Esityksessä ehdotetaan sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annettua lakia muutettavaksi siten, että terveyskeskuksen avosairaanhoidon lääkäripalvelujen käytöstä ja kotisairaanhoidosta voitaisiin periä asetuksella tarkemmin säädettävät maksut. Lisäksi sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annettua lakia ehdotetaan muutettavaksi siten, että vuonna 1993 kuntien saaman valtionosuuden vähennyksenä otettaisiin huomioon osa asiakasmaksutulojen lisäyksestä siten kuin valtioneuvosto päättää.

Esitys liittyy valtion vuoden 1993 talousarvioesitykseen ja se on tarkoitettu käsiteltäväksi sen yhteydessä.

Lait ovat tarkoitetut tulemaan voimaan vuoden 1993 alusta.

---

Vuoden 1993 alusta voimaan tulevan sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/92), jäljempänä asiakasmaksulaki, 5 §:n 1 kohdan perusteella useimmat terveyskeskuksen palvelut ovat maksuttomia palvelujen käyttäjälle. Merkittävimmät näistä maksuttomista palveluista ovat käynti terveyskeskuksen avosairaanhoidon lääkärin vastaanotolla, kotisairaanhoito ja neuvolatoiminta.

Valtioneuvoston 14 päivänä lokakuuta 1992 toimenpiteistä julkisen talouden tasapainon parantamiseksi tekemän periaatepäätöksen, jäljempänä periaatepäätös, mukaan vuoden 1993 aikana otetaan käyttöön terveyskeskusmaksu. Maksun perintä on päätöksen mukaan tarkoitus rajata sosiaalisin perustein.

Periaatepäätöksen mukaisesti ehdotetaan asiakasmaksulain 5 §:n 1 momenttia muutettavaksi siten, että terveyskeskuksen avosairaanhoidon lääkäripalvelujen käyttämisestä ja kotisairaanhoidosta voitaisiin periä maksu. Maksujen suuruudesta säädettäisiin sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetussa asetuksessa (912/92), jäljempänä asiakasmaksuasetus.

Koska ehdotuksen mukaisen maksun periminen on rajoitettu avosairaanhoidon lääkäripalvelujen käyttöön, maksua ei saisi periä esimerkiksi ehkäisevään terveydenhuoltoon liittyvistä käynneistä neuvolassa tai lääkärin vastaanotolla.

Samalla kun ehdotuksella mahdollistetaan maksun periminen avosairaanhoidon lääkäripalvelujen käytöstä, ehdotetaan asiakasmaksulain 5 §:n 1 kohtaa muutettavaksi siten, että laboratorio- ja röntgentutkimuksista ei voisi periä erillistä maksua. Vuoden 1993 alussa voimaan tulevalla asiakasmaksulailla oli tarkoitus mahdollistaa maksun periminen näistä palveluista. Yhtenä perusteena näiden tutkimusten maksullisuudelle oli se, että lääkäripalveluja ei tehty maksulliseksi. Poistamalla erilliset tutkimusmaksut vältetään tutkimustoimenpiteitä edellyttävistä lääkäripalveluista moninkertainen maksu.

Asiakasmaksuasetuksen mukaan laboratoriotutkimuskäynnistä voitaisiin periä enintään 25 markkaa ja röntgentutkimuskäynnistä enintään 40 markkaa. Näiden tutkimusten säätäminen maksuttomaksi on tarkoitus ottaa huomioon säädettäessä asiakasmaksuasetuksessa muista palveluista perittävien maksujen enimmäismäärät.

Lain 6 §:n perusteella asetuksella voidaan säätää tuloraja, jonka alittuessa maksukyvyn mukaan määriteltävästä palvelusta ei peritä lainkaan maksua. Myös muiden kuin tulosidonnaisten maksujen osalta saattaa olla tarpeen määrittää tuloraja tai muita perusteita, jolloin palvelusta ei voisi periä maksua. Esimerkiksi terveyskeskuksen avosairaanhoidon lääkäripalveluista on periaatepäätöksessä todettu, että maksun periminen rajataan sosiaalisin perustein. Kysymykseen voi tulla maksuton palvelu esimerkiksi lapsille tai ainoastaan kansaneläkettä saaville. Tällaisten rajojen säätäminen lailla on osoittautunut hankalaksi. Siksi 6 §:ää ehdotetaan muutettavaksi siten, että asetuksella voitaisiin säätää maksullinen palvelu maksuttomaksi asetuksessa yksilöitävät ehdot täyttäville henkilöille.

Sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain (733/92), jäljempänä STVOL, 18 §:n mukaan valtion ja kuntien välinen kustannustenjako säilytetään sillä tasolla, jolla se on lain voimaan tullessa. Kustannustenjakoa tarkastellaan lain mukaan toiminnasta aiheutuneiden kustannusten perusteella ottamatta huomioon toiminnasta saatuja tuloja. Tämän niin sanotun bruttoperiaatteen perusteella valtio suorittaisi aina kiinteän osuuden toiminnan aiheuttamista kustannuksista riippumatta siitä, paljonko toiminnasta saadaan esimerkiksi asiakasmaksutuloja. Tämän hetkisen arvion mukaan valtionosuus on uudistuksen voimaan tullessa noin 41 prosenttia kokonaiskustannuksista, josta 36 prosenttiyksikköä tulee suoritettavaksi STVOL:n perusteella ja 5 prosenttiyksikköä kuntien valtionosuuslain (688/92) perusteella.

Vuoden 1992 loppuun voimassa olevan sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain (677/82) mukaan valtionosuus suoritetaan edellä mainitusta poiketen niin sanottua nettoperiaatetta noudattaen menoihin, joista on ensin vähennetty toimintaan kohdistuvat tulot. Merkittävimmät tulot ovat asiakasmaksutuloja, joiden kokonaismäärä on nykyisin noin 4 miljardia markkaa. Nettoperiaatteen mukainen valtionosuus on noin 48 prosenttia valtionosuuden perusteena olevista nettokustannuksista.

Julkisen talouden erääksi tasapainottamiskeinoksi on esitetty useilla tahoilla maksupolitiikan tehostamista. Kyse on tällöin sekä valtion että kuntien taloudesta. Valtionosuusuudistuksen yhteydessä on kunnille annettu aikaisempaa enemmän mahdollisuuksia päättää maksujen suuruudesta. Valtio on kuitenkin viime kädessä vastuussa siitä, että kansalaiset ovat tasa-arvoisia palvelujen saatavuuden ja niiden käytön aiheuttamien kustannusten suhteen.

Kansalaisten tasa-arvoisen aseman turvaamiseksi valtiolla on oltava ohjausmahdollisuus myös kunnallisten palvelujen maksujen muodostumiseen. Tämän ohjausvaikutuksen on tarpeen näkyä myös kuntien valtionosuuksissa. Ohjaus on kuitenkin järjestettävä siten, että sillä ei muuteta valtion ja kuntien välistä kustannustenjakoa.

Edellä tarkoitetun periaatepäätöksen mukaan vuoden 1993 alusta voimaan tulevaa valtionosuuslainsäädäntöä muutetaan siten, että maksutulot voidaan vähentää valtionosuuksien perusteena olevia kustannuksia laskettaessa eli palataan bruttoperiaatteesta nettoperiaatteeseen. Nettoperiaatteella ei kuitenkaan tarkoiteta nykyisen kaltaista nettoperiaatetta, jossa otetaan huomioon kaikki toimintaan kohdistuvat tulot.

Periaatepäätöksessä tarkoitettuun nettoperiaatteeseen siirtyminen edellyttäisi kuntien valtionosuuslain 16 §:ssä tarkoitetun tasauskertoimen määrittämiseksi tehtyjen koelaskelmien uusimista. Koelaskelmien tekeminen kestäisi yli kaksi kuukautta. Koska tasauskertoimet tulee vahvistaa vuoden 1992 loppuun mennessä, ei tasauskertoimen laskemiseksi tarpeellisia koelaskelmia saataisi valmiiksi ajoissa.

Edellä olevan perusteella STVOL:n 45 §:ää ehdotetaan muutettavaksi siten, että vuonna 1993 kunnille laskennallisesti määritellyistä valtionosuuksista vähennettäisiin kutakin kunnan asukasta kohden laskettu markkamäärä, joka laskettaisiin koko maassa toteutuvaksi arvioidun asiakasmaksutulojen lisäyksen perusteella. Ehdotuksen mukaan valtioneuvosto hyväksyisi valtionosuutta vähentävän markkamäärän. Valtioneuvoston päätös kunnan valtionosuutta vähentävästä asukaskohtaisesta markkamäärästä tulisi tehtäväksi välittömästi sen jälkeen kun laki on vahvistettu.

Kun asiakasmaksutulojen lisäys otetaan huomioon edellä kuvatulla tavalla laskennallisesti, eivät kuntien tosiasiassa keräämät maksutulot vaikuttaisi niiden saaman valtionosuuden määrään. Valtionosuuteen tehtävä vähennys perustuu kokonaisuudessaan arvioon, jonka oikeellisuutta ei myöhemmin tarkisteta.

Asiakasmaksutulojen huomioon ottaminen laskennallisesti kunnan valtionosuuden vähennyksenä vaikuttaisi myös kunnan yleiseen valtionosuuteen. Siksi kuntien valtionosuuslakiin ehdotetaan saman aikaisesti vastaavaa muutosta.

STVOL:n muuttamista pysyvästi siten, että asiakasmaksutulot otetaan periaatepäätöksen mukaisesti huomioon valtionosuuden määrässä, selvitetään erikseen.

Asia on valmisteltu sosiaali- ja terveysministeriössä virkatyönä ja sitä on käsitelty valtion ja kuntien välisissä niin sanotuissa järjestelyasiakirjaneuvotteluissa.

Periaatepäätöksen mukaan terveyskeskusmaksun ja muiden palvelumaksujen lisätuotot ovat vuodelle 1993 jo päätettyjen maksukorotusten lisäksi 480 miljoonaa markkaa, josta valtion osuus 200 miljoonaa markkaa ja kuntien osuus 280 miljoonaa markkaa. Maksujen kohdentuminen eri palveluihin on vielä täsmentymättä. Asia tulee ratkaistavaksi muutettaessa asiakasmaksuasetusta terveyskeskusmaksun ja kotisairaanhoidon enimmäismäärien säätämiseksi ja mahdollisesti muiden maksujen tarkistamiseksi.

Edellä tarkoitettujen terveyskeskusmaksun ja kotisairaanhoidon maksun sekä mahdollisesti muiden maksujen tarkistusten huomioon ottaminen valtionosuuksissa merkitsee kunnille vuonna 1993 valtionosuuksien kokonaismäärän vähenemistä 200 miljoonaa markkaa. Lisäksi asiakasmaksuasetuksessa aikaisemmin säädetyt maksutarkistukset vähentäisivät valtionosuutta 103 miljoonaa markkaa. Valtionosuusmenojen vähennys on siten yhteensä 303 miljoonaa markkaa.

Kunnille asiakasmaksujen tarkistukset tuottavat kokonaisuudessaan 730 miljoonan markan lisäyksen asiakasmaksutuloihin vuonna 1993. Asiakasmaksukertymän kokonaismääräksi on arvioitu vuonna 1993 5,084 miljardia markkaa. Otettaessa huomioon maksukertymän valtionosuutta vähentävä osuus, on kuntien nettohyöty asiakasmaksujen lisäyksistä 427 miljoonaa markkaa vuonna 1993.

Esitys on laadittu siten, että se tulee käsitellä yhdessä kuntien valtionosuuslain väliaikaisesta muuttamisesta annetun hallituksen esityksen kanssa.

Ehdotetut lait ovat tarkoitetut käsiteltäväksi valtion vuoden 1993 talousarvion yhteydessä. Lait ehdotetaan tuleviksi voimaan 1 päivänä tammikuuta 1993.

Edellä olevan perusteella annetaan Eduskunnan hyväksyttäviksi seuraavat lakiehdotukset:

1.

Eduskunnan päätöksen mukaisesti

muutetaan sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 3 päivänä elokuuta 1992 annetun lain (734/92) 5 §:n 1 kohta ja 6 § seuraavasti:

5 §
Maksuttomat terveyspalvelut

Terveydenhuollon palveluista ovat maksuttomia:

1) kansanterveyslain (66/72) 14 §:n 1 momentin 1―6 ja 9 kohdassa sekä 14 a §:n 1 momentin 1 kohdassa tarkoitetut palvelut ja hoitoon kuuluvat aineet lukuun ottamatta avosairaanhoidon lääkäripalvelujen käyttöä, kotisairaanhoitoa, laitoshoitona annettua kuntoutusta, yksilökohtaista fysioterapiaa, sairaankuljetusta, ylläpitoa, lääkärin ja hammaslääkärin antamia todistuksia ja lausuntoja, jotka eivät liity potilaan hoitoon, sekä 19 vuotta täyttäneelle annettua hampaiden tutkimusta ja hoitoa;

---

6 §
Maksukykyyn tai muuhun syyhyn perustuva maksuttomuus

Asetuksella voidaan säätää perusteista, joiden täyttyessä tämän lain perusteella maksullinen palvelu on palvelun käyttäjälle maksutonta.

---

Tämä laki tulee voimaan päivänä kuuta 199 .

Ennen tämän lain voimaantuloa voidaan ryhtyä lain täytäntöönpanon edellyttämiin toimenpiteisiin.

---

2.

Eduskunnan päätöksen mukaisesti

lisätään sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta 3 päivänä elokuuta 1992 annetun lain (733/92) 45 §:ään uusi 5 momentti seuraavasti:

45 §
Valtionosuuksien markkamäärät lain voimaantulovuonna

Edellä 12 §:n mukaisesti kunnalle lasketusta vuoden 1993 käyttökustannusten valtionosuudesta vähennetään kutakin kunnan asukasta kohden markkamäärä, jonka valtioneuvosto vahvistaa ottamalla huomioon sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun asetuksen (912/92) perusteella toteutuvaksi arvioidun lisäyksen asiakasmaksutulojen kokonaismäärässä.

---

Tämä laki tulee voimaan päivänä kuuta 199 .

Ennen tämän lain voimaantuloa voidaan ryhtyä lain täytäntöönpanon edellyttämiin toimenpiteisiin.

---

Helsingissä 6 päivänä marraskuuta 1992

Tasavallan Presidentti
MAUNO KOIVISTO

Sosiaali- ja terveysministeri
Jorma Huuhtanen