykseen. Laki ehdotetaan tulemaan voimaan 1 päivänä tammikuuta 2000.

Edellä esitetyn perusteella annetaan Eduskunnan hyväksyttäväksi seuraava lakiehdotus:

Eduskunnan päätöksen mukaisesti

muutetaan sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 3 päivänä elokuuta 1992 annetun lain (734/1992) 7 a §:n 1 ja 8 momentti, sellaisina kuin ne ovat laissa 1134/1996, sekä

lisätään lakiin uusi 6 a § seuraavasti:

6 a §
Maksukatto

Kohtuuttoman korkeaksi nousevan maksurasituksen estämiseksi on asiakasmaksuista palvelun käyttäjälle vuoden aikana aiheutuvilla kokonaiskustannuksilla asetuksella erikseen tarkemmin säädettävä enimmäismäärä (maksukatto). Maksukaton ylittymisen jälkeen palvelut ovat maksuttomia. Laitoshoidosta voidaan kuitenkin periä maksu palvelun käyttäjän ylläpidosta. Maksukaton suuruus, siihen sisällytettävät palvelut, ylläpitomaksun suuruus sekä muut ehdot säädetään asetuksella.

Palvelun käyttäjän kotikunnan terveyskeskus voi kerätä maksukaton toteuttamiseksi tietoja suoritetuista asiakasmaksuista. Maksukaton piirissä olevia palveluja antavat kunnat, kuntayhtymät ja muut yhteisöt voivat antaa maksukaton toteuttamiseksi tietoja suoritetuista asiakasmaksuista edellä tarkoitetulle palvelun käyttäjän kotikunnan terveyskeskukselle sen estämättä mitä muualla laissa on salassapidosta tai tietosuojasta säädetty. Asetuksella voidaan säätää, että terveyskeskuksilla on velvollisuus kerätä tietoja ja palveluja antavilla kunnilla, kuntayhtymillä ja muilla yhteisöillä on velvollisuus luovuttaa tietoja suoritetuista maksuista.

7 a §
Lasten päivähoidon maksu

Lasten päivähoidosta annetussa laissa (36/1973) tarkoitetusta lapsen päiväkoti- ja perhepäivähoidosta voidaan määrätä kuukausimaksu. Maksu voidaan periä enintään yhdeltätoista kalenterikuukaudelta toimintavuoden aikana. Jos lapsi on päivähoidossa toimintavuoden kaikkina kuukausina ja lapsi on poissa päivähoidosta toimintavuoden aikana muusta syystä kuin sairauden vuoksi enintään kolme neljäsosaa kuukausimaksun perusteena olevien kuukausittaisten hoitopäivien määrästä, voidaan maksu kuitenkin periä 12 kuukaudelta. Poissaolopäiviä laskettaessa otetaan huomioon etukäteen ilmoitetut poissaolot.

---

Maksu voi kokopäivähoidossa olla lasta kohti enintään 1 100 markkaa. Lasta koskevaa sataa markkaa pienempää maksua ei peritä.

---

---

Tämä laki tulee voimaan 1 päivänä tammikuuta 2000.

Ennen lain voimaantuloa voidaan ryhtyä sen täytäntöönpanon edellyttämiin toimenpiteisiin.

---

Helsingissä 24 päivänä syyskuuta 1999

Tasavallan Presidentti
MARTTI AHTISAARI

Peruspalveluministeri
Eva Biaudet