Siirry esitykseen
HE 186/1993
Hallituksen esitys Eduskunnalle lääkinnällistä pelastustoimintaa ja sairaankuljetusta koskevaksi lainsäädännöksi
Esityksessä ehdotetaan säädettäväksi lääkinnällinen pelastustoiminta ja sairaankuljetus osaksi porrastettua terveydenhuoltojärjestelmää muuttamalla erikoissairaanhoitolakia, kansanterveyslakia, Helsingin yliopistollisesta keskussairaalasta annettua lakia sekä sairausvakuutuslakia.
Erikoissairaanhoitolakia muutettaisiin siten, että lääkinnällisestä pelastustoiminnasta ja siihen kuuluvasta sairaankuljetuksesta huolehtiminen kuuluisivat osaltaan erikoissairaanhoitoon. Helsingin yliopistollisesta keskussairaalasta annettua lakia muutettaisiin siten, ettei keskussairaalan siirtovelvoitetta rajattaisi pelkästään Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirien alueella oleviin hoitolaitoksiin. Kansanterveyslakia muutettaisiin siten, että kansanterveystyöhön kuuluvana tehtävänä kunnan tulee järjestää omalta osaltaan lääkinnällinen pelastustoiminta ja sairaankuljetusvalmiuden ylläpitäminen. Sairausvakuutuslakia muutettaisiin siten, että kansaneläkelaitos korvaisi vakuutetulle sairauden vuoksi avohoidossa sairaankuljetusajoneuvolla tehdystä matkasta aiheutuneet tarpeelliset kustannukset siitä riippumatta, kuka on palvelujen tuottaja.
Tässä hallituksen esityksessä mainitut muutokset lisäisivät sairausvakuutuksen menoja arviolta 70 miljoonalla markalla.
Lait ovat tarkoitetut tulemaan voimaan vuoden 1994 alusta. Esitys liittyy vuoden 1994 talousarvioesitykseen ja on tarkoitus käsiteltäväksi sen yhteydessä.
Lääkinnällisestä pelastustoiminnasta ja siihen kuuluvasta sairaankuljetuksesta ei ole yhtenäistä lainsäädäntöä.
Sairaankuljetusta koskevat säännökset ovat jakautuneet liikenneministeriön ja sosiaali- ja terveysministeriön hallinnonaloille. Lisäksi sisäasiainministeriön hallinnonalalla on annettu hälytystoimintaa koskevia säännöksiä.
Terveydenhuollon lainsäädäntö
Kansanterveyslain 14 §:n 1 momentin 3 kohdassa säädetään, että kunnan tulee huolehtia sairaankuljetuksen järjestämisestä lukuun ottamatta siinä tarvittavien ilma-alusten sekä kelirikkokelpoisten ja vastaavanlaisten erityiskulkuneuvojen hankintaa ja ylläpitoa. Kansanterveyslain 16 §:n 2 momentin mukaan, milloin kunnan terveyskeskuksen sairaansijalle otetun vieraskuntalaisen potilaan hoitoajan arvioidaan ylittävän keskimääräisen hoitoajan ja muulloinkin potilaan pyynnöstä, terveyskeskuksen on ryhdyttävä toimenpiteisiin potilaan siirtämiseksi sellaiseen terveyskeskukseen tai muuhun sairaanhoitolaitokseen, jota potilaan asuin- ja kotikunta ylläpitää, mikäli siirto voidaan tehdä potilaan tilaa vaarantamatta.
Vuoden 1992 loppuun voimassa olleen kansanterveysasetuksen, jäljempänä vanha kansanterveysasetus, 6 §:n 1 momentin mukaan kunnalla tai kuntainliitolla oli mahdollisuus järjestää sairaankuljetusajoneuvolla suoritettava sairaankuljetus terveyskeskuksen omana toimintana tai muun kunnallisen viranomaisen alaisena toimintana tai uskoa se kokonaan tai osittain yhteisölle taikka yksityiselle ammatinharjoittajalle, jolla oli siihen asianmukainen lupa. Asetuksen 6 §:n 3 momentin (406/91) mukaan sosiaali- ja terveysministeriön tuli antaa yleisohjeet sairaankuljetusajoneuvolla suoritettavasta sairaankuljetuksesta ja siihen käytettävän auton varusteista.
Vuoden 1993 alusta voimaan tulleen valtionosuusuudistuksen yhtenä tavoitteena on kuntiin kohdistuvan ohjauksen vähentäminen, minkä vuoksi kansanterveystyön järjestämistapoja, lähinnä yksityisiltä ostettavien palvelujen käyttöä, rajoittavat säännökset on kumottu. Tässä yhteydessä on annettu uusi kansanterveysasetus (802/92). Kansanterveystyön järjestämistapoja koskevaa säännöstä ei sisälly uuteen kansanterveysasetukseen. Myös valtuus antaa ohjeita sairaankuljetuksesta on poistettu asetuksesta.
Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun asetuksen 10 §:n (1648/92) mukaan terveyskeskuksen sairaankuljetusajoneuvolla suoritetusta sairaankuljetuksesta voidaan periä enintään 45 markkaa yhdensuuntaiselta matkalta. Maksua ei saa periä lääkärin määräämästä sairaankuljetusajoneuvolla tapahtuvasta kuljetuksesta terveyskeskuksen tai sairaalan sairaansijalta toiseen hoitolaitokseen tai kotihoitoon.
Erikoissairaanhoitolain (1062/89) 36 §:ssä säädetään, että sairaanhoitopiirin kuntainliiton on huolehdittava toimintayksikkönsä potilaan kuljetuksesta toisessa toimintayksikössä tai terveyskeskuksessa annettavaa hoitoa tai suoritettavia toimenpiteitä varten, mikäli potilaan sairaus sitä vaatii.
Helsingin yliopistollisesta keskussairaalasta annetun lain (1064/89) 8 §:n 6 momentin mukaan, jos potilaan sairaus sitä vaatii, sairaalan on huolehdittava potilaan kuljetuksesta Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin sairaalassa tai toimintayksikössä tai niiden alueella olevassa terveyskeskuksessa annettavaa hoitoa tai suoritettavia toimenpiteitä varten.
Mielenterveyslain (1116/90) 31 §:n 1 momentissa säädetään, että jos terveyskeskuksen tai sairaanhoitopiirin lääkäri katsoo, että henkilön kuljettamisessa terveyskeskukseen, sairaalaan tai muuhun sairaanhoidon toimintayksikköön tarvitaan kuljetettavan väkivaltaisuuden tai muun vastaavan syyn vuoksi terveydenhuoltoalan ammattikoulutuksen saaneen saattajan lisäksi muukin saattaja, poliisi on velvollinen avustamaan kuljetuksessa.
Potilasvahinkolain (585/86) 2 §:n mukaan potilasvahinkona korvataan henkilövahinko, joka on sattunut sairaankuljetuksen aikana.
Muu lainsäädäntö
Sairausvakuutuslain 11 a §:ssä (1653/92) säädetään, ettei sairausvakuutuslain nojalla suoriteta vakuutetulle korvausta tämän terveyskeskukselle sairaankuljetuksesta tai sairaanhoidosta maksamasta määrästä. Saman pykälän 2 momentin mukaan sairaanhoidon tai sairaankuljetuksen kustannuksista ei suoriteta sairausvakuutuslain mukaista korvausta, jos sairaanhoito tai sairaankuljetus on järjestetty sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain (733/92) 4 §:n 1 momentin 4 kohdassa tarkoitetulla tavalla tai jos tosiasiassa kysymys on mainitussa lainkohdassa tarkoitetusta järjestelystä.
Palo- ja pelastustoimesta annetussa laissa (559/75) säädetään, että palo- ja pelastustoimen ylin johto, ohjaus ja valvonta kuuluu sisäasiainministeriölle. Hätäilmoitusten vastaanottamista ja hälytysten toimittamista varten maa on jaettu hälytysalueisiin ja niihin on perustettava aluehälytyskeskukset. Aluehälytyskeskusten lakisääteisenä tehtävänä on myös sairaankuljetusta koskevien pyyntöjen välittäminen ja erityisesti yleiseen hätäilmoitusnumeroon tehtyjen ilmoitusten vastaanottaminen ja ohjaaminen.
Palo- ja pelastustoimesta annetun lain 7 §:n 2 momentin mukaan lääninhallituksen on yhdessä kuntien viranomaisten kanssa laadittava suunnitelmat yhteistoiminta-alueella tapahtuvasta avun antamisesta sekä muusta palo- ja pelastustoimen alaa koskevasta yhteistyöstä (yhteistoimintasuunnitelma). Yhteistoimintasuunnitelmassa on palo- ja pelastustoimesta annetun asetuksen (1089/75) 9 §:n 1 momentin 6 kohdan mukaan selvitettävä muun muassa ensiavun, sairaankuljetuksen ja muun huollon järjestelyt.
Meripelastuspalvelusta annetun lain (628/82) 3 §:ssä säädetään, että terveydenhuoltoviranomaiset ovat velvollisia osallistumaan meripelastuspalveluun asetuksella säädettävässä laajuudessa. Meripelastuspalvelusta annetun asetuksen (661/82) 1 §:n 2 momentin 3 kohdan mukaan terveydenhuoltoviranomaiset huolehtivat lääkinnällisestä pelastustoiminnasta.
Rajavartiolaitoksesta annetun asetuksen (358/92) 2 §:n 1 momentin 5 kohdassa säädetään, että rajavartiolaitoksen tehtävänä on suorittaa kiireellisiä sairaankuljetuksia harvaan asutuilla alueilla silloin, kun niitä ei voida puuttuvien erityiskuljetusvälineiden tai vaikeiden kuljetusolosuhteiden vuoksi muutoin hoitaa.
Luvanvaraisesta henkilöliikenteestä tiellä annetun lain (343/91) 5 §:n 1 momentissa säädetään, että henkilöiden kuljettaminen tiellä moottoriajoneuvolla korvausta vastaan on ilman liikennelupaa kielletty. Ilman liikennelupaa saa kuitenkin suorittaa muun muassa sairaankuljetusta valtion, kunnan, kuntainliiton tai sairaalan hallinnassa olevalla sairasautolla. Lain 9 §:n 4 momentin mukaan sairasauton tilausliikennelupa voidaan myöntää luonnollisille henkilöille, vaikka toimintaa harjoitetaan yhtiömuotoisesti. Lain 15 §:n 1 momentin mukaan sairasauton tilausliikenneluvan haltija saa suorittaa ajoja myös liikennealueen ulkopuolelle ja sen ulkopuolelta liikennealueelle. Luvanvaraisesta henkilöliikenteestä tiellä annetussa asetuksessa (347/91) on sairasauton tilausliikenneluvan haltijaa koskevia tarkempia säännöksiä.
Tieliikennelain 108 §:n (989/92) mukaan sosiaali- ja terveysministeriö antaa määräykset sairasauton rakenteesta ja varusteista.
Ajoneuvojen rakenteesta ja varusteista annetun asetuksen (1256/92) 15 §:n mukaan sairasauto on asianomaisen terveyskeskuksen sairaankuljetukseen hyväksymä, mitoiltaan ja varusteiltaan sosiaali- ja terveysministeriön vahvistamat vaatimukset täyttävä M-luokan auto.
Kansanterveyslaissa tarkoitettu sairaankuljetus
Sairaankuljetustoimintaa on toteutettu kansanterveyslain 14 §:n 1 momentin 3 kohdan mukaisesti kunnalle pakollisena kansanterveystyön toimintana. Sairaankuljetus kehittyi voimakkaasti kansanterveyslain voimassaolon alkuvuosina. Sairaankuljetuksen määrällinen kehitys pysähtyi 1980-luvulla. Sairaankuljetusajoneuvojen lukumäärä on noin 600 tilastointitavasta riippuen. Samoin sairaankuljetusten lukumäärä on pysynyt tasaisena ollen vuonna 1983 noin 420 000 kuljetusta ja 1988 noin 429 000 kuljetusta.
Terveyskeskuksen oma sairaankuljetus. Kun terveyskeskus järjestää sairaankuljetuksen omana toimintana, se hankkii ja varustaa sairaankuljetusajoneuvot sekä huolehtii niiden käytöstä ja kunnossapidosta. Sairaankuljetuksesta huolehtii tällöin terveyskeskuksen oma sairaankuljetushenkilöstö.
Muu kunnallinen sairaankuljetus. Kun kunta järjestää sairaankuljetuksen muun kunnallisen viranomaisen alaisena toimintana, se sopii joko oman kunnan tai jäsenkunnan palolaitoksen kanssa sairaankuljetuspalvelujen tuottamisesta. Sairaankuljetustoiminta edellyttää tällöin järjestämismääräystä, jossa määritellään palolaitoksen hoidettavaksi annetun sairaankuljetustoiminnan yksityiskohdat. Järjestämismääräys vastaa sisällöltään ostosopimusta.
Sairaankuljetuksen järjestäminen ostopalveluina. Kun sairaankuljetus järjestetään ostamalla palvelu toiselta kunnalta, yhteisöltä tai liikennöitsijältä, toiminta perustuu sopimukseen.
Sopimusmalleina on käytetty kuntien keskusjärjestöjen J-, K-, L- ja M-malleja. Mallit ovat kunnallisten keskusjärjestöjen suosittamat sekä sosiaali- ja terveysministeriön ja [lääkintöhallituksen] hyväksymät.
― J-mallissa liikennöitsijä luovuttaa terveyskeskuksen käyttöön ja määräysvaltaan sairaankuljetusten hoitamiseksi tarvittavan kaluston ja henkilöstön ja saa tästä terveyskeskukselta sovittavan korvauksen,
― K-mallissa liikennöitsijä ylläpitää terveyskeskuksen toimialueella sairaankuljetuksen toimintavalmiutta, suorittaa sairaankuljetuksia ja vastaa itse kaikista toiminnasta aiheutuneista kuluista sekä perii kuljetuksesta potilaalta tai kuljetuksen tilanneelta laitokselta liikenneministeriön määräämän enimmäistaksan mukaisen maksun,
― L-mallia sovelletaan silloin, kun sairaankuljetuspalvelut ostetaan toiselta terveyskeskukselta,
― M-mallia sovelletaan ostettaessa pelkästään varavalmius toiselta terveyskeskukselta.
Liikenneolosuhteista sekä väestöstä ja sen jakautumisesta terveyskeskuksen alueella sekä taloudellisista syistä saattaa terveyskeskusten välinen yhteistoiminta olla tarpeen sairaiden kuljetuksessa. Yhteistoiminnalla pyritään ottamalla huomioon paikalliset tarpeet ja muut olosuhteet järjestämään sairaankuljetusten valmius ja varavalmius.
Sairaankuljetusta valvoo palveluja ostava sopimuspuoli sopimuksen ehtojen mukaisesti.
Muu sairaankuljetus
Suurin osa potilaista tekee sairauteensa liittyvät matkat käyttäen muuta kuin kansanterveyslaissa tarkoitettua sairaankuljetusorganisaatiota. Tuolloin tulevat kysymykseen sellaiset yksityiset ambulanssit, jotka eivät ole tehneet terveyskeskuksen kanssa sopimusta, hoitolaitosten omat ambulanssit tai potilaankuljetusautot sekä yksityiset, yleiset tai erityiskulkuneuvot. Tämä järjestely on tarkoituksenmukainen, koska sairauden laatu tai kiireisyys edellyttää ambulanssin tai muun erityiskulkuneuvon käyttöä lääketieteellisesti arvioiden vain pienessä osassa tapauksia.
Sopimukseton sairaankuljetus. Voidakseen taata toiminnan ilman keskeytyksiä ainakin kiireistä sairaankuljetustehtävää hoitavalla organisaatiolla on yleensä useampia ambulansseja kuin asianomaisissa sopimuksissa tai muuten on edellytetty olevan jatkuvassa hälytysvalmiudessa. Pääosa sopimusten ulkopuolelle jäävästä kalustosta on tällaisia vara-autoja. Yksityisten sopimukseton sairaankuljetus on vähäistä. Joillakin lentokentillä ja kaivoksilla on ambulansseja valmiustehtävissä.
Sopimusten ulkopuolelle jäävä sairaankuljetus ei ole samanlaisen valvonnan piirissä kuin kansanterveyslain mukainen sairaankuljetus. Tällainen toiminta on nykyisin säännelty ainoastaan liikennelainsäädännössä. Sopimuksetonta sairaankuljetusta ei yleensä ole liitetty aluehälytyskeskusjärjestelmään.
Hoitolaitosten potilaskuljetukset. Suurehkoilla sairaaloilla on usein omia ambulansseja tai potilaankuljetusautoja. Ne ovat tarkoitetut pääasiassa sellaisia kiireettömiä potilassiirtoja varten, joista sairaala on velvollinen huolehtimaan. Mikäli ajoneuvo on rekisteröity ambulanssiksi, sen on tullut täyttää sosiaali- ja terveyshallituksen asettamat vähimmäisvaatimukset. Tieliikennelainsäädännön vuoden 1993 alusta voimaan tulleiden muutosten jälkeen määräykset sairasauton rakenteesta ja varusteista antaa sosiaali- ja terveysministeriö. Potilaankuljetusautoina käytetään muun muassa pienoisbusseja ja pakettiautoja. Sairaaloiden potilaskuljetuksissa käytettävälle henkilökunnalle laitokset asettavat itse pätevyysvaatimukset. Ajoneuvoilla voi olla oma radioverkko, mutta järjestelmä ei ole yhteydessä aluehälytyskeskukseen.
Yksityisin, yleisin tai erityiskulkuneuvoin tehdyt potilaskuljetukset. Suurin osa sairauden takia korvattavista kuljetuksista tapahtuu takseilla. Tarkkoja ja kattavia tietoja muiden kuljetusmuotojen kuin ambulanssien käytön yleisyydestä ei ole käytettävissä. Julkisten kulkuvälineiden käyttö on tavallisinta ja useimmiten tarkoituksenmukaisinta. Aluehälytyskeskuksilla ei ole käytettävissä ohjeita siitä, milloin sairauden laatu ja kuljetusolosuhteet tekevät muun kuin julkisen kulkuneuvon käytön perustelluksi, mutta korvauksia maksettaessa tämä seikka on arvioitava jälkikäteen. Osin erityiskuljetuspyynnöt ohjautuvat toimipisteisiin esimerkiksi meripelastusasemille.
Koska sairaankuljetuksesta on vain yleisluonteisia säännöksiä lainsäädännössä, siitä oli annettu ohjeita vanhan kansanterveysasetuksen 6 §:n perusteella. Ohjeita on annettu sairaankuljetusajoneuvon mitoista ja varustuksesta sekä sairaankuljetuksen järjestämisestä terveyskeskuksessa. Lisäksi on annettu ohjeita nyt jo kumottujen mielisairaslain (187/52) ja kunnallisista yleissairaaloista annetun lain (561/65) perusteella sekä kansanterveyslain 2 §:n ja vuoden 1993 alusta kumotun terveyskeskuksessa perittävistä maksuista ja korvauksista annetun asetuksen (200/72) perusteella.
Sairaankuljetuksen normiperustaan on vaikuttanut valtionhallinnon normiuudistus. Valtionhallinnon norminanto on muuttunut siten, että viranomaisten määräyksiä ja ohjeita koskevista toimenpiteistä annetun lain (573/89) 4 §:n 2 momentin mukaan kuntia ja kuntainliittoja sitovia määräyksiä saa antaa vain laissa olevan yksilöidyn valtuutuksen perusteella. Normiuudistukseen liittyen sosiaali- ja terveyshallitus on tämän vuoksi laatinut oppaan sairaankuljetuksen käytännön järjestelyistä (Oppaita 2/1991). Oppaassa selvitetään yleisellä tasolla sairaankuljetuksen järjestämistä, eri organisaatioiden velvollisuuksia sairaankuljetuksessa sekä sairaankuljetuksen kustannusvastuuta.
Kuten edellä on todettu, sairaankuljetuksesta ei ole yhtenäistä lainsäädäntöä. Lääkinnällisen pelastustoiminnan kehittäminen suurien ja normaalista poikkeavien onnettomuuksien ja tapausten varalle, joissa tarve lääkinnälliseen pelastustoimintaan perustuu sairaankuljetusten aikana annettavaan sairaanhoitoon, edellyttää terveydenhuoltoa koskevien säännösten selkeyttämistä.
Sairausvakuutuslain 11 a §:ään vuonna 1992 tehdyn muutoksen tarkoituksena oli, että kunta saisi sairaankuljetukseen vain valtionosuutta. Erityisesti syrjäisten ja harvaan asuttujen kuntien osalta laskennallisen valtionosuuden laskentaperusteita ei ole pidetty riittävinä pitkien kuljetusmatkojen kompensoimiseksi.
Säätämällä lääkinnällisen pelastustoimen järjestämisvelvoite kansanterveystyöhön ja erikoissairaanhoitoon kuuluvaksi tehtäväksi on mahdollista organisoida kattava ja toimiva lääkinnällisen pelastustoiminnan palvelujärjestelmä sekä liittää se hälytysjärjestelmän osaksi.
Erityisesti kiireinen sairaankuljetus ja vaativat siirtokuljetukset ovat kehittyneet hoitavaksi toiminnaksi, jossa lääkkein ja tehohoidon menetelmin ylläpidetään potilaan elintoimintoja. Sairaankuljetustoiminnassa käytettävät hoito- ja elvytysmenetelmät kuuluvat vaativimmillaan erikoissairaanhoidon alueelle. Sairaankuljetus on osa ensihoitojärjestelmää, jota kehitetään terveyskeskusten ja sairaanhoitopiirien yhteistyönä.
Julkisen terveydenhuollon on kyettävä vastaamaan väestön terveydestä kaikissa olosuhteissa. Onnettomuuksissa loukkaantuneiden ja äkillisesti vakavasti sairastuneiden hoitamisen lisäksi on pystyttävä selvittämään kemiallisten ja säteilypäästöjen terveysuhkat ja torjumaan niiden vaikutukset. Lisäksi on, yhdessä sosiaalihuollon kanssa, varauduttava huolehtimaan sijoitettavan väestön huollosta erilaisissa tilanteissa.
Terveydenhuollon sitä aluetta, joka huolehtii äkillisten tilanteiden ja mahdollisten potilaiden hoidosta, kutsutaan lääkinnälliseksi pelastustoiminnaksi. Sen kehittäminen porrastettuna perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja ympäristöterveydenhuollon sekä sosiaalihuollon yhteistyönä on välttämätöntä. Sairaankuljetus on osa lääkinnällisen pelastustoiminnan ensihoitojärjestelmää.
Lääkinnällistä pelastustoimintaa ja sairaankuljetusta koskevan lainsäädännön tavoitteena on säätää kunnan järjestämisvelvollisuuden piiriin nykyisinkin kuuluvat lääkinnällinen pelastustoiminta ja sairaankuljetustoiminta osaksi porrastettua terveydenhuoltojärjestelmää ja potilaan hoitoa.
Erikoissairaanhoitolaissa ehdotetaan säädettäväksi, että erikoissairaanhoitoon kuuluisi myös lääkinnällisestä pelastustoiminnasta ja siihen kuuluvasta sairaankuljetuksesta huolehtiminen. Kansanterveyslaissa ehdotetaan säädettäväksi, että kansanterveystyöhön kuuluvina tehtävinä kunnan tulisi huolehtia sairaankuljetuksen järjestämisestä ja järjestää lääkinnällinen pelastustoiminta sekä ylläpitää sairaankuljetusvalmius siten kuin asetuksella tarkemmin säädetään. Sairausvakuutuslaissa ehdotetaan säädettäväksi, että vakuutetulle korvataan sairauden vuoksi avohoidossa sairaankuljetusajoneuvolla tehdystä matkasta aiheutuneet tarpeelliset kustannukset siitä riippumatta, kuka on palvelujen tuottaja. Muutos edellyttää myös sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annettujen säännösten muuttamista. Sairaankuljetuksesta annettavalla asetuksella säädettäisiin sairaanhoitopiireille ja terveyskeskuksille kuuluvista tehtävistä sekä sairaankuljetuksen toimintaedellytyksistä.
Lääkinnällisestä pelastustoiminnasta ja siihen kuuluvan sairaankuljetuksen järjestämisestä huolehtiminen kuuluvat voimassa olevan lainsäädännön mukaan kunnan tehtäviin. Käytännössä esitys ei aiheuta muutoksia kuntien järjestämisvelvollisuuksiin. Esitys ei edellytä terveyskeskuksia ylläpitäviltä kunnilta ja kuntayhtymiltä eikä sairaanhoitopiirien kuntayhtymiltä henkilöstölisäyksiä eikä uusia toimintamuotoja. Kuntien kustannusvastuu koskisi vain lääkinnällistä pelastustoimintaa ja sairaankuljetusvalmiuden ylläpitämistä ja varsinaiset sairaankuljetukset korvattaisiin vakuutetulle sairausvakuutuksesta. Sairaankuljetuksen omana toimintanaan tai ostopalveluna järjestäneiden terveyskeskusten kustannukset vähenisivät sairausvakuutuksen korvatessa aikaisempaa useammin avosairaanhoidon kuljetuksia.
Vuoden 1993 alusta voimaan tulleen sairausvakuutuslain 11 a §:n muutoksella poistettiin kunnan oikeus sairausvakuutuskorvaukseen omana toimintanaan tai ostopalveluna järjestämänsä sairaankuljetuksen kustannuksista, millä oli tarkoitus säästää sairausvakuutuksen menoja noin 70 miljoonaa markkaa. Vastaava määräraha oli otettu huomioon lisäyksenä kuntien järjestämän sosiaali- ja terveydenhuollon käyttökustannusten valtionosuuden momentilla 33.32.30. Kunnallisen sairaankuljetuksen kustannusten kasvu oli tarkoitus korvata kunnille laskennallisen valtionosuuden lisäyksenä.
Nyt ehdotetulla lainmuutoksella on tarkoitettu luovuttavaksi vuoden 1993 tulo- ja menoarviota tehtäessä olleesta tavoitteesta, että kunnan olisi järjestettävä sairaankuljetus omalla kustannuksellaan. Ehdotuksen mukaan sairaankuljetuksesta korvauksen suorittaisi kansaneläkelaitos vakuutetulle ja kunnan kustannusvastuulla olisi lääkinnällisen pelastustoiminnan ja sairaankuljetusvalmiuden järjestäminen ja ylläpitäminen. Esityksessä ehdotetulla tavalla tapahtuva sairaankuljetuksen korvaaminen poistaisi kuntien ja kansaneläkelaitoksen välisen kustannusvastuun epäselvyyden. Sairaankuljetusajoneuvolla tapahtuvien avohoitopotilaiden kuljetusten tullessa sairausvakuutuksesta korvattaviksi, kasvaisivat kansaneläkelaitoksen sairausvakuutusmenot vuoden 1993 tason mukaan nykyisellä korvausperusteella arvioituna noin 70 miljoonaa markkaa vuodessa verrattuna vuoden 1992 kustannuksiin. Tämä johtuu siitä, että vuonna 1992 terveyskeskusten omana toimintana tai J-sopimuksella hoitamista sairaankuljetuksista maksettiin kunnille korvausta 40 miljoonaa markkaa. Vastaavien kuljetusmäärien hoitamisesta K-sopimukseen perustuvalla korkeammalla taksalla kustannukset olisivat noin 110 miljoonaa markkaa. Tällöin sairausvakuutuksesta korvattaviin kuljetuskustannuksiin sisällytettäisiin autoon ja koulutettuun henkilöstöön liittyvät kulut.
Vuositasolla muutos merkitsee sitä, että sairaankuljetuksen kokonaiskustannukset kansaneläkelaitokselle tulisivat olemaan noin 200 miljoonaa markkaa. Sairaankuljetuskorvaukset tulisivat olemaan noin puolet kaikista sairausvakuutuksesta maksetuista matkakorvauksista. Muutoksen aiheuttama menolisäys sairausvakuutusmenoihin katettaisiin siirtämällä sairausvakuutusrahastoon vuositasolla kuntien valtionosuuksista 70 miljoonaa markkaa. Kunnille annettava valtionosuus olisi tarkoitettu laskennallisesti kattamaan sairaankuljetusvalmiuden ylläpidosta aiheutuvat kustannukset. Kunnat voisivat hoitaa sairaankuljetuksen myös omana toimintanaan, jolloin näinkin järjestetystä sairaankuljetuksesta kansaneläkelaitos suorittaisi korvauksen vakuutetulle. Kuntien valtionosuuteen ei ole tarvetta sisällyttää laskennallista osuutta muusta kuin valmiuden ylläpitämiseen menevistä kustannuksista, koska kuljetuskustannukset on tarkoitus kattaa potilaalta perittävillä maksuilla. Palo- ja pelastustoimen saamaan valtionosuuteen ei ole sisältynyt sairaankuljetuksen menoja menoperusteisen valtionosuusjärjestelmän aikana, koska terveyskeskukset ovat vastanneet sairaankuljetuksen kustannuksista. Ne eivät siten sisälly myöskään nykyiseen laskennalliseen yleiseen valtionosuuteen.
Lääkinnällisen pelastustoiminnan säätäminen terveyskeskuksia ylläpitävien kuntien ja kuntayhtymien sekä sairaanhoitopiirien kuntayhtymien velvoitteeksi ei aiheuta organisaatio- eikä henkilöstömuutoksia, sillä toiminnan järjestäminen ei edellytä uusien toimintayksiköiden perustamista. Pelastustoimintayksiköt kootaan terveyskeskuksen tai sairaalan sisältä eri yksiköistä ennalta laaditun suunnitelman mukaisesti.
Lisäksi on huomattava, että esitys merkitsisi myös jo osittain aloitetun toiminnan huomioon ottamista lainsäädännössä ja mahdollisuutta koordinoida toimintaa alueellisesti.
Sosiaali- ja terveysministeriö asetti vuonna 1985 toimikunnan selvittämään sairaankuljetustoiminnan kehittämistarpeet, sairaankuljettajien koulutuksen nykytila ja kehittämistarpeet sekä tekemään ehdotukset kaikilta osin tarpeellisiksi uudelleenjärjestelyiksi. Kyseinen sairaankuljetustoimikunta esitti, että sairaankuljetusta on kehitettävä osana hoitoketjua ja potilaan hoitoa. Toimikunta katsoi, ettei erillistä sairaankuljetuslakia tarvita, mutta sairaankuljetuksen ohjausta ja valvontaa tulee tehostaa huomattavasti nykyisestään. Toimikunta piti tarpeellisena aluehälytyskeskuksille annettavaa yksityiskohtaista ja kattavaa ohjeistoa sairaankuljetuspyyntöjen vastaanottamista ja käsittelyä varten. Toimikunta esitti sairaankuljetuksen porrastamista perus- ja hoitotasoon. Koulutuksen osalta toimikunta esitti asetettavaksi yhtenäiset pätevyysvaatimukset sairaankuljettajille.
Sosiaali- ja terveysministeriö asetti vuonna 1991 työryhmän valmistelemaan ehdotuksen sairaankuljetusta koskevan lainsäädännön uudistamisesta. Sairaankuljetussäädöstyöryhmä ehdotti lääkinnällisen pelastustoiminnan ja sairaankuljetustoiminnan säätämistä osaksi porrastettua terveydenhuoltojärjestelmää ja potilaan hoitoa tekemällä tätä koskevat tarpeelliset muutokset erikoissairaanhoitolakiin, kansanterveyslakiin ja yksityisestä terveydenhuollosta annettuun lakiin sekä luvanvaraisesta henkilöliikenteestä tiellä annettuun lakiin. Työryhmä ehdotti edellä mainittujen terveydenhuollon lakien nojalla erillisen sairaankuljetuksesta annettavan asetuksen säätämistä.
Sosiaali- ja terveysministeriön sairaankuljetussäädöstyöryhmän muistiosta (STM 1991:30) on saatu lausunnot muun muassa sisäasiainministeriöltä, liikenneministeriöltä, kansaneläkelaitokselta, kuntien keskusjärjestöiltä, Sairaalaliitolta, TEHY r.y:ltä, Suomen Lääkäriliitolta, Suomen Ensihoitajaliitolta, Suomen Sairaankuljetusliitolta, Suomen Palopäällystöliitolta, Suomen Punaiselta Ristiltä, Ilmailulaitokselta, Helsingin yliopistolliselta keskussairaalalta sekä useimmilta lääninhallituksilta. Lausuntoja saapui yhteensä 25. Luonnos hallituksen esitykseksi on valmisteltu virkatyönä ja siitä on pyydetty kannanotot sisäasianministeriöltä, liikenneministeriöltä, Kansaneläkelaitokselta, Suomen Kuntaliitolta, Suomen Punaiselta Ristiltä, Suomen Sairaankuljetusliitolta, Taksiliitolta ja Helsingin Yliopistolliselta Keskussairaalalta. Lausuntojen perusteella esityksestä on jätetty pois sairaankuljetussäädöstyöryhmän ehdotus sairaankuljetusajoneuvojen henkilöliikennelupajärjestelmän muuttamisesta.
Erikoissairaanhoitolain 1 §:n 2 momenttia ehdotetaan muutettavaksi siten, että erikoissairaanhoitoon kuuluisi myös lääkinnällinen pelastustoiminta.
Lääkinnällisellä pelastustoiminnalla tarkoitetaan terveydenhuollon äkillisten tilanteiden hoitamiseksi tarvittavaa toiminnallista osaa, kuten terveyskeskusten ja sairaaloiden ulkopuolella annettavaa ensiapua ja ensihoitoa tapahtumapaikalla ja kuljetuksen aikana sekä välitöntä ensihoitoa sairaalassa. Toimintaan tarvittavia valmiusyksiköitä ovat esimerkiksi terveyskeskusten ja sairaaloiden lääkintä- ja valmiusryhmät, sopimuksenmukaiset ensiapuryhmät ja sairaankuljetus sekä laitosten hätätilanteiden päivystystoiminta, näiden ohjaamiseen tarvittavat johtamis- ja tietoliikenne- sekä asiantuntija- ja tukijärjestelmät.
Lääkinnällinen pelastustoiminta ja se, miten laajaksi käsitteen sisältö eri tilanteissa muodostuu, määräytyy toisaalta paikallisten olosuhteiden ja tarpeiden sekä toisaalta toiminnan järjestämisen ja käytettävissä olevien voimavarojen perusteella.
Erikoissairaanhoitolain 36 §:ssä säädetään, että jos potilaan sairaus sitä vaatii, sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on huolehdittava toimintayksikkönsä potilaan kuljetuksesta toisessa toimintayksikössä tai terveyskeskuksessa annettavaa hoitoa tai suoritettavia toimenpiteitä varten. Pykälän sisältämä siirtovelvoite merkitsee sitä, että sairaanhoitopiirin kuntayhtymän tulee huolehtia toimintayksikkönsä potilaan kuljetuksesta toiseen toimintayksikköön tai terveyskeskukseen silloin, kun potilaan hoito sitä edellyttää. Kuljetusvelvoite ulottuu sairaanhoitopiirin ulkopuolelle.
Helsingin yliopistollisesta keskussairaalasta annetun lain 8 §:n 4 momentissa on sairaalan siirtovelvoite rajattu Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirien sairaaloihin ja toimintayksikköihin tai näiden alueella oleviin terveyskeskuksiin. Helsingin yliopistollisessa keskussairaalassa on sovellettu liikenneministeriön vahvistamaa sairaankuljetustaksaa muualle kuin Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiireihin tapahtuvissa siirtokuljetuksissa. Liikenneministeriön taksa on kuitenkin tarkoitettu yksityisille sairasauton tilausliikenneluvan haltijoille. Pykälän tulkinnasta suhteessa erikoissairaanhoitolain 36 §:ään on käytännössä aiheutunut epäselvyyksiä.
Tämän vuoksi ja koska erikoissairaanhoidon potilaiden tulisi olla samassa asemassa siitä riippumatta, ovatko potilaat hoidettavina Helsingin yliopistollisessa keskussairaalassa tai jossakin sairaanhoitopiiriin kuuluvassa sairaalassa, ehdotetaan 8 §:n 6 momentti kumottavaksi ja 4 momentissa viitattavaksi erikoissairaanhoitolain 36 §:ään, jolloin Helsingin yliopistollisen keskussairaalan siirtovelvoitetta ei rajattaisi pelkästään Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirien alueella oleviin hoitolaitoksiin.
Kansanterveyslain 14 §:n mukaisesti sairaankuljetus on kuulunut kunnan velvollisuudeksi säädettyihin palveluihin. Vuoden 1993 alusta voimaan tulleesta valtionosuusuudistuksesta johtuen kunta voi järjestää sairaankuljetuksen kuten muutkin terveydenhuollon palvelut hoitamalla toiminnan itse tai yhdessä toisten kuntien kanssa taikka hankkimalla ne valtiolta, toiselta kunnalta, kuntayhtymältä taikka yksityiseltä palvelujen tuottajalta. Kansanterveystyöhön kuuluvana tehtävänä kunnan tulee huolehtia siitä, että sairaankuljetus tulee hoidettua jollakin sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain (733/92) 4 §:ssä tarkoitetulla tavalla.
Kansanterveyslakia ehdotetaan muutettavaksi siten, että kunnan tulee järjestää lääkinnällinen pelastustoiminta ja jotta sairaankuljetus tulisi tarkoituksenmukaisella tavalla hoidetuksi kunnan tulee kustannuksellaan huolehtia paikallisiin olosuhteisiin nähden tarvittavan sairaankuljetusvalmiuden järjestämisestä. Tämä koskee terveyskeskuksen omana toimintana järjestettyjä sekä esimerkiksi palolaitokselta tai yksityiseltä sairaankuljetusyritykseltä ostettuja sairaankuljetuksen valmiuteen liittyviä palveluja.
Ehdotetun säännöksen tarkoituksena on korostaa sairaankuljetusta terveydenhuoltojärjestelmän osana ja kunnan vastuuta tarvittavan sairaankuljetusvalmiuden ylläpitämisessä. Sairaankuljetuksesta annettavassa asetuksessa olisi tarkoitus säätää terveyskeskuksen tehtävistä sekä sairaankuljetuksen toimintaedellytyksistä, muun muassa siitä, että sairaankuljetustoiminnan tulee olla lääketieteellisesti asianmukaista ja siinä tulee ottaa huomioon potilasturvallisuus.
Tähän asti maksettaessa vakuutetulle korvauksia sairaankuljetusajoneuvolla tehdystä matkasta on korvausperusteena käytetty liikenneministeriön vahvistamaa taksaa. Avohoitopotilaan sairaankuljetusajoneuvolla tapahtuvan kuljetuksen kustannukset ehdotetaan korvattavaksi sairausvakuutuksesta. Vakuutetulla olisi oikeus saada korvausta sekä kansanterveyslain 14 §:n 1 momentin 3 kohdassa kunnan järjestämisvelvollisuuden piiriin kuuluvan sairaankuljetuksen aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista että muusta tarpeellisesta sairaankuljetusajoneuvolla suoritetusta kuljetuksesta. Sairausvakuutuksen korvausperusteena noudatettaisiin edelleen enintään liikenneministeriön sairaankuljetusajoneuvoille vahvistamaa taksaa ottamalla huomioon autoon ja koulutettuun henkilöstöön liittyvät kustannukset ajon aikana. Muissa sairausvakuutuslain nojalla maksettavissa matkakorvauksissa noudatettaisiin liikenneministeriön tai muiden viranomaisten vahvistamia kuljetustaksoja enimmäismääräisinä. Vakiintuneen käytännön mukaisesti kansaneläkelaitoksen hallitus vahvistaisi korvausperusteet niille kulkuneuvoille, joille erillistä taksaa ei muualla ole vahvistettu.
Esitys edellyttää erillistä sairaankuljetuksesta annettavaa asetusta, jossa säädettäisiin muun muassa sairaankuljetuksen toimintaedellytyksistä ja viranomaisten tehtävistä. Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annettua asetusta on tarkoitus muuttaa siten, että potilaalta sairaankuljetuksesta perittävä maksu voisi olla enintään liikenneministeriön vahvistaman taksan mukainen. Käytännössä potilaalle jäisi kuitenkin maksettavaksi sairausvakuutuslain mukainen omavastuuosuus, koska korvaus voidaan maksaa potilaan antamalla valtakirjalla myös palvelujen tuottajalle.
Lait ehdotetaan tuleviksi voimaan vuoden 1994 alusta.
Edellä esitetyn perusteella annetaan Eduskunnan hyväksyttäviksi seuraavat lakiehdotukset:
1.
Eduskunnan päätöksen mukaisesti
muutetaan 1 päivänä joulukuuta 1989 annetun erikoissairaanhoitolain (1062/89) 1 §:n 2 momentti seuraavasti:
1 §Erikoissairaanhoidolla tarkoitetaan tässä laissa lääketieteen ja hammaslääketieteen erikoisalojen mukaisia sairauden ehkäisyyn, tutkimiseen, hoitoon, lääkinnälliseen pelastustoimintaan sekä lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluvia terveydenhuollon palveluja.
Tämä laki tulee voimaan päivänä kuuta 199 .
Ennen tämän lain voimaantuloa voidaan ryhtyä sen täytäntöönpanon edellyttämiin toimenpiteisiin.
2.
Eduskunnan päätöksen mukaisesti
kumotaan Helsingin yliopistollisesta keskussairaalasta 1 päivänä joulukuuta 1989 annetun lain (1064/89) 8 §:n 6 momentti sekä
muutetaan 8 §:n 4 momentti, sellaisena kuin se on 9 päivänä lokakuuta 1992 annetussa laissa (909/92), seuraavasti:
8 §Sairaanhoidon järjestäminen
Sairaalassa annettavan sairaanhoidon johdosta ja valvonnasta, sairaanhoidon aloittamisesta ja lopettamisesta, potilaan hoidosta, sairaankuljetuksesta sekä tartuntatautien vastustamistyön ja mielenterveystyön järjestämisestä on soveltuvin osin voimassa, mitä erikoissairaanhoitolain 32 §:ssä, 33 §:n 1, 2 ja 4 momentissa sekä 34 ja 36 §:ssä säädetään.
Tämä laki tulee voimaan päivänä kuuta 199 .
Ennen tämän lain voimaantuloa voidaan ryhtyä sen täytäntöönpanon edellyttämiin toimenpiteisiin.
3.
Eduskunnan päätöksen mukaisesti
muutetaan 28 päivänä tammikuuta 1972 annetun kansanterveyslain (66/72) 14 §:n 1 momentin 3 kohta seuraavasti:
14 §Kansanterveystyöhön kuuluvina tehtävinä kunnan tulee:
3) huolehtia sairaankuljetuksen järjestämisestä sekä järjestää ja ylläpitää lääkinnällinen pelastustoiminta sekä paikallisiin olosuhteisiin nähden tarvittava sairaankuljetusvalmius, lukuun ottamatta sairaankuljetukseen tarvittavien ilma-alusten sekä kelirikkokelpoisten ja vastaavanlaisten erityiskulkuneuvojen hankintaa ja ylläpitoa siten kuin asetuksella tarkemmin säädetään;
Tämä laki tulee voimaan päivänä kuuta 199 .
Ennen tämän lain voimaantuloa voidaan ryhtyä sen täytäntöönpanon edellyttämiin toimenpiteisiin.
4.
Eduskunnan päätöksen mukaisesti
muutetaan 4 päivänä heinäkuuta 1963 annetun sairausvakuutuslain (364/63) 10 §:n 1 momentti, 11 §:n 1 momentti ja 11 a §,
sellaisina kuin ne ovat, 10 §:n 1 momentti ja 11 a § 30 päivänä joulukuuta 1992 annetussa laissa (1653/92) ja 11 §:n 1 momentti 26 päivänä kesäkuuta 1981 annetussa laissa (495/81), seuraavasti:
10 §Vakuutetulle korvataan lääkäriin, hammaslääkäriin, sairaanhoitolaitokseen, laboratorioon, röntgenlaitokseen tai asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön luokse tehdyistä matkoista johtuvat matkakustannukset kokonaan siltä osin, kuin ne ylittävät 45 markkaa (omavastuuosuus), kuitenkin enintään vahvistetun taksan mukaiseen määrään saakka. Tämä koskee myös lääkärin, hammaslääkärin tai asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön potilaan luokse tehdyistä matkoista johtuneiden matkakustannusten korvaamista. Jos vakuutetun tämän lain mukaan maksettaviksi jäävät enintään vahvistetun taksan mukaiset matkakustannukset saman kalenterivuoden aikana ylittävät 900 markkaa (vuotuinen omavastuuosuus), vuotuisen omavastuun ylittävä osa matkakustannuksista korvataan kokonaan kuitenkin enintään vahvistetun taksan mukaiseen määrään saakka.
11 §
Vakuutetun matkakustannuksista suoritetaan korvausta sen mukaan, minkä matka olisi tullut maksamaan käyttäen halvinta matkustustapaa. Jos vakuutettu ei ole käyttänyt halvinta matkustustapaa ja jos käytetyn matkustustavan katsotaan olleen sairauden tai liikenneolosuhteiden vuoksi perusteltu, myönnetään korvaus todellisten kustannusten mukaan, kuitenkin enintään vahvistetun taksan mukaiseen määrään saakka. Saaristo-oloissa vesitse tehty matka otetaan lisäkustannuksena huomioon sen mukaan kuin asetuksella säädetään.
11 a §
Sairausvakuutuslain nojalla ei suoriteta vakuutetulle korvausta tämän terveyskeskukselle sairaanhoidosta maksamasta määrästä.
Sairausvakuutuslain mukaista korvausta ei suoriteta sairaanhoidon kustannuksista, jos terveydenhuollon palvelut on järjestetty sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain (733/92) 4 §:n 1 momentin 4 kohdassa tarkoitetulla tavalla tai jos tosiasiassa kysymys on mainitussa lainkohdassa tarkoitetusta järjestelystä.
Kansanterveyslain 14 §:n 1 momentin 3 kohdassa ( / ) kunnan järjestämisvelvollisuudeksi säädetyn sairaankuljetuksen vakuutetulle aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista suoritetaan sairausvakuutuslain mukaista korvausta enintään vahvistetun taksan mukaiseen määrään saakka.
Tämä laki tulee voimaan päivänä kuuta 199 .
Helsingissä 1 päivänä lokakuuta 1993
Tasavallan Presidentti
MAUNO KOIVISTO
Sosiaali- ja terveysministeri
Jorma Huuhtanen