Esityksessä ehdotetaan uudistettavaksi sairausvakuutuslaki kokonaisuudessaan. Esitys on osa kokonaisuutta, jolla pyritään selkeyttämään toimeentuloturvaa koskevaa lainsäädäntöä. Lainsäädännön rakenne uudistettaisiin ja yksittäisten säännösten sanamuotoja täsmennettäisiin. Perustuslain asettamat vaatimukset säädöstasosta ja valtuutussäännöksistä sekä soveltamista ja toimeenpanoa ohjaava vakiintunut tulkintakäytäntö otettaisiin huomioon säännöksiä täsmennettäessä.

Kokonaisuudistusta koskeva esitys on luonteeltaan pääasiassa lainsäädäntötekninen. Esityksessä ehdotetaan kuitenkin myös siirryttäväksi palkkakertoimen käyttöön sairauspäivärahan ja vanhempainpäivärahojen sekä erityishoitorahan määräytymistä koskevissa säännöksissä. Erityishoitorahan suorittamisen edellytyksiä täsmennettäisiin. Sairausvakuutuslain työnantajalle suoritettavia korvauksia koskevaan osaan liitettäisiin työnantajalle maksettavaa vuosilomakustannuskorvausta koskeva sääntely.

Ehdotettu laki on tarkoitettu tulemaan voimaan 1 päivänä tammikuuta 2005.

---

Sairausvakuutuslaki (364/1963) annettiin 4 päivänä heinäkuuta 1963. Lain rakenne on säilynyt samanlaisena näihin päiviin asti. Lain sisältämät etuusmuodot ovat olleet voimassa alusta saakka, joskin ne tulivat voimaan vaiheittain. Lakiin on tehty sen voimassaolon aikana useita osittaisuudistuksia. Laajatkin uudistukset on toteutettu muuttamalla voimassa olevia säännöksiä siten, että pykälien lukumäärää on lisätty a) ja b) pykälillä ja myös pykälien momenttimäärää on lisätty. Lainsäädäntö on siten vaikeaselkoinen ja säädösteknisesti epäjohdonmukainen.

Uuden perustuslain (731/1999) myötä asetuksenantovaltuudet ja säädösten taso on syytä käydä läpi, joskin välittömät muutostarpeet on jo tehty. Selvitysmies Arajärvi sisällytti myös sairausvakuutuslainsäädännön sosiaaliturvan selkeyttämistä koskeviin uudistusehdotuksiin (Sosiaali- ja terveysministeriön monisteita 1998:17). Oikeus sosiaaliturvaan sisältyy perustuslain suojaamiin perusoikeuksiin, jotka on lailla taattava.

2.1.1. Yleistä

Nykytilaa koskevassa osiossa kuvataan vakuutetun sairauden aikaista toimeentuloturvaa ja sairaanhoitokorvauksia koskevaa lainsäädäntöä sekä äitiys- ja vanhempainvapaan aikaista toimeentuloturvaa koskevaa lainsäädäntöä. Samoin osiossa kuvataan työnantajalle työterveyshuollon järjestämisen perusteella maksettavia korvauksia ja vuosilomakustannuskorvausta, jota työnantajalle suoritetaan vanhempainpäiväraha ajalta kertyvän vuosiloman perusteella. Yksityiskohtaisemmin kuvataan niitä säännöksiä, joihin ehdotetaan sisällöllisiä muutoksia tai joiden selvittäminen on tarpeellista lainsäädännön rakenteeseen esitettyjen muutosten havainnollistamiseksi. Muilta osin voimassa olevan lainsäädännön sisältö esitetään yleisluonteisemmin tarkoituksena tuoda esiin järjestelmän keskeiset piirteet.

Sairausvakuutuslain mukaisia etuuksia ovat sairaus ja vanhempainpäivärahat, erityishoitoraha ja sairaanhoitokorvaukset. Lisäksi sairausvakuutuslain perusteella korvataan työnantajalle työpaikkaterveydenhuollon järjestämisestä syntyviä kustannuksia, ja sairausvakuutuksen varoista Kansaneläkelaitos osallistuu myös opiskelijoiden terveydenhuollon järjestämiseen. Yleisen sairausvakuutuksen piiriin kuuluvat Suomessa asuvat henkilöt. He ovat sairausvakuutuslain mukaisesti vakuutettuja.

Laki asumiseen perustuvan sosiaaliturvalainsäädännön soveltamisesta (1573/1993) määrää, milloin henkilöä pidetään Suomessa asuvana ja sillä perusteella sairausvakuutusetuuksiin oikeutettuna. Vanhempainpäivärahan saaminen edellyttää, että hakija on asunut Suomessa vähintään 180 päivää välittömästi ennen laskettua synnytysaikaa. Sairausvakuutus korvaa ulkomailla saadun sairaanhoidon kustannuksia matkakustannuksia lukuun ottamatta, mikäli henkilö on vieraassa maassa joutunut hoidon tarpeeseen, eikä hänellä ole oikeutta saada hoidosta korvausta kyseisen maan järjestelmän kautta. Ulkomaille hoitoon hakeutumista ei yleensä korvata. EY-lainsäädäntö ja sellaiset Suomen solmimat sosiaaliturvasopimukset, joissa sairaanhoito on mukana, aiheuttavat poikkeuksia asumiseen perustuvaan terveysturvaan, EU- ja ETA-maissa sairausvakuutetut EU- ja ETA-maiden kansalaiset ja heidän perheenjäsenensä saavat välittömän hoidon tilapäisen Suomessa oleskelunsa aikana samoilla kustannuksilla kuin Suomessa asuvat ja vakuutetut henkilöt.

2.1.2. Sairaanhoitokorvaukset

Vakuutetulla henkilöllä on oikeus saada korvausta sairauden vuoksi tarpeellisen sairaanhoidon kustannuksista sekä raskauden ja synnytyksen aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista. Korvausta suoritetaan yksityisten terveydenhuoltopalveluiden, lääkehoidon ja sairauden vuoksi tehtyjen matkojen kustannuksista. Lääkärin suorittama tutkimus epäillyn sairauden toteamiseksi tai poissulkemiseksi ja hoidon määrittämiseksi on myös korvattavaa. Hoidon tarpeellisuus on aina korvauksen maksamisen edellytys. Korvaus suoritetaan vain siltä osin, minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, potilaan terveydentilaa vaarantamatta olisi tullut maksamaan. Tarpeellisena pidetään yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista hoitoa.

Sairausvakuutuslain mukaista korvausta ei suoriteta vakuutetun terveyskeskukselle tai muulle julkisen terveydenhuollon yksikölle maksamista maksuista. Sairausvakuutuslain mukaista korvausta ei myönnetä kustannuksista, jotka ovat aiheutuneet vakuutetulle silloin, kun terveydenhuollon palvelut on järjestetty sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain (733/1992) 4 §:n 1 momentin 4 kohdassa tarkoitetulla tavalla tai jos tosiasiassa on kysymys mainitussa lainkohdassa tarkoitetusta järjestelystä. Kun asiakas menee tutkimuksiin tai hoitoon terveyskeskukseen tai muuhun julkisen terveydenhuollon yksikköön, kuuluvat kysymyksessä olevan sairauden hoidon edellyttämät tutkimukset asianomaisen yksikön kustannusvastuulle. Julkisella terveydenhuollolla on kustannusvastuu myös, kun hoito jatkuu ostopalveluna yksityisen palvelun tuottajan antamana. Lääkkeet kuuluvat julkisen terveydenhuollon yksikön kustannettavaksi kun potilas on hoidossa vuodeosastolla tai kun lääkkeet ja vastaavat valmisteet annetaan polikliinisen hoidon yhteydessä. Sairausvakuutuskorvausta ei pääsääntöisesti suoriteta, kun hoito on annettu julkisen terveydenhuollon tiloissa. Kunnan järjestämistä palveluista asiakkaalta peritään sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetussa asetuksessa (912/1972) säädetyt maksut. Asetusta sovelletaan myös erikoissairaanhoidosta perittäviin maksuihin.

Lääkärinpalkkiot

Sairausvakuutuksesta korvataan osa yksityislääkärin palkkioista. Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että hoidon antaneella lääkärillä on oikeus harjoittaa lääkärintointa Suomessa. Myös sairausvakuutusetuutta varten annetusta lääkärintodistuksesta saa korvauksen. Yksityissairaalassa tai julkisen sairaalan erikoismaksuluokassa annetusta hoidosta sekä yksityisvastaanotto-oikeuden saaneen lääkärin vastaanotolla perityistä palkkioista maksetaan samoin osakorvaus. Lääkärinpalkkioista korvataan 60 prosenttia enintään vahvistetun taksan mukaisesta määrästä. Taksan ylittävältä osalta ei makseta sairausvakuutuskorvausta. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella säädetään lääkärinpalkkiotaksojen perusteet, Kansaneläkelaitos puolestaan vahvistaa yksittäiset korvaustaksat. Taksa jakautuu lääkärin vastaanottopalkkiotaksaan, lääkärin toimenpidetaksoihin ja sairaalapalkkiotaksaan. Taksa sisältää yleis- ja erikoislääkäritaksan. Vastaanottopalkkiotaksa on aikaperusteinen. Lääkärin suorittamat laboratoriotutkimukset sekä radiologiset tutkimukset ja toimenpiteet korvataan kuten tutkimuksen ja hoidon kustannukset.

Lääkärin määräämä tutkimus ja hoito

Lääkärin määräämät tutkimukset ja hoidot korvataan, jos ne on määrätty sairauden hoidon vuoksi tai ne ovat olleet tarpeellisia mahdollisen sairauden toteamiseksi. Sairausvakuutus korvaa osan yksityislääkärin määräämien tutkimusten ja hoitojen kustannuksista. Tutkimuksena ja hoitona korvataan laboratoriotutkimukset, radiologiset tutkimukset, patologian alan tutkimukset, sairaanhoitotoimenpiteet, sytostaattihoito, fysioterapia, psykologiset tutkimukset ja keinomunuaishoito.

Tutkimuksen ja hoidon korvaamisen edellytyksenä on, että toimenpiteet on suoritettu sairausvakuutuslaissa tarkoitetussa palveluja antamaan hyväksytyssä laitoksessa tai palvelut on antanut sairausvakuutusasetuksessa tarkoitettu asianmukaisen ammattikoulutuksen saanut henkilö. Hyväksyttyjä yksityisiä tutkimus- ja hoitolaitoksia ovat lääninhallituksen hyväksymät yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa (152/1990) tarkoitetut terveydenhuollon palvelujen tuottajat. Asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneita henkilöitä ovat sairaanhoitaja, terveydenhoitaja, kätilö, fysioterapeutti, laboratorionhoitaja, erikoishammasteknikko ja psykologi edellyttäen, että henkilö on merkitty Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen keskusrekisteriin.

Kun lääkärin tai hammaslääkärin samalla kertaa määräämän tutkimuksen ja hoidon kustannus ylittää omavastuun, 13,46 euroa, korvataan 75 prosenttia enintään vahvistetun taksan mukaisesta omavastuun ylittävästä osasta. Poikkeuksena on fysioterapia, jota korvattaessa vähennetään aina omavastuu 13,46 euroa erikseen. Saman määräyksen perusteella fysioterapian tai muun tutkimus- tai hoitosarjan kustannukset korvataan enintään 15 hoito- tai tutkimuskerralta edellyttäen lisäksi, että hoito on annettu tai tutkimus tehty kolmen kuukauden kuluessa ensimmäisestä hoito- tai tutkimuskerrasta lukien. Yleensä korvataan sellainen tutkimus ja hoito, joka on suoritettu vuoden kuluessa määräyksen antamisesta. Kansaneläkelaitos on vahvistanut tutkimuksen ja hoidon taksan sosiaali- ja terveysministeriön säätämien perusteiden pohjalta.

Hammashoidon korvaukset

Sairausvakuutus korvaa osan yksityisen hammaslääkärin suorittaman suun ja hampaiden tutkimuksen ja hoidon kustannuksista.

Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että hoidon antaneella hammaslääkärillä on oikeus harjoittaa hammaslääkärin tointa Suomessa.

Hammashoitona korvataan hammaslääkärin suorittamaa tutkimusta, ehkäisevää hoitoa sekä suun alueen sairauden ja hammassairauden hoitoa. Hammaslääkärin tekemä tutkimus korvataan enintään 20 minuutin ajalta kerran kalenterivuodessa. Tämä tutkimus sisältää hammaslääketieteellisen tutkimuksen, taudin määrittelyn ja siihen liittyvän hoidon suunnittelemisen.

Hammaslääkärin määräämiä hammaslääkärin toimialaan liittyviä laboratorio- ja radiologisia tutkimuksia korvataan tutkimuksen ja hoidon taksan mukaan. Oikomishoidon toimenpiteet korvataan vain, kun oikomishoito on välttämätöntä muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi. Proteettista hoitoa ei korvata.

Rintamaveteraanien ja miinanraivaajien hammashoito korvataan rintamaveteraanien hammashuollon järjestämisestä ja korvaamisesta annetun lain (678/1992) mukaan. Rintamasotilastunnus, rintamapalvelustunnus, rintamatunnus, veteraanitunnus tai todistus osallistumisesta puolustusvoimien alaisena miinanraivaustehtäviin vuosina 1945—1952 oikeuttaa korvaukseen hammashuollon korvauksista. Rintamaveteraaneille ja miinanraivaajille korvataan erikoishammasteknikon valmistama kokoproteesi-, kokoproteesin pohjaus tai korjaustoimenpide, kun hänellä on hammaslääkärin lähete erikoishammasteknikon hoitoon.

Hammaslääkärin palkkioista korvataan 60 prosenttia enintään vahvistetun taksan mukaisesta määrästä. Rintamaveteraanien suun ja hampaiden tutkimuksesta ja ehkäisevästä hoidosta sekä protetiikan kliinisestä työstä korvaus on kuitenkin 100 prosenttia enintään vahvistetun taksan mukaisesta määrästä, ja protetiikan teknisestä työstä 50 prosenttia, kuitenkin enintään toimenpiteen taksan suuruisesta määrästä.

Lääkkeet

Sairausvakuutuslain mukaisia lääkekorvauksia maksetaan lääkärin määräämistä sairauden hoitoon tarpeellisista reseptilääkkeistä. Myös osa lääkärin määräämistä itsehoitolääkkeistä korvataan. Korvattavia ovat samoin pitkäaikaisen ihotaudin hoitoon määrätyt perusvoiteet ja vaikeiden sairauksien hoitoon käytettävät kliiniset ravintovalmisteet. Korvausta maksetaan myös raskauden ja synnytyksen vuoksi tarpeellisista lääkkeistä.

Lääkärin tai hammaslääkärin määräämällä lääkkeellä tarkoitetaan myös lääkelaitoksen luettelon mukaista vaihtokelpoista lääkettä, johon potilaalle määrätty lääke on vaihdettu.

Lääkkeen korvattavuuden edellytyksenä on, että sille on vahvistettu korvausperusteeksi hyväksytty tukkuhinta. Korvaus määräytyy enintään vahvistetun tukkuhinnan mukaisesta hinnasta, johon on lisätty enintään valtioneuvoston asetuksessa säädetyn lääketaksan mukainen määrä ja arvonlisävero.

Korvattavalla lääkkeellä tarkoitetaan lääkelain (395/1987) mukaista lääkemääräystä edellyttävää lääkettä, joka on tarkoitettu joko sisäisesti tai ulkoisesti käytettynä parantamaan tai helpottamaan sairautta tai sen oireita, ja jolle on vahvistettu kohtuullinen korvausperusteeksi hyväksyttävä tukkuhinta, ei kuitenkaan rohdosvalmisteita eikä homeopaattisia ja antroposofisia valmisteita. Korvattavalla lääkkeellä tarkoitetaan lisäksi niitä sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa mainittuja lääkkeitä, jotka saadaan myydä ilman lääkemääräystä ja joille on vahvistettu kohtuullinen korvausperusteeksi hyväksytty tukkuhinta.

Lääkkeen peruskorvaus on 50 prosenttia 10 euroa ylittävästä määrästä kultakin ostokerralta. Lääkkeiden erityiskorvaus on 75 prosenttia viisi euroa ylittävästä määrästä kultakin ostokerralta, kun kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava välttämätön lääke ja 100 prosenttia viisi euroa ylittävästä määrästä kultakin ostokerralta kun kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava vaikutustavaltaan korvaava tai korjaava välttämätön lääke. Ostokertaan voi sisältyä useita lääkkeitä. Lääkkeen erityiskorvattavuudesta päätettäessä otetaan huomioon sairauden laatu, lääkkeen tarpeellisuus ja taloudellisuus sekä käytössä ja tutkimuksissa osoitettu lääkkeen hoidollinen arvo sekä lääkkeen erityiskorvauksiin käytettävissä olevat varat. Lääkkeen erityiskorvattavuutta koskeva päätös voidaan rajoittaa koskemaan vain tiettyä valtioneuvoston asetuksessa määritellyn sairauden muotoa tai vaikeusastetta. Lääke voidaan hyväksyä erityiskorvattavaksi sen oltua peruskorvattuna kaksi vuotta. Lääke voidaan hyväksyä erityiskorvattavaksi tätä aikaisemmin, jos lääkkeen välttämättömyydestä, korvaavasta tai korjaavasta vaikutustavasta, tarpeellisuudesta ja taloudellisuudesta on riittävästi käyttökokemusta ja tutkimustietoa.

Valtioneuvoston asetuksella säädetään niistä vaikeista ja pitkäaikaisista sairauksista, joiden hoitoon määrätyt lääkkeet korvataan erityiskorvattuna.

Valtioneuvoston asetuksella säädetään myös merkittävistä ja kalliista lääkkeistä ja sairauksista, joiden hoidossa ne korvataan. Merkittävien ja kalliiden lääkkeiden korvaaminen peruskorvattuna edellyttää erillisselvityksellä osoitettua riittävää hoidollista perustetta. Kansaneläkelaitos päättää, mitkä ovat ne erityiset käyttöaiheet, joilla näiden lääkkeiden korvattavuus on lääkkeen hoidollinen arvo huomioiden lääketieteellisesti perusteltua, ja millaisella erillisselvityksellä vakuutettu voi saada nämä lääkkeet perus- tai erityiskorvattuna.

Jos vakuutetun lääkekustannukset, joista on suoritettu osakorvaus, ylittävät 604,72 euroa kalenterivuodessa (vuonna 2004), ylittävä osa korvataan kokonaan. Ylittävän osan on oltava yli 16,82 euroa ennen kuin se maksetaan.

Lääkkeiden hintalautakunta vahvistaa lääkkeen, kliinisen ravintovalmisteen ja perusvoiteen kohtuullisen, korvausperusteeksi hyväksyttävän tukkuhinnan ja päättää lääkkeen erityiskorvattavuudesta. Lääkkeiden hintalautakunnassa on kaksi jäsentä sosiaali- ja terveysministeriöstä, yksi valtiovarainministeriöstä, kaksi Kansaneläkelaitoksesta, yksi Lääkelaitoksesta ja yksi sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksesta. Lääkkeiden hintalautakunnan yhteydessä toimii asiantuntijaryhmä, joka antaa lausuntonsa ennen erityiskorvattavuutta koskevan päätöksen tekemistä, kun erityiskorvattavuutta on haettu uutta vaikuttavaa lääkeainetta sisältävälle valmisteelle. Asiantuntijaryhmässä tulee olla edustettuna lääketieteen, farmakologian, terveystalouden ja sairausvakuutuksen asiantuntemusta.

Matkat

Matkakorvausta myönnetään vakuutetun sairauden, raskauden tai synnytyksen vuoksi tekemän matkan aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista. Samoin korvataan lääkärin, hammaslääkärin ja muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön vakuutetun luo tekemän matkan kustannukset. Korvausta suoritetaan siltä osin kuin matka tarpeettomia kustannuksia välttäen, vakuutetun terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta olisi tullut maksamaan.

Sairauden vuoksi tehdyt matkat korvataan yleensä silloin, kun vakuutetun hoito on sairausvakuutuksesta korvattavaa. Korvausta maksetaan matkoista lääkärin tai hammaslääkärin määräämään tutkimukseen tai hoitoon yksityisen terveydenhuollon yksikköön tai asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön luokse. Terveyskeskukseen tai julkiseen sairaalaan tehdyt matkat korvataan selvittämättä, onko hoito yksityisen palveluntuottajan antamana korvattavaa.

Sairausvakuutus korvaa kokonaan potilaan matkakustannukset, jotka ylittävät 9,25 euroa yhdensuuntaista matkaa kohden. Vakuutetun matkakustannuksina korvataan myös hänen matkan aikana välttämättä tarvitsemansa saattajan matkasta aiheutuneet kustannukset. Lisäksi vakuutetulle aiheutuneina matkakustannuksina korvataan hänen perheenjäsenensä tai muun lähiomaisen erikseen tekemän matkan kustannukset esimerkiksi sairaalaan, jos lääkäri on pitänyt omaisen osallistumista vakuutetun hoitoon tarpeellisena.

Kun vakuutetun maksettavaksi jääneiden kiinteiden omavastuuosuuksien tai kiinteän omavastuun alittaneiden yhdensuuntaisten matkojen kustannusten yhteismäärä ylittää 157,26 euron vuotuisen omavastuuosuuden, korvataan saman kalenterivuoden aikana tehtyjen tarpeellisten matkojen aiheuttamat kustannukset kokonaan, kuitenkin enintään vahvistetun taksan määrään saakka.

Matkakustannuksista maksetaan korvausta sen mukaan, minkä matka tulee maksamaan käyttäen halvinta matkustustapaa. Käytännössä halvimpana matkustustapana pidetään yleistä linja-auto- tai junaliikennettä. Jos matkustaja ei ole käyttänyt halvinta matkustustapaa ja jos käytetyn matkustustavan katsotaan olleen sairauden tai liikenneolosuhteiden vuoksi perusteltu, myönnetään korvaus todellisten kustannusten mukaan kuitenkin enintään vahvistetun taksan mukaisesta määrästä. Tällöin korvaus suoritetaan esimerkiksi yksin taksilla tehdystä matkasta käyttäen korvausperusteena liikenne- ja viestintäministeriön vahvistamaa taksitaksaa.

Luvanvaraisesta henkilöliikenteestä tiellä annetun lain 11 §:n (662/1994) nojalla liikenne ja viestintäministeriö voi tarvittaessa vahvistaa taksitaksan, sairaankuljetustaksan ja linjaliikenteen valtakunnallisen sarjalipputaksan. Junalla ja linja autolla tehdyn matkan aiheuttamien kustannusten korvausperusteena on käytetty VR Oy:n ja Oy Matkahuolto Ab:n päättämiä maksuperusteita. Kansaneläkelaitoksen hallituksen päätöksellä on vahvistettu oman tai vieraan omistaman auton, moottoriveneen, moottorikelkan ja moottoripyörän sekä yksityisen helikopterin korvausperusteet.

Yöpyminen

Jos potilas on tutkimuksen, hoidon tai liikenneolosuhteiden vuoksi joutunut yöpymään matkalla, hänelle maksetaan yöpymisrahaa enintään 20,18 euroa vuorokaudelta. Yöpymisraha maksetaan myös saattajalle, jos hänen matkansa korvataan.

2.1.3. Työtuloetuudet

Sairauspäiväraha

Sairauspäivärahaa maksetaan korvauksena sairauden aiheuttamasta työkyvyttömyydestä. Se määräytyy menetettyjen ansioiden perusteella, eräiden päivärahaa edeltävien etuuksien perusteella tai päivärahaa maksetaan vähimmäismääräisenä. Sairauspäiväraha on tarkoitettu korvaamaan alle vuoden kestävästä työkyvyttömyydestä aiheutuvaa ansionmenetystä. Voimassa olevan lain mukaan sairauspäivärahaan on oikeus 16—64-vuotiaalla henkilöllä, joka sairauden vuoksi on kykenemätön tekemään tavallista työtään tai siihen läheisesti verrattavaa työtä. Päivärahaa maksetaan sekä ansiotyössä olevalle että omaa työtään tekevälle. Omana työnä pidetään omassa tai perheenjäsenen yrityksessä tai ammatissa tehtyä työtä. Omaan työhön rinnastetaan myös muun muassa kotitaloustyö ja päätoiminen opiskelu. Päivärahaa maksetaan myös ilman omaa syytään työttömänä olevalle.

Työkyvyttömyyden kestettyä yhtäjaksoisesti vähintään 55 kalenteripäivää henkilöllä on oikeus sairauspäivärahaan vaikka niin sanottu työedellytys ei täyttyisikään. Työedellytys ei täyty, jos henkilö on omasta syystään ollut ilman työtä koko kolmen kuukauden ajan ennen työkyvyttömyyden alkamista. Jos työkyvyttömyyden alkaessa on ilmeistä, että työkyvyttömyys jatkuu vähintään 300 päivärahapäivän ajan, henkilöllä on oikeus saada päivärahaa jo heti omavastuuajan jälkeen (sairastumispäivä ja sitä seuraavat yhdeksän arkipäivää). Näissä tapauksissa päiväraha maksetaan aina vähimmäismääräisenä.

Sairauspäivärahaa maksetaan arkipäiviltä eli kuudelta päivältä viikossa. Päivärahaa suoritetaan enintään sen kalenterikuukauden loppuun, jota seuraavan kuukauden aikana suorituspäivien lukumäärä nousisi 300 päivään. Enimmäisaikaan lasketaan päivärahan suorituspäivät työkyvyttömyyden alkamista välittömästi edeltäneeltä kahdelta vuodelta. Jos vakuutettu on välillä ollut työkykyinen vähintään vuoden ajan, tätä edeltäneitä suorituspäiviä ei oteta huomioon. Aikaisemmat suorituspäivät lasketaan aina uudelleen jokaisen sellaisen päivärahan myönnön yhteydessä, johon sovelletaan yhdeksän päivän omavastuuta. Päivärahalle lasketaan ensisijaisuusaika, kun päivärahan suorituspäiviä ensimmäisen kerran on kertynyt vähintään 150 päivää. Ensisijaisuusaika käsittää 150 ensimmäistä suorituspäivää sekä tämän jälkeiset viisi täyttä kalenterikuukautta. Päivärahan ensisijaisuusaika vahvistetaan työeläkelakien mukaisen täyden työkyvyttömyyseläkkeen alkamisajan määrittelyä varten.

Vanhempainpäiväraha

Äitiys-, isyys- ja vanhempainrahasta sekä erityisäitiysrahasta ja osittaisesta vanhempainrahasta käytetään seuraavassa nimitystä vanhempainpäiväraha. Vanhempainpäivärahaa maksetaan raskauden ja synnytyksen sekä lapsen hoidon johdosta. Äitiysrahan tarkoitus on antaa äidille mahdollisuus jäädä pois työstä ja näin turvata hänen oma ja lapsensa terveys sekä turvata lapsen hoito kotona. Vanhempainrahan ja osittaisen vanhempainrahan tarkoituksena on lapsen ja ottolapsen kotona tapahtuvan hoidon turvaaminen. Isälle maksettavalla isyys- ja vanhempainrahalla kannustetaan isää osallistumaan lapsensa hoitoon ja luomaan lapseensa hyvä suhde. Isältä edellytetään, ettei hän ole ansiotyössä tai muussa kodin ulkopuolella suoritettavassa työssä sinä aikana, kun hän osallistuu lapsen hoitoon.

Äitiysrahaan on oikeus, kun raskaus on kestänyt vähintään 154 päivää. Äitiysrahakauden voi aloittaa 30—50 arkipäivää ennen laskettua synnytysaikaa. Äitiysrahaa maksetaan 105 arkipäivältä. Seuraavilta 158 arkipäivältä vanhempainraha voidaan maksaa joko äidille tai isälle. Lisäksi isä voi saada isyysrahaa enintään 18 arkipäivältä äitiys- tai vanhempainrahakaudella enintään neljänä eränä. Isä, joka saa vanhempainrahaa vanhempainrahakauden viimeiset 12 arkipäivää, on oikeutettu vanhempainrahakauden päätyttyä ylimääräiseen 12 arkipäivän pituiseen isyysrahaan. Lapsen äiti ja isä voivat myös jakaa oikeutensa vanhempainrahaan siten, että heillä on samanaikaisesti oikeus osittaiseen vanhempainrahaan.

Jos perheeseen syntyy samalla kertaa kaksi tai useampia lapsia, vanhempainrahakausi pitenee 60 arkipäivällä lasta kohti toisesta lapsesta alkaen. Pidennetyltä kaudelta vanhempainraha voidaan maksaa joko äidille tai isälle. Perhe voi käyttää pidennyksen jo varsinaisella äitiys- tai vanhempainrahakaudella, jolloin molemmat vanhemmat osallistuvat yhtä aikaa lastensa hoitoon.

Vanhempainrahaan on oikeus myös vakuutetulla, jonka luokse on sijoitettu seitsemää vuotta nuorempi lapsi siinä tarkoituksessa, että vakuutettu ottaa lapsen ottolapsekseen. Edellytyksenä on, että ottovanhempi osallistuu lapsen hoitoon eikä ole ansiotyössä tai muussa kodin ulkopuolella suoritettavassa työssä. Myös ottovanhemmat voivat keskenään sopia vanhempainrahan käytöstä. Vanhempainrahaa maksetaan, kunnes lapsen syntymästä on kulunut 234 arkipäivää. Aika lasketaan syntymäpäivää seuraavasta päivästä lukien. Jos lapsi otetaan hoitoon myöhemmin kuin 54 arkipäivän kuluttua lapsen syntymästä, vanhempainrahaa voidaan maksaa kuitenkin 180 arkipäivältä. Kun ottolapseksi on samanaikaisesti otettu yhtä useampi lapsi, vanhempainrahan suorittamisaikaa pidennetään 60 arkipäivällä kutakin yhtä useampaa lasta kohti.

Raskaana oleva nainen voi saada erityisäitiysrahaa, jos hänen tehtävänsä tai työolonsa vaarantaisivat hänen tai sikiön terveyden. Odottavan äidin tai sikiön terveydelle voi aiheutua vaaraa vakuutetun työtehtäviin tai työoloihin liittyvästä kemiallisesta aineesta, säteilystä tai tarttuvasta taudista tai muusta vastaavasta seikasta. Ennen erityisäitiysrahan myöntämistä on selvitettävä, voidaanko vaaratekijä poistaa tai järjestää raskaana olevalle naiselle muuta työtä.

Erityishoitoraha

Erityishoitorahaa maksetaan alle 16 vuotiaan sairaan lapsen vanhemmalle, joka osallistuu lapsensa hoitoon tai kuntoutukseen sairaalassa tai sairaalan poliklinikalla, sairaala- tai poliklinikkahoitoon liittyvään kotihoitoon tai lakiin perustuvalle sopeutumisvalmennus- tai kuntoutuskurssille tai muuhun niihin rinnastettavaan lakiin perustuvaan kuntoutustoimintaan. Edellytyksenä on, että lasta hoitava henkilö on hoitoon osallistumisen vuoksi estynyt tekemästä työtään eikä saa palkkaa tältä ajalta. Silloin, kun kyse on kotihoidosta taikka seitsemän vuotta täyttäneen lapsen sairaala- tai poliklinikkahoidosta, lapsen sairauden tulee olla vaikea, jotta erityishoitorahaa voitaisiin maksaa.

Sairaala- ja poliklinikkahoidon sekä kuntoutuskurssien ajalta erityishoitorahaa maksetaan kalenterivuodessa yleensä enintään 60 arkipäivältä, kotihoidon ajalta lisäksi enintään 60 arkipäivältä. Erityisestä hoidollisesta syystä enimmäisaika voidaan ylittää.

Muut työtulokorvaukset tartuntatautilain perusteella ja elimen siirron luovutuksen johdosta

Henkilölle, joka tartuntatautilain (583/1986) perusteella on määrätty olemaan pois ansiotyöstä, maksetaan sairauspäivärahan lisäksi sairausvakuutuksen varoista korvaus ansionmenetyksestä. Sama oikeus on myös tartuntatautiin sairastuneen alle 16 vuotiaan lapsen huoltajalla, jos hän estyy tekemästä työtään. Näissä tilanteissa ansionmenetyskorvaus maksetaan koko ajalta, myös sairauspäivärahan omavastuuajalta.

Elimen tai kudoksen luovuttajalle maksetaan sairauspäivärahaa ajalta, jona hän on estynyt tekemästä ansiotyötään.

Sairaus- tai vanhempainpäivärahan suuruus

Sairaus- ja vanhempainpäivärahat on tarkoitettu korvaamaan saamatta jäänyttä työtuloa ja niiden suuruus riippuu henkilön verotuksessa todetuista työtuloista. Palkansaajien työtuloista vähennetään tulonhankkimisesta aiheutuneet kustannukset. Lisäksi vuodesta 1993 lähtien on yksivuotisilla laeilla säädetty määräaikaisesta työntekijän eläkemaksun ja palkansaajan työttömyysvakuutusmaksun perusteella tehdystä vähennyksestä, joka vuonna 2004 on 4,85 prosenttia. Yrittäjien ja maatalousyrittäjien työtuloilla tarkoitetaan yrittäjäeläkelakien YEL, MYEL) mukaista tuloa.

Päivärahan laskennassa vuosityötulo jaetaan 300 päivällä (arkipäivien keskimääräinen lukumäärä vuodessa). Päiväraha on 70 prosenttia vuosityötulon 300. osasta siltä osin kuin vakuutetun työtulot eivät ylitä 26 720 euroa. Tämän ylittävästä osasta 41 110 euroon saakka otetaan huomioon 40 prosenttia vuosityötulon 300. osasta ja 41 110 euroa ylittävästä osasta 25 prosenttia vuosityötulon 300. osasta. Työtulon määrät ovat vuoden 2004 tasossa.

Sairauspäivärahaa ei makseta, jos vakuutetun työtulot ovat alle 1 027 euroa vuodessa. Vakuutetulla on kuitenkin oikeus sairauspäivärahan vähimmäismäärään sen jälkeen kun työkyvyttömyys on kestänyt yhdenjaksoisesti 55 kalenteripäivää. Vähimmäismäärä on 11,45 euroa. Hän voi jo aikaisemminkin saada vähimmäismääräistä päivärahaa, jos työkyvyttömyys jatkuu vähintään 300 arkipäivän ajan. Tällöin sairauspäivärahaa voidaan suorittaa heti omavastuuajan (sairastumispäivä ja seuraavat yhdeksän arkipäivää) jälkeen.

Vanhempainpäivärahan ja erityishoitorahan vähimmäismäärä on myös 11,45 euroa. Saman suuruinen on myös työssäoloajalta maksettava äitiys- ja vanhempainraha sekä asevelvollisen isyysraha.

Vakuutetun työtulot voidaan hakemuksesta laskea myös niin sanottujen kuuden kuukauden työtulojen perusteella, jos hänen tulonsa ovat ennen työkyvyttömyyden alkamista olleet olennaisesti suuremmat kuin verotuksella todetut indeksillä tarkistetut työtulot. Myös lyhyemmältä ajalta olevia työtuloja voidaan hakemuksesta käyttää päivärahan perusteena, jos vakuutetulla on sairauden, työttömyyden tai muun vastaavan syyn vuoksi ollut työtuloja vain osalta kuuden kuukauden ajasta ja tulot olisivat muutoin olleet jatkuvia.

Päivärahan suuruus voi määräytyä myös sen alkamista edeltäneen etuuden perusteella. Jos henkilö on saanut työkyvyttömyyttään edeltäneiden neljän kuukauden aikana työttömyysturvalain (1290/2002) mukaista työttömyysetuutta tai julkisesta työvoimapalvelusta annetun lain (1295/2002) mukaista koulutustukea tai työllistämistukea työelämävalmennukseen, hänelle työkyvyttömyyden johdosta suoritettava päiväraha on pääsääntöisesti vähintään 86 prosenttia hänelle suoritetun etuuden määrästä. Jos vakuutettu on päivärahan alkamista edeltävän neljän kuukauden aikana saanut opintotukilain mukaista opintorahaa tai aikuisopintorahaa, hänelle työkyvyttömyyden johdosta suoritettava päiväraha on vähintään hänelle suoritetun opintorahan tai aikuisopintorahan kahdeskymmenesviidesosa. Jos vakuutettu on saanut päivärahan alkamista edeltävän kuuden kuukauden ajalta kuntoutusrahalain (611/1991) mukaista kuntoutusrahaa, päiväraha on vähintään tämän kuntoutusrahan suuruinen. Jos vakuutettu on saanut vastaavasti työeläkelakien mukaista kuntoutusrahaa, päiväraha on vähintään vakuutetulle suoritetun kuntoutusrahan kuukausimäärän kahdeskymmenesviidesosa. Tällöin ei oteta huomioon kuntoutusrahaan suoritettavia korotuksia.

Päivärahaperusteiden euromäärät tarkistetaan vuosittain työikäisten TEL indeksillä. Vähimmäispäivärahaan ei tehdä vuosittain indeksitarkistusta. Sairauspäiväraha ja vanhempainpäivärahat ovat veronalaista tuloa.

2.1.4. Työterveyshuollon korvaukset

Työterveyshuollon korvaamisen keskeisenä tavoitteena on edistää ehkäisevää ja työ- ja toimintakykyä ylläpitävää toimintaa työpaikalla hyvän työterveyshuoltokäytännön periaatteiden mukaisesti. Korvausjärjestelmän avulla pyritään tukemaan työterveyshuollon toimintaedellytysten toteutumista, työterveyshuollon resurssien monipuolista käyttöä ja jatkuvaa palvelujen laadun parantamista. Korvausjärjestelmään liittyy olennaisesti työterveyshuollon seurannan ja arvioinnin kehittäminen.

Työterveyshuollon järjestämisestä ja sisällöstä on määräykset työterveyshuoltolaissa (1383/2001). Työssä, jossa työnantaja on velvollinen noudattamaan työturvallisuuslakia, työnantajan on sen lisäksi mitä muualla on säädetty, kustannuksellaan järjestettävä terveydenhuollon ammattihenkilöitä ja palveluita hyväksi käyttäen työterveyshuolto työstä johtuvien terveysvaarojen ehkäisemiseksi. Sen lisäksi työnantaja voi järjestää työntekijöilleen myös sairaanhoitoa. Yrittäjä ja muu omaa työtään tekevä voi halutessaan järjestää itselleen työterveyshuollon, mutta laki ei häntä velvoita siihen.

Työnantajan velvollisuudeksi säädetyn sekä yrittäjän ja muun omaa työtään tekevän työterveyshuollon sisällöstä on säädetty työterveyshuoltolaissa ja valtioneuvoston asetuksessa hyvän työterveyshuoltokäytännön periaatteista, työterveyshuollon sisällöstä sekä ammattihenkilöiden ja asiantuntijoiden koulutuksesta (1484/2001) sekä valtioneuvoston asetuksessa terveystarkastuksista erityistä sairastumisen vaaraa aiheuttavissa töissä (1485/2001).

Työnantaja voi järjestää työterveyshuollon hankkimalla palvelut kunnalliselta terveyskeskukselta, järjestämällä tarvitsemansa työterveyshuoltopalvelut itse tai yhdessä toisten työnantajien kanssa (työnantajan oma tai työnantajien yhteinen työterveysasema) tai hankkimalla tarvitsemansa palvelut muulta työterveyshuoltopalvelujen tuottamiseen oikeutetulta toimintayksiköltä tai henkilöltä. Viimeksi mainittujen palveluntuottajien osalta tulee ottaa huomioon yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain (152/1990) säännökset. Työsuojeluviranomaisten on valvottava, että työnantaja on järjestänyt velvollisuudekseen säädetyt työterveyshuoltopalvelut.

Korvauksen piiriin kuuluvat hyvän työterveyshuoltokäytännön toteuttamiseksi tarpeellisten voimavarojen käytöstä aiheutuneet kustannukset. Työnantajien omien ja yhteisten työterveysasemien hakemuksissa nämä kustannukset näkyvät työterveysasematoiminnan ylläpidosta aiheutuneina perustamis- ja käyttökustannuksina. Näitä ovat työterveysaseman henkilöstön palkka- ja täydennyskoulutuskustannukset, työterveysasematilojen, tutkimus- ja hoitolaitteiden ja kaluston ylläpitokustannukset, laboratoriotutkimusten ja radiologisten tutkimusten ja erilaisten hoito- ja tutkimustarvikkeiden ja välineiden sekä toimistokoneiden ja -tarvikkeiden kustannukset. Vastaavanlaisiin kustannuksiin perustuvat myös terveyskeskusten ja muiden työterveyshuoltopalveluja tuottavien yksiköiden palveluistaan perimät maksut ja palkkiot.

Korvausluokkia on kaksi: korvausluokkaan I kuuluvat työnantajan velvollisuudeksi säädetyn tai määrätyn työterveyshuollon palvelut sekä yrittäjien työterveyshuoltopalvelut. Tällaisia ovat muun muassa ehkäisevän toiminnan ja työntekijöiden työkykyä ylläpitävän ja edistävän toiminnan kustannukset, kuten esimerkiksi työpaikkaselvitykset, työpaikkakäynnit, terveystarkastukset ja ensiavun järjestämiseen osallistuminen. Korvausluokkaan II kuuluvat työnantajan kustannuksellaan järjestämät sairaanhoidon ja muun terveydenhuollon palvelut. Tällaista ovat esimerkiksi yleislääkäritasoisen avosairaanhoidon ja muun terveydenhuollon kustannukset.

Työnantajalle ja yrittäjälle maksettavan korvauksen perustana on työntekijäkohtainen (yrittäjäkohtainen) enimmäismäärä. Korvausluokkien I ja II enimmäismäärät on määritelty erikseen hyvän työterveyshuoltokäytännön mukaisen toiminnan toteuttamiseksi tarpeellisten voimavarojen perusteella. Korvaus on 50 prosenttia työnantajalle aiheutuneista tarpeellisista ja kohtuullisista kustannuksista. Kustannuksista otetaan kuitenkin huomioon enintään Kansaneläkelaitoksen vahvistamat työntekijäkohtaiset laskennalliset enimmäismäärät. Korvausluokkien I ja II enimmäismäärät tarkistetaan vuosittain yleistä kustannuskehitystä vastaavasti. Korvauksen enimmäismäärässä voidaan ottaa huomioon työpaikan kokoon sekä työterveyshuoltotoiminnan aloittamiseen, työterveysaseman perustamiseen tai työterveyshuollon sisällön muuttamiseen liittyvä erityinen syy sekä työn terveysvaaroista aiheutuva työterveyshuollon tarpeeseen vaikuttava muu syy.

Työntekijäkohtaiset korvauksen enimmäismäärät vuonna 2003 ovat:

	Kustannusten	Korvauksen
	enimmäismäärä €	enimmäismäärä €
Korvausluokka I	124 €	62 €
Korvausluokka II	186 €	93 €

Työnantajalle korvataan 1.1.2002—31.12.2005 tehdyistä työterveyshuollon toimintasuunnitelmista ja työpaikkakäynneistä sekä työsuojelutoimikunnan kokouksista aiheutuneista työterveyshuollon kustannuksista 60 prosenttia. Korvaus ei tällöinkään voi ylittää työntekijäkohtaista laskennallista enimmäismäärää.

Työnantaja hakee korvausta Kansaneläkelaitokselta kirjanpitonsa mukaisen tilikauden ajalta. Hakemuksessa esitettyjen kustannusten tulee perustua työnantajan kirjanpitoon. Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että työnantajan järjestämät työterveyshuollon palvelut ovat työtekijöille maksuttomia. Yrittäjillä ja muilla omaa työtään tekevillä hakuaika on kuusi kuukautta kustannusten syntymisestä.

Opiskelijoiden terveydenhuolto

Kansaneläkelaitos voi suorittaa Ylioppilaiden terveydenhuoltosäätiölle kohtuullisen korvauksen sen järjestämän hoidon aiheuttamista kustannuksista.

2.1.5. Vuosilomakustannuskorvaus

Työnantajalle maksettavasta vuosilomakustannuskorvauksesta säädetään laissa vanhempainpäiväraha-ajalta suoritettavien vuosilomakustannusten korvaamisesta työnantajalle (238/1994). Lain mukaan, jos työnantaja on velvollinen maksamaan työntekijälle vuosilomapalkkaa tai lomakorvausta ajalta, jolta työntekijä ilman, että hän on ollut työssä, on saanut erityisäitiys-, äitiys-, isyys- tai vanhempainrahaa, työnantajalla on oikeus saada korvausta sairausvakuutusjärjestelmästä. Korvausoikeus syntyy jokaiselta kalenterikuukaudelta, jolta työntekijälle on edellä mainitulla perusteella kertynyt vuosilomaa, jos kuukauden aikana on ollut vähintään 14 päivärahapäivää. Korvausta maksetaan 2,5 päivältä kalenterikuukautta kohden. Korvaus on työntekijälle vuosiloman kertymisajalta maksetun päivärahan suuruinen. Korvausta ei makseta enempää kuin se määrä, jonka työnantaja on ollut velvollinen maksamaan vuosilomapalkkana tai lomakorvauksena.

Työnantaja hakee korvausta Kansaneläkelaitokselta, ja se maksetaan jälkikäteen vanhempainpäivärahakauden päätyttyä. Korvausta haetaan kuuden kuukauden kuluessa vanhempainpäivärahakauden päättymisestä.

2.1.6. Rahoitus

Sairausvakuutuksen rahoitus perustuu jakoperiaatteelle, jossa kunkin vuoden etuudet rahoitetaan samana vuonna kertyneillä tuotoilla. Sairausvakuutusetuudet rahoitetaan vakuutettujen ja työnantajien sairausvakuutusmaksuilla, omaisuuden tuotoilla sekä takautumissuorituksilla, joilla tarkoitetaan muiden lakien mukaisten korvausvelvollisten suorituksia sairausvakuutusrahastoon. Lisäksi valtio rahoittaa vanhempainpäivärahoista ja erityishoitorahoista aiheutuvat vähimmäispäivärahakustannukset. Liikenne- ja tapaturmavakuutuslaitoksilta peritty maksu sekä osa arvonlisäveron tuotosta ohjataan niin ikään sairausvakuutusrahastoon. Lisäksi valtio maksaa sairausvakuutusrahastoon takuusuoritusta.

2.2.1. Lainsäädäntö

Lain rakenne

Sääntelyn johdonmukaisuus ja selkeys on syytä laatia vastaamaan tämän päivän lainsäädäntövaatimuksia.

Sairausvakuutuslainsäädäntöä on vuosien varrella, 40 vuodessa, kehitetty useaan otteeseen osauudistuksina. Tämä on johtanut siihen, että monet mittavatkin uudistukset on toteutettu vaikkapa vain kahden pykälän muutoksina. Muutokset ovat kuitenkin johtaneet siihen, että pykälistä on tullut vaikeaselkoisia ja raskaita. Esimerkiksi lääkekorvauksista säädetään 5 §:n 1 momentin 3-kohdassa, 5 a §:ssä sekä 9 §:ssä. Kahdessa viime mainitussa pykälässä on kuitenkin liki kymmenen momenttia. Lain sisältöä täydentävät valtioneuvoston ja ministeriön asetukset, joita on myös muutettu useaan otteeseen.

Lainsäädännön on oltava mahdollisimman selkeä ja läpinäkyvä. Säännösten on oltava täsmällisiä ja valtuutussäännösten tarkkarajaisia. Perusoikeuksista on säädettävä lailla.

Sairausvakuutus turvaa merkittävän osan Suomen sairaanhoidon kustannuksista. Sairausvakuutus korvaa pääsääntöisesti avohoidon lääkekustannukset sekä sairaanhoidosta johtuvat matkakustannukset. Yksityisen sairaanhoidon lääkärinpalkkioiden ja tutkimuksen ja hoidon kuten myös hammaslääkärin antaman hoidon ja tutkimusten korvaajana sairausvakuutuksella on merkittävä, julkista terveydenhuoltoa täydentävä tehtävänsä. Työterveyshuollon piirissä on valtaosa työssäkäyvästä väestöstä, jolloin työnantajalle suoritettavilla korvauksilla on kustannuksia tasaava vaikutus.

Sairausvakuutuksen päivärahajärjestelmä turvaa sairauden aikaisen toimeentulon. Päivärahajärjestelmän, kuntoutuksen ja eläkejärjestelmän toimivuus on pyritty saamaan työssä pysymistä kannustavaksi. Vanhempainpäivärahojen merkitys työ- ja perhe-elämän yhteensovittamisen keinoina on olennainen.

Maksetut etuudet

Julkiset terveydenhuoltomenot vuonna 2001 Suomessa olivat 7 148 miljoonaa euroa. Sairausvakuutus ei pääsääntöisesti osallistu julkisen terveydenhuollon menoihin.

Vuonna 2003 Kansaneläkelaitos maksoi sairausvakuutusetuuksia 2 669 miljoonaa euroa.

Vuonna 2003 sairauspäivärahaa sai 325 600 henkilöä. Vanhempainpäivärahaa sai 142 200 henkilöä, joista äitejä 96 600 ja isiä 45 600. Erityishoitorahaa vuonna 2003 sai 7 900 henkilöä. Sairauspäiväraha oli keskimäärin 42,10 euroa päivässä. Äidille maksettava vanhempainpäiväraha oli 36,20 euroa päivässä ja isälle maksettava vanhempainraha 57 euroa päivässä. Erityishoitorahan suuruus oli keskimäärin 36,60 euroa päivässä.

Vuonna 2003 Kansaneläkelaitos maksoi sairaanhoitokorvauksia 1 262,8 miljoonaa euroa. Tästä oli lääkärinpalveluja 65,5 miljoonaa euroa, hammaslääkärinpalveluita 93,1 miljoonaa euroa ja tutkimus- ja hoitokuluja 56,0 miljoonaa euroa. Lääkkeiden korvausmenot olivat yhteensä 917,5 miljoonaa euroa, joista peruskorvattuja 329,2 miljoonaa euroa, alemman erityiskorvausryhmän lääkkeitä 237,1 miljoonaa euroa ja ylemmän erityiskorvausryhmän lääkkeitä 281,6 miljoonaa euroa. Lääkkeiden lisäkorvauksia maksettiin 69,4 miljoonaa euroa. Matkakustannuksia korvattiin 130,7 miljoonalla eurolla.

Yleislääkärissäkäyntejä vuonna 2003 oli 696 000 kappaletta ja erikoislääkärissäkäyntejä 2 804 000 kappaletta eli yhteensä 3 575 000 käyntiä. Hammaslääkärissäkäyntejä oli 2 899 000 kappaletta. Tutkimuksen ja hoidon omavastuukertoja oli 1 156 000 kappaletta. Matkojen omavastuukertoja oli.

3 388 000 kappaletta. Lääkkeiden peruskorvausta saaneita vuonna 2003 oli 3 134 800 henkilöä ja erityiskorvausta saaneita 1 047 400 henkilöä.

Peruskorvattujen lääkkeiden keskimääräinen korvausprosentti vuonna 2003 oli 41,5 prosenttia. Alemman erityiskorvausryhmän lääkkeiden keskimääräinen korvausprosentti oli 70,2 ja ylemmän erityskorvausryhmän 96,8 prosenttia. Lääkärinpalkkioiden keskimääräinen korvausprosentti oli 31,3 ja hammaslääkärin palkkioiden 37,2 prosenttia. Tutkimuksen ja hoidon keskimääräinen korvausprosentti oli 33,8. Matkojen keskimääräinen korvausprosentti oli 86,7.

3.1.1. Lainsäädännön selkeyttäminen

Esityksen tavoitteena on selkiyttää sairausvakuutusta koskevan, oikeuksia perustavan ja velvoitteita aikaansaavan säädöskokonaisuuden rakennetta siten, että etuuksista ja korvauksista sekä niiden perusteista säädettäisiin lain tasolla. Rakenteellisten muutosten lisäksi yksittäisten säännösten sanamuotoja täsmennettäisiin. Erityisenä lähtökohtana on, että perustuslain asettamat vaatimukset säädöstasosta ja alemman asteisten normien valtuutussäännöksistä ja niiden täsmällisyydestä ja tarkkarajaisuudesta otettaisiin huomioon. Nykyisin läpi sairausvakuutuslain kulkevat yhteiset käsitteet määriteltäisiin yhdenmukaisesti. Säännösten sanamuotojen täsmentämisen yhteydessä lain soveltamista ja toimeenpanoa ohjaava vakiintunut tulkintakäytäntö kirjattaisiin tarvittaessa lakiin.

Ehdotetussa laissa on tarkoitus koota sairausvakuutuslain eri etuudet ja niiden päätöksentekoa ja rahoitusta koskevat säännökset samaan lakiin siten, että myös laki työnantajalle vanhempainpäiväraha-ajalta suoritettavien vuosilomakustannusten korvaamisesta liitettäisiin sairausvakuutuslakiin.

3.2.1. Sairausvakuutuslain uudistaminen

Voimassa olevan sairausvakuutuslain selkiyttäminen edellyttää uuden tyyppisiä rakenteellisia ja sisällöllisiä ratkaisuja. Ehdotetussa sairausvakuutuslaissa lähtökohtana on ollut sekä toimeenpanijoiden että etuuksien hakijoiden ja etuudensaajien kannalta mahdollisimman selkeä, johdonmukainen ja ymmärrettävä kokonaisuus.

Lainsäädännön selkeyttä on ehdotetun lain rakenteessa pyritty lisäämään siten, että kaikille etuuksille yhteiset säännökset, jotka koskevat lain tarkoitusta ja soveltamisalaa, olisi koottu lain ensimmäiseen osaan, seuraavat osat koskisivat sairaanhoidon korvauksia ja päivärahaetuuksia, neljäs osa koskisi työterveyshuoltoa ja vuosilomakorvausta, viides osa koskisi etuuksille yhteisiä toimeenpano- ja muutoksenhakusäännöksiä, kuudes osa rahoitusta ja seitsemännessä osassa olisivat tietojen luovuttamista koskevat säännökset, erinäiset, laille yhteiset säännökset sekä voimaantulosäännös.

Tarkempi sisältö olisi seuraava:

I OSA YHTEISET SÄÄNNÖKSET

1.luku Lain tarkoitus ja soveltamisala

II OSA SAIRAANHOITOKORVAUKSET

2. luku Sairaanhoitokorvauksia koskevat yhteiset säännökset

3. luku Hoito ja tutkimuskorvaukset

4. luku Matkakustannusten korvaaminen

5. luku Lääkekorvaukset

6. luku Lääkkeiden hintalautakunta

III OSA PÄIVÄRAHAETUUDET

7. luku Päivärahaetuuksien saamisen yleiset edellytykset

8. luku Sairauspäivärahan saamisen edellytykset

9. luku Vanhempainpäivärahat

10. luku Erityishoitoraha

11. luku Päivärahaetuuksien määrä

12. luku Päivärahan suhde muihin etuuksiin

IV OSA TYÖTERVEYSHUOLTO JA VUOSILOMAKUSTANNUSKORVAUS

13. luku Työterveyshuoltoa koskevat korvaukset

14. luku Vuosilomakustannuskorvaus

V OSA TOIMEENPANO JA MUUTOKSENHAKU

15. luku Toimeenpanoa koskevat säännökset

16. luku Työpaikkakassat

17. luku Muutoksenhaku Kansaneläkelaitoksen päätökseen

VI SAIRAUSVAKUUTUKSEN RAHOITUS

18. luku Sairausvakuutusrahasto ja vakuutusmaksut

VII OSA ERINÄISET SÄÄNNÖKSET

19. luku Tietojen saamista ja luovuttamista koskevat säännökset

20. luku Erinäisiä säännöksiä

21. luku Voimaantulo- ja siirtymäsäännökset.

Tarkoituksena on, että sairausvakuutuslaissa olisi kukin etuus ja merkittävä kokonaisuus omana lukunaan, jotta mahdolliset myöhemmät muutokset voitaisiin luontevasti sisällyttää kyseisiin lukuihin. Luettavuuden ja selkeyden vuoksi on myös paikallaan, että tiettyä etuusmuotoa koskevat säännökset löytyvät sitä koskevan otsikon alta. Yksittäiset säännökset pohjaavat pääasiassa voimassa olevaan lainsäädäntöön, mutta pitkät ja vaikeaselkoiset säännökset on jaettu useampiin, yhden asiakokonaisuuden käsittäviin säännöksiin. Suuri osa säännösten sanamuodoista on uudistettu edellä todetuista tavoitteista lähtien vastaamaan paremmin sosiaaliturvajärjestelmien asettamia vaatimuksia.

3.2.2. Etuuksia koskevat ehdotukset

Indeksitarkistukset

Voimassa olevan sairausvakuutuslain mukaan sen sairauspäiväraha-, äitiys-, isyys- ja vanhempainraha, erityisäitiysraha ja erityishoitorahaetuuksien tasot ovat indeksisidonnaisia. Etuuden perusteena olevat verotuksessa todetut työtulot tarkistetaan maksuvuoden ja edellisen vuoden työikäisen työeläkeindeksien (TEL-indeksien) suhteella. Mikäli kuuden kuukauden työtulot välittömästi ennen päivärahaoikeuden alkamista ovat olleet vähintään 20 prosenttia suuremmat kuin verotuksessa todetut ja työikäisen TEL-indeksillä korjatut työtulot, päiväraha lasketaan hakemuksesta niiden mukaan. Päiväraha pysyy koko maksukauden saman suuruisena, eli työtuloja ei tarkisteta kesken kautta, vaikka uudemmat verotuksessa todetut työtulot valmistuisivat käytettäväksi. Työtulosta päivärahaa määrättäessä käytetään laskukaavaa, jonka tulorajat tarkistetaan vuosittain työikäisen TEL-indeksillä.

Työeläkeindeksit muuttuvat 1 päivästä tammikuuta 2005 lukien. Työeläkkeen indeksijärjestelmä uusiutuu siten, että myös työikäisten maksussa olevia eläkkeitä tarkistetaan nykyisellä eläkeindeksillä, jossa ansiotasoindeksin paino on 0,2 ja kuluttajahintaindeksin paino on 0,8. Eläkettä laskettaessa ansiotulo puolestaan korotetaan laskentahetken tasoon kertoimella, jossa ansiotasoindeksin paino on 0,8 ja kuluttajahintaindeksin paino on 0,2 (palkkakerroin). Nykyinen työikäisten TEL-indeksi poistuu siirtymäkauden jälkeen kokonaan.

Työeläkeindeksimuutosten vaikutuksia selvittäneen työryhmän kehittämisehdotuksien peruslähtökohtana oli indeksijärjestelmän yhtenäisyyden korostaminen. Palkkakertoimeen tuli sen näkemyksen mukaan sitoa etuuden perusteena tai vakuutusmaksujen perusteena olevan ansiotason tarkistaminen. Eläkeindeksiin tulisi puolestaan sitoa etuuden tai korvauksen tarkistus silloin, kun korvaus määräytyy palkkatason perusteella. Työryhmä katsoi myös, että ne etuudet ja korvaukset, joiden tarkistamiseen on tarkoituksenmukaista käyttää elinkustannusindeksiä, olisi järkevää sitoa kansaneläkeindeksiin.

Työryhmän ehdotusten mukaisesti ehdotetaan, että sairausvakuutuksen päivärahan perusteena käytettävien verotuksessa todettujen työtulojen tarkistus tapahtuisi palkkakertoimella. Samoin sairausvakuutuksen päivärahojen tulorajat, joiden perusteella päivärahan suuruus määritellään, tulisi tarkistaa palkkakertoimella, jotta palkkatason ja päivärahan suhteellinen osuus ei oleellisesti muuttuisi.

Erityishoitoraha

Erityishoitorahan suoritusaikaa koskevia säännöksiä ehdotetaan tarkennettavaksi. Voimassa olevat enimmäisaikaa koskevat säännökset ovat jossakin määrin tulkinnanvaraisia. Tämä on johtanut siihen, että alun perin lyhytkestoiseksi etuudeksi tarkoitetun etuuden käyttöperusteet ovat hämärtyneet. Erityishoitoraha on tarkoitettu ensisijaisesti korvaamaan intensiivisen hoidon aloitusjakson aikaista ansionmenetystä, ja sillä on haluttu tukea perheen taloudellista tilannetta ja mahdollistaa näin hoitoon osallistuminen ennen kaikkea akuuttien hoitovaiheiden aikana.

Edellä esitetystä syystä erityishoitorahan suoritusaikaa koskevia säännöksiä ehdotetaan muutettavaksi siten, että kalenterivuosittaisen enimmäisaikatarkastelun sijasta siirryttäisiin tarkastelemaan lapsen sairaudesta johtuvia, hoitoon osallistumisen päiviä, joilta voitaisiin maksaa erityishoitorahaa. Ehdotuksen mukaan oikeus erityishoitorahaan muodostuisi 60 päivän enimmäismaksuajasta ajalta, jonka vakuutettu osallistuu erikoissairaanhoidon tasoisessa toimintayksikössä taikka erityishuoltopiirin toimintayksikön erikoissairaanhoidon tasoisella poliklinikalla lapsensa sairauden tai vamman vuoksi annettavaan hoitoon tai kuntoutukseen, sekä kotihoidon aikaisesta enimmäismaksuajasta, joka myös olisi 60 päivää, jota voitaisiin erityisen hoidollisen syyn perusteella pidentää 30 päivällä, eli yhteensä erityishoitorahaa voitaisiin maksaa 150 päivältä. Painavien lääketieteellisten syiden perusteella erityishoitorahaa voitaisiin kuitenkin maksaa yli 150 päivältä. Ehdotettu säännöksen täsmentäminen ja selkiyttäminen tukee erityishoitorahan alkuperäistä tarkoitusta, mutta ei muuta vakuutetun oikeutta saada etuutta lapsen hoidon akuutissa vaiheessa, vaikka tällainen vaihe pitkittyisikin.

3.2.3. Työnantajalle maksettavat korvaukset

Työterveyshuollon korvaukset

Ehdotuksen työterveyshuollon korvauksia koskevat pykälät vastaavat voimassa olevaa lakia ja sen soveltamiskäytäntöä.

Vuosilomakustannuskorvaukset

Työnantajalle sairausvakuutuksen varoista maksettavien korvauksien lainsäädäntöä ehdotetaan yksinkertaistettavaksi siten, että työnantajalle maksettavien vuosilomakustannuksien korvauksia koskevat säännökset yhdistetään sairausvakuutuslakiin sen IV osaan, joka siis kattaisi sekä työterveyshuoltoa ja vuosilomakustannuskorvausta koskevat säännökset. Muutoksen yhteydessä ei ehdoteta tehtäväksi asiallisia muutoksia vuosilomakustannuskorvausta koskevaan säätelyyn. Työpaikkakassat eivät kuitenkaan edelleenkään maksaisi vuosilomakustannuskorvauksia.

3.2.4. Julkisen terveydenhuollon ja yksityisen sairaanhoidon korvauksien välisen rajapinnan selkiyttäminen

Ehdotuksessa esitetään selkeytettäväksi julkisen terveydenhuollon piiriin kuuluvan hoidon ja tutkimuksen ja yksityisen sairaanhoidon korvausten välistä säätelyä voimassa olevaa lainsäädäntöä ja soveltamiskäytäntöä vastaavalla tavalla. Ehdotuksen mukaan lain sairaanhoidon korvauksia koskevan 2 luvun 3 pykälässä säädettäisiin korvattavuutta koskevista rajoituksista. Pykälässä ehdotetaan säädettäväksi sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvausten laajuudesta ja rajanvedosta julkiseen terveydenhuoltoon. Ehdotettu pykälä sisältäisi säännöksen siitä, ettei sairausvakuutuslain mukaisia korvauksia maksettaisi sellaisista sairaanhoidon kustannuksista, jotka syntyvät sellaisen kunnallisen sairaanhoidon yhteydessä, jonka järjestämiseen kunnalla on lakisääteinen velvollisuus. Säännöksellä halutaan selkeyttää korvauskäytäntöä tilanteissa, joissa kunnan velvollisuutena olevan asukkaittensa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon järjestämiseen liittyvistä palveluista peritään maksu, sekä sitä, mitkä kaikki toimenpiteet sairausvakuutuslain mukaisia korvauksia maksettaessa kuuluvat edellä mainittuun kunnan järjestämisvelvollisuuteen. Erityisesti säännöksellä halutaan selkeyttää tilannetta, jossa kunta on järjestänyt terveydenhuollon tehtävät sopimuksella yhdessä muun kunnan taikka muiden kuntien kanssa taikka olemalla jäsenenä toiminta hoitavassa kuntayhtymässä taikka hankkimalla palveluja ulkopuoliselta taholta kuten esimerkiksi toiselta kunnalta taikka yksityiseltä palvelujen tuottajalta. Lisäksi säännöksellä halutaan selkeyttää rajanvetoa sen suhteen, mitkä kaikki hoidon ja tutkimuksen vaiheet kuuluvat julkisen terveydenhuollon kustannusvastuulle. Ehdotuksen mukaan potilaan ja sairausvakuutuksen kustannettaviksi kuuluvat ne avohoidon lääkkeet, jotka potilas normaalisti ottaa itse. Julkisen terveydenhuollon palvelujen saatavuuden turvaamiseen liittyen ja osana tätä ratkaisua sairausvakuutuslain mukaisia korvauksia maksettaisiin edelleen vuoden 2007 loppuun lääkärinpalkkiosta, joka on peritty kunnan tai kuntayhtymän sairaalassa erikoismaksuluokassa hoidettavana olevalta potilaalta sekä lääkärinpalkkiosta, jonka on perinyt lääkäri, jolla on yksityisvastaanotto-oikeus sairaalan poliklinikalla.

3.2.5. Muut ehdotukset

Matkakustannuksien korvaamista koskevaan 4 lukuun ehdotetaan uutta säännöstä, joka sisältäisi erityisajoneuvoa koskevan määritelmän. Erityisajoneuvoa ei ole aikaisemmin määritelty laissa taikka asetuksessa. Erityisajoneuvoja olisivat muun muassa yksityiskäytössä oleva oma auto, taksi ja vammaisvarustettu auto. Erityisajoneuvojen korvaustaksan vahvistamista koskevaa valtuutussääntöä ehdotetaan muutettavaksi siten, että sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella säädettäisiin korvaustaksat muille erityisajoneuvoille kuin ambulansseille ja takseille.

Voimassa olevassa laissa ei ole säännöksiä ensihoitoon liittyvän matkan korvaamisesta. Lakiin ehdotetaankin otettavaksi tätä koskevat säännökset, jotka vastaisivat nykyistä soveltamiskäytäntöä.

Voimassa olevan sairausvakuutuslain mukaan niin kutsutuista merkittävistä ja kalliista lääkkeistä sekä sairauksista, joiden hoidossa ne korvataan, säädetään valtioneuvoston asetuksella. Kokonaisuudistuksen yhteydessä ehdotetaan luovuttavaksi määritelmästä merkittävät ja kalliit lääkkeet, ja korvausryhmän nimeksi ehdotetaan erityisperustein korvattavat lääkkeet, joka kuvaa paremmin näiden lääkkeiden käyttötarkoitusta. Erityisperustein korvattavista lääkkeistä ja niiden korvattavuuteen oikeuttavista sairauksista ehdotetaan edelleen säädettäväksi valtioneuvoston asetuksella, ja Kansaneläkelaitokselle ehdotetaan annettavaksi nykytilaa vastaavalla tavalla toimivalta päättää niistä erityisistä käyttöaiheista ja edellytyksistä, joilla erityisperustein korvattavan lääkkeen korvaaminen olisi lääketieteellisesti perusteltua. Kansaneläkelaitokselle säädettäisiin lisäksi vastaava valtuus päättää lääkkeiden erityiskorvattavuuden edellytyksistä. Toimivaltaa koskeva valtuutus on nykyään Kansaneläkelaitoksesta annetussa laissa (731/2001), mutta valtuutuksen täsmällisyys ja tarkkarajaisuus ei täytä perustuslain edellytyksiä.

Isyysrahan ja opintorahan yhteensovittamista ehdotetaan muutettavaksi siten, että isä, joka hoitaa tosiasiallisesti lasta ja saa samanaikaisesti opintorahaa, olisi oikeutettu myös isyysrahaan, joka näissä tilanteissa maksettaisiin vähimmäismääräisenä. Nykysäännösten mukaan päätoimisesti opiskelevalla isällä ei ole oikeutta isyysrahaan. Myös äitiys- ja vanhempainrahaa ehdotetaan maksettavaksi vähimmäispäivärahan suuruisena, jos vakuutettu saa samaan aikaan opintorahaa. Äitiys- ja vanhempainrahaa maksetaan nykyään vähimmäismääräisenä päätoimisesti opiskelevalle vanhemmalle. Päätoimisen opiskelun arvioinnin kytkeminen siihen, että vanhempi saa opintojensa perusteella opintorahaa, selkiyttää opiskelevien vanhempien asemaa.

Isyysrahan myöntämisedellytyksiä ehdotetaan täsmennettäväksi siten, että isyysraha maksettaisiin myös sellaiselta arkilauantailta, joka jää kahden isyysrahakauden väliin. Lisäksi ehdotetaan, että isyysrahaa voitaisiin myöntää vasta lapsen syntymästä lukien. Voimassa olevan lain mukaan isyysrahalla edistetään isän osallistumista lapsen hoitoon, mistä ilmenee lain tarkoituksen olevan se, että etuutta myönnetään vasta kun lapsi on syntynyt. Tämä tarkoitus ehdotetaan kirjattavaksi selkeästi lakiin etuuden myöntämisen edellytykseksi.

Päivärahaetuuksien määrää koskevia säännöksiä ehdotetaan täsmennettäväksi siten, että päivärahaetuuden suuruus ei voisi määräytyä sellaisen ammatillisen kuntoutuksen ajalta maksetun kuntoutusrahan perusteella, joka on laskettu muutoin noudattaen, mitä sairausvakuutuslaissa säädetään työtulojen perusteella määriteltävästä etuudesta, mutta kuntoutusrahaa laskettaessa kertymäprosenttina on ollut 75 prosenttia eikä etuuden määrässä ole noudatettu tulorajaporrastusta. Samoin ei etuuden perusteena käytettäisi sellaista edeltävän etuuden perusteella määriteltyä kuntoutusrahaa, johon on kuntoutusrahaa koskevien säännöksien perusteella tehty 10 prosentin korotus.

Uuden sairauspäivärahan enimmäismaksuajan 300 päivän edellytyksenä olevaa 12 kuukautta kestäneen työkykyisyysajan määritelmää ehdotetaan täsmennettäväksi siten, että vakuutettua pidettäisiin sairausvakuutuslain tarkoittamalla tavalla työkykyisenä myös silloin, jos hän on ollut työttömänä työnhakijana työvoimatoimistossa taikka osallistunut julkisesta työvoimapalvelusta annetussa laissa tarkoitettuun työvoimapoliittiseen toimenpiteeseen taikka työttömyysturvalain mukaiseen omaehtoiseen opiskeluun. Edelleen vakuutettua olisi pidettävä työkykyisenä, jos hän on saanut työttömyysturvalain mukaista etuutta sairausvakuutuksen 300 päivän täyttymisen jälkeen, vaikka hän ei työsuhteen voimassaolon vuoksi olisikaan ollut työttömäksi katsottava työnhakija.

Työnantajalle tämän palkanmaksuvelvollisuuden ajalta maksettavia päivärahaetuuksia koskevaa säätelyä ehdotetaan täsmennettäväksi siltä osin kun vakuutetun päivärahaetuus on kertynyt yhtä aikaa palkkatyöstä ja yritystoiminnasta. Ehdotuksen mukaan työnantajalle tilitettäisiin vain se osuus päivärahaetuudesta, joka vastaa palkkatyön perusteella määriteltyä osuutta päivärahasta. Tämän ylittävä, yritystoimintaan perustuva osuus päivärahaetuudesta maksettaisiin vakuutetulle itselleen.

Yleistä

Ehdotus sairausvakuutuslaiksi on pääosin luonteeltaan säädöstekninen, lakia selkeyttävä ehdotus. Kyse on voimassa olevan lain ja soveltamiskäytännön kirjaustavan ja lain rakenteen teknisestä uudistamisesta. Ehdotus ei indeksitarkistusta ja erityishoitorahaa koskevia ehdotuksia lukuun ottamatta sisällä sellaisia lainsäädännön sisällöllisiä muutoksia, joista aiheutuisi muutoksia menojen ja kustannuksien määrään. Näiltä osin ehdotus on siis tavoitteidensa mukaisesti kustannusneutraali.

Ehdotetun lain 2 luvussa esitetään kirjattavaksi lain tasolle eräitä täsmennyksiä sen suhteen, mitkä hoitotoimenpiteet taikka toimenpidekokonaisuuden osat, kuten lääkkeet, kuuluvat sairausvakuutuslain mukaan korvattaviksi. Esitys vastaa voimassa olevan lainsäädännön tarkoitusta. Kunnan järjestämisvelvollisuuden piiriin kuuluvassa terveyden- ja sairaanhoidossa on kuitenkin ollut eroavaisuuksia sen suhteen, milloin hoitoon tai tutkimukseen kuuluvat lääkkeet on hankittu julkisen terveydenhuollon puolesta. Tältä osin selkeyttämisestä johtuvat soveltamiskäytännön muutokset aiheuttavat kustannuksia niissä kunnissa, joissa soveltamiskäytäntö on ollut sairausvakuutuslain tarkoituksen vastainen.

Indeksitarkistukset

Sairausvakuutuslain mukaisten sairaus- ja vanhempainpäivärahamenojen määrä on vuonna 2003 ollut 630 miljoona euroa. Sidottaessa sairausvakuutuslain mukaisten etuuksien indeksitarkistus työikäisen TEL-indeksin sijasta palkkakertoimeen, kustannuksia arvioidaan vuoden 2003 hintatasossa syntyvän siten, että menoja lisäävä vaikutus vuonna 2005 olisi 2 miljoonaa euroa, vuonna 2006 4 miljoonaa euroa ja vuonna 2008 6 miljoonaa euroa. Kustannusten lisäys jakautuisi siten, että vuonna 2005 sairauspäivärahojen menonlisäys olisi 1,7 miljoonaa euroa ja vuonna 2006 3,0 miljoonaa euroa. Vastaavasti vanhempainpäivärahoissa lisäys jakaantuisi suhteessa 0,3 ja 1,5. Vuoden 2005 menolisäyksen pienuus suhteessa vuoden 2006 menonlisäykseen aiheutuu siitä, että ehdotuksen mukaan palkkakerrointa alettaisiin käyttää vasta vuonna 2005 alkaviin sairaus- ja vanhempainpäivärahakausiin.

Erityishoitoraha

Erityishoitorahaa on vuonna 2002 maksettu 7234 lapsesta 8091 vanhemmalle. Etuuden suuruus on ollut keskimäärin 35,48 euroa päivässä. Yhteensä etuutta maksettiin 77 708 päivältä, kaikkiaan menon suuruus on ollut 2,8 miljoonaa euroa. Vanhemmista suurin osa sai erityishoitorahaa vain muutamilta päiviltä, 89 prosenttia vanhemmista sai erityishoitorahaa enintään 6 hoitopäivältä. Yli 150 päivältä etuutta maksettiin noin yhdelle prosentille saajista.

Ehdotuksen mukaan erityishoitorahaa voitaisiin maksaa enintään 150 päivältä lapsen sairautta kohti, mutta painavien lääketieteellisten syiden perusteella etuutta voitaisiin maksaa myös pidemmältä ajalta. Vuonna 2002 noin 70 vanhempaa on saanut hoitorahaa yli 150 päivän ajalta. Ylitys on ollut keskimäärin 46 päivää. Ehdotettu erityishoitorahan maksuaikaa koskeva säännös ei toisi muutosta nykytilaan, joten muutoksella ei ole vaikutusta erityishoitorahamenoon.

Julkisen terveydenhuollon ja yksityisen sairaanhoidon korvauksien välisen rajapinnan selkiyttäminen

Ehdotetuilla julkisen terveydenhuollon ja yksityisen sairaanhoidon korvauksien välisen rajapinnan selkiyttämistä koskevilla säännöksillä pyritään mahdollistamaan kunnallisen terveydenhuollon eri yksiköiden käytäntöjen ja sairausvakuutuslain mukaisia korvauksia toimeenpanevan Kansaneläkelaitoksen saumaton yhteistoiminta tukemalla oikeasuuntaisia ratkaisuja silloin, kun on kyse julkisen sektorin toteutettavaksi säädetystä terveydenhuollosta. Selkiyttävien säännöksien mukainen jako kunnallisen terveydenhuollon toimenpiteiden ja palvelujen ja toisaalta sairausvakuutuslain mukaan korvattavien toimenpiteiden ja palveluiden välillä on omiaan tukemaan oikeasuuntaista kehitystä organisaatioiden välisessä työnjaossa, ja mahdollistaa näin resurssien oikean kohdentamisen. Ehdotetut täsmennykset eivät ole sisällöllisiä muutoksia suhteessa voimassa olevaan lakiin, joten niillä ei ole uusia oikeuksia tai velvollisuuksia perustavaa merkitystä soveltamisessa.

Yleistä

Voimassa olevat säännökset ovat pääosin sukupuolineutraaleja, ne koskevat samalla tavoin miehiä ja naisia. Eroja sukupuolten välille syntyy pääosin työmarkkinoilla esiintyvistä eroista, naisten matalammasta palkkatasosta, lyhyemmästä työurasta ja pienemmästä työpainoksesta muun muassa osa-aikatyön vuoksi. Pienten lasten hoito rajoittaa edelleenkin enemmän naisten kuin miesten työssäkäyntiä. Kyse on siten eroista, joihin ei voida suuresti vaikuttaa sairausvakuutuslainsäädännöllä.

Indeksitarkistukset

Indeksitarkistuksella tarkoitetaan menetelmää, jossa tiettyä etuutta tai suuretta tarkistetaan määrätyn indeksin muutoksen perusteella. Käytettävä indeksiperuste ja tarkistustekniikka voivat vaihdella käyttötarkoituksen mukaan. Sosiaaliturvajärjestelmissä indeksitarkistusta käytetään ylläpitämään etuuksien arvoa. Maksussa olevan etuuden tarkistamisen ohella indeksitarkistusten avulla varmistetaan etuuden oikea lähtötaso, kun etuus määritellään aiempien ansioiden perusteella.

Etuuden arvon säilyttäminen on erityisen tärkeää pitkäkestoisissa etuuksissa kuten eläkkeissä. Sen sijaan lyhytkestoinen etuus, kuten esimerkiksi sairausvakuutuslain mukaiset etuudet, ei olennaisesti menetä arvoaan, vaikka sitä ei maksuaikana tarkisteta.

Indeksitarkistuksen tavoitteena on säilyttää maksussa olevien etuuksien taso suhteessa sovittuun vertailutasoon. Indeksitarkistuksella voidaan pyrkiä säilyttämään etuuden ostovoima, jolloin vertailukohtana on hintojen kehitys. Toisaalta vertailukohtana voi olla kulutustaso tai vastaavan työn palkkataso, jolloin tarkistuksella pyritään säilyttämään etuuden ja vertailupalkan suhteellinen asema.

Sairausvakuutuslain mukaisissa päivärahoissa etuus määräytyy edeltävän ansiotason perusteella. Myös vakuutusmaksut määrätään ansioiden perusteella. Mitä vanhempaa nimellinen ansiotieto on, sitä olennaisempaa on tarkistaa nimellisansio. Tavoitteena on tarkistaa ansio siten, että se vastaisi reaaliarvoltaan ja sisällöltään sitä ansiopohjaa, jonka mukaan etuus määräytyy.

Palkkakertoimen soveltaminen hyödyttää nykyiseen käytäntöön verrattuna varsinkin niitä henkilöitä, joiden etuuden perusteena olevassa työhistoriassa on useita työsuhteita. Tilastojen mukaan määräaikaiset työt ovat yleisiä erityisesti nuorilla naisilla. Tämä koskee myös koulutettuja. Jos sukupuolten ero pysyy tulevaisuudessa samana ja nuoret naiset ovat miehiä yleisemmin pätkätyösuhteissa, palkkakertoimeen siirtyminen hyödyttää erityisesti naisia.

Erityishoitoraha

Nykyisin erityishoitorahan enimmäisajan kertymä nollataan kalenterivuoden vaihtuessa, ja vakuutetulle syntyy uusi oikeus enimmäisaikaan 150 päivää, jos erityishoitorahan myöntämisen edellytykset täyttyvät. Ehdotuksen mukainen enimmäismaksuajan irrottaminen kalenterivuosittaisesta tarkastelusta ja sen kytkeminen lapsen sairautta kohden maksettavaan aikaan muuttaa periaatteellisella tavalla vakuutetun oikeuden syntymisen tarkastelunäkökulmaa. Ehdotuksessa on kuitenkin mahdollistettu erityishoitorahan maksaminen enimmäisaikaa pidemmältäkin ajalta silloin, kun lapsen sairaus tätä edellyttää.

Vaikka erityishoitorahan myöntämisedellytyksiä ehdotetaankin muutettavan, mahdollisuus poiketa enimmäismaksuajasta turvaa sairaan lapsen vanhempien toimeentulon päiviltä, joina vakuutettu osallistuu lapsen hoitoon. Tältä osin esityksellä ei arvioida olevan vaikutusta vakuutettujen oikeuteen saada toimeentulonsa turvatuksi lapsen hoitoon osallistumisen ajalta. Lisäksi tulee huomioida erityishoitorahajärjestelmän ulkopuoliset mahdollisuudet saada toimeentulon tukea hoitoon osallistumisen aikana. Näistä järjestelmistä etenkin omaishoidon tuki, joka sinänsä on riippumaton vakuutetun omien tulojen määrästä, on tarkoitettu pitkäaikaisen hoitoon osallistumisen tukemiseen.

Julkisen terveydenhuollon ja yksityisen sairaanhoidon korvauksien välisen rajapinnan selkiyttäminen

Ehdotetuilla julkisen terveydenhuollon ja yksityisen sairaanhoidon korvauksien välisen rajapinnan selkiyttämistä koskevilla säännöksillä pyritään mahdollistamaan kunnallisen terveydenhuollon eri yksiköiden käytäntöjen ja sairausvakuutuslain mukaisia korvauksia toimeenpanevan Kansaneläkelaitoksen saumaton yhteistoiminta tukemalla oikeasuuntaisia ratkaisuja silloin, kun on kyse julkisen sektorin toteutettavaksi säädetystä terveydenhuollosta, ja näin tavoitellaan vakuutetun kannalta oikeita ratkaisuja kustannusten syntymisen ja korvaamisen suhteen.

Sosiaali- ja terveysministeriö on aikaisemmissa soveltamiskäytäntöä käsittelevissä kirjeissään puuttunut tilanteeseen, jossa kunnallisen terveydenhuollon eri yksikköjen käytäntöjen vaihtelut ovat johtaneet tilanteeseen, jossa kunnille yhtäläiset velvoitteet asettavasta lainsäädännöstä huolimatta ihmiset ovat joutuneet keskenään eriarvoiseen asemaan siitä riippuen, missä he asuvat tai kenen lääkärin vastaanotolla he käyvät. Vaihtelevat käytännöt ovat merkinneet myös virheellisten käytäntöjen vakiintumista, mikä on voinut johtaa siihen, että hoitoa tai lääkettä tarvitseva potilas on vastoin voimassa olevia säännöksiä joutunut itse maksamaan sellaisen hoidon tai lääkkeet, jotka kuuluisivat joko hoitopaikan kustannusvastuulle tai joista hänellä olisi oikeus saada korvaus sairausvakuutuksesta.

Selkiyttävien säännöksien mukainen jako kunnallisen terveydenhuollon toimenpiteiden ja palvelujen ja toisaalta sairausvakuutuslain mukaan korvattavien toimenpiteiden ja palveluiden välillä on omiaan tukemaan kansalaisten yhdenvertaisen kohtelun toteutumista. Ehdotetut täsmennykset eivät ole sisällöllisiä muutoksia suhteessa voimassa olevaan lakiin, joten niillä ei ole uusia oikeuksia tai velvollisuuksia perustavaa merkitystä soveltamisessa.

Muut ehdotukset

Isyysrahaa ja isälle maksettavaa vanhempainrahaa koskevat ehdotukset vastaavat pääosin voimassa olevaa lainsäädäntöä. Ehdotuksen mukaan isälle maksettavan etuuden edellytyksenä on se, ettei hän kotona tehtävää kotitaloustyötä lukuun ottamatta työllisty etuuden maksuaikana. Työllistyminen estää etuuden maksamisen siltä päivältä, jona työllistyminen on tapahtunut. Tältä osin myöntämisen edellytykset poikkeavat äidille maksettavista etuuksista.

Lapsiperheiden isät ja äidit ovat mukana työelämässä useammin kuin miehet ja naiset keskimäärin. Kotihoidon tukeen oikeutettujen alle kolmivuotiaiden lasten äideistä vain joka kolmas käy ansiotyössä, mutta sitä vanhempien lasten äideistä työelämässä on valtaosa eli noin 70 prosenttia. Isyys ei sen sijaan vaikuta miesten työssäkäyntiin, vaan he ovat töissä yhtä yleisesti lapsen iästä riippumatta.

Suomalaiset vanhemmat tekevät yleensä kokopäivätyötä. Suomi poikkeaa monista Euroopan maista naisten kokopäiväisen työssäkäynnin yleisyyden suhteen. Lapsiperheiden vanhemmat tekevät myös pitkää työviikkoa. Heidän yhteinen laskettu viikoittainen työaikansa on selvästi pitempi kuin lapsettomilla pariskunnilla. Varsinkin miehet tekevät pitkiä työpäiviä myös silloin, kun heidän lapsensa ovat pieniä. Tilastojen mukaan näyttäisi siltä, että äidit joustavat lasten eri ikävaiheiden vaatimuksiin säätelemällä osallistumistaan työmarkkinoilla ja toistaiseksi vain vähäisissä määrin työaikajärjestelyin. Isät eivät nykyisin näyttäisi joustavan ainakaan työpanostaan vähentämällä. Perhevapaiden käyttö jakaantuu edelleen epätasaisesti vanhempien kesken siitä huolimatta, että lainsäädännössä perhevapaiden käyttöä on joustavoitettu ja ne on pääosin suunnattu yhtäläisesti niin äideille kuin isillekin. Vastasyntyneen lapsen hoitovastuu on pääosin naisilla, sillä naisista kaikki käyttävät noin neljän kuukauden äitiysvapaan ja usein myös kokonaan vanhempainvapaan. Vastaavasti isistä vain noin kaksi prosenttia jakaa äidin kanssa kokopäiväisen hoitovastuun käyttämällä vanhempainvapaata. Toisaalta nykyisin isät jäävät isyysvapaalle yhä useammin. Isille maksettavia etuuksia koskevilla myöntämisrajoituksilla tavoitellaan isän todellista, kokopäiväistä lapsen hoitoon osallistumista ja tätä kautta tuetaan perheiden sisäisen tasa-arvon kehitystä.

Isyysrahan ja opintorahan yhteensovittamista koskevalla muutosehdotuksella pyritään tilanteeseen, jossa päätoimisesti opiskelevan isän toimeentulo ei vaarantuisi hänen pitäessään isyysvapaata. Opintotuen myöntäminen ei tapahdu päiväkohtaisesti, vaan siinä myöntämisjakso on kuukausi. Olisi kohtuutonta, jos isä isyysvapaan vuoksi joutuisi peruuttamaan koko kuukauden opintotuen, ja tästä syystä ehdotetaan, että isä, joka hoitaa lasta ja saa samanaikaisesti opintorahaa, olisi oikeutettu vähimmäismääräisenä maksettavaan isyysrahaan. Vastaava muutos ehdotetaan tehtäväksi myös äitiys- ja vanhempainrahaan.

Kun työttömyysturvalakia vuoden 2003 alusta lukien täsmennettiin siten, että työttömyysturvalain mukaisiin etuuksiin oikeutettuna pidetään muun muassa henkilöä, joka on saanut sairauspäivärahaa enimmäisajan, ja jonka työkyvyttömyyseläkehakemus on vireillä tai hylätty, haluttiin turvata sellaisten henkilöiden toimeentulo, joilla enimmäisajan päättymisen jälkeen edelleen on olemassa työkykyyn liittyvä rajoitus tehdä sitä työtä, jota he aikaisemmin ovat tehneet. Nykyisin uuden sairauspäivärahan enimmäismaksuajan 300 päivää edellytyksenä olevan 12 kuukautta kestäneen työkykyisyysajan soveltamiskäytännössä työkykyisyysaikaan rinnastetaan muun muassa päätoiminen opiskelu ja työmarkkinoita lähellä oleva toiminta, kuten esimerkiksi työharjoitteluun osallistuminen.

Koska etuusjärjestelmien välisellä yhdenmukaisuudella ja johdonmukaisuudella pyritään estämään väliinputoamistilanteiden syntymistä, on pidettävä tarkoituksenmukaisena, että yhden järjestelmän mukaan työkykyiseksi katsottava henkilö voi olla sitä myös toisen järjestelmän mukaan. Tästä syystä ehdotetulla sairausvakuutuslain mukaisen työkykyisyys -määritelmän täsmennyksellä on haluttu korjata ongelma, joka syntyy siitä, ettei työtön työnhakija sairausvakuutuslain mukaan ole välttämättä työnhaullaan osoittanut itseään työkykyiseksi. Muutos on tarkoitettu poistamaan se epäkohta, joka syntyy, jos työtön henkilö ei voi aktiivisella työnhaulla osoittaa sairausvakuutuslain edellyttämää työkykyisyyttä.

Työnantajalle tämän palkanmaksuvelvollisuuden ajalta maksettavaa päivärahaetuutta koskevaa säätelyä koskeva ehdotus on tarkoitettu korjaamaan epäkohtaa, joka syntyy, jos työnantajalle maksetaan sellainenkin osa sairausvakuutuslain mukaisesta päivärahaetuudesta, jota ei ole ansaittu palkkatyössä. Sairausvakuutuslain mukaan vakuutetun päivärahaetuus maksetaan työnantajalle tämän maksaman palkan määrään asti. Toisaalta vakuutetulla on sairausvakuutuslain mukaan oikeus saada ansionmenetyksestään korvaus. Nykytilanne, jossa työnantajalle tilitetään myös sellainen osa etuudesta, joka perustuu muusta kuin palkkatyöstä saatuihin ansioihin, johtaa käytännössä siihen, ettei vakuutettu saa hyödykseen yritys- tai muusta vastaavasta toiminnasta ansaitsemansa tulonosan korvausta, vaikka hän on maksanut tästä tulosta sairausvakuutusmaksut. Muutosehdotuksella parannetaan sellaisten vakuutettujen asemaa, joiden toimeentulo perustuu useisiin tulonlähteisiin.

Sosiaali- ja terveysministeriö kutsui 1 päivänä heinäkuuta 1997 valiokuntaneuvos Pentti Arajärven selvitysmieheksi, jonka tehtävänä oli sosiaali- ja terveysministeriön 11 päivänä marraskuuta 1996 ja 20 päivänä joulukuuta1996 antamien selvitystehtävien loppuraporttien pohjalta laatia ehdotus toimeentuloturvaa koskevan lainsäädännön yhtenäistämiseksi ja selkeyttämiseksi. Tavoitteena oli tehdä ehdotus, jossa toimeentuloturva muodostaisi ehjän ja johdonmukaisen kokonaisuuden. Ehdotukset tuli laatia siten, etteivät toimeentuloturvan kokonaismenot kasva esitysten seurauksena.

Selvitysmiehen 30 päivänä kesäkuuta 1998 luovuttamaan raporttiin (Toimeentuloturvaa koskevan lainsäädännön selkeyttäminen; Sosiaali- ja terveysministeriön monisteita 1998:17) sisältyi edellä mainittujen periaatteellisten tarkastelujen ohella alustavat ehdotukset muun muassa toimeentuloetuuksia koskevien lakien uudistamiseksi. Selvitysmiehen raportti oli vuonna 1998 laajalla lausuntokierroksella, mutta varsinaiseen lainvalmisteluun raportin pohjalta ei tuossa vaiheessa ryhdytty.

Syyskuussa 2001 sosiaali- ja terveysministeriö asetti projektin, jonka tehtävänä oli selvitysmiehen raportin ehdotusten pohjalta laatia tarvittavat hallituksen esitykset ja tehdä muu tarvittava valmistelu Kansaneläkelaitoksen hoitamaa toimeentuloturva koskevan lainsäädännön tekniseksi uudistamiseksi. Tavoitteena uudistamisessa on lainsäädännön rakenteen selkeyttäminen sekä eri etuuksia ja niiden toimeenpanoa koskevien säädösten yksinkertaistaminen, selkeyttäminen ja tarvittava yhdenmukaistaminen.

Edellä mainitun projektin ensimmäinen osa oli työttömyysturvaa koskevan lainsäädännön uudistaminen, ja samaan aikaa uudistettiin myös julkista työvoimapalvelua koskeva lainsäädäntö. Sairausvakuutusta koskevan lainsäädännön tekninen uudistaminen on seuraava osa projektia.

Työeläkeuudistuksen yhteydessä päätettiin luopua työikäisten TEL-indeksin käytöstä työeläkejärjestelmässä. Muutoksen vuoksi käynnistettiin peruskartoitus työeläkeindeksiin sidotuista muista kuin eläke-etuuksista. Peruskartoituksessa kartoitettiin kaikki ne lakisääteiset sosiaalietuudet, joiden tarkastamisessa nykyään käytetään työeläkeindeksiä. Peruskartoitustyö tehtiin sosiaali- ja terveysministeriön epävirallisessa työryhmässä, jossa oli edustettuna sosiaali- ja terveysministeriö, valtiovarainministeriö, maa- ja metsätalousministeriö, Kansaneläkelaitos, Valtiokonttori, Maatalousyrittäjien eläkelaitos, Tapaturmavakuutuslaitosten liitto ja Liikennevakuutuskeskus. Työryhmä luovutti selvityksensä 16. huhtikuuta 2003.

Sosiaali- ja terveysministeriö käynnisti syyskuussa 2002 erityishoitorahaa koskevan selvitystyön, jonka tarkoituksena oli etuuden toimeenpanossa havaittujen soveltamisongelmien vuoksi selkiyttää erityishoitorahan myöntämisedellytyksiä. Soveltamisongelmat johtuivat muun muassa lasten vaikeiden sairauksien hoitokäytäntöjen kehittymisestä ja hoitopaikkoja koskevista muutoksista, joissa kotihoidon lisääntyminen erityisesti vaikutti etuuksien myöntämiseen. Selvitystyötä tehtiin sosiaali- ja terveysministeriön johdolla epävirallisessa työryhmässä, ja siihen osallistui sosiaali- ja terveysministeriön, Kansaneläkelaitoksen, Teollisuuden ja Työnantajain Keskusliiton, Palvelutyönantajat ry:n, Suomen Ammattiliittojen Keskusjärjestö SAK ry:n, Akava ry:n ja Toimihenkilökeskusjärjestö STTK ry:n edustajia. Selvitystyön yhteydessä on saatu lausuntoja lasten vaikeiden sairauksien hoidon asiantuntijoilta.

Esitys on valmisteltu edellä mainittujen työryhmien ja selvitystöiden ehdotusten mukaisesti virkatyönä sosiaali- ja terveysministeriössä. Valmisteluun ovat osallistuneet tai valmistelun yhteydessä on kuultu seuraavia organisaatioita: Kansaneläkelaitos, Teollisuuden ja Työnantajien Keskusliitto, Palvelutyönantajat ry, Suomen Ammattiliittojen Keskusjärjestö SAK ry, Toimihenkilökeskusjärjestö STTK ry, Akava, Suomen Yrittäjät, Maa- ja metsätaloustuottajien Keskusliitto MTK r.y., Suomen Kuntaliitto, Vakuutusvalvontavirasto, Lääketeollisuus ry., Suomen Lääkäriliitto, Suomen Hammaslääkäriliitto, TEHY ry., Sosiaali- ja terveysjärjestöjen yhteistyöyhdistys YTY ry., Suomen Potilasliitto ry ja Vakuutuskassojen yhdistys.

Julkisen terveydenhuollon palvelujen saatavuuden täsmentämistä koskeva hallituksen esitys annetaan eduskunnalle tämän kevätistuntokauden aikana. Esityksellä on eräitä yhtymäkohtia tämän hallituksen esityksen kanssa.

YLEISET SÄÄNNÖKSET

1 luku

Lain tarkoitus ja soveltamisala

1 §. Lain tarkoitus. Pykälässä säädettäisiin sairausvakuutuslain tarkoituksesta. Voimassa olevassa laissa lain tarkoitusta ei ole tarkemmin säännelty. Tässä laissa säädettäisiin myös vanhempainvapaiden ajalta kertyvien vuosilomakustannusten korvaamisesta työnantajille. Nykyisin tästä säädetään erillisessä laissa.

2 §. Lain soveltamisala. Sairausvakuutuslain perusteella myönnettävien korvausten ja etuuksien edellytyksenä on Suomessa asuminen. Suomessa asuminen ja korvausten sekä etuuksien piiriin kuuluminen ratkaistaisiin nykyiseen tapaan asumiseen perustuvan sosiaaliturvan soveltamisesta annetun lain perusteella riippumatta henkilön kansallisuudesta. Vakuutukseen kuulumisen henkilö osoittaa sairausvakuutuskortilla.

Ehdotus vastaisi nykyisen sairausvakuutuslain 1 §:ää lukuun ottamatta sen 5 momenttiin sisältyvää perheenjäsenen määritelmää. Perheenjäsenen määritelmä ehdotetaan säädettäväksi tämän luvun 4 §:ssä.

3 §. Lain toimeenpano. Ehdotettu pykälä vastaisi asiallisesti voimassa olevan sairausvakuutuslain 1 §:n 1 momentin ensimmäistä lausetta, 3 §:n 1 ja 3 momenttia sekä 49 ja 73 §:ää. Lain 49 §:ään sisältyvää luetteloa Kansaneläkelaitoksen tehtävistä ei ole pidetty tarpeellisena, koska sairausvakuutuksen maksuliikenteestä huolehtiminen, sairausvakuutusrahaston hoitaminen sekä sairausvakuutuksesta tarpeellisten tietojen toimittaminen sosiaali- ja terveysministeriölle sinänsä jo sisältyvät sairausvakuutuksen toimeenpanotehtäviin.

Kansaneläkelaitos vahvistaisi sairausvakuutuslain toimeenpanon edellyttämät lomakkeet, joita vakuutetut tarvitsevat etuuksien hakemisessa sekä erilaisten ilmoitusten tekemiseksi.

4 §. Määritelmät. Pykälässä määriteltäisiin keskeiset laissa käytettävät käsitteet.

Perheenjäsenen määritelmä vastaisi sisällöltään voimassa olevan lain 1 §:n 5 momenttia ja sen soveltamiskäytäntöä sekä asumiseen perustuvan sosiaaliturvan soveltamisesta annetun lain perheenjäsenen määritelmää. Laissa 552/1993 muutettiin sairausvakuutuslaissa noudatettavan perheenjäsen -käsitteen määritelmää. Hallituksen esityksen (HE 227/1992 vp) yksityiskohtaisissa perusteluissa todetaan, että asumiskäsitteen yhteydessä perheenjäsenenä pidetään puolisoa, 18 vuotta nuorempaa omaa lasta, puolison alle 18-vuotiasta lasta tai jommankumman ottolasta. Lainkohtaa ehdotetaankin täsmennettäväksi siten, että sen muotoilu tarkennetaan kattamaan myös puolison lapset. Rekisteröidystä parisuhteesta annetun lain (950/2001) 8 §:n 3 ja 4 momenttien perusteella rekisteröidyssä parisuhteessa oleva henkilö rinnastetaan avioliitossa olevaan henkilöön. Perheenjäsenkäsite on tarpeellinen myös laskutettaessa asetuksen 1408/1971 mukaisia sairaanhoitoetuuksien kustannuksia muilta jäsenvaltioilta.

Muun terveydenhuollon ammattihenkilön määritelmä vastaisi sisällöltään nykyistä sairausvakuutusasetuksen 5 §:n määritelmää sairausvakuutuslaissa tarkoitetuista asianmukaisista ammattihenkilöistä, joiden tekemiä tutkimuksia tai antamaa hoitoa korvataan silloin, kun tutkimus- tai hoitomääräyksen on antanut lääkäri tai hammaslääkäri. Sairausvakuutusasetuksen 5 §:ään sisältyvistä psykologin toimenpiteiden korvaamisen rajoituksista säädettäisiin 3 luvun 3 pykälässä.

Kohtuullisesta tukkuhinnasta säädetään voimassa olevan sairausvakuutuslain 5 a §:n 5 momentissa. Lääkevalmisteen, kliinisen ravintovalmisteen ja perusvoiteen korvattavuuden edellytyksenä on, että lääkkeiden hintalautakunta on vahvistanut sille kohtuullisen korvausperusteeksi hyväksyttävän tukkuhinnan.

Oman työn määritelmä vastaisi lain 15 §:n 2 momentissa olevaa määritelmää. Omaa työtä on yritystoiminnan ohella itsenäinen tieteellinen ja taiteellinen työ sekä oman talouden hoitaminen. Päätoimisen opiskelun on oltava joko peruskoulutusta tai ammattiin valmistavaa koulutusta tai päätoimista jatko-opiskelua. Harrastusluonteinen opiskelu esimerkiksi kansalais- tai työväenopistossa ei sen sijaan ole tämän lain mukaista omaa työtä.

Arkipäivää ei ole nykyisessä laissa määritelty. Pykälässä ehdotettu määritelmä vastaisi vakiintunutta tulkintaa, jonka mukaan arkipäiviä ovat kaikki muut päivät paitsi sunnuntait, kirkolliset juhlapäivät, itsenäisyyspäivä ja vapunpäivä. Kirkolliset juhlapäivät on lueteltu kirkkolain (1054/1993) 4 luvun 3 §:ssä.

Päivärahaetuus on määritelmänä uusi. Sitä ehdotetaan käytettäväksi yleiskäsitteenä tämän lain mukaisista päivärahoista eli sairauspäivärahasta, erityishoitorahasta, erityisäitiys-, äitiys- ja isyysrahasta sekä vanhempainrahasta ja osittaisesta vanhempainrahasta.

Vanhempainpäivärahan määritelmä on laissa uusi. Sitä ehdotetaan käytettäväksi yleiskäsitteenä erityisäitiys-, äitiys-, isyys- ja vanhempainrahasta sekä osittaisesta vanhempainrahasta. Määritelmä olisi vakiintuneen käytännön mukainen.

Työeläkelait ehdotetaan määriteltäviksi siten kuin ne on määritelty työntekijäin eläkelain (395/1961) 8 §:n 4 momentissa.

1 §. Sairaanhoitokorvaukset. Pykälässä säädettäisiin sairausvakuutuksesta maksettavista sairaanhoitokorvauksista sekä raskauden ja synnytyksen aiheuttamien kustannusten korvaamisesta.

Pykälä vastaa voimassa olevan lain 5 §:n 1 momenttia, 5 b §:n 1 momenttia sekä 12 §:ää.

2 §. Korvattavuuden yleinen periaate. Pykälässä säädettäisiin sairaanhoitokorvausten yleisistä korvausperiaatteista.

Sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvauksina vakuutetuille maksetaan osa yksityisten terveydenhuoltopalvelujen, lääkehoidon ja sairauden vuoksi tehtyjen matkojen kustannuksista. Sairausvakuutuksesta korvausta maksetaan vain tarpeellisista sairaanhoidon kustannuksista. Kustannusten tulee johtua sairaudesta, raskaudesta tai synnytyksestä. Korvattavaa on myös lääkärin suorittama tutkimus epäillyn sairauden toteamiseksi tai pois sulkemiseksi ja hoidon määrittelemiseksi. Korvausta maksetaan siltä osin kuin hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, potilaan terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta olisi tullut maksamaan. Tarpeellisena hoitona pidetään yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista hoitoa.

Ennalta ehkäisevää hoitoa ei yleensä korvata. Korvausta ei myöskään makseta tutkimuksista, jotka on tehty lääkärintodistuksen antamiseksi ajokorttia, oppilaitokseen pyrkimistä, työhöntulotarkastusta tai eläkkeen hakemista varten. Myöskään rokotuksesta johtuvia kustannuksia ei korvata.

Ehdotettu pykälä vastaisi voimassa olevan lain 4 ja 6 §:ää ja näiden pykälien soveltamiskäytäntöä.

3 §. Korvattavuutta koskevat rajoitukset. Pykälässä säädettäisiin sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvausten laajuudesta ja rajanvedosta julkiseen terveydenhuoltoon. Pykälässä säädettäisiin niistä rajoituksista, joiden perusteella vakuutetulla ei olisi oikeutta saada korvausta sairaanhoidosta aiheutuvista kustannuksista.

Pykälän 1—4 kohdassa säädettäisiin sairausvakuutuksen korvausjärjestelmän suhteesta julkiseen terveydenhuoltoon. Sairausvakuutuslain nojalla myönnetään korvausta yksityisen palvelujen tuottajan antaman ja yksityisesti rahoitetun sairaanhoidon kustannuksista. Kansanterveystyöhön kuuluvana velvollisuutena kunnan on järjestettävä asukkaittensa sairaanhoito, johon kuuluu lääkärin suorittama tutkimus ja hänen antamansa tai valvomansa hoito, lääkinnällinen kuntoutus sekä ensiavun antaminen kunnan alueella. Perusterveydenhuollon järjestämisen lisäksi kunnan on huolehdittava siitä, että kunnan asukkaat saavat tarpeellisen erikoissairaanhoidon, jonka järjestämisvastuu on sairaanhoitopiirin kuntayhtymällä. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon palveluista voidaan periä maksuja siten kuin sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetussa laissa ja asetuksessa säädetään. Sairausvakuutuslain mukaista korvausta ei makseta sairaanhoidon kustannuksista, joista on peritty sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetussa laissa tarkoitettu maksu.

Kunta voi järjestää terveydenhuollon tehtävät hoitamalla toiminnan itse, sopimuksin yhdessä muun kunnan taikka muiden kuntien kanssa, olemalla jäsenenä toimintaa hoitavassa kuntayhtymässä tai hankkimalla palveluja valtiolta, toiselta kunnalta, kuntayhtymältä tai muulta julkiselta taikka yksityiseltä palvelujen tuottajalta. Sairausvakuutuslain mukaista korvausta ei myönnetä kustannuksista, jotka ovat aiheutuneet vakuutetulle silloin, kun terveydenhuollon palvelut on järjestetty sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain (733/1992, jäljempänä STVOL) 4 §:ssä tarkoitetulla tavalla eli hankkimalla ne valtiolta, toiselta kunnalta, kuntayhtymältä tai muulta julkiselta taikka yksityiseltä palvelujen tuottajalta.

Kunnan tai kuntayhtymän järjestämistä terveyspalveluista peritään sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetussa asetuksessa (912/1972) säädetyt maksut, jollei erikseen toisin säädetä. Asetusta sovelletaan myös erikoissairaanhoidosta perittäviin maksuihin. Järjestettäessä palveluja STVOL 4 §:ssä tarkoitetulla tavalla on palvelujen käyttäjältä perittävä samat maksut ja korvaukset kuin kunnan tai kuntayhtymän itse järjestämistä vastaavista palveluista. Kunta tai kuntayhtymä maksaa yksityiselle palvelun tuottajalle osoittamiensa henkilöiden käyttämistä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista. Jos terveyskeskuslääkäri tai sairaalalääkäri kirjoittaa lähetteen ja ohjaa asiakkaan hakeutumaan hoitoon yksityiselle palvelujen tuottajalle, sairausvakuutuslain mukainen korvaus myönnetään ainoastaan fysioterapian ja ihosairauksien valohoidon kustannuksista, jotka potilas on maksanut yksityiselle palvelujen tuottajalle. Fysioterapian ja valohoidon korvattavuudesta säädettäisiin 3 luvun 3 §:ssä.

Kun asiakas on tutkimuksissa tai hoidossa terveyskeskuksessa tai muussa julkisen terveydenhuollon yksikössä, kuuluvat kyseisen sairauden hoidon edellyttämät tutkimukset asianomaisen yksikön kustannusvastuulle. Julkisella terveydenhuollolla on kustannusvastuu myös silloin, kun julkisen terveydenhuollon yksikössä aloitettu hoito jatkuu ostopalvelusopimuksella yksityisen palvelujen tuottajan antamana. Lisäksi julkisen terveydenhuollon kustannusvastuulle kuuluvat lääkehoidosta aiheutuvat kustannukset, jos potilas on hoidossa vuodeosastolla sekä silloin, kun kohdassa 4 tarkoitetut lääkkeet tai niitä vastaavat valmisteet annetaan polikliinisen hoidon yhteydessä.

Kunnallisella terveydenhuollolla olisi näin ollen vastuu muun muassa lääkkeistä, jotka antaa lääkäri tai lääkärin valvonnassa muu terveydenhuollon ammattihenkilö. Se vastaa tilanteista, joissa potilas tulee lääkärin vastaanotolle ja häntä lääkitään vastaanottotilanteessa hoitotapahtumaan liittyen. Sille kuuluvat myös vastaanottokäynnillä jatkohoidoksi määrättävät suonen ja nivelen sekä spinaalitilan sisälle annettavat lääkkeet, hormoonikierukka sekä lääkärin ihon alle asentamat implantit. Esimerkiksi ensimmäisen vastaanottotilanteen yhteydessä lääkäri voi tehdä diagnoosin, antaa ensimmäisen nivelen sisäisen injektion ja määrätä injektioita jatkohoidoksi. Nämä kaikki injektiot kuuluisivat kunnallisen terveydenhuollon vastuulle. Sen vastuulle kuuluisivat myös lääkkeet, joiden anto edellyttää polikliinista tai terveyskeskusseurantaa, vaikka lääkkeen anto sinänsä ei edellyttäisikään lääkäriä. Tällaisia ovat esimerkiksi allergian siedätyshoidot, joihin liittyy anafylaktisen sokin vaara.

Potilaan ja sairausvakuutuksen kustannettaviksi kuuluvat ne avohoidon lääkkeet, jotka potilas ottaa normaalisti itse. Tilanne pysyy samana, jos lääke otetaan normaalisti itse, mutta potilas ei ikänsä tai sairautensa vuoksi pysty tähän, vaan käy terveyskeskuksessa ainoastaan saadakseen apua apteekista hankkimansa lääkkeen annosteluun.

Jos julkisen terveydenhuollon asiakkaana ollut potilas siirtyy maksusitoumusta saamatta yksityisen palvelujen tuottajan asiakkaaksi, hänellä on oikeus saada yksityiselle palvelujen tuottajalle maksamistaan kustannuksista sairausvakuutuslain mukainen korvaus. Jos hoito aloitetaan yksityissektorilla, mutta lisätutkimukset tehdään terveyskeskuksessa tai muussa julkisen terveydenhuollon yksikössä, sairausvakuutuslain mukaista korvausta ei myönnetä näistä julkisessa terveydenhuollossa tehdyistä tutkimuksista. Vakuutetulla on oikeus korvaukseen kuitenkin silloin, kun yksityissektorin asiakkaan laboratorionäyte on otettu terveyskeskuksessa ja näyte lähetetään analysoitavaksi yksityiseen laboratorioon, joka laskuttaa asiakasta. Korvaus maksetaan myös, jos yksityinen palvelujen tuottaja perii asiakkaalta maksun julkiselta sektorilta hankkimistaan palveluista, kuten esimerkiksi laboratoriotutkimuksista.

Sairausvakuutuslain mukaista korvausta ei makseta sairaanhoidon kustannuksista silloin, jos yksityisen palvelujen tuottajan käyttöön on annettu tai vuokrattu sosiaali- tai terveydenhuollon tiloja. Tällä tarkoitetaan sekä sosiaali- ja terveydenhuollon omistuksessa että sen hallinnassa olevia tiloja. Vakuutetulla ei ole oikeutta saada näin järjestetystä lääkärin, hammaslääkärin tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön antamasta hoidosta sairausvakuutuslain mukaista korvausta, vaikka hän suorittaisi maksun hoidon antaneelle yksityiselle palvelujen tuottajalle. Oikeus korvaukseen on kuitenkin silloin, jos yksityinen palvelujen tuottaja toimii vuokralaisena muissa kunnan tiloissa kuin kunnallisen sosiaali- tai terveydenhuollon tiloissa.

Pykälän 5 kohdan mukaan sairaanhoidon kustannuksista ei makseta tämän lain mukaista korvausta ajalta, jonka vakuutettu on julkisessa laitoshoidossa tai sitä vastaavassa hoidossa. Laitoshoidossa olevalla vakuutetulla on oikeus saada kaikki terveydenhuoltoon kuuluvat toimenpiteet ja lääkkeet asiakasmaksuilla koko sen ajan, jonka hän on sisäänkirjoitettuna sosiaali- tai terveydenhuollon laitokseen. Mitä laitoshoidolla tarkoitetaan, säädetään tämän luvun 4 pykälässä.

Vankeinhoitolaitoksessa olevan vangin oikeudesta sairaanhoitokorvaukseen ehdotetaan säädettäväksi pykälän 6 kohdassa. Voimassa olevan lain 24 §:n 6 momentin mukaan sairaanhoidon kustannuksista ei suoriteta korvausta pakkolaitoksessa olevalle pakkolaitosvangille. Lain vakiintuneen soveltamiskäytännön mukaan korvausta sairaanhoidon kustannuksista ei suoriteta myöskään muuta vankeusrangaistusta suorittavalle vangille, ja tältä osin korvattavuutta koskevia rajoituksia ehdotetaan täydennettäväksi. Vankeinhoitoasetuksen (878/1995) 40 §:n mukaan vangille on järjestettävä asianmukainen terveydenhoito, sairaanhoito ja kuntoutus. Tällöin vangin sairauden hoidosta aiheutuneet kustannukset maksetaan valtion varoista. Vanki voi kuitenkin vankeinhoitoasetuksen 43 §:n mukaisesti rangaistuslaitoksen lääkärin luvalla omalla kustannuksellaan järjestää itselleen tutkimusta tai sairaanhoitoa. Tällöin sairaanhoidon kustannukset korvataan sairausvakuutuksesta. Vastaavasti korvausta maksetaan niistä sairaanhoidon kustannuksista, joita vangille on aiheutunut loman aikana tai pakkolaitosvangille koevapauden aikana.

Pykälän 7 kohdassa säädetään, että korvauksen piiriin eivät kuulu apuvälineiden, proteesien tai hoitotarvikkeiden hankkimisesta aiheutuneet kustannukset. Ehdotus vastaa voimassa olevassa laissa olevaa rajoitusta. Pykälän 8 kohdassa ehdotetaan säädettäväksi, että oikeutta korvaukseen ei ole maksuista, jotka yksityinen terveydenhuollon palvelujen tuottaja perii annettuun hoitoon tai suoritettuihin tutkimuksiin liittyvinä niin sanottuina laitosmaksuina, joita ovat esimerkiksi erilliset toimistokulut ja leikkaussalimaksut. Ehdotus vastaa nykyistä soveltamiskäytäntöä.

Ehdotettua pykälää vastaavat säännökset sisältyvät voimassa olevan lain 5 §:n 3 momenttiin, 11 a §:n 1—2 momenttiin ja 24 §:ään.

4 §. Julkisen laitoshoidon määritelmä. Pykälä vastaisi voimassa olevan sairausvakuutuslain 24 §:n 2—4 momentin säännöksiä laitoshoidosta ja siitä, milloin laitoshoitoa on pidettävä julkisena, sekä laitoshoitoa koskevasta Kansaneläkelaitoksen ja kuntien välisestä neuvottelumenettelystä.

5 §. Sairaanhoitokorvausten suhde muun lain mukaiseen korvaukseen. Pykälässä säädettäisiin sairausvakuutuslain mukaisten sairaanhoitokorvausten ja muiden lakien perusteella maksettavien korvausten yhteensovittamisesta siten, ettei vakuutetulle suoriteta samoista sairaanhoitokustannuksista korvausta kahteen kertaan.

Jos vakuutetulle on suoritettu korvausta sairaanhoitokustannuksista tapaturmavakuutusta tai liikennevakuutusta koskevien lakien perusteella, hänellä on oikeus saada sairausvakuutuslain mukaista korvausta muun lain nojalla maksetun korvauksen ylittävältä osalta. Jos vakuutettu on saanut sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen ja hakee saman vamman tai sairauden perusteella korvausta tapaturma- tai liikennevakuutusyhtiöltä, Kansaneläkelaitoksella on oikeus saada asianomaiselta yhtiöltä maksamaansa sairausvakuutuskorvausta vastaava osa yhtiön myöntämästä korvauksesta.

Pykälässä säädettäisiin myös sairausvakuutuslain ensisijaisuudesta suhteessa potilasvahinkolakiin.

Pykälä vastaa voimassa olevan lain 27 a ja b §:n säännöksiä.

6 §. Ulkomailla annettu hoito. Pykälässä säädettäisiin vakuutetun oikeudesta sairausvakuutuskorvaukseen silloin, kun vakuutettu on sairastunut ulkomailla eikä hänellä ole oikeutta sairaanhoitoon tai sairaanhoidon korvaukseen asianomaisessa maassa samojen ehtojen mukaisesti kuin maassa asuvat. Pykälässä on lisäksi otettu huomioon EY-tuomioistuimen oikeuskäytäntö.

Jos vakuutetun sairaanhoitokustannukset ovat syntyneet muualla kuin EU:n alueella tai valtiossa, jossa sovelletaan asetusta 1408/1971, tämän lain mukainen korvaus suoritetaan edellyttäen, että vakuutettu on joutunut sairaanhoidon tarpeeseen matkalla ollessaan. Korvaus kattaa myös tilanteet, joissa henkilö tarvitsee matkalla ollessaan hoitoa kroonisen sairauden perusteella. Edellä esitetyissä tilanteissa vakuutetulla ei ole oikeutta sairausvakuutuslain mukaiseen korvaukseen, jos hän on omatoimisesti hakeutunut hoitoon toiseen maahan.

EY-tuomioistuimen 28 päivänä huhtikuuta 1998 antamien päätösten Decker (C-120/1995) ja Kohll (C-158/1996) johdosta sairausvakuutuksen soveltamiskäytäntöä on muutettu siten, ettei voimassa olevaan 25 pykälään sisältyviä rajoituksia ole sovellettu silloin, kun on kyse vakuutetun tutkimuksesta ja hoidosta EU-maissa tai maissa, joissa sovelletaan asetusta 1408/71. Ehdotuksessa pykälän sanamuoto on muutettu vastaamaan vakiintunutta käytäntöä. Vakuutetulla on oikeus sairausvakuutuslain mukaiseen korvaukseen myös silloin, jos hän on itse hakeutunut hoitoon muuhun EU-maahan tai maahan, jossa sovelletaan asetusta 1408/71. Sairaanhoitokustannukset voidaan korvata, vaikka vakuutetulla olisi oikeus hoitoon myös asetuksen 1408/71 perusteella. Korvaus maksetaan, jos muut korvauksen saamisen edellytykset täyttyvät. Vakuutetulle on kuitenkin yleensä edullisempaa valita hoito tai korvaus asetuksen 1408/71 mukaisesti.

Pykälän 3 momentissa säädettäisiin korvauksen määrästä ja ulkomailta maksetun korvauksen yhteensovittamisesta sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen kanssa.

Ehdotettu pykälä vastaa sisällöltään nykyistä sairausvakuutuslain 25 pykälää. Lisäksi on otettu huomioon EY-tuomioistuimen oikeuskäytäntö. Voimassa olevan lain 25 pykälän matkakustannusten korvauksia koskevat säännökset on siirretty matkakorvauksia käsittelevään 4 lukuun.

1 §. Lääkärin antama hoito. Pykälässä säädettäisiin lääkärin antaman hoidon ja suorittaman tutkimuksen korvaamisesta. Korvauksen edellytyksenä on, että hoitoa antaneella henkilöllä on oikeus harjoittaa lääkärin tai erikoislääkärin ammattia Suomessa laillistettuna ammattihenkilönä. Korvattavaa on myös perusterveydenhuollon lisäkoulutuksessa olevan lääkärin antama hoito, silloin kun se tapahtuu laillistetun lääkärin johdon ja valvonnan alaisena. Pykälä vastaa sisällöltään voimassa olevan lain 5 §:n 1 momentin 1 kohtaa ja sairausvakuutusasetuksen 1 §:n 1 momenttia. Avohoitona annettavan keinomunuaishoidon korvattavuus ehdotetaan jätettäväksi pois, koska nykyisin lain 5 §:n 1 momentin 2 kohdassa säädetyllä korvattavuudella ei ole enää soveltamiskäytännössä käytännön merkitystä, sillä dialyysinesteet ovat lääkkeenä korvattavia ja hoito opetetaan potilaille itselleen.

2 §. Hammaslääkärin antama hoito. Pykälässä säädettäisiin hammaslääkärin suorittaman hammashoidon korvaamisesta. Korvauksen edellytyksenä on, että hoitoa antaneella henkilöllä on oikeus harjoittaa hammaslääkärin tai erikoishammaslääkärin ammattia Suomessa laillistettuna ammattihenkilönä. Hammashoitona korvataan hammaslääkärin suorittamaa tutkimusta, ehkäisevää hoitoa sekä suun alueen sairauden ja hammassairauden hoitoa. Hammaslääkärin tekemä tutkimus korvataan kerran kalenterivuodessa. Tämä tutkimus sisältää hammaslääketieteellisen tutkimuksen, taudin määrityksen ja siihen liittyvän hoidon suunnittelemisen.

Oikomishoidon toimenpiteet korvataan vain, kun oikomishoito on välttämätöntä muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi. Näitä sairauksia tai tiloja ovat esimerkiksi leukojen synnynnäiset kasvu- ja kehityshäiriöt ja suulakihalkio.

Hammaslääkärin suorittamaa esteettistä hammashoitoa ei korvata. Korvauksen ulkopuolelle jäävät myös hammastekniset ja hammasproteettiset kustannukset.

Pykälä vastaa sisällöltään voimassa olevan lain 1 §:n 1 momenttia, 5 b §:ää ja sairausvakuutusasetuksen 2 §:n 6 momenttia.

3 §. Lääkärin ja hammaslääkärin määräämä tutkimus ja hoito. Pykälässä säädettäisiin lääkärin ja hammaslääkärin määräämän tutkimuksen ja hoidon korvaamisesta.

Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 22 §:n mukaan laillistettu lääkäri päättää potilaan lääketieteellisestä tutkimuksesta, taudin määrityksestä ja siihen liittyvästä hoidosta. Vastaavasti laillistettu hammaslääkäri päättää potilaan hammaslääketieteellisestä tutkimuksesta, taudin määrityksestä ja siihen liittyvästä hoidosta. Lääkärin määräämät tutkimukset ja hoidot korvataan, jos ne on määrätty sairauden hoidon vuoksi tai ne ovat olleet tarpeellisia mahdollisen sairauden toteamiseksi. Hammaslääkärin toimialaan liittyvä tarpeellinen, sairauden toteamiseksi tehty laboratorio- tai röntgentutkimus korvataan myös tämän lain mukaisesti.

Tutkimuksen ja hoidon korvaamisen edellytyksenä on, että toimenpiteet on suoritettu yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa tarkoitetussa yksityisessä terveydenhuollon toimintayksikössä tai palvelut on antanut tämän lain 1 luvun 4 §:n 2 kohdassa määritelty muu terveydenhuollon ammattihenkilö. Tutkimuksena ja hoitona korvataan laboratoriotutkimukset, patologian alaan kuuluvat tutkimukset, sairaanhoitotoimenpiteet, radiologiset tutkimukset ja toimenpiteet, sytostaattihoito, fysioterapia ja psykologiset tutkimukset. Psykologin tutkimukset korvataan silloin, kun hän suorittaa lääkärin määräämään tutkimukseen tai hoitoon liittyvää testausta tai muuta siihen verrattavaa psykologista tutkimusta. Pykälässä säädettäisiin myös fysioterapian ja valohoidon korvattavuudesta silloin, jos terveyskeskuslääkäri tai sairaalalääkäri on kirjoittanut lähetteen ja ohjannut hakijan yksityiselle sektorille tällaiseen hoitoon.

Pykälä vastaa sisällöltään voimassa olevan lain 5 §:n 1 momentin 2 kohtaa, 5 b §:n 1 momentin 4 kohtaa ja osittain 8 §:n 1 ja 2 momenttia sekä sairausvakuutusasetuksen 2 §:n 1 momenttia, 5 §:n 2 momenttia ja 6 §:n 1 momenttia.

4 §. Lääkärin ja hammaslääkärin palkkiosta korvattava osuus. Pykälässä säädettäisiin korvauksesta, joka suoritetaan palkkiosta, jonka lääkäri tai hammaslääkäri perii suorittamastaan tutkimuksesta ja antamastaan hoidosta. Pykälän 1 momentissa säädetään korvaustasosta ja korvauksen laskemisesta. Korvaus maksetaan peritystä palkkiosta tai jos peritty palkkio on suurempi kuin korvaustaksa, korvaus maksetaan korvaustaksan mukaisesta määrästä.

Pykälän 2 momentissa säädetään lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioiden korvaamisessa sovellettavasta yleis- ja erikoistaksasta.

Ehdotettu pykälä vastaa sisällöltään osin voimassa olevan lain 7 §:ää sekä sairausvakuutusasetuksen 1 §:n 2 momenttia ja 4 §:n 2 momenttia.

5 §. Lääkärin ja hammaslääkärin määräämästä tutkimuksesta ja hoidosta korvattava osuus. Pykälässä säädettäisiin lääkärin ja hammaslääkärin samalla kertaa määräämän tutkimuksen ja hoidon kiinteästä omavastuusta ja korvausperusteista. Lääkärin samalla kertaa määräämän tutkimuksen tai hoidon kustannuksista korvataan 75 prosenttia siltä osin kuin kustannukset ylittävät kiinteän omavastuun 13,46 euroa. Jos tutkimuksesta tai hoidosta peritty maksu ylittää vahvistetun korvaustaksan, korvaus lasketaan taksan määrästä.

Jos lääkäri samalla kertaa määrää useita eri tutkimuksia tai hoitoja, kiinteä omavastuu vähennetään kustannusten yhteismäärästä. Jos perityt kustannukset ylittävät vahvistetut korvaustaksat, korvaus lasketaan korvaustaksojen määristä. Lääkärin määräämästä fysioterapian hoitosarjasta vähennetään kiinteä omavastuu aina erikseen, vaikka samalla kertaa olisi määrätty myös muuta hoitoa ja tutkimusta. Jos vakuutettu on hoidettavana yksityissairaalassa, katsotaan viikon kuluessa ensimmäisestä toimenpiteestä lukien suoritetut tutkimukset ja hoidot samalla kertaa määrätyksi.

Sairausvakuutuslaissa ei ole aikaisemmin määritelty tutkimus- ja hoitomääräyksen voimassaoloaikaa. Lääkärin määräämä tutkimus ja hoito ehdotetaan korvattavaksi saman määräyksen perusteella enintään 15 tutkimus- tai hoitokerralta, jos tutkimus on suoritettu tai hoito on annettu vuoden kuluessa määräyksen antamisesta. Tutkimus- ja hoitokerralla tarkoitetaan yhden päivän aikana suoritettuja tutkimus- ja hoitotoimenpiteitä. Ehdotettu määräyksen vuoden voimassaoloaika vastaa vakiintunutta käytäntöä. Enintään 15 tutkimus- tai hoitokerran sarja voitaisiin suorittaa vuoden kuluessa määräyksen antamisesta. Samalla luovuttaisiin voimassa olevan sairausvakuutusasetuksen 2 §:n 3 momentin säännöksestä, jonka mukaan korvattavaa on hoito, joka on annettu kolmen kuukauden kuluessa ensimmäisestä hoito- ja tutkimuskerrasta lukien. Ehdotettu pykälä vastaa voimassa olevan lain 8 §:n 1 momenttia ja sairausvakuutusasetuksen 2 §:n 2—4 momenttia sekä 6 §:n 2 momenttia.

6 §. Sairaanhoitokorvausten korvaustaksan enimmäismäärä ja perusteet sekä korvaustaksan vahvistaminen. Ehdotetussa pykälässä säädettäisiin sairaanhoitokorvausten perusteena käytettävien korvaustaksojen enimmäismäärien ja niiden perusteiden vahvistamisesta sekä korvattavien tutkimus- ja hoitotoimenpiteiden korvaustaksojen vahvistamisesta. Korvaustaksojen enimmäismääristä ja perusteista säädetään sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella, jonka perusteella Kansaneläkelaitos vahvistaa korvattavien tutkimus- ja hoitotoimenpiteiden korvaustaksat. Ennen korvaustaksojen perusteiden säätämistä ja taksojen vahvistamista kuullaan asianomaisia toimijoita kuten lääkäreitä ja hammaslääkäreitä edustavia järjestöjä.

Ehdotettu pykälä vastaa voimassa olevan lain 13 §:ää sekä sairausvakuutusasetuksen 4 §:ää.

1 §. Vakuutetun tekemä matka. Pykälässä säädettäisiin vakuutetun oikeudesta sairaudesta aiheutuneiden matkakustannusten korvaukseen. Se, mitä säädetään sairaudesta, koskee soveltuvin osin myös raskauden tai synnytyksen vuoksi aiheutuneiden matkakustannusten korvaamista.

Pykälän 1 momentin mukaan vakuutetulla on oikeus korvaukseen sairauden hoitoon liittyvistä matkakustannuksista. Muualle kuin julkisen terveydenhuollon yksikköön tehtyjen matkojen kustannusten korvaaminen edellyttää, että suoritettu tutkimus tai annettu hoito on sairausvakuutuslain mukaan korvattavaa. Julkiseen sairaalaan tai terveyskeskukseen ja vastaavaan kunnallisen terveydenhuollon yksikköön tutkimuksiin tai hoitoon tehty matka korvataan selvittämättä, olisiko tutkimus tai hoito yksityisen palvelujen tuottajan antamana korvattavaa.

Pykälän 2 momentissa säädettäisiin apuvälinematkojen korvaamisesta. Korvaus suoritetaan, jos apuväline on määrätty lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluvana apuvälinehuoltona terveyskeskuksessa tai julkisessa sairaalassa. Matkakorvaus myönnettäisiin silloin, kun asianomainen apuvälineen tarvitsija itse on tehnyt matkan apuvälineen valmistus-, huolto- tai välityspaikkaan.

Pykälän 3 momentissa säädettäisiin ulkomailla ja ulkomaille tehdyn matkan korvaamisen rajoituksista. Ulkomailla sairastuneen ja sieltä Suomeen kuljetetun henkilön matka korvataan tarpeellisena pidettävän matkustustavan mukaan kotimaan lentoasemalta, satamasta tai valtakunnan rajalta kotipaikkakunnan sairaalaan asti edellyttäen, että erityiskulkuneuvon käyttö on lääkärin arvion mukaan tarpeellinen. Lisäksi voimassa olevan lain sanamuotoa on tarkistettu siltä osin kuin kysymyksessä on rajan läheisyydessä tapahtuneesta sairastumisesta johtuneiden matkakustannusten korvaaminen. Aikaisemmin rajaseudun käsitettä ei ole sairausvakuutuslaissa määritelty. Ehdotetussa pykälässä on viittaussäännös vastavuoroisesta sairaan- ja terveydenhoidosta rajaseudulla annettuun lakiin. Siinä rajaseudulla tarkoitetaan niitä kuntia, joiden maaraja ulottuu Ruotsin tai Norjan valtakunnan rajaan. Säännös tulee sovellettavaksi tilanteissa, joissa lähin hoitopaikka on naapurivaltion puolella.

Ehdotettu pykälä vastaa sisällöltään voimassa olevan lain 5, 10 ja 25 §:ään sisältyviä matkakustannusten korvaussäännöksiä.

2 §. Muun henkilön kuin vakuutetun tekemä matka. Pykälässä säädettäisiin muun henkilön kuin sairaan vakuutetun itse tekemän matkan kustannusten korvaamisesta.

Saattajana toimivan henkilön matkan korvaaminen edellyttää, että hänen mukanaolonsa matkan aikana on välttämätöntä. Saattajan tarpeellisuus tulee osoittaa vakuutettua hoitavan tutkimus- tai hoitopaikan todistuksella. Saattajan matkasta aiheutuneet kustannukset korvataan vakuutetun kustannuksina. Saattajan yksin tekemä matka korvataan soveltaen tarpeellisuuden periaatetta.

Pykälän 2 momentin perusteella vakuutetun perheenjäsenen tai muun tähän verrattavan henkilön erikseen tekemät matkat asianomaisen vakuutetun hoitopaikkaan, kuten sairaalaan, korvataan vakuutetun kustannuksina. Matka olisi korvattava silloin, kun lääkäri pitää välttämättömänä sairaalahoidossa olevan potilaan omaisen hoitoon osallistumista tai keskustelua potilaan sairauteen tai sen hoitoon liittyvistä seikoista. Tarkoitus ei kuitenkaan ole, että tavanomaiset vierailukäynnit olisivat tämän lain mukaan korvattavia. Hoitoon osallistumisen ja samalla matkan tarpeellisuus tulee osoittaa hoitopaikan lääkärin antamalla todistuksella. Samoilla perusteilla korvattavia matkoja voivat olla esimerkiksi isän erikseen tekemä matka synnytykseen osallistumisen vuoksi taikka rintaruokinnassa olevan lapsen tai äidin matka, jos heistä toinen on sairaalahoidossa. Säännöksessä tarkoitettu korvattava matka voi olla myös silloin, kun henkilö kutsutaan sairaalaan elimen tai kudoksen siirron vuoksi taikka kiireelliseen verenluovutukseen.

Ehdotettu pykälä vastaa voimassa olevan lain 10 §:n 2 momenttia ja 11 §:n 3 momenttia.

3 §. Kotikäyntiin liittyvä matka. Kotikäynnistä aiheutuneiden matkakustannusten korvaamisessa noudatettaisiin mitä muutoin säädetään matkakustannusten korvaamisesta. Kotikäynnin tehneen lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön oman auton käytöstä aiheutuneet kustannukset korvataan Verohallituksen vuosittain vahvistamien määrien mukaisesti, mikä vastaisi nykykäytäntöä. Jos kotikäynnin on tehnyt tämän lain 1 luvun 4 §:n 2 kohdassa tarkoitettu ammattihenkilö, kotikäynnin aiheuttamien matkakustannusten korvaaminen edellyttäisi lääkärin antamaa tutkimus- tai hoitomääräystä.

Ehdotettu pykälä vastaa osin voimassa olevan lain 10 §:n 1 momenttia. Lisäksi pykälän sisältöä on tarkistettu vastaamaan vallitsevaa soveltamiskäytäntöä.

4 §. Tutkimus- ja hoitopaikka. Pykälä on uusi. Ehdotetussa pykälässä säädettäisiin niistä tutkimus- ja hoitopaikoista, joihin tehdyt matkat korvataan. Ehdotettu pykälä vastaa voimassa olevan lain tarpeellisuussäännöksiin perustuvaa soveltamiskäytäntöä. Voimassa olevan lain 4 ja 6 §:n perusteella korvausta suoritetaan siltä osin kuin minkä matka tarpeettomia kustannuksia välttäen vakuutetun terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta, olisi tullut vakuutetulle maksamaan.

Pääsääntönä tulisi edelleenkin olemaan, että matkakorvaus myönnetään siihen lähimpään hoitopaikkaan, jossa vakuutetun voidaan katsoa saavan sairausvakuutuslaissa tarkoitetun tarpeellisen tutkimuksen tai hoidon. Jos vakuutettu ilman julkisen terveydenhuollon maksusitoumusta eli omatoimisesti tai lähetteen perusteella hakeutuu kauemmaksi hoitoon, matka korvataan niiden kustannuksien mukaan, jotka olisivat syntyneet matkasta lähimpään tarpeellisena pidettävään hoitopaikkaan. Silloin kun vakuutettu on saanut kunnan tai sairaanhoitopiirin maksusitoumuksen ostopalveluna järjestettyyn tutkimukseen tai hoitoon, hänellä on oikeus saada tämän lain mukaan myönnettävä matkakorvaus niistä kustannuksista, jotka aiheutuvat osoitettuun tutkimus- tai hoitopaikkaan matkustamisesta. Sama koskee tilanteita, joissa julkinen terveydenhuolto antaa potilaalle lähetteen julkisen terveydenhuollon yksikköön, jolloin se maksaa hoidon kuntalaskutuksena jälkikäteen.

Kauemmaksikin tehty matka voitaisiin perustellusta syystä korvata, jos se harkitaan tarpeelliseksi hoidon tai tutkimuksen takia. Tämä on mahdollista esimerkiksi silloin, jos vakuutettu on kotikielensä vuoksi ohjattu tiettyyn hoitopaikkaan taikka jos vakuutettu kutsutaan ensimmäiseen jälkitarkastukseen siihen sairaalaan, jossa häntä on aiemmin hoidettu.

5 §. Korvattava matkustustapa. Ehdotetussa pykälässä säädettäisiin tämän lain mukaan korvattavista matkustustavoista.

Pykälän 1 momentin mukaan matka tulisi tehdä käyttäen halvinta matkustustapaa. Halvimpana matkustustapana pidetään olosuhteet huomioon ottaen tarkoituksenmukaisimmalla tavalla tehtyä matkaa. Yleensä halvinta on matkustaminen yleisellä, säännöllisellä ja kaikille avoimella reittilinja-autolla tai junalla. Yhdensuuntaisen matkan kustannukset otetaan huomioon kokonaisuutena matkan alkamisesta sen päättymiseen saakka.

Pykälän 2 momentin mukaan matka korvattaisiin kuitenkin erityisajoneuvon käytöstä aiheutuneiden kustannusten mukaan, jos vakuutetun sairaus tai liikenneolosuhteet ovat vaatineet erityisajoneuvoa. Momenttiin on sisällytetty myös erityisajoneuvon määritelmä. Erityisajoneuvoa ei ole aikaisemmin määritelty laissa taikka asetuksessa. Ehdotus vastaa vakiintunutta korvauskäytäntöä. Erityisajoneuvoja olisivat yksityiskäytössä oleva oma auto, taksi, vammaisvarustettu auto eli invataksi, paareilla varustettu taksi, pienoislinja-auto, sairaankuljetusajoneuvo eli ambulanssi, moottorivene, moottorikelkka ja helikopteri. Muuna vastaavana ajoneuvona saattaa tulla kysymykseen esimerkiksi moottoripyörä tai ambulanssilentokone.

Pykälän 3 momentissa säädettäisiin saariston erityisolosuhteiden huomioon ottamisesta matkakustannuksia korvattaessa.

Ehdotettu pykälä vastaa sisällöltään voimassa olevan lain 11 §:ää ja sairausvakuutusasetuksen 7 b §:ää.

6 §. Sairaankuljetus. Ehdotetussa pykälässä säädettäisiin ambulanssilla suoritetun sairaankuljetuksen korvaamisesta. Pykälään ehdotetaan tehtäväksi teknisiä tarkistuksia sekä täsmennetään ensihoitoon liittyvän matkan korvaamista koskevia säännöksiä vastaamaan vakiintunutta korvauskäytäntöä.

Voimassa olevassa laissa ei ole säännöksiä ensihoidon ja siihen liittyvän matkan korvaamisesta. Kansanterveyslain 14 §:n 1 momentin 3 kohdan perusteella kunnan tulee huolehtia sairaankuljetuksen järjestämisestä sekä järjestää ja ylläpitää lääkinnällistä pelastustoimintaa sekä paikallisiin olosuhteisiin nähden tarvittavaa sairaankuljetusvalmiutta, lukuun ottamatta sairaankuljetukseen tarvittavien ilma-alusten sekä kelirikkokelpoisten ja vastaavanlaisten erityiskulkuneuvojen hankintaa ja ylläpitoa.

Vaikka sairausvakuutuslaissa ei ole säännöstä ensihoitoon liittyvän matkan korvaamisesta, matkakorvaus on kuitenkin myönnetty kuljetukseen johtamattomasta ambulanssin käynnistä kohteessa, kun paikalla annettu ensihoito on ollut potilaan elintoiminnot käynnistävä tai ylläpitävä ja turvaava ja kun hoidon ansiosta potilaan tila on parantunut siinä määrin, ettei kuljetusta hoitopaikkaan ole tarvinnut suorittaa. Lisäksi edellytyksenä on, että kyseinen henkilö olisi sairautensa tai vammansa takia tarvinnut ambulanssikuljetuksen. Vakuutetulle on myönnetty matkakorvaus ambulanssin hoitokohteessa käynnistä aiheutuneista kustannuksista eli siitä määrästä, jonka sairaankuljetus on oikeutettu vakuutetulta perimään liikenne- ja viestintäministeriön vahvistaman taksan mukaisesti sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun asetuksen 10 §:n mukaisissa tilanteissa.

Samoin kuin voimassa olevan lain mukaan, matkakustannusten korvaus maksettaisiin vain sairaankuljetusajoneuvon eli ambulanssin kohteessa käynnistä aiheutuneista kustannuksista. Sen sijaan korvausta ei edelleenkään maksettaisi helikopterilla tehdyn matkan aiheuttamista kustannuksista, vaikka helikopterin ensihoidon vastuulääkäri olisi suorittanut ensihoitotoimenpiteet.

Vakiintuneen käytännön mukaan sairaankuljetusasetuksen 2 §:ssä tarkoitettua esimerkiksi lääkärin antamaa ensihoitoa ei ole korvattu sairausvakuutuksesta, eikä sitä ole tarkoitus korvata edelleenkään.

Asiasisällöltään ehdotettu pykälä vastaa voimassa olevan lain 11 a §:n 3 momenttia, jossa on viittaus kansanterveyslain 14 §:n 1 momentin 3 kohtaan.

7 §. Korvauksen määrä ja omavastuuosuus. Ehdotetussa pykälässä säädettäisiin vakuutetulle suoritettavasta korvauksesta ja vakuutetun omavastuuosuudesta. Vakuutetun vuotuisen omavastuuosuuden rahamäärä ehdotetaan tarkistettavaksi 157,25 euroon nykyisin 157,26 euron sijaan. Ehdotus vastaa osaa voimassa olevan lain 10 §:stä.

8 §. Matkakustannuksen korvauksen peruste ja korvaustaksan vahvistaminen. Ehdotetussa pykälässä säädetään matkakorvauksen laskemisessa käytettävä korvausperuste sekä korvausperusteena käytettävien korvaustaksojen vahvistamisen edellyttämät valtuutussäännökset. Voimassa olevaan lakiin ei sisälly kyseisiä säännöksiä. Voimassa olevan sairausvakuutusasetuksen 4 §:n 4 momentissa säädetään korvausperusteiden vahvistamisesta sairaankuljetuksessa. Säännös on kuitenkin käytännössä vanhentunut.

Nykyisin sairaankuljetusajoneuvojen, ambulanssien ja taksien korvaustaksat vahvistetaan liikenne- ja viestintäministeriön asetuksella. Muiden sairausvakuutuslain mukaiseen matkakorvaukseen oikeuttavien erityisajoneuvojen korvaustaksat on vahvistettu Kansaneläkelaitoksen päätöksellä.

Esityksessä ehdotetaan muutettavaksi erityisajoneuvojen korvaustaksan vahvistamista siten, että sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella säädettäisiin korvaustaksat muille erityisajoneuvoille kuin ambulansseille ja takseille. Yleisellä kulkuneuvolla eli linja-autolla ja junalla tehdyt matkat korvataan Oy Matkahuolto Ab:n soveltaman valtakunnallisen kertamaksutaulukon tai paikallisliikenteen taksojen mukaan. Junalla tehdyt matka korvataan enintään Valtionrautateiden taksojen mukaan.

9 §. Yöpymisraha. Ehdotetussa pykälässä säädettäisiin vakuutetun, hänen saattajansa, perheenjäsenensä tai muun tähän verrattavan henkilön oikeudesta yöpymisrahaan ja sen määrästä. Yöpymisrahan saamisen edellytyksiä ehdotetaan tarkennettavaksi siten, että yöpymisen ei enää edellytetä tapahtuvan majoitusliikkeessä taikka tutkimus- ja hoitolaitoksen potilaita varten järjestetyssä majoituspaikassa. Ehdotetun pykälän mukaan korvaus maksettaisiin henkilölle, jolle on aiheutunut yöpymisestä kustannuksia, riippumatta siitä, missä hän on yöpynyt. Yöpymisestä on kuitenkin pitänyt aiheutua kustannuksia ja ne on osoitettava kuitilla tai muutoin maksetuksi. Ehdotettu muutos mahdollistaisi korvauksen maksamisen esimerkiksi silloin, kun perheenjäsen on vuokrannut asunnon omaisen sairaanhoitoon osallistumisen takia. Säännökseen ei enää sisällytettäisi aikarajaa yöpymisen kestolle eikä sille, mihin aikaan yöpyminen on tapahtunut. Muutoin korvauksen saamisen edellytykset vastaavat aikaisemmin noudatettuja korvausperiaatteita.

Ehdotettu pykälä vastaa sisällöltään voimassa olevan lain 11 §:n 2 momentin sekä sairausvakuutusasetuksen 7 a §:n säännöksiä.

1 §. Korvattava lääke. Pykälässä säädettäisiin oikeudesta saada korvaus tarpeellisen lääkehoidon kustannuksista.

Ehdotetun pykälän 1 momentin mukaan korvausta maksetaan lääkärin tai hammaslääkärin sairauden hoitoon määräämistä lääkkeistä ja myös Lääkelaitoksen luettelon mukaisesta vaihtokelpoisesta lääkkeestä, johon potilaalle määrätty lääkevalmiste on apteekissa vaihdettu. Korvausta voidaan maksaa myös raskauden tai synnytyksen vuoksi tarpeellisista lääkkeistä. Korvattavalla lääkkeellä tulee lisäksi olla lääkkeiden hintalautakunnan vahvistama kohtuullinen tukkuhinta.

Pykälän 3 momentin mukaan lääkelaissa tarkoitettujen erityislupavalmisteiden, apteekissa valmistettujen lääkkeiden sekä lääkkeellisen hapen ja veren korvaamisessa noudatetaan soveltuvin osin lääkkeiden korvaamista koskevia säännöksiä. Lääkelaitos voi lääkelain 21 §:n 4 momentin perusteella erityisistä sairaanhoidollisista syistä myöntää yksittäistapauksissa luvan lääkevalmisteen luovuttamiselle kulutukseen. Korvaamisen edellytyksenä on, että erityislupavalmisteelle on vahvistettu korvausperusteeksi hyväksytty kohtuullinen tukkuhinta.

Asiasisällöltään ehdotettu pykälä vastaa voimassa olevan lain 5 a §:n 1 ja 2 momenttia ja 5 c §:ää. Pykälän 3 momenttiin on kirjattu lainsäädännön selkeyttämisen vuoksi, että 1 momentin korvausperiaatteita noudatetaan soveltuvin osin myös lääkelain 21 §:n 4 momentin tarkoittamien erityislupavalmisteiden sekä lääkkeellisen hapen, veren ja apteekissa valmistettujen lääkkeiden korvaamisessa.

2 §. Korvattava kliininen ravintovalmiste ja perusvoide. Pykälässä säädettäisiin kliinisten ravintovalmisteiden ja perusvoiteiden korvaamisesta. Pykälän 1 ja 2 momentti vastaa asiasisällöltään voimassa olevan lain 5 §:n 1 momentin 3 ja 3a kohtia sekä 5 a §:n 3 momenttia.

3 §. Rohdosvalmisteet, homeopaattiset valmisteet ja antroposofiset valmisteet. Pykälässä säädettäisiin lääkekorvausten rajoituksista. Vastaava säännös sisältyy voimassa olevan lain 5 a §:n 1 momenttiin.

4 §. Peruskorvaus. Ehdotetussa pykälässä säädettäisiin lääkkeen peruskorvauksen määrästä. Pykälä vastaa sisällöltään osaa voimassa olevan lain 9 §:n 1 momentista.

5 §. Erityisperustein korvattava lääke. Voimassa olevan sairausvakuutuslain mukaan valtioneuvoston asetuksella säädetään merkittävistä ja kalliista lääkkeistä sekä sairauksista, joiden hoidossa ne korvataan. Korvausryhmän nimi ehdotetaan muutettavaksi erityisperustein korvattaviksi lääkkeiksi, koska näitä lääkkeitä korvataan erityisin käyttöaihein erikseen säädetyissä sairauksissa. Erillisselvitystä hoidollisesta perusteesta tulee edellyttää sellaisilta lääkkeiltä, joista aiheutuu merkittäviä potilaskohtaisia kustannuksia ja joiden käyttö voi arvioiden mukaan laajentua lääkkeen hyväksyttyä käyttöaihetta laajemmalle. Erillisselvitys on tarpeen myös tapauksissa, joissa kalliiden lääkkeiden käyttö ohjautuu potilaille, joille nämä lääkkeet eivät ole lääketieteellisesti ja taloudellisesti perusteltuja.

Erityisperustein korvattavia olisivat sellaiset lääkkeet, jotka ovat välttämättömiä vakavan sairauden hoitoon tai sen välittömään ehkäisyyn. Lisäksi edellytettäisiin, ettei mainittuun tarkoitukseen ole käytettävissä muuta tehokasta, turvallista ja taloudellisempaa hoitomuotoa ja lääkkeellä on sen käyttötarkoitus huomioiden käytössä ja tutkimuksissa osoitettu olevan merkittävä hoidollinen arvo. Erityisperustein korvattaviksi lääkkeiksi voitaisiin poikkeuksellisesti katsoa myös sellaisia lääkkeitä, joiden korvattavuutta on perusteltua rajoittaa tarkoin määriteltyihin sairaustiloihin sen vuoksi, että laajemmassa käytössä niiden hoidollinen arvo lääkkeen kustannukset huomioon ottaen on epäselvä tai ilmeisen vähäinen.

Erityisperustein korvattavista lääkkeistä ja niiden korvattavuuteen oikeuttavista sairauksista säädettäisiin edelleen valtioneuvoston asetuksella. Kansaneläkelaitos päättäisi niistä erityisistä käyttöaiheista ja edellytyksistä, joilla näiden lääkkeiden korvaaminen olisi lääketieteellisesti perusteltua.

Pykälä vastaa sisällöltään voimassa olevan lain 9 §:n 4 momenttia.

6 §. Erityiskorvaus. Pykälässä säädettäisiin, milloin lääkevalmiste on erityiskorvattava, erityiskorvattavuuden määrästä ja vakuutetun ostokertakohtaisesta omavastuusta.

Pykälän 3 momentissa säädettäisiin valtuutuksesta, jonka perusteella valtioneuvoston asetuksella säädettäisiin erityiskorvattavista sairauksista. Lain selkeyttämiseksi siinä säädettäisiin lisäksi Kansaneläkelaitoksen toimivallasta päättää niistä vaikean ja pitkäaikaisen sairauden edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta lääkkeiden erityiskorvaaminen on lääketieteellisesti perusteltua. Voimassa olevan lain valtuutussäännöksen mukaan Kansaneläkelaitoksella on vastaava toimivalta päättää merkittävien ja kalliiden lääkkeiden käyttöaiheista. Erityiskorvattavissa lääkkeissä valtuutus on perustunut Kansaneläkelaitoksesta annetun lain (731/2001) 20 §:n säännökseen, joka ei ole riittävän täsmällinen.

Pykälä vastaisi sisällöltään voimassa olevan lain 9 §1 momenttia osittain sekä 9 a §:n 2 momenttia.

7 §. Korvaus kliinisestä ravintovalmisteesta ja perusvoiteesta. Pykälässä säädettäisiin kliinisistä ravintovalmisteista ja perusvoiteista maksettavan korvauksen määrästä ja vakuutetun ostokertakohtaisesta omavastuuosuudesta. Pykälä vastaa sisällöltään voimassa olevan lain 9 §:n 5 momenttia.

8 §. Vuotuinen omavastuuosuus ja oikeus lisäkorvaukseen. Pykälässä säädettäisiin vakuutetun maksettavaksi jäävien lääkkeiden, kliinisten ravintovalmisteiden ja perusvoiteiden kustannusten vuotuisesta enimmäismäärästä (vuotuinen omavastuuosuus) ja oikeudesta lisäkorvaukseen.

Pykälän 1 momentissa säädettäisiin vuotuisen omavastuuosuuden määrästä, joka vuonna 2004 on 604,72 euroa. Kaikista korvatuista lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista ja perusvoiteista korvaamatta jääneiden kustannusten ylittäessä vuotuisen omavastuuosuuden, vakuutetulla on oikeus lisäkorvaukseen yli menevältä osalta. Vuotuista omavastuuosuutta kerryttävät kaikki kertaomavastuuosuudet, joita ei ole korvattu muun lain nojalla. Sitä vastoin omavastuuosuuteen ei lasketa niitä lääkekustannuksia, jotka jäävät alle kiinteän omavastuuosuuden tai jotka eivät ole sairausvakuutuksesta korvattavia.

Lisäkorvaus maksetaan vakuutetulle, kun vuotuinen omavastuuosuus ylittyy 16,82 eurolla. Tämä tarkoittaa sitä, että vakuutetulle korvataan kokonaan tarpeellisen lääkehoidon kustannukset, kun vuotuinen omavastuuosuus on ylittynyt tällä määrällä.

Lääkkeiden vuotuista omavastuuosuuden määrää tarkistetaan vuosittain elinkustannusindeksillä. Lainsäädännön selkeyttämiseksi indeksitarkistusta koskeva säännös ehdotetaan siirrettäväksi asiasisältöä säätelevän pykälän yhteyteen.

Pykälä vastaa asiasisällöltään voimassa olevan lain 9 §:n 6 momenttia. Indeksitarkistuksesta on säädetty voimassa olevan lain 76 §:n 2 momentissa.

9 §. Korvauksen peruste ja ostokerta. Pykälässä ehdotetaan säädettäväksi niistä perusteista, joiden mukaan lääkekorvaukset maksetaan.

Ehdotetun pykälän 1 momentin perusteella lääkevalmisteen, kliinisen ravintovalmisteen ja perusvoiteen korvausperusteena käytetään vakuutetulta perittyä, tosiasiallista vähittäishintaa. Vakuutetulta perityn vähittäishinnan perusteena käytetään lääkkeiden hintalautakunnan vahvistamaa kohtuullista tukkuhintaa tai vahvistettua tukkuhintaa alempaa myyntiluvan haltijan ilmoittamaa tukkuhintaa. Korvauksen perusteena olevaan vahvistettuun tukkuhintaan tai tätä alempaan myyntiluvan haltijan ilmoittamaan tukkuhintaan lisätään lääketaksasta annetun asetuksen mukainen apteekin myyntikate ja reseptin toimitusmaksu sekä arvonlisävero. Jos apteekki antaa lääkkeestä alennusta, sairausvakuutuskorvaus lasketaan alennetusta hinnasta.

Pykälän 2 momentissa ehdotetaan, että apteekissa valmistetun lääkevalmisteen, kliinisen ravintovalmisteen taikka perusvoiteen korvausperusteena käytettäisiin noudatetun käytännön mukaisesti lääketaksasta annetun valtioneuvoston asetuksen 2 §:n mukaista hintaa lisättynä arvonlisäverolla.

Voimassa olevan lain ja asetuksen mukaan lääkkeellisestä hapesta ja verestä maksettava korvaus suoritetaan niistä peritystä hinnasta. Pykälän 3 momentissa ehdotetaan, että vakuutetulle korvataan lääkkeellisestä hapesta ja verestä aiheutuneet tarpeelliset ja kohtuulliset kustannukset. Lainkohta kattaisi myös hapen vuokrauskustannukset, jotka vakiintuneen soveltamiskäytännön mukaan ovat korvattavia.

Pykälän 4 momentissa ehdotetaan säädettäväksi ostokerrasta. Ostokerralla tarkoitetaan vakuutetun yhdellä kertaa ostamia enintään kolmen kuukauden hoitojaksoa vastaavia valmisteita. Ostokerran reseptit voivat olla eri lääkäreiden antamia ja eri aikoina kirjoitettuja. Erityisestä syystä lääkkeitä voitaisiin korvata pidemmältäkin kuin kolmen kuukauden ajalta. Tällaisena erityisenä syynä voitaisiin pitää esimerkiksi pitkää oleskelua ulkomailla. Valtioneuvoston asetuksella säädettäisiin ostokerran poikkeavasta laskentatavasta erityistapauksissa.

Pykälä vastaa voimassa olevan lain 9 §:n 2 ja 8 momenttia ja sairausvakuutusasetuksen 3 a §:ää ja Sosiaali- ja terveysministeriön 3 päivänä kesäkuuta 1998 antaman päätöksen 405/1998 1 ja 2 §:ää.

1 §. Lääkkeiden hintalautakunnan tehtävät ja kokoonpano. Pykälässä säädettäisiin sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimivan lääkkeiden hintalautakunnan tehtävistä ja kokoonpanosta sekä päätösvaltaisuudesta. Lääkkeiden hintalautakunta ratkaisee lääkkeiden, kliinisten ravintovalmisteiden ja perusvoiteiden kohtuullisen tukkuhinnan, sen korottamisen ja lakkauttamisen. Lisäksi hintalautakunnan ratkaisuvaltaan kuuluu lääkkeen erityiskorvattavuuden vahvistaminen ja sen mahdollinen lakkauttaminen.

Hintalautakunta ratkaisee asiat esittelystä päätösvaltaisessa kokoonpanossa. Lisäksi hintalautakunnan yhteydessä toimii asiantuntijaryhmä, joka valmistelee hintalautakunnan kokousta varten lääkkeiden erityiskorvattavuutta koskevat asiat. Asiantuntijaryhmän tehtävänä on antaa lausunto sen käsiteltäväksi toimitetuista hakemuksista. Asiantuntijaryhmän tulee arvioida erityiskorvattavuuskysymyksiä lääketieteen, farmakologian, terveystalouden ja sairausvakuutuksen kannalta.

Ehdotettu pykälä vastaa voimassa olevan lain 5 a §:n 5 ja 7 momenttiin sisältyviä hintalautakunnan tehtäviä ja kokoonpanoa koskevia säännöksiä sekä lääkkeiden hintalautakunnasta annetun valtioneuvoston asetuksen 8 §:n 2 momenttia.

2 §. Kohtuullisen tukkuhinnan hakeminen. Pykälässä säädettäisiin hintalautakunnalle tehtävästä kohtuullisen tukkuhinnan hakemuksesta.

Pykälän 2 momentissa säädettäisiin myyntiluvan haltijan velvollisuudesta esittää yksilöity ja perusteltu ehdotus kohtuulliseksi tukkuhinnaksi.

Ehdotettu pykälä vastaa sisällöltään osin voimassa olevan lääkkeiden hintalautakunnasta annetun valtioneuvoston asetuksen 2 pykälää.

3 §. Kohtuullisen tukkuhinnan vahvistaminen. Pykälässä säädettäisiin niistä seikoista, joita hintalautakunnan tulee ottaa huomioon ehdotetun tukkuhinnan kohtuullisuutta arvioidessaan. Lisäksi siinä säädettäisiin lausunnon pyytämisestä Kansaneläkelaitokselta.

Pykälän 3 momentissa säädettäisiin lääkevalmisteen tukkuhinnan vahvistamista koskevien säännösten noudattamisesta soveltuvin osin myös kliinisiin ravintovalmisteisiin, perusvoiteisiin ja erityisluvallisiin lääkevalmisteisiin.

Ehdotettu pykälä vastaa sisällöltään osin voimassa olevan lain 5 a §:n 5 momenttia sekä lääkkeiden hintalautakunnasta annetun valtioneuvoston asetuksen 5 pykälää ja osin 4 pykälää.

4 §. Kohtuullisen tukkuhinnan korottaminen. Pykälässä säädettäisiin hintalautakunnalle tehtävästä kohtuullisen tukkuhinnan korottamista koskevasta hakemuksesta sekä myyntiluvan haltijan velvollisuudesta esittää yksilöity ja perusteltu ehdotus uudeksi kohtuulliseksi tukkuhinnaksi.

Ehdotettu pykälä vastaa osin voimassa olevan lain 5 a §:n 5 momenttia sekä osin lääkkeiden hintalautakunnasta annetun asetuksen 2 ja 5 pykälää.

5 §. Erityiskorvattavuuden hakeminen. Pykälässä säädettäisiin lääkevalmisteen erityiskorvattavuuden hakemisesta ja hakemuksessa esitettävästä selvityksestä.

Pykälän 1 ja 2 momentissa säädettäisiin lääkkeiden myyntiluvan haltijan velvollisuudesta esittää perusteltu ehdotus lääkevalmisteen erityiskorvattavaksi saattamisesta sekä selvitys lääkevalmisteen hoidollisesta arvosta, sen korvaavasta tai korjaavasta vaikutuksesta tai välttämättömyydestä, taloudellisuudesta, hyödyistä ja kustannuksista sekä markkinaennusteesta.

Mitä 1 ja 2 momentissa säädetään, koskee soveltuvin osin hakemusta, jossa erityiskorvattavuutta haetaan lääkevalmisteelle, joka on jo aikaisemmin hyväksytty erityiskorvattavaksi tai jonka vaikuttava lääkeaine sisältyy jo aikaisemmin hyväksyttyyn erityiskorvattavaan valmisteeseen.

Pykälää vastaavat säännökset sisältyvät voimassa olevan lain 5 a §:n 5 momenttiin ja lääkkeiden hintalautakunnasta annetun asetuksen 3 pykälään.

6 §. Erityiskorvattavuuden vahvistaminen. Pykälässä säädettäisiin hakemuksen ratkaisemista varten hankittavista lausunnoista sekä seikoista, jotka otetaan huomioon lääkkeiden erityiskorvattavuudesta päätettäessä.

Pykälän 1 momentissa säädettäisiin lääkkeiden hintalautakunnan velvollisuudesta pyytää asiantuntijaryhmän lausunto ennen päätöksentekoa silloin, kun erityiskorvattavuutta haetaan uutta vaikuttavaa lääkeainetta sisältävälle lääkevalmisteelle. Lausunto voidaan pyytää tarvittaessa muulloinkin. Lisäksi hintalautakunnan tulee pyytää myös Kansaneläkelaitoksen lausunto, ellei ole erityistä syytä jättää sitä pyytämättä.

Pykälän 2 ja 3 momentissa säädettäisiin lääkevalmisteen erityiskorvattavuudesta päätettäessä huomioon otettavista seikoista. Erityiskorvattavuuspäätös voitaisiin myös rajoittaa koskemaan vain tiettyä valtioneuvoston asetuksessa säädetyn vaikean ja pitkäaikaisen sairauden muotoa tai vaikeusastetta. Lääkkeiden hintalautakunta voi hyväksyä lääkevalmisteen erityiskorvattavaksi pääsääntöisesti sen oltua peruskorvattuna kaksi vuotta. Erityiskorvattavuus voitaisiin hyväksyä myös tätä aikaisemmin edellyttäen, että lääkevalmisteen hyödyistä ja taloudellisuudesta on esitetty riittävästi tutkimustietoa ja käyttökokemusta.

Pykälää vastaavat säännökset sisältyvät voimassa olevan lain 5 a §:n 5 ja 7 momenttiin ja 9 §:n 3 momenttiin.

7 §. Lääkevalmisteen irtisanominen korvausjärjestelmästä. Pykälässä säädettäisiin lääkevalmisteen, kliinisen ravintovalmisteen ja perusvoiteen irtisanomisesta lääkekorvausjärjestelmästä. Suomessa lääkevalmisteen myyntiluvan haltija voi vapaasti hinnoitella valmisteensa. Lääkevalmiste ei tällöin kuulu lääkekorvausjärjestelmän piiriin eikä valmisteen hankkimisesta aiheutuvia kustannuksia korvata sairausvakuutuksesta. Tämän vuoksi ehdotetaan, että laissa säädettäisiin menettelystä, jota myyntiluvan haltijan tulee noudattaa halutessaan siirtää valmisteensa vapaaseen hinnoitteluun.

Ehdotuksen mukaan myyntiluvan haltijan tulee tehdä ilmoitus hintalautakunnalle lääkevalmisteen irtisanomisesta korvausjärjestelmästä. Hintalautakunta vahvistaa irtisanomisilmoituksen ja lääkevalmisteelle vahvistettu kohtuullinen tukkuhintaa lakkaa olemasta voimassa irtisanomista seuraavan vuosineljänneksen alusta lukien.

Ehdotettu pykälä vastaa sisällöltään voimassa olevaa lääkkeiden hintalautakunnasta annetun valtioneuvoston asetuksen 9 §:ää.

8 §. Vahvistetun tukkuhinnan lakkauttaminen. Ehdotetussa pykälässä säädettäisiin voimassa olevan kohtuullisen tukkuhinnan lakkauttamisesta lääkkeiden hintalautakunnan aloitteesta.

Pykälä vastaa voimassa olevan lain 5 a §:n 6 momenttia siltä osin, kuin siinä on säädetty tukkuhinnan lakkauttamisesta, sen edellytyksistä ja noudatettavasta menettelystä.

9 §. Erityiskorvattavuutta koskeva viranomaismenettely. Pykälässä säädettäisiin lääkevalmisteen sekä apteekissa valmistetun lääkkeen erityiskorvattavuusasian käsittelystä muun kuin hakemusmenettelyn perusteella joko sosiaali- ja terveysministeriön esityksen perusteella tai lääkkeiden hintalautakunnan aloitteesta.

Pykälä vastaa nykyisen lain 5 d §:n säännöksiä.

10 §. Luettelo erityiskorvattavista lääkevalmisteista. Pykälässä säädettäisiin Kansaneläkelaitoksen ylläpitämästä erityiskorvattavien lääkkeiden luettelosta. Luetteloa ylläpidettäisiin ajantasaisesti sairauksittain erityiskorvattavista lääkeaineista ja lääkevalmisteista. Lääkkeiden hintalautakunnalla on velvollisuus ilmoittaa Kansaneläkelaitokselle lääkevalmisteiden erityiskorvattavuudessa tapahtuneista muutoksista.

Pykälä vastaa voimassa olevan lain 9 a §:n 1 momentin sisältöä.

11 §. Hakemuksen käsittelyaika. Pykälässä säädettäisiin lääkkeiden hintalautakuntaan saapuvien hakemusten käsittelyajoista, hakemuksen keskeyttämisestä ja lääkkeiden hintalautakunnan mahdollisuudesta pidentää käsittelyaikaa, jos hinnankorotushakemuksia on poikkeuksellisen paljon.

Pykälä vastaa voimassa olevan lääkkeiden hintalautakunnasta annetun asetuksen 6 pykälän 1 ja 2 momentin säännöksiä.

12 §. Päätös ja muutoksenhaku. Pykälässä säädettäisiin hintalautakunnan päätöksen voimassaoloajasta ja päätöksen voimaantuloajankohdasta. Lisäksi pykälään sisällytettäisiin säännökset muutoksenhausta.

Ehdotettu pykälä vastaa pääosin voimassa olevia säännöksiä. Vahvistetun tukkuhinnan lakkauttamista koskeva päätös ehdotetaan tulevaksi voimaan yhdenmukaisesti muiden päätösten voimaantulon kanssa päätöksen antamista seuraavan toisen kalenterikuukauden alusta ellei päätöksessä toisin mainita.

Ehdotettuun pykälään sisällytettävistä säännöksistä säädetään voimassa olevan lain 5 a §:n 5, 6 ja 9 momentissa sekä lääkkeiden hintalautakuntaa koskevan valtioneuvoston asetuksen 6 pykälässä.

13 §. Ilmoitusvelvollisuus lääkevalmistetta koskevasta muutoksesta. Ehdotetussa pykälässä säädettäisiin myyntiluvan haltijan ja Lääkelaitoksen ilmoitusvelvollisuudesta lääkevalmistetta koskevista muutoksista.

Vastaavat säännökset sisältyvät voimassa olevan lain 5 a §:n 6 momenttiin.

14 §. Päätösvallan siirtäminen pääsihteerille. Ehdotetussa pykälässä säädettäisiin lääkkeiden hintalautakunnan mahdollisuudesta siirtää eräät asiat lääkkeiden hintalautakunnan pääsihteerin ratkaistavaksi. Tarkoituksenmukaisena on pidettävä, että selkeät ja yksinkertaiset asiat voitaisiin siirtää lautakunnan päätösvaltaisesta kokouksesta pääsihteerin ratkaistavaksi toimistopäätöksenä. Tämä mahdollistaisi sen, että hintalautakunta voisi keskittyä vaikeimpiin ja työläimpiin asioihin. Hintalautakunnan tulee päätösvallan siirtämistä koskevassa päätöksessä selkeästi rajata pääsihteerin toimivalta siitä, minkälaisia asioita pääsihteerillä on oikeus ratkaista.

Ehdotettu pykälä vastaa voimassa olevan 5 a §:n 10 momenttia.

15 §. Asetuksenantovaltuus. Nykyistä käytäntöä vastaavasti valtioneuvoston sekä sosiaali- ja terveysministeriön asetuksilla voitaisiin säätää tarkemmin hintalautakunnasta ja sen yhteydessä toimivasta asiantuntijaryhmästä sekä asian käsittelystä, lausunnon antamisesta ja hakemusmenettelystä.

7 luku

Päivärahaetuuksien saamisen yleiset edellytykset

1 §. Oikeus päivärahaetuuteen työtulon perusteella. Ehdotetussa pykälässä säädettäisiin oikeudesta työtulojen perusteella määräytyvään päivärahaetuuteen. Työtulojen perusteella päivärahaetuutta maksettaisiin muiden edellytysten täyttyessä vakuutetulle, jonka vuosityötulot ylittävät laissa säädetyn vähimmäismäärän. Vähimmäismäärää tarkistettaisiin palkkakertoimella vuosittain. Vastaava periaate sisältyy voimassa olevaan lainsäädäntöön, vaikka työtulon perusteella maksettavien päivärahaetuuksien yleisistä edellytyksistä ei ole erikseen säädetty voimassa olevassa laissa. Tarkemmin päivärahan määräytymisestä työtulojen perusteella säädettäisiin 11 luvussa.

2 §. Oikeus päivärahaetuuteen edeltävän etuuden perusteella. Pykälässä säädettäisiin oikeudesta päivärahaetuuteen sitä edeltävän etuuden perusteella. Vastaava periaate sisältyy voimassa olevaan lakiin, vaikka edeltävän etuuden perusteella maksettavien päivärahaetuuksien yleisistä edellytyksistä ei ole siinä erikseen säädetty. Vakuutetun päivärahaetuus määräytyy päivärahaoikeutta edeltävän etuuden perusteella, jos päivärahaetuuden määrä työtulon perusteella jäisi tätä pienemmäksi. Jos etuus näin määriteltynä jäisi pienemmäksi kuin vähimmäispäiväraha, vanhempainpäivärahat ja erityishoitoraha maksetaan kuitenkin aina vähimmäispäivärahan suuruisena. Tarkoituksena on turvata vähintään vakuutetun työttömyyden, opiskelun tai kuntoutuksen aikainen toimeentulotaso. Tarkemmin päivärahan määräytymisestä edeltävän etuuden perustella säädettäisiin 11 luvun 6 §:ssä.

3 §. Oikeus vähimmäismääräiseen päivärahaetuuteen. Pykälässä säädettäisiin vähimmäismääräisen päivärahaetuuden yleisistä edellytyksistä. Tarkemmin vähimmäismääräisestä päivärahaetuudesta säädettäisiin 11 luvun 7 §:ssä.

Pykälän 1 momentissa säädettäisiin vähimmäismääräisenä maksettavasta sairauspäivärahasta. Vakuutetulle maksettaisiin sairauspäiväraha vähimmäismääräisenä sairauspäivärahana, jos hänellä ei ole oikeutta päivärahaan työtulojen taikka edeltävän etuuden perusteella. Vakuutetulla ei ole oikeutta sairauspäivärahaan työtulojen perusteella esimerkiksi, jos työtulojen määrä on hyvin pieni tai työedellytys ei täyty. Työedellytyksestä säädettäisiin 8 luvussa sairauspäivärahaa koskevissa erityissäännöksissä. Vakuutetulla olisi oikeus vähimmäismääräiseen sairauspäivärahaan myös silloin, kun hänellä on oikeus sairauspäivärahaan työtulojen perusteella, mutta sairauspäiväraha jäisi pienten työtulojen vuoksi vähimmäismääräistä päivärahaetuutta pienemmäksi.

Vakuutetun oikeus vähimmäismääräisenä päivärahaetuutena maksettavaan sairauspäivärahaan alkaisi 8 luvun 7 §:n 3 momentissa säädetyn omavastuuajan jälkeen eli työkyvyttömyyden kestettyä 55 päivää. Mainitun omavastuuajan aikana vakuutetun päiväraha voisi olla pienempikin kuin vähimmäismäärä, jos se vakuutetun työtulojen tai edeltävän etuuden perusteella jäisi alle laissa säädetyn vähimmäismäärän. Vähimmäismääräisenä päivärahana maksettava sairauspäiväraha voisi jäädä tosiasiallisesti laissa säädettyä määrää pienemmäksi myös 12 luvussa tai muussa laissa säädettyjen eri etuuksien yhteensovitusta koskevien säännösten perusteella. Tällöin vakuutetulla olisi oikeus vähimmäismääräiseen päivärahaan, mutta päivärahan maksamiseen liittyvien yhteensovitussäännösten vuoksi sairauspäiväraha jäisi tosiasiallisesti vähimmäismäärää pienemmäksi.

Pykälän 2 momentissa säädettäisiin vakuutetun oikeudesta saada vanhempainpäiväraha ja erityishoitoraha vähimmäismäärän suuruisena. Vakuutetulla olisi oikeus vähimmäismääräiseen päivärahaan, jos hänellä ei olisi oikeutta etuuteen työtulojen eikä edeltävien etuuksien perusteella. Vanhempainpäivärahat ja erityishoitoraha maksettaisiin siten aina vähintään vähimmäismäärän suuruisina.

Ehdotetun pykälän asiasisältö vastaa sairauspäivärahan osalta voimassa olevan lain 18 b §:ää, vanhempainpäivärahojen osalta voimassa olevan lain 22 §:n 1 momenttia ja erityishoitorahan osalta 23 e §:n 1 momenttia siltä osin, kuin niissä säädetään oikeudesta vähimmäismääräiseen päivärahaetuuteen.

4 §. Työnantajan oikeus päivärahaetuuteen. Pykälässä säädettäisiin työnantajan oikeudesta päivärahaetuuteen ajalta, jolta työnantajalla on ollut työsuhteeseen perustuva velvollisuus maksaa työntekijälle palkkaa, sekä etuuden jakamisesta työnantajan ja työntekijän kesken eräissä tilanteissa.

Nykyisen lain 28 §:n 1 ja 2 momentti ehdotetaan yhdistettäväksi 1 momenttiin. Nykyisin lakisääteinen palkanmaksuvelvollisuus on voimassa ainoastaan merimieslain 25 §:ssä säädetyissä tapauksissa, joten enää ei ole tarpeen erotella tilanteita, joissa palkanmaksu perustuu lakiin tai alemmanasteisiin säännöksiin tai sopimuksiin. Molemmissa tilanteissa työnantajalla on oikeus saada sairausajalta tai äitiys-, isyys- tai vanhempainvapaan ajalta maksettua palkkaa vastaava osa päivärahaetuudesta, jos päivärahaetuuden maksamisesta työnantajalle on nimenomaisessa säännöksessä tai sopimuksessa säädetty tai määrätty.

Päivärahaetuus maksetaan työnantajalle siihen määrään saakka, kuin tämä on maksanut vakuutetulle sairausajan tai vanhempainvapaan ajalta palkkaa. Näin tehdään myös silloin, kun kuukausipalkalla oleva vakuutettu on työssä vähemmän kuin viisi päivää viikossa esimerkiksi osa-aikaeläkkeen johdosta tehdyistä työjärjestelyistä johtuen. Tuolloin voidaan työnantajan katsoa maksavan sairausajan tai äitiys-, isyys- tai vanhempainvapaan ajan palkkaa niiltäkin päiviltä, joilta vakuutetun ei kuuluisi olla työssä. Sen sijaan jos tuntipalkalla oleva vakuutettu on työssä vähemmän kuin viisi päivää viikossa, maksetaan päivärahaetuus niiltä päiviltä, jolloin vakuutettu olisi ollut työssä, työnantajalle ja muilta päiviltä vakuutetulle itselleen.

Pykälän 2 momentissa säädettäisiin päivärahaetuuden jakamisesta työnantajien tai yrittäjien ja työnantajien kesken. Momentin 2 kohta sisältää uuden säännöksen päivärahaetuuden jakamisesta yrittäjän tai maatalousyrittäjän ja hänen työnantajansa kesken. Voimassaolevan lain mukaan päivärahaetuus (lukuun ottamatta erityisäitiysrahaa ja luovutuspäivärahaa) maksetaan vakuutetun työnantajalle siihen määrään asti kuin vakuutettu saa sairausloman tai äitiys-, isyys- tai vanhempainvapaan ajalta palkkaa. Jos vakuutettu, joka harjoittaa yritystoimintaa tai maatalousyritystoimintaa ja on samaan aikaan sivutyössä myös ulkopuolisella työnantajalla, saa työnantajaltaan sairausloman tai äitiys-, isyys- tai vanhempainvapaan ajalta palkkaa, maksetaan työnantajalle päiväraha sen maksamaan palkkaan asti. Koska vakuutetun saama palkka on yleensä suurempi kuin päiväraha, ei tällaisessa tilanteessa päivärahaa yleensä jää maksettavaksi vakuutetulle itselleen. Siten vakuutettu ei saa mitään korvausta ansionmenetyksestä, joka johtuu siitä, ettei hän voi työkyvyttömyytensä, raskautensa tai pienen lapsen hoidon vuoksi harjoittaa yritystoimintaansa. Päivärahaetuus on tarkoitettu korvaamaan vakuutetun ansionmenetystä. Edellä kuvatussa tilanteessa vakuutettu saa toimeentulonsa sekä yritystoiminnasta että palkkatyöstä. Siten on kohtuullista, että edellä kuvatussa tilanteessa päivärahaetuus korvaisi myös yritystoimintaan kohdistuvaa ansionmenetystä. Päivärahaetuus ehdotetaan siten jaettavaksi yrittäjien eläkelain tai maatalousyrittäjien eläkelain mukaan vahvistetun työtulon ja palkkatulon suhteessa. Tämä vastaisi tilannetta, jos päivärahaetuus jaetaan työnantajille niiden maksamien palkkojen suhteessa, kun vakuutetulla on samanaikaisesti useita työnantajia.

Ehdotettu pykälä vastaa osittain voimassa olevan lain 28 §:ää.

5 §. Päivärahaetuuspäivät. Pykälässä säädettäisiin, että päivärahaetuus maksettaisiin jokaiselta lain 1 luvun 4 §:ssä määritellyltä arkipäivältä, ellei jokin laissa erikseen säädetty estävä seikka estä etuuden maksamista. Ehdotettu pykälä vastaa osittain voimassa olevan lain 19 §:n 1 momenttia.

1 §. Sairauspäiväraha. Pykälän 1 momentissa säädettäisiin sairauspäivärahan tarkoituksesta, 2 momentissa sairauspäivärahaa koskevien säännösten soveltamisesta tartuntatautilain sekä ihmisten elimien ja kudoksien lääketieteellisestä käytöstä annetun lain tarkoittamaan päivärahaan ja 3 momentissa oikeudesta tartuntatautilain (583/1986) 27 §:n 2 momentissa tarkoitettuun ansionmenetyskorvaukseen.

Ehdotettu 1 momentti vastaa voimassa olevan lain 4 ja 14 §:n säännöksiä sairauspäivärahan tarkoituksesta korvata sairaudesta johtuvan työkyvyttömyyden aiheuttamaa ansionmenetystä, ehdotettu 2 momentti vastaa voimassa olevan lain 4 a §:n 1 momenttia ja ehdotettu 3 momentti voimassa olevan sairausvakuutusasetuksen 12 a §:ää.

2 §. Vakuutetun ikä. Pykälässä säädettäisiin sairauspäivärahan myöntämisedellytyksistä siltä osin kuin vakuutetun ikä vaikuttaa sairauspäivärahaoikeuteen. Koska työeläkelainsäädännön vanhuuseläkeikää on joustavoitettu, ja henkilö voi jäädä vanhuuseläkkeelle 62—68-vuotiaana, on tarkoituksenmukaista, että työelämässä jatkavan henkilön ansionmenetys, joka johtuu sairauden aiheuttamasta lyhytaikaisesta työkyvyttömyydestä, korvataan sairausvakuutuslain mukaisella päivärahalla. Tämän vuoksi päivärahan saamisen ikäraja vastaa työeläkelainsäädännön vanhuuseläkeikää. Alle 68-vuotiaana alkaneen vanhuuseläkkeen vaikutuksesta säädetään jäljempänä 6 §:ssä.

Pykälä vastaa asiallisesti voimassa olevan lain 15 §:n sekä sairausvakuutuslain 15 §:n ja 12 §:n muuttamisesta annetun lain (643/2003) 15 §:n säännöksiä vakuutetun iän vaikutuksesta sairauspäivärahaoikeuteen.

3 §. Työedellytys. Pykälässä säädettäisiin työedellytyksestä. Sairauspäivärahan saaminen heti tämän luvun 7 §:n 1 momentissa säädetyn omavastuuajan jälkeen edellyttäisi työssäoloa kolmen kuukauden aikana ennen työkyvyttömyyden alkamista. Työedellytys täyttyisi, vaikka henkilö olisi ollut työssä vain yhden päivän ajan kyseisen kolmen kuukauden aikana. Jos työedellytys ei täyttyisi, vakuutetun päivärahaoikeus alkaisi sen jälkeen, kun työkyvyttömyys olisi kestänyt tämän luvun 7 §:n 3 momentissa säädetyn omavastuuajan 55 päivää.

Sairauspäivärahaan oikeuttavan työedellytyksen katsottaisiin täyttyvän, jos vakuutettu on tehnyt ansiotyötä, toiminut yrittäjänä, hoitanut omaa talouttaan tai opiskellut. Harrastusluonteista työtä, jolla ei ole toimeentulon kannalta merkitystä, ei pidettäisi tässä laissa tarkoitettuna työnä. Täyttääkseen työedellytyksen vakuutetun opiskelun tulee olla peruskoulutusta tai ammattiin valmistavaa opiskelua taikka päätoimista jatko-opiskelua. Työedellytys täyttyisi myös, jos vakuutettu on ollut työttömänä työnhakijana työvoimatoimistossa, osallistunut julkisesta työvoimapalvelusta annetun lain mukaiseen toimenpiteeseen taikka ollut sapattivapaalla, vuorotteluvapaalla tai sitä vastaavalla virkavapaalla omasta työstä.

Pykälä vastaa asiasisällöltään voimassa olevan lain 15 §:n 1 momenttia siltä osin kuin siinä säädetään työssäolon vaikutuksesta sairauspäivärahaoikeuteen. Oma työ määriteltäisiin 1 luvun 4 §:n 4 kohdassa.

4 §. Työkyvyttömyys. Pykälässä säädettäisiin tämän lain mukaisesta työkyvyttömyyskäsitteestä. Työkyvyttömyyden ammatillinen arvio tehdään ennen työkyvyttömyyttä tehdyn työn perusteella. Työttömän, sapattivapaalla, vuorotteluvapaalla tai vastaavalla vapaalla olevan vakuutetun kohdalla työkyvyttömyys arvioidaan varsinaisen ammatin perusteella. Jos kysymys on työn tai ammatin vaihtumisesta, kuten opiskelijan valmistuessa, työkyvyttömyys arvioidaan sen työn perusteella, johon vakuutettu menisi, ellei olisi siihen työkyvytön.

Pykälä vastaa voimassa olevan lain 14 §:n 2 momenttia.

5 §. Sairauspäivärahan maksamisen rajoitukset. Pykälässä säädettäisiin niistä tilanteista, jolloin vakuutetulle ei maksettaisi sairauspäivärahaa, vaikka vakuutetulla muutoin olisi siihen oikeus.

Pykälän 1 kohdan mukaan vakuutetulle ei maksettaisi sairauspäivärahaa, jos hän on suorittamassa hänelle tuomittua vankeusrangaistusta vankilassa, avovankilassa tai nuorisovankilassa, jotka ovat rangaistusten täytäntöönpanosta annetun lain 2 §:n mukaisia rangaistuslaitoksia. Sakon muuntorangaistus, tutkintavankeus tai yhdyskuntapalvelu ei ole tällainen vankeusrangaistus, joten niiden suorittaminen ei estäisi sairauspäivärahan maksamista.

Pykälän 2 kohdan mukaan vakuutetulle, joka on määrätty eristettäväksi vaarallisten rikoksenuusijain eristämisestä annetun lain (317/1953) 1 §:n nojalla pakkolaitokseen, ei maksettaisi sairauspäivärahaa.

Pykälän 3 kohdan mukaan sairauspäivärahaa ei maksettaisi vakuutetulle, joka on palveluksessa asevelvollisena, reserviläisenä taikka siviilipalvelusmiehenä. Luetteloa ehdotetaan täydennettäväksi naisten vapaaehtoisen asepalveluksen osalta. Jos vakuutettu on vapautettu kokonaan tai määräajaksi palveluksesta esimerkiksi sairauden takia, hänelle voitaisiin maksaa sairauspäiväraha kotiuttamisesta lähtien.

Pykälä vastaa voimassa olevan lain 24 §:n 5 ja 6 momentteja.

6 §. Sairauspäivärahaoikeuden estävät etuudet. Pykälässä säädettäisiin etuuksista, jotka estäisivät joko kokonaan tai osittain vakuutetun sairauspäivärahaoikeuden. Estävien etuuksien luetteloon ehdotetaan lisättäväksi 1 päivänä tammikuuta 2004 voimaan tulleen työntekijäin eläkelain muuttamisesta annetun lain (188/2003) mukaiset osakuntoutusraha sekä kuntoutusavustuksena maksettava kuntoutusraha.

Pykälän 1 momenttiin on koottu voimassa olevan lain 15 §:n 5 momentin mukaiset etuudet, jotka estävät sairauspäivärahan saamisen (kohdat1—4) sekä 15 a §:n ja 19 §:n 6 momentin mukaiset eläkkeet, jotka estävät osittain sairauspäivärahan saamisen (kohdat 5—7). Aikuisopintoraha ehdotetaan kuitenkin poistettavaksi estävistä etuuksista, sillä sen maksaminen on päättynyt vuonna 2002.

Pykälän 2 momentti vastaa voimassa olevan lain 23 §:n 6 momentin säännöstä siitä, ettei ns. varhennetulla äitiysrahalla olevalla vakuutetulla olisi varhennusajalla oikeutta sairauspäivärahaan.

Pykälän 3 momentin mukaan kansaneläkelain 20 §:n mukaista tai työntekijäin eläkelain 8 §:n 4 momentissa tarkoitettujen lakien mukaista vanhuuseläkettä, varhennettua vanhuuseläkettä, yksilöllistä varhaiseläkettä, työttömyyseläkettä tai osa-aikaeläkettä tai kansaneläkelain 22 §:n 1 momentin nojalla myönnettyä työkyvyttömyyseläkettä saavalla vakuutetulla olisi oikeus sairauspäivärahaan, jos hän eläkkeelle siirtymisensä jälkeen on työssä ja tulee tähän työhön työkyvyttömäksi. Säännös vastaa voimassa olevan lain säännöksiä.

Tällaista 3 momentin mukaista eläkettä saavan vakuutetun sairauspäiväraha määräytyisi eläkkeellä oloaikana ansaittujen työtulojen perusteella, kuten 11 luvussa säädettäisiin. Lisäksi vakuutetun päivärahan määräytymiseen vaikuttaisivat 12 luvun 2 §:n säännökset siitä, että vakuutetulle muiden lakien mukaiset, samalta ajalta ja saman työkyvyttömyyden vuoksi maksettavat korvaukset vähennettäisiin hänelle maksettavasta sairauspäivärahasta. Tällaisia muita korvauksia voivat olla esimerkiksi tapaturmavakuutuslain tai liikennevakuutuslain mukaiset korvaukset.

Sen sijaan 12 luvun 4 §:n 2 momentin säännöstä siitä, että sairauspäivärahasta vähennettäisiin työeläkelakien mukainen täysi työkyvyttömyyseläke, ei sovellettaisi. Työeläkelakien mukaisen työkyvyttömyyseläkkeen vähentäminen päivärahasta ei tässä tilanteessa olisi perusteltua, koska eläkkeellä olevan vakuutetun päiväraha perustuu työtuloihin, jotka jo työkyvyttömyyseläkkeen saamisen vuoksi ovat pienemmät kuin vakuutetulla, joka on kokopäivätyössä. Jos tällaisen vakuutetun sairauspäivärahasta edelleen vähennettäisiin työkyvyttömyyseläke, ei sairauspäivärahaa käytännössä jäisi maksettavaksi. On tarkoituksenmukaista, että kansaneläkelain 22 §:n 1 momentin mukaista työkyvyttömyyseläkettä ja työeläkelakien mukaista työkyvyttömyyseläkettä saavia henkilöitä kohdellaan samalla tavoin.

7 §. Omavastuuaika. Pykälässä säädettäisiin sairauspäivärahan omavastuuajasta. Sairauspäiväraha myönnettäisiin omavastuuaikaa seuraavasta arkipäivästä lukien.

Ehdotetun pykälän 1 momentissa säädetty sairauspäivärahan omavastuuaika olisi työkyvyttömyyden alkamispäivä ja yhdeksän seuraavaa arkipäivää. Arkipäivä määriteltäisiin tämän lain 1 luvun 4 §:n 5 kohdassa.

Pykälän 2 momentissa säädettäisiin tilanteesta, jossa työkyvyttömyys alkaisi uudelleen saman sairauden perusteella 30 päivän kuluessa edellisen sairauspäivärahakauden päättymisestä. Tällöin sairauspäivärahaa maksettaisiin työkyvyttömyyden alkamispäivää seuraavasta päivästä. Jos kyseessä olisi uusi sairaus, jonka ei voida katsoa liittyvän aikaisempaan työkyvyttömyyteen, ei tätä säännöstä voitaisi soveltaa.

Pykälän 3 momentissa säädettäisiin vähimmäispäivärahaa koskevasta omavastuuajasta. Tällöin omavastuuaikaa laskettaessa huomioitaisiin kaikki päivät eli arkipäivien lisäksi myös arkipyhät ja sunnuntait.

Pykälä vastaa asiasisällöltään voimassa olevan lain 19 §:n 1 momenttia ja 18 b §:ää.

8 §. Sairauspäivärahan enimmäisaika. Pykälässä säädettäisiin enimmäisajasta, jolta sairauspäivärahaa voidaan maksaa vakuutetulle sekä siitä, miten enimmäisaika lasketaan.

Ehdotetun pykälän 1 momentissa säädettäisiin siitä, että sairauspäivärahan enimmäisaika täyttyisi riippumatta siitä, maksetaanko päivärahaa todellisuudessa enimmäisajan kalenterikuukauden loppuun vai ei. Ehdotettu momentti vastaa asiasisällöltään voimassa olevan lain 19 §:n 3 momentin säännöstä päivärahan enimmäissuoritusajasta.

Pykälän 2 momentissa säädettäisiin enimmäisaikaa laskettaessa huomioon otettavista sairauspäivärahapäivistä. Pääsääntönä on, että enimmäisaikaan lasketaan sairauspäivärahapäivät työkyvyttömyyden alkamista välittömästi edeltäneeltä kahdelta vuodelta. Jos vakuutettu on välillä ollut työkykyinen vähintään vuoden ajan, tätä edeltäneitä sairauspäivärahapäiviä ei oteta huomioon laskettaessa enimmäisaikaa. Enimmäisaika lasketaan aina uudelleen sellaisen päivärahan myönnön yhteydessä, johon sovelletaan tämän luvun 7 §:n 1 momentin mukaista yhdeksän arkipäivän pituista omavastuuaikaa. Ehdotettu momentti vastaa voimassa olevan lain 19 §:n 3 momentin säännöstä 12 kuukauden työkykyisyysehdosta. Kyseiseen 12 kuukauden ajanjaksoon saa sisältyä enintään tämän luvun 7 §:n 1 momentin mukainen omavastuuajan kestävä työkyvyttömyys.

Pykälän 3 momentissa säädettäisiin niistä päivistä, jotka otetaan huomioon enimmäisaikaa laskettaessa, vaikka vakuutetulle ei ole kyseisiltä päiviltä maksettu sairauspäivärahaa päivärahan maksamista koskevien rajoitusten vuoksi. Ehdotettu momentti vastaa voimassa olevan lain 19 §:n 7 momenttia.

9 §. Sairauspäiväraha enimmäisajan jälkeen. Pykälässä säädettäisiin siitä, millä edellytyksellä vakuutettu voi saada uudestaan sairauspäivärahaa enimmäisajan täyttymisen jälkeen.

Vakuutettu, joka on saanut sairauspäivärahaa enimmäisajalta, voisi saada saman sairauden perusteella uudelleen sairauspäivärahaa vasta, kun hän olisi välillä ollut yhtäjaksoisesti työkykyinen 12 kuukauden ajan. Sairauspäivärahan myöntämisen edellytyksenä olisi, että mainittuun vuoden aikaan ei sisältyisi yli yhdeksän päivän omavastuun pituista työkyvyttömyysaikaa. Ehdotettu momentti vastaa voimassa olevan lain 19 §:n 4 momentin säännöstä 12 kuukauden työkykyisyysvaatimuksesta.

Ehdotetun pykälän 2 momentti sisältäisi uuden säännöksen siitä, että työkykyisyysaikaan rinnastettaisiin myös aika, jolloin vakuutettu olisi työttömänä työnhakijana työvoimatoimistossa, osallistunut työttömyysturvalain (1290/2002) 10 luvussa tarkoitettuun omaehtoiseen opiskeluun taikka osallistunut julkisesta työvoimapalvelusta annetussa laissa (1295/2002) tarkoitettuun toimenpiteeseen. Edelleen työkykyisyysaikaan rinnastettaisiin aika, jolta henkilö olisi ollut oikeutettu työttömyysetuuteen työttömyysturvalain 3 luvun 3 §:n 3 momentin työsuhteen voimassaoloa koskevan poikkeuksen perusteella.

Työttömyysturvalain mukainen työkyvyttömyys on sidoksissa sairausvakuutuslain mukaiseen päivärahaan tai kansaneläkelain mukaiseen työkyvyttömyyseläkkeeseen tai kuntoutustukeen taikka muun lain mukaiseen täyden työkyvyttömyyden perusteella maksettavaan etuuteen. Työttömyysturvalain 3 luvun 3 §:n 3 momentin mukaan enimmäisajan sairausvakuutuslain mukaista päivärahaa saaneella vakuutetulla, joka edelleen on katsottu olevan terveydellisistä syistä kykenemätön työhönsä, on oikeus työttömyysetuuteen, jos hänen työkyvyttömyyshakemuksensa on vireillä tai hylätty. Tällainen henkilö on työttömyysturvalain mukaan työkykyinen, joten olisi tarkoituksenmukaista, että hänet katsottaisiin työkykyiseksi myös sairauspäiväraha-asiassa.

Pykälän 3 momentti sisältäisi uuden säännöksen siitä, että työkykyisyysaika täyttyisi myös sellaisen vakuutetun kohdalla, jolle on enimmäisajan täytyttyä myönnetty kansaneläkelain 22 §:n 1 momentin nojalla tai työntekijäin eläkelain 8 §:n 4 momentissa mainittujen lakien mukainen täysi työkyvyttömyyseläke, ja joka eläkkeelle siirtymisensä jälkeen on työskennellyt yhtäjaksoisesti 12 kuukautta. Voimassa oleva laki ei sisällä vastaavaa säännöstä, mutta käytännössä vakuutetulta, joka on saanut enimmäisajan sairauspäivärahaa ja jolle on tämän jälkeen myönnetty täysi työkyvyttömyyseläke, on edellytetty 12 kuukauden työskentelyä ennen kuin hänellä on saman sairauden perusteella uudelleen oikeus sairauspäivärahaan.

Pykälän 4 momentti sisältäisi säännöksen siitä, että 12 kuukauden työkykyisyysaikaa ei edellytettäisi, jos työkyvyttömyys aiheutuisi uudesta sairaudesta. Sairautta pidettäisiin uutena, jos se ei ole aiheuttanut työkyvyttömyyttä aikaisempana enimmäisaikana. Uuden sairauden perusteella sairauspäivärahaa voitaisiin maksaa enimmäisajalta. Tämän uuden sairauden perusteella sairauspäivärahaa voitaisiin myös maksaa niin kauan kuin uusi sairaus aiheuttaisi työkyvyttömyyden, vaikka sen aikana vakuutettu jälleen sairastuisi myös aikaisemmalla enimmäisajalla työkyvyttömyyttä aiheuttaneeseen sairauteen. Sairautta ei kuitenkaan voitaisi pitää uutena, vaikka se lääketieteellisesti olisikin eri sairaus, jos vakuutettu ei olisi ollut päivärahan enimmäisaikojen välillä vähintään yhtä päivää työkykyinen.

1 §. Oikeus vanhempainpäivärahaan. Pykälässä säädettäisiin vanhempainpäivärahan saamisen edellyttämästä Suomessa asumisesta. Edellytys koskee äitiä, isää ja ottovanhempaa.

Pykälän 1 momentissa säädettäisiin siitä ajasta, jonka sekä biologisen vanhemman että ottovanhemman tulee asua Suomessa ennen lapsen laskettua synnytysaikaa tai ottolapsen hoitoon ottamista, jotta vanhemmalle muodostuisi oikeus vanhempainpäivärahaan.

Pykälän 2 momentissa on ehdotettu tarkennettavaksi isän vanhempainrahaoikeuden alkamisajankohtaa siten, että vanhempainrahakausi alkaisi 75 arkipäivän kuluttua lapsen todellisesta syntymäpäivästä. Tämä vastaa ajallisesti tilannetta, jossa äitiysrahakausi olisi alkanut 30 arkipäivää ennen laskettua aikaa ja olisi päättynyt 75 arkipäivää lasketun ajan jälkeen, jolloin vanhempainrahakausi alkaa. Ottoisän vanhempainrahaoikeuden alkamisesta säädettäisiin jäljempänä 11 ja 12 §:ssä.

Pykälän 3 momentissa säädettäisiin siitä, millä perusteella mieheen sovelletaan vanhempainpäivärahasäännöksiä. Isän vanhempainpäivärahaoikeudella edistetään isän osallistumista lapsen hoitoon ja tuetaan isän ja lapsen välisen myönteisen suhteen kehitystä. Isyyden tunnustamista tai biologisen isyyden toteamista ei edellytetä, vaan vanhempainpäivärahaan on oikeus miehellä, jonka katsotaan hoitavan lasta isänä.

Pykälä vastaa asiasisällöltään voimassa olevan lain 21 §:n 1 ja 3 momenttia ja voimassa olevaa soveltamiskäytäntöä.

2 §. Äitiysraha. Pykälässä säädettäisiin vakuutetun oikeudesta äitiysrahaan.

Äitiysrahalla pyritään mahdollistamaan äidin jääminen pois työstä raskauden loppuvaiheessa sekä vastasyntyneen lapsen hoitaminen ja täten turvaamaan äidin ja lapsen terveys.

Pykälän 1 momentissa säädettäisiin siitä, kuinka kauan raskauden on tullut kestää, jotta oikeus äitiysrahaan alkaa. Voimassa olevan lain 21 §:n 2 momentin mukaan oikeus saada äitiys- ja vanhempainrahaa edellyttää, että raskaus on kestänyt 154 arkipäivää. Koska raskauden keston vaatimus on määritelty jo äitiysrahaoikeuden alkamisen yhteydessä, ei sitä enää tarvitse uudelleen määritellä vanhempainrahaoikeuden syntymistä koskevan 8 §:n yhteydessä.

Pykälän 2 momenttiin kirjattaisiin voimassa oleva käytäntö, jonka mukaan naisella ei ole oikeutta äitiysrahaan, jos raskaus on keskeytetty raskauden keskeyttämisestä annetun lain (239/1970) nojalla. Säännöksellä pyritään selkeyttämään äitiysrahan ja sairauspäivärahan välistä rajanvetoa. Vakuutettu, jonka raskaus on keskeytetty, on todennäköisesti työkyvytön ja hänellä voi olla oikeus sairauspäivärahaan.

Pykälä vastaa asiasisällöltään voimassa olevan lain 21 §:n 2 momenttia ja voimassa olevaa käytäntöä.

3 §. Äitiysrahakausi. Pykälässä säädettäisiin äitiysrahakauden kestosta.

Pykälän 1 momentissa säädettäisiin äitiysrahakauden alkamisajankohdasta ja enimmäisajasta. Äitiysrahakausi alkaa vakuutetun itsensä valitsemana ajankohtana aikaisintaan 50 ja viimeistään 30 arkipäivää ennen laskettua synnytysaikaa. Äitiysrahaa maksetaan siihen saakka, kun etuutta on maksettu 105 arkipäivältä. Jos raskaus on päättynyt aikaisemmin kuin 30 arkipäivää ennen laskettua synnytysaikaa, oikeus äitiysrahaan alkaa raskauden päättymispäivää seuraavasta päivästä, ellei äitiysrahakausi ole jo alkanut varhennettuna eli ajalla 50-31 päivää ennen laskettua synnytysaikaa.

Pykälän 2 momentissa säädettäisiin äitiysrahakauden varhennettuna aloittamisen edellytyksestä. Äitiysrahan varhennusaika on yksi yhtenäinen kausi, jonka aikana vakuutettu ei saa olla ansiotyössä tai muussa omassa työssä lukuun ottamatta omassa kotitaloudessa tehtävää työtä.

Pykälä vastaa voimassa olevan lain 23 §:n 1 momenttia äitiysrahan osalta.

4 §. Erityisäitiysraha. Pykälässä säädettäisiin erityisäitiysrahan saamisen edellytyksistä. Pykälää on pyritty selkeyttämään edellytysten osalta siten, että oikeus erityisäitiysrahaan sidotaan vakuutetun työkykyisyyteen. Muutos vastaa asiasisällöltään voimassa olevaa lakia, mutta tarkennuksella on pyritty selkeyttämään erityisäitiysrahan ja sairauspäivärahan keskinäistä rajanvetoa. Mikäli vakuutettu ei ole työkykyinen, hänellä voi olla oikeus sairauspäivärahaan.

Erityisäitiysrahaa maksetaan vakuutetulle, jos hänen työtehtävänsä tai työolonsa vaarantavat hänen tai sikiön terveyden. Erityisäitiysrahan myöntäminen edellyttää siis voimassa olevaa työsuhdetta, jossa työtehtävät tai työolosuhteet aiheuttavat vaaraa vakuutetulle taikka sikiölle, ja vakuutettu joutuu tämän syyn vuoksi jäämään pois työstä suojellakseen omaa taikka sikiön terveyttä. Lisäksi työstä poissaolon tulee johtua siitä, ettei työnantaja voi järjestää vakuutetulle muuta työtä siten kuin työsopimuslain (55/2001) 2 luvun 3 §:n 2 momentissa tai merimieslain (423/1978) 29 §2 momentissa tarkoitetaan. Erityisäitiysrahaa maksetaan vastaavin edellytyksin myös 1 luvun 4 §:n tarkoittamassa omassa työssä oleville.

Valtioneuvoston asetuksella säädettäisiin siitä, milloin vakuutetun työtehtävien tai työolojen voidaan arvioida vaarantavan vakuutetun tai sikiön terveyden ja mitä selvityksiä vakuutetun on esitettävä erityisäitiysrahaa haettaessa.

Edellä todetuin tarkennuksin ehdotettu pykälä vastaa voimassa olevan lain 23 g §:ää siltä osin kuin siinä on säädetty oikeudesta erityisäitiysrahaan.

5 §. Erityisäitiysrahakausi. Pykälässä säädettäisiin erityisäitiysrahakauden kestosta.

Pykälän 1 momentissa säädettäisiin ajasta, jolta vakuutetulla on oikeus erityisäitiysrahaan. Oikeus erityisäitiysrahaan päättyy, jos työtehtävistä tai työoloista johtuva vaaratekijä on poistettu, taikka työntekijälle on voitu järjestää työpaikallaan muita tehtäviä. Oikeus erityisäitiysrahaan päättyisi myös, jos vakuutettu aloittaisi toisen työn tai työsuhde, johon vaara liittyy, päättyisi esimerkiksi määräaikaisuuden vuoksi. Momentin perusteella erityisäitiysrahan maksaminen päättyisi myös, jos vakuutetun vuosiloma alkaa. Vuosilomalla ollessaan vakuutetun katsotaan olevan poissa työstä vuosiloman takia, eikä työtehtäviinsä tai työoloihinsa liittyvän vaaratekijän vuoksi. Tilanteissa, joissa raskaus on keskeytynyt tai raskaus keskeytetään raskauden keskeyttämisestä annetun lain mukaisesti erityisäitiysrahaa ehdotetaan suoritettavaksi raskauden keskeytymiseen saakka.

Pykälän 2 momentissa säädettäisiin niistä tilanteista, joissa vakuutetulla on mahdollisuus työskennellä erityisäitiysrahakaudella. Erityisäitiysrahaoikeuden alkamisen jälkeen edelleen ansiotyötä satunnaisesti tekevällä on oikeus etuuteen, mutta sitä ei makseta työssäolopäiviltä.

Pykälä vastaa asiasisällöltään voimassa olevan lain 23 g §:ää siltä osin, kuin siinä on säädetty erityisäitiysrahaoikeuden kestosta.

6 §. Isyysraha. Pykälässä säädettäisiin vakuutetun oikeudesta isyysrahaan.

Isyysrahalla edistetään isän osallistumista vastasyntyneen lapsen hoitoon ja mahdollistetaan molempien vanhempien yhtäaikainen läsnäolo lapsen hoitamiseksi sekä perheen totuttautuminen uuteen perheenjäseneen. Isyysrahan saamisen tarkoituksena on korvata sitä ansionmenetystä, joka isälle aiheutuu hänen ollessaan isyysvapaalla ja osallistuessaan lapsensa hoitoon. Isällä ei ole oikeutta isyysrahaan, jos hän on ansiotyössä tai muussa omassa työssä lukuun ottamatta omassa kotitaloudessa tehtävää työtä. Poikkeuksena tästä ovat päätoimiset opiskelijat, jotka saavat opintorahaa. Opintorahaa maksetaan täysiltä kuukausilta. Olisi kohtuutonta, jos isä joutuisi luopumaan koko kuukauden opintorahasta, jotta hän saisi isyysrahaa osallistuessaan lapsensa hoitoon 1-18 arkipäivän ajan. Näin ollen, jos päätoiminen opiskelija esittää luotettavan selvityksen siitä, että hän opintorahan saamisesta huolimatta osallistuu päätoimisesti lapsensa hoitoon isyysrahakaudella, hänelle voidaan kuitenkin myöntää isyysraha opintorahan saamisesta huolimatta.

Pykälä vastaa asiasisällöltään voimassa olevan lain 21 §:n 3 momenttia siltä osin, kuin siinä on säädetty isyysrahasta.

7 §. Isyysrahakausi. Pykälässä säädettäisiin isyysrahakauden kestosta.

Pykälän 1 momentissa säädettäisiin isyysrahakauden kestosta äitiys- ja vanhempainrahakaudella. Koska isyysraha on tarkoitettu vastasyntyneen lapsen hoitamiseen, sitä ei voitaisi maksaa äitiysrahakaudella ennen lapsen syntymää. Tämän lain mukaisia päivärahoja maksetaan kaikilta arkipäiviltä, myös lauantailta 1 luvun 4 §:n mukaisesti. Tämän vuoksi, jos isyysrahan maksaminen jatkuu edellisen viikon perjantaista seuraavan viikon maanantaihin, myös väliin jäävä lauantai olisi arkipäivänä isyysrahan maksupäivä.

Pykälän 2 momentissa säädettäisiin välittömästi vanhempainrahakauden päätyttyä maksettavasta isyysrahasta. Isän oikeus vanhempainrahakauden jatkoksi pidettävään isyysrahakauteen edellyttäisi, että isälle on maksettu vanhempainrahaa tai osittaista vanhempainrahaa nimenomaan lapsen hoidon vuoksi vanhempainrahakauden 12 viimeistä arkipäivää. Se, että isälle on maksettu vanhempainrahaa vähimmäismääräisenä molempien vanhempien työskennellessä, ei oikeuttaisi isyysrahakauden pidennykseen vanhempainrahakauden jatkoksi.

Pykälä vastaa asiasisällöltään voimassa olevan lain 23 §:n 3 momenttia siltä osin, kun pykälässä säädetään isyysrahan enimmäisajasta.

8 §. Vanhempainraha. Pykälässä säädettäisiin lapsen vanhempien oikeudesta vanhempainrahaan.

Pykälän 1 momentissa säädettäisiin lapsen vanhempien oikeudesta vanhempainrahaan. Oikeus vanhempainrahaan alkaa välittömästi äitiysrahakauden päätyttyä.

Pykälän 2 momentissa säädettäisiin edellytyksistä, joilla vanhempainraha voidaan maksaa isälle.

Pykälän 3 momentissa säädettäisiin vanhempainrahan saamisen edellytyksenä olevasta äidin terveystarkastuksesta.

Pykälän 4 momentissa säädettäisiin vanhempainrahaoikeudesta silloin, kun lapsi on otettu lastensuojelulain (683/1983) mukaisesti huostaan. Kunnan sosiaalihuollon toimielimen suorittama lapsen huostaanotto ja sijoitus laitos- tai perhehoitoon lakkauttaa vanhemman oikeuden saada vanhempainrahaa ja lisäksi isän oikeuden saada isyysrahaa, jos vanhempi ei itse osallistu lapsen hoitoon. Jos äiti tai isä huostaanotosta huolimatta osallistuu lapsen hoitoon, oikeus etuuteen säilyisi.

Pykälän 5 momentissa säädettäisiin vanhempainrahan maksamisesta jommallekummalle vanhemmista. Vanhempainraha maksetaan joko äidille tai isälle. Puolisoiden edellytetään sopivan keskenään vanhempainrahakauden käyttämisestä. Vanhempainrahakausi voidaan jakaa puolisoiden kesken kuitenkin enintään kahteen jaksoon puolisoa kohti. Lapsen hoidon vuorottelu tätä tiheämmin on mahdollista osittaisen vanhempainrahan avulla.

Pykälä vastaa asiasisällöltään voimassa olevan lain 21 §:n 1 ja 3 momenttia sekä 23 §:n 2 momenttia siltä osin kuin niissä on säädetty vanhempainrahan edellytyksistä ja lain 30 §:n 5 momenttia sekä sairausvakuutusasetuksen (473/1963) 18 §:n 3 momenttia.

9 §. Osittainen vanhempainraha. Pykälässä säädettäisiin vakuutettujen oikeudesta osittaiseen vanhempainrahaan.

Osittainen vanhempainraha koskisi niitä vakuutettuja, joilla on oikeus vanhempainrahaan. Osittainen vanhempainvapaa perustuu työnantajan ja työntekijän keskinäiseen sopimukseen. Molempien vanhempien tulisi sopia osa-aikatyöstä työnantajansa kanssa. Osittaisen vanhempainrahan saamisen edellytyksenä on, että molemmat vanhemmat lyhentävät työaikaansa lapsen hoidon vuoksi. Oikeutta osittaiseen vanhempainrahaan ei täten ole yksinhuoltajilla eikä perheillä, joissa toinen vanhemmista on työelämän ulkopuolella eli esimerkiksi opiskelija. Työajan lyhenemistä ja palkan vähenemistä ei edellytetä, jos vanhempi tekee jo entuudestaan osa-aika- tai vastaavankaltaista työtä. Osittaiseen vanhempainrahaan ei ole oikeutta, jos toinen tai molemmat vanhemmista palaavat kesken kauden kokopäivätyöhön tai jäävät työttömiksi.

Pykälä vastaa voimassa olevan lain 21 §:n 4 momenttia.

10 §. Vanhempainrahakausi. Pykälässä säädettäisiin vanhempainrahakauden kestosta ja sen pidentämisestä eräissä tilanteissa.

Pykälän 1 momentissa säädettäisiin vanhempainrahakauden enimmäiskestosta.

Pykälän 2 momentissa säädettäisiin vanhempainrahakauden pidentämisestä, jos lapsi on syntynyt ennenaikaisesti.

Pykälän 3 momentissa säädettäisiin vanhempainrahakauden pidennyksestä, kun lapsia syntyy samalla kertaa useampia. Vanhempainrahan pidennys voidaan maksaa joko äitiys- tai vanhempainrahakaudella tai vanhempainrahakauden jatkona. Jos isälle maksetaan yhdenjaksoisesti pidennyksen 12 viimeistä arkipäivää vanhempainrahakauden lopussa, hänellä on oikeus välittömästi vanhempainrahakauden päätteeksi maksettavaan 12 isyysrahapäivään, kuten tämän luvun 7 §:n 2 momentissa säädetään.

Pykälä vastaa asiasisällöltään voimassa olevan lain 23 §:n 2 ja 5 momenttia.

11 §. Ottovanhemman vanhempain- ja isyysraha. Pykälässä säädettäisiin ottovanhemman oikeudesta vanhempain- ja isyysrahaan.

Pykälän 1 momentissa säädettäisiin ottovanhemman oikeudesta vanhempainrahaan. Ottovanhemman vanhempainrahaan on oikeus vakuutetulla, joka on ottanut hoitoonsa alle seitsemänvuotiaan lapsen siinä tarkoituksessa, että lapseksiottaminen vahvistetaan siten kuin laissa lapseksiottamisesta (153/1985) säädetään. Jos ottovanhemmalla on avopuoliso, joka ei ole ottanut kyseistä lasta ottolapsekseen, ei ottovanhemman avopuolisolla ole oikeutta vanhempainrahaan ottolapsen hoidon vuoksi. Ottovanhemman vanhempainrahan edellytyksenä on lisäksi, että ottovanhempi osallistuu lapsen hoitoon eikä ole ansiotyössä tai muussa omassa työssä lukuun ottamatta omassa kotitaloudessa tehtävää työtä. Jos vakuutettu on avio- tai avoliitossa sen vanhemman kanssa, jonka lapsen hän ottaa ottolapseksi, hänellä ei ole oikeutta isyys- tai vanhempainrahaan, jos ottolapseksi otettava on yli vuoden ikäinen.

Pykälän 2 momentissa säädettäisiin ottovanhemman oikeudesta isyysrahaan. Ottovanhemman isyysrahan edellytykset ja isyysrahan enimmäisaika vastaavat biologisen isän oikeuksia.

Pykälä vastaa voimassa olevan lain 21 §:n 5 momenttia ja 23 §:n 4 momenttia.

12 §. Ottovanhemman vanhempainrahakausi. Pykälässä säädettäisiin ottovanhemman vanhempainrahakauden enimmäiskestosta.

Pykälän 1 momentissa säädettäisiin ottovanhemman vanhempainrahakauden pituudesta ja kauden pidentämisestä siinä tapauksessa, että samalla kertaa otetaan useampia lapsia ottolapsiksi. Vanhempainrahaa maksetaan ottovanhemmille yhteensä etuuden enimmäisaika. Ottovanhempien tulee keskenään sopia ottovanhemman vanhempainrahakauden jakamisesta.

Pykälän 2 momentissa säädettäisiin ottovanhemman vanhempainrahakauden päättymisestä kun oikeus uuteen äitiys- tai vanhempainrahakauteen taikka ottovanhemman vanhempainrahakauteen alkaa.

Ehdotettu pykälä vastaa voimassa olevan lain 23 §:n 4 momenttia siltä osin kuin lainkohdassa on säädetty päivärahakauden pituudesta ja 23 §:n 5 momenttia.

13 §. Äidin sairastuminen tai kuolema äitiys- ja vanhempainrahakaudella. Pykälässä säädettäisiin äidin sairastumisen ja kuoleman vaikutuksista vanhempainpäivärahaan.

Pykälän 1 momentissa säädettäisiin äidin sairastumisen vaikutuksista äitiysrahakaudella. Äidin sairastuessa isälle syntyy oikeus vanhempainrahaan jo äitiysrahakauden aikana. Äidin sairaus on voinut alkaa jo ennen äitiysrahakauden alkua. Olennaista on kuitenkin se, että äiti tulee sairastumisen vuoksi kykenemättömäksi hoitamaan lastaan eli isälle voidaan maksaa vanhempainrahaa äitiysrahakaudella vasta lapsen synnyttyä. Oikeus vanhempainrahaan alkaa, kun äidin sairaus on kestänyt 8 luvun 6 §:n 1 momentissa säädetyn omavastuuajan eli sairastumispäivän lisäksi yhdeksän seuraavaa arkipäivää. Sairauspäivärahan omavastuuajalta äitiysraha maksetaan äidille. Isän vanhempainrahaoikeus äitiysrahakaudella ei edellytä, että äiti saa sairauspäivärahaa, vaan äidin sairastuminen ja siitä johtuva kykenemättömyys hoitaa lasta riittävät. Jos työnantaja maksaa äidille sairauspäivärahan omavastuuajalta sairausajan palkkaa, katsotaan äidin olevan tuon ajan työssä ja äitiysraha maksetaan äidille palkanmaksuajalta vähimmäismääräisenä.

Isälle äitiysrahakaudella maksettu vanhempainrahakausi ei lyhennä perheen äitiysrahakauden jälkeistä 158 arkipäivän pituista vanhempainrahakautta. Äitiysrahakaudella pidettävää vanhempainrahakautta ei voida pitää osittaisena, koska isän on oltava poissa työstä ja hoidettava lasta. Vanhempainraha määräytyy näissä tilanteissa isän omien työtulojen perusteella.

Pykälän 2 momentissa säädettäisiin lapsen isän tai muun lapsen hoidosta ja huollosta vastaavan vakuutetun oikeudesta vanhempainrahaan, jos äiti kuolee äitiys- tai vanhempainrahakaudella. Lapsen huollosta vastaavalla henkilöllä tarkoitetaan vakuutettua, jonka hoidossa lapsi on. Pelkästään elatusavun maksamista lapselle ei pidetä lapsen huollosta vastaamisena, ellei isä muulla tavoin osallistu lapsen hoitoon. Oikeus vanhempainrahaan alkaa siitä ajankohdasta lukien, josta vakuutettu on vastannut lapsen huollosta. Vanhempainrahan määrä määräytyy saajan omien työtulojen perusteella.

Ehdotettu pykälä vastaa voimassa olevan lain 23 a §:n 1—3 momenttia ja 5 momenttia.

14 §. Lapsen kuoleman tai lapsen ottolapseksi luovuttamisen vaikutus vanhempainpäivärahaan. Pykälässä säädettäisiin lapsen kuoleman tai lapsen ottolapseksi luovuttamisen vaikutuksista vanhempainpäivärahan maksamiseen.

Ehdotettu pykälä vastaa voimassa olevan lain 23 b §:ää.

15 §. Vanhempainpäivärahan maksamisen rajoitukset. Pykälässä säädettäisiin niistä tilanteista, jolloin vakuutetulle ei maksettaisi vanhempainpäivärahaa.

Pykälän 1 kohdan mukaan vakuutetulle ei maksettaisi vanhempainpäivärahaa, jos hän on suorittamassa hänelle välittömästi tuomittua vankeusrangaistusta vankilassa, avovankilassa tai nuorisovankilassa, jotka ovat rangaistusten täytäntöönpanosta annetun lain 2 §:n mukaisia rangaistuslaitoksia. Sakon muuntorangaistus, tutkintavankeus tai yhdyskuntapalvelu ei ole tällainen välittömästi tuomittu vankeusrangaistus, joten niiden suorittaminen ei estäisi vanhempainpäivärahan maksamista.

Pykälän 2 kohdan mukaan vakuutetulle, joka on määrätty eristettäväksi vaarallisten rikoksenuusijain eristämisestä annetun lain (317/1953) 1 §:n nojalla pakkolaitokseen, ei maksettaisi vanhempainpäivärahaa.

Pykälä vastaa voimassa olevan lain 24 §:n 4 ja 5 momenttia.

1 §. Erityishoitoraha. Pykälässä säädettäisiin lyhyesti erityishoitorahan tarkoituksesta sekä siitä, kenellä on siihen oikeus. Pykälä vastaa asiasisällöltään voimassa olevan lain 23 c §:n 2 momenttia.

2 §. Erityishoitorahan edellytykset. Pykälässä säädettäisiin vakuutetun oikeudesta erityishoitorahaan. Pykälä on muotoiltu siten, että erityishoitorahan tarkoitus lyhytaikaisena toimeentulon turvana selkeytyisi.

Ehdotetun pykälän 1 momentissa säädettäisiin, että erityishoitorahaa voidaan maksaa vakuutetulle, joka on estynyt tekemästä omaa työtään tai ansiotyötään lapsensa intensiiviseen hoidolliseen vaiheeseen osallistumisen takia tai lapsen kuntoutuksen takia. Oma työ on määritelty tämän lain 1 luvun 4 §:n 4 kohdassa. Siten esimerkiksi, jos vakuutetun omana työnä on pidettävä oman lapsen hoitamista, eikä kotona ole muita lapsia, ei vakuutettu ole lapsensa hoidon vuoksi estynyt tekemästä omaa työtään.

Lähtökohtana on, että vakuutettu on estynyt työstään lähes koko työpäivän ajan. Nopeasti kehittyviä ja intensiivisiä hoidollisia vaiheita sisältävinä sairauksina voidaan pitää esimerkiksi akuuttia leukemiaa, epilepsian pahenemisvaihetta ja suurten leikkausten jälkitiloja. Erityishoitoraha on näin ollen tarkoitettu hoidollisen kriisivaiheen ylipääsemiseksi tiloissa, joita voidaan pitää hengenvaarallisina tai jotka vaativat hengenvaarallisia hoitoja ja äkilliset muutokset huonompaan suuntaan ovat mahdollisia. Alle kouluikäisten, seitsemää vuotta nuorempien lasten osalta ei kuitenkaan edellytetä sairauden tai vamman vaikeutta, koska jo lapsen ikä edellyttää vakuutetun läsnäoloa.

Pykälän 2 momentissa on tarkennettu erityishoitorahaan oikeuttavaan hoitopaikkaan liittyviä säännöksiä. Lähtökohtana on edelleenkin, että vakuutettu osallistuu lapsensa hoitoon erikoissairaanhoidon tasoisessa toimintayksikössä, lähinnä sairaalassa tai sairaalan poliklinikalla ja että kyse on erikoissairaanhoidon tasoisesta, vaikean sairauden hoidosta. Erikoissairaanhoidon tasoisena toimintayksikkönä pidetään erikoissairaanhoitolain 12 §:ssä tarkoitettuja toimintayksiköitä tai vastaavan tasoisia yksityisiä terveydenhuollon palvelujen tuottajia.

Kehitysvammaisten henkilöiden hoito, tutkimus ja kuntoutus järjestetään usein erityishuoltopiirien ylläpitämissä toimintayksiköissä, kuten kehitysvammaneuvoloissa tai -laitoksissa, joissa hoito on pääsääntöisesti erikoislääkärin tai kehitysvammalääkärin erityispätevyyden saaneen lääkärin antamaa. Kehitysvammaisten lasten vanhemmille tulee taata samat oikeudet kuin muillekin vanhemmille osallistua vaikeasti sairaan lapsen hoitoon. Tämän vuoksi hoitopaikkoja koskevaan luetteloon esitetään lisättäväksi, että erityishoitorahaa suoritetaan myös, jos vakuutettu osallistuu lapsen sairauden tai vamman vuoksi annettavaan hoitoon tai kuntoutukseen erityishuoltopiirin toimintayksikön erikoissairaanhoidon tasoisella poliklinikalla.

Erityishoitorahaa suoritetaan, jos vakuutettu osallistuu lakiin perustuvalle lapsensa sairauden tai vamman vuoksi järjestettävälle sopeutumisvalmennus- tai kuntoutuskurssille tai muuhun niihin rinnastettavaan lakiin perustuvaan kuntoutustoimintaan. Lakiin perustuvalla kuntoutus- tai sopeutumisvalmennuskurssilla tarkoitetaan sopeutumisvalmennusta, joka perustuu kuntoutusrahalain (611/1991) 5 §:n 1 momentin 5) kohdassa mainittuun vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista annettuun lakiin (380/1987) tai on Raha-automaattiyhdistyksen rahoittamaa sopeutumisvalmennusta ja vastaa sisällöltään edellä mainittuun lakiin perustuvaa sopeutumisvalmennusta. Muun lakiin perustuvan erityishoitorahaan oikeuttavan kurssin tulisi olla laadukasta, terveydenhuollon ammattihenkilöiden järjestämää ja toteuttamaa sekä sen tulee täyttää terveydenhuollolliset kriteerit. Pelkkä tilaisuus vertaisryhmän tapaamiseen ei riittäisi täyttämään näitä kriteerejä, vaan mukana tulisi olla keskeisessä osassa terveydenhuollon ammattihenkilön antama yksilöllinen arviointi ja neuvonta.

Erityishoitorahan maksamisen edellytyksenä on yli seitsemänvuotiaiden lasten osalta sairauden tai vamman vaikeus. Tähän säännökseen ei esitetä muutosta. Huomattavaa on kuitenkin, että sairauden tai vamman vaikeuden harkintaa ei edellytetä silloin, kun on kyse pienistä, alle kouluikäisistä lapsista. Tässä pykälässä tarkoitetuista vaikeista sairauksista ja vammoista säädettäisiin edelleen valtioneuvoston asetuksella pykälän 4 momentissa säädetyn valtuutuksen nojalla.

3 §. Erityishoitorahan maksaminen. Pykälässä ehdotetaan, että erityishoitorahan maksamisaikaa koskevia säännöksiä tarkennettaisiin ja selkeytettäisiin. Voimassa olevat enimmäisaikoja koskevat säännökset ovat jossain määrin tulkinnanvaraisia ja etuuden alkuperäinen tarkoitus lyhytkestoisen ansionmenetyksen korvauksena on hämärtynyt. Erityishoitoraha on pääsääntöisesti tarkoitettu korvaamaan lyhytkestoista ansionmenetystä. Vanhempien osallistuminen hoitoon on erityisen tärkeää intensiivisen hoidon aloitusjakson aikana ja erityishoitoraha on säädetty lyhytaikaiseksi toimeentulon turvaksi silloin, kun perheen tulee päästä lääketieteellisen kriisitilanteen yli. Tarkoituksena on erityisesti tukea perhettä akuutin hoitovaiheen aikana.

Pykälän 1 momentin 1 kohdan mukaan erityishoitorahaa maksettaisiin hoidollisen tasapainon saavuttamiseksi erikoissairaanhoidon tasoisessa toimintayksikössä taikka erityishuoltopiirin toimintayksikön erikoissairaanhoidon tasoisella poliklinikalla annetun hoidon sekä kuntoutuskurssin ajalta lasta kohden enintään 60 arkipäivältä. Momentin 2 kohdan mukaan erityishoitorahaa voitaisiin suorittaa edellä kerrotun tasoisen hoidon tai poliklinikkahoidon jälkeen kotihoidon ajalta enintään 60 arkipäivältä ja erityisestä hoidollisesta syystä lisäksi enintään 30 arkipäivältä. Erityisenä hoidollisena syynä voitaisiin pitää tilannetta, jossa hoito on aloitettu ja hoidon jatkuvuuden turvaaminen edellyttää vanhemman osallistumista hoitoon kotona. Yhteensä 1 ja 2 kohdan mukaan erityishoitorahan enimmäissuoritusaika olisi siis 150 päivää.

Ehdotuksessa esitetään, että erityishoitorahan myöntämisessä luovuttaisiin kalenterivuosittaisesta tarkastelusta. Voimassa olevien säännösten mukaan erityishoitorahaan oikeuttavien päivien laskeminen on "nollautunut" kalenterivuoden vaihtuessa. Kalenterivuosittaista tarkastelua tarkoituksenmukaisempi vaihtoehto olisi se, että oikeus erityishoitorahaan määräytyisi selkeästi sairauden vaikeuden ja sen edellyttämän hoidon mukaan eikä olisi sidottu ajan kulumiseen. Sen sijaan, että oikeus määriteltäisiin kalenterivuosittain, ehdotetaan, että erityishoitorahan saaminen kytkettäisiin lapselle saman sairauden perusteella annettuun hoitoon sekä kuntoutukseen, joiden aikaisesta hoitoon osallistumisesta syntyisi oikeus etuuteen, jolla olisi enimmäiskesto. Samana sairautena ei pidettäisi tilannetta, jossa lapsi on sairauden jälkeen tullut terveeksi ja sama sairaus puhkeaa uudelleen. Tällöin tilannetta tulisi lähtökohtaisesti arvioida uutena sairautena, joka oikeuttaisi uuteen tarkasteluun erityishoitorahan myöntämisen suhteen. Samana sairautena ei pidettäisi myöskään tilannetta, jossa kyse on saman sairauden aktiivisesta uudesta hoitovaiheesta. Tällainen tilanne on esimerkiksi silloin, kun vakuutetun lapsi on dialyysihoidossa munuaissairauden vuoksi ja joutuu saman sairauden vuoksi munuaisen siirtoon. Munuaisen siirto on saman perussairauden uusi vaihe, joka oikeuttaisi erityishoitorahaan.

Pykälän 1 momentin mukaista yhteensä 150 päivän enimmäiskestoa tulisi pitää pääsääntönä. Poikkeuksellisia tilanteita varten säädettäisiin kuitenkin mahdollisuus jatkaa erityishoitorahan maksamista tätä pidemmältä ajalta. Erityishoitorahaa voitaisiin 2 momentin mukaan suorittaa tämän jälkeenkin, jos lapsen erityisen vaikeaan sairauteen liittyvän hoidon toteuttaminen tai sairauden odottamaton paheneminen edellyttäisi vakuutetun jatkuvaa läsnäoloa, etenkin alle kouluikäisten lasten kohdalla. Lapsen sairauden pysyminen ennallaan ei voisi puoltaa etuuden maksamista yli 150 päivän ajan, vaikka lapsen sairaus sinänsä olisi vaikea. Vaikealla sairaudella tarkoitettaisiin myös tässä niitä sairauksia, jotka on lueteltu valtioneuvoston asetuksessa (1315/1989). Yli 150 päivää kestävä erityishoitorahan maksaminen edellyttäisi painavia lääketieteellisiä perusteita. Painava lääketieteellinen peruste voisi olla esimerkiksi nopeaa reagointia vaativat, hengenvaaralliset hoidot tai kuolevan lapsen hoito.

Akuutin lymfoblastileukemian (ALL) hoito on esimerkki sairaudesta, jolloin lapsen vaikeaan sairauteen liittyvän hengenvaarallisen hoidon toteuttaminen edellyttää vanhemman jatkuvaa läsnäoloa. Akuutin leukemian hoidossa niin sanotun intensiivihoidon aikana lapselle annetaan sytostaattihoitoa, joka on yhtämittaista tai toistuu niin tiheinä kuureina, että lapsen voinnin, infektioriskin ja immunosuppression vuoksi ei käytännössä jää aikaa, jolloin lapsi voisi viettää niin sanotusti normaalia elämää. Hoidot toteutetaan aina yliopistosairaaloissa ja ne noudattavat poikkeuksetta samaa kaavaa. Hoitomuotojen kehittymisen myötä lapsista paranee pysyvästi noin 75 prosenttia. Intensiivihoidon aikana lapsi on vuoroin sairaala- ja vuoroin kotihoidossa. Lapsen tulehdusriski on suuri myös hänen ollessaan kotihoidossa intensiivivaiheen aikana ja tämä edellyttää toisen vanhemman huolenpitoa ja välittömästi tapahtuvaa reagointia lapsen oireisiin. Akuutin leukemian hoito on jaoteltu vakiohoitoon sekä keskivahvaan ja vahvaan hoitoon, joiden pituus vaihtelee edellä mainituista hoitomuodoista riippuen 1-2 vuoden välillä. Kuitenkaan näissäkään tilanteissa vakuutetulla ei olisi oikeutta erityishoitorahaan niiltä päiviltä, jolloin vakuutetun lapsi on kodin ulkopuolelle suorittamassa oppivelvollisuuttaan eikä vakuutettu siten varsinaisesti hoida lasta.

Toisena esimerkkinä voidaan tarkastella dialyysi- eli keinomunuaishoidossa olevien lasten tilannetta. Lapset saavat dialyysihoitoa, koska heidän munuaissairautensa edellyttää munuaisten poistamista ja niiden korvaamista siirrännäisellä. Dialyysihoidon aloitus, seuranta ja munuaisen siirto sekä sen jälkeinen seuranta on keskitetty HYKS:n Lasten ja nuorten sairaalaan. Dialyysihoitoa jatketaan niin kauan kunnes lapsi saa sopivan siirrännäisen. Keskimääräinen odotusaika dialyysihoidon alussa on noin 1,3 vuotta; pisimmät odotusajat ovat olleet vajaa neljä vuotta. Lapsen hoito toteutetaan siten, että vanhemmat opetetaan tekemään dialyysit kotona. Dialyysi tapahtuu yöaikaan siten, että lapset kytketään yöksi koneeseen, joka suorittaa dialyysin. Vanhemmat joutuvat öisin usein tarkistamaan koneen toimintaa lapsen nukkuessa. Päivisin lapset voivat kuitenkin lähtökohtaisesti elää normaalia elämää. Dialyysihoito voi jatkua jopa vuosia ja tänä aikana lapsen sairaudentilassa ei välttämättä tapahdu muutosta, vaan kyse on siirtomunuaisen odottamisesta. Jos lääketieteellisesti tilanne on vakaa, ei tällaisessa tilanteessa olisi oikeutta erityishoitorahaan, ellei dialyysihoidon aikana tule sellaista sairauden pahenemisvaihetta, joka täyttäisi erityishoitorahan myöntämisen edellytykset. Ansiosidonnaisen erityishoitorahan suorittamista vuosien ajan voidaan pitää tämän tukimuodon tarkoituksen vastaisena.

Erityishoitorahakauden jälkeen vakuutettu voi saada muita lapsen sairauteen liittyviä tukia. Sairaan lapsen hoitotukea maksetaan alle 16-vuotiaalle Suomessa asuvalle lapselle, joka sairauden tai vamman johdosta on vähintään kuuden kuukauden ajan hoidon tai kuntoutuksen tarpeessa siinä määrin, että siitä aiheutuu perheelle erityistä taloudellista tai muuta rasitusta. Tukea maksetaan kolmeen ryhmään porrastettuna. Myös kunnan sosiaalitoimi voi maksaa omaishoidon tukea omaiselle, joka hoitaa sairasta tai vammaista lasta. Tällöin kunta ja hoitaja tekevät keskenään sopimuksen omaishoidontuesta, johon liitetään aina hoidettavan hoito- ja palvelusuunnitelma. Hoitopalkkiota voidaan maksaa kolmessa ryhmässä hoidon sitovuuden ja vaativuuden mukaan. Lisäksi riippumatta lapsen sairaudesta vakuutettu voi saada kotihoidon tukea, jonka saamisen edellytyksenä on, että perheessä on alle 3-vuotias lapsi, joka ei ole kunnan järjestämässä päivähoidossa. Kotihoidon tukea maksetaan myös muista perheen alle kouluikäisistä lapsista, jotka hoidetaan samalla tavalla.

1 §. Päivärahaetuuksien määrä työtulojen perusteella. Päivärahaetuus määräytyy työtulon perusteella. Ehdotetun pykälän 1 momentissa säädettäisiin päivärahaetuuksien perusteena käytettävän työtulon laskemisesta. Päivärahaetuuden laskennassa työtulo jaetaan 300:lla. Päiväraha on 70 prosenttia vakuutetun verotuksessa todettujen työtulojen kolmassadasosasta, mikäli työtulot eivät ylitä 26 720 euroa. Tämän ylittävästä osasta 41 110 euroon saakka päivärahan määrä on 40 prosenttia työtulon kolmassadasosasta ja 41 110 euroa ylittävästä osasta 25 prosenttia työtulon kolmassadasosasta. Päivärahaetuutta ei makseta työtulojen perusteella, jos työtulot ovat alle 1 027 euroa vuodessa. Edellä mainitut tulorajat ovat vuoden 2004 tasossa. Ehdotettu momentti vastaa voimassa olevan lain 16 §:n 1 momenttia sekä 22 §:n 1 momenttia.

Pykälän 2 momentissa ehdotetaan säädettäväksi 1 momentissa mainittujen, verotuksessa todettujen työtulojen tarkistuksesta työntekijäin eläkelaissa säädetyllä palkkakertoimella. Päivärahaetuus määräytyy päivärahakauden alkamista edeltäneenä vuonna toimitetussa verotuksessa todettujen, jäljempänä 2 §:ssä tarkoitettujen työtuloksi katsottavien tulojen perusteella. Tämä tarkoittaa käytännössä sitä, että vuonna 2005 alkavan päivärahaetuuden perusteena käytetään vuonna 2003 ansaittuja työtuloksi katsottavia tuloja, koska vuonna 2004 toimitetaan verotus vuodelta 2003. Koska verotuksessa todetun työtulon laskemisen perusteena käytettäisiin noin kaksi vuotta vanhoja verotuksessa todettuja tuloja, ehdotetaan työtuloon tehtäväksi palkkakertoimen muutosta vastaava korotus. Ehdotettu 2 momentti vastaa voimassa olevan lain 76 §:n 1 momenttia.

Pykälän 3 momentissa säädettäisiin 1 momentissa tarkoitettujen tulorajojen tarkistamisesta kalenterivuosittain työntekijäin eläkelaissa säädetyllä palkkakertoimella. Päivärahan suuruus määräytyy niiden tulorajojen perusteella, jotka ovat voimassa työkyvyttömyyden tai vanhempainpäiväraha- ja erityishoitorahaoikeuden alkaessa. Ehdotettu 3 momentti vastaa voimassa olevan lain 76 §:n 2 momentin viimeistä virkettä lukuunottamatta sitä, että indeksinä ehdotetaan käytettävän palkkakerrointa työikäisen TEL-indeksin sijasta.

2 §. Työtulo. Pykälässä säädettäisiin työtuloksi katsottavista tuloista. Vakuutetun päivärahaetuuden perusteena oleva vuosityötulo voi muodostua useasta eri tulolajista. Pykälän 1 momentin 1—3 kohdassa sekä 2 momentissa säädettäisiin niistä tuloista, jotka katsotaan työtuloksi.

Säännöksen 1 momentin 1 kohdan mukaisia tuloja olisivat työ- ja virkasuhteessa saatu palkkatulo ja siihen verrattava henkilökohtainen tulo. Palkkatulolla tarkoitetaan samaa kuin ennakkoperintälain (1118/1996) 13 §:n 1 momentin 1—2 kohdassa tarkoitetaan palkalla. Lisäksi palkkatuloksi katsotaan rahapalkan lisäksi saadut luontoisedut, kuten ravinto- ja autoetu. Palkkatuloon verrattavalla henkilökohtaisella tulolla tarkoitetaan erilaisia palkkatuloon verrattavia palkkioita ja korvauksia, joita saadaan tehdystä työstä olematta kuitenkaan työ- tai virkasuhteessa tulon maksajaan. Tällaisia tuloja ovat muun muassa harrastustoiminnan vetäjille, esimerkiksi valmentajatyöstä, maksetut palkkiot ja muut vastaavat korvaukset suoritetusta työstä tai tehtävästä. Säännös vastaa voimassa olevan lain 16 §:n 2 momenttia.

Pykälän 1 momentin 2 kohdan mukaan yrittäjien eläkelain ja maatalousyrittäjien eläkelain mukaisesti vakuutettujen henkilöiden työtuloksi katsottaisiin kyseisten eläkelakien mukainen kunkin vuoden työtulo. YEL- tai MYEL-työtulo korvaa työtulossa omasta yritystoiminnasta saadut tulot. Työtulo määräytyy MYEL-työtulon perusteella esimerkiksi tilanteissa, joissa MYEL-vakuutus on otettu maatalouden tai porotalouden harjoittajalle, kalastajalle tai perheyrityksen jäsenenä työskentelevälle henkilölle. Myös näissä tapauksissa vakuutetun päivärahaetuuden perusteena oleva vuosityötulo voi muodostua useasta eri tulolajista, esimerkiksi muualta kuin omasta yritystoiminnasta saadusta palkkatulosta tai siihen verrattavasta henkilökohtaisesta tulosta ja YEL-työtulosta. Kohta vastaa voimassa olevan lain 16 §:n 2 momenttia.

Pykälä 1 momentin 3 kohdan mukaan ulkomailla työskentelevän, tämän lain mukaan vakuutetun henkilön työtuloksi katsottaisiin se palkka, jota pidetään ulkomaantyössä eläkepalkkaan luettavan työansion ja eläkemaksujen perusteena (ns. vakuutuspalkka). Säännös vastaa voimassa olevan lain 16 §:n 2 momenttia.

Pykälän 2 momentissa säädettäisiin niiden yrittäjien työtulosta, jotka eivät ole velvollisia ottamaan eläkevakuutusta työtulojen vähäisyyden vuoksi tai siksi, ettei heille YEL- tai MYEL-vakuutuksen perusteella enää kartu eläkettä muun lakisääteisen eläketurvan johdosta. Säännös koskisi myös niitä yrittäjiä, jotka ovat saaneet vapautuksen vakuuttamisvelvollisuudesta. Näiden yrittäjien päivärahaetuuden perusteena ei käytettäisi YEL- tai MYEL-työtuloa, vaan heidän päivärahaetuutensa perusteena olisi edelleen verotuksessa vahvistettu ansiotulo-osuus elinkeinotoiminnasta, maataloudesta tai yhtymästä, omasta yrityksestä taikka maataloudesta saatu palkkatulo sekä yritystoimintaan liittyvä työkorvaus ja porotalouden tulo, ellei yrittäjä ole ottanut vapaaehtoisesti YEL- tai TYEL-vakuutusta. Säännös vastaa voimassa olevan lain 16 §:n 3 momenttia.

Pykälän 3 momentissa säädettäisiin niistä tuloista, joita ei katsota työtuloksi. Työtulona ei pidettäisi sellaisia etuja tai suorituksia, jotka saadaan työsuhteen perusteella, mutta muuten kuin varsinaisena työstä sovittuna vastikkeena, esimerkiksi työsuhteen päättämisen yhteydessä saatu korvaus tai muu tulo kuin irtisanomisajan palkka lomakorvauksineen, ei olisi työtuloa. Työtuloa eivät olisi myöskään sellaiset tulot, joita ei menetetä työkyvyttömyyden johdosta. Siten säännöksen mukaan työtuloksi ei katsottaisi rojalteja, joita ovat esimerkiksi korvaus kirjallisen, taiteellisen tai tieteellisen teoksen tekijänoikeuden, valokuvaan perustuvan oikeuden taikka patentin, tavaramerkin, mallin, muotin, piirustuksen, salaisen kaavan tai valmistustavan käyttämisestä tai käyttöoikeudesta taikka teollisia, kaupallisia tai tieteellisiä kokemuksia koskevista tiedoista. Työtuloksi ei katsottaisi myöskään suoritusta henkilöstörahastolaissa (814/1989) tarkoitettuun henkilöstörahastoon eikä kyseisessä laissa tarkoitettua käteisenä voittopalkkiona maksettua voittopalkkio-osuutta eikä käteisenä maksettua muuta voittopalkkiota. Työtuloksi ei niin ikään katsottaisi voitonjakoa, esimerkiksi osakkaille osinkona tai muussa muodossa maksettua voitonjakoa, pääomatuloja kuten esimerkiksi vuokra- ja korkotuloja taikka luovutusvoittoa. Työtuloa eivät olisi myöskään tuloverolain 66 §:ssä tarkoitettu työsuhdeoption käyttämisestä syntyvä etu tai sellainen työsuhteen perusteella maksettava suoritus, joka määräytyy yhtiön osakkeen arvon muutoksen perusteella. Samoin työsuhdeoptioon rinnastettaisiin sekamuotoiset kannustinjärjestelmät, joiden perusteella maksetaan suoritteita, joiden suuruus määräytyy osittain yhtiön osakkeen arvon muutoksen perusteella, ja osittain esimerkiksi yrityksen tuloksen tai liikevaihdon perusteella. Säännös vastaa voimassa olevan lain 16 §:n 2 momenttia.

Pykälän 4 momentissa säädettäisiin siitä, ettei työtulona oteta huomioon sellaisia tuloja, jotka on verotuksessa arvioitu verotusmenettelystä annetun lain 27 §:n 1 momentin mukaan sen vuoksi, ettei veroilmoitusta ole annettu. Säännös vastaa voimassa olevan lain 16 §:n 4 momenttia.

Pykälän 5 momentissa säädettäisiin, että valtioneuvoston asetuksella voidaan antaa tarkempia säännöksiä siitä, mitä työtulolla tarkoitetaan. Säännös vastaa voimassa olevan lain 16 §:n 7 momenttia.

3 §. Toimitettuun verotukseen perustuva työtulo. Pykälän 1 momentissa säädettäisiin siitä, minkä verovuoden tulojen mukaan päivärahaetuuden suuruus määräytyy. Säännöksen mukaan päivärahaetuus määräytyisi työkyvyttömyyden tai vanhempainpäivärahaoikeuden taikka erityishoitorahaoikeuden alkamista edeltäneenä vuonna toimitetussa verotuksessa todettujen palkkatulojen ja siihen verrattavien henkilökohtaisten tulojen tai yrittäjien eläkelain ja maatalousyrittäjien eläkelain mukaisen työtulon perusteella. Ulkomailla työskentelevän työtuloa olisi eläkepalkkaan luettavan työansion sekä eläkemaksujen perusteena oleva ns. vakuutuspalkka. Niillä yrittäjillä, jotka eivät ole velvollisia ottamaan YEL- tai MYEL-vakuutusta, verotuksessa todettuna työtulona käytettäisiin elinkeinotoiminnasta, maataloudesta ja yhtymästä saatua ansiotuloa, omasta yrityksestä tai maataloudesta saatua palkkatuloa sekä yritystoimintaan liittyvää työkorvausta ja porotalouden ansiotuloa. Säännöksessä tarkoitettuna vanhempainpäivärahaoikeuden alkamisajankohtana pidetään sitä päivää, jolta ensimmäisen kerran vanhemmalle maksetaan vanhempainpäivärahaa saman lapsen perusteella. Esimerkiksi vuonna 2005 alkavan päivärahaetuuden perusteena käytetään vuonna 2003 ansaittuja työtuloksi katsottavia tuloja, koska vuonna 2004 toimitetaan verotus vuodelta 2003. Säännös vastaa asiasisällöltään voimassa olevan lain 16 §:n 1 momenttia sekä sairausvakuutusasetuksen 9 §:n 1 momenttia.

Pykälän 2 momentissa säädettäisiin, minkä verovuoden verotuksessa todettua työtuloa käytetään sairauspäivärahan perusteena niissä tapauksissa, joissa vakuutetulla on oikeus työntekijäin eläkelain 5 b §:n mukaiseen osatyökyvyttömyyseläkkeeseen. Sairauspäivärahan ja osatyökyvyttömyyseläkkeen yhteensovituksesta on säädetty jäljempänä tämän lain 12 luvun 4 §:ssä. Jos osatyökyvyttömyyseläke on alkanut sinä verovuonna, jolta työtulot on otettava 1 momentin mukaan etuuden perusteeksi, voi sairauspäiväraha määräytyä tätä edeltävän verovuoden työtulojen perusteella edellyttäen, että ne ovat suuremmat kuin osatyökyvyttömyyseläkkeen alkamisvuoden mukaiset työtulot. Säännös vastaa asiasisällöltään voimassa olevan sairausvakuutusasetuksen 9 §:n 1 momenttia.

4 §. Vakuutetun esittämä työtulo. Pykälässä säädettäisiin verotuksessa todettua työtuloa tuoreempien tulojen perusteella arvioidun työtulon käyttämisestä päivärahaetuuden määräytymisen perusteena. Tuloilta edellytetään, että ne ovat edellä 2 §:ssä tarkoitettuja tuloja ja että tulot on ansaittu aikana, jona hakija on ollut tämän lain mukaisesti vakuutettu ja että tulot ovat olleet jatkuvia. Jatkuvilla tuloilla tarkoitetaan vakuutetun ennen työkyvyttömyyden tai vanhempainpäivärahaoikeuden taikka erityishoitorahaoikeuden alkamista ansaitsemia vakiintuneita ja säännönmukaisia tuloja. Arvioitaessa tulojen jatkuvuutta merkitystä olisi sillä seikalla maksetaanko tuloa joka vuosi ja onko tulolla ollut vaikutus vakuutetun ansiotasoon pidemmällä aikavälillä ja perustuuko tulo esimerkiksi työsopimukseen tai muuhun työsopimusta vastaavaan sopimukseen, josta ilmenee sen ansainnan perusteet ja säännönmukaisuus. Siten erilaisten bonusjärjestelmien ja muiden vastaavien yrityksen tulokseen ja liikevaihtoon perustuvien palkitsemisjärjestelmien mukaiset suoritukset, jotka eivät perustu työsopimukseen taikka joiden maksamisesta päätetään erikseen vuosittain eivät täyttäisi tulolle asetettavaa jatkuvuus edellytystä.

Pykälän 1 momentissa säädettäisiin hakijan oikeudesta esittää Kansaneläkelaitokselle selvitys työtuloksi katsottavista tuloista työkyvyttömyyden tai vanhempainpäivärahaoikeuden taikka erityishoitorahaoikeuden alkamista välittömästi edeltäneiden kuuden kuukauden ajalta. Lisäksi edellytetään, että hakija on kyseessä olevien kuuden kuukauden aikana ollut tämän lain mukaisesti Suomessa vakuutettuna. Jos selvitystä voidaan pitää luotettavana ja tulot ovat olleet luonteeltaan jatkuvia, Kansaneläkelaitoksen on arvioitava päivärahaetuuden määrä vakuutetun esittämien kuuden kuukauden työtulojen perusteella edellyttäen, että työtulot ovat kahdella kerrottuna vähintään 20 prosenttia suuremmat kuin edellä 3 §:ssä tarkoitetut verotuksessa todetut työtulot. Säännös vastaa asiasisällöltään voimassa olevan lain 17 §:n 1 momenttia sekä sairausvakuutusasetuksen 10 §:n 1 momenttia.

Pykälän 2 momentissa säädettäisiin yrittäjien eläkelain tai maatalousyrittäjien eläkelain nojalla vakuutetun vastaavasta oikeudesta esittää 1 momentissa tarkoitettuna kuuden kuukauden tulona luotettava selvitys mainittujen eläkelakien mukaan vahvistetuista työtuloista sekä muusta kuin yritystoiminnasta saadusta työtulosta. Säännös vastaa asiasisällöltään nykyistä soveltamiskäytäntöä.

Pykälän 3 momentissa säädettäisiin 1 momentissa tarkoitetun kuuden kuukauden tarkastelujakson pidentämisestä silloin, kun työtulot ovat olleet sairauden, työttömyyden tai muun vastaavan erityisen syyn vuoksi olennaisesti pienemmät kuin ne muutoin olisivat olleet. Tällöin työtulot voidaan hakemuksesta arvioida myös muulta kuuden kuukauden työskentelyajalta kuin työkyvyttömyyden tai vanhempainpäivärahaoikeuden taikka erityishoitorahaoikeuden taikka erityishoitorahaoikeuden alkamista välittömästi edeltäneeltä ajalta siten kuin 1 momentissa säädetään. Sairautta ja työttömyyttä vastaava muu erityinen syy voi olla esimerkiksi vanhempainvapaa, hoitovapaa, varusmies- tai siviilipalvelu, opintovapaalaissa tarkoitettu opintovapaa, jatko-opiskelu verottoman apurahan turvin, vuorotteluvapaa taikka sairaan lapsen tai muun lähiomaisen hoito. Kuuden kuukauden tulot on kuitenkin mahdollista esittää vain työkyvyttömyyden tai vanhempainpäivärahaoikeuden alkamisvuodelta tai sitä edeltäneeltä kalenterivuodelta. Säännös vastaa asiasisällöltään voimassa olevan lain 17 §:n 2 momenttia ja sairausvakuutusasetuksen 10 §:n 2 momenttia sekä nykyistä käytäntöä.

Pykälän 4 momentissa säädettäisiin 1 momentissa tarkoitetun työtulon arvioimisesta silloin, kun jatkuvia työtuloja on ollut kuutta kuukautta lyhyemmältä ajalta. Tällöin edellytetään, että vakuutetulla on ammatin vaihtumisen tai muun vastaavan syyn vuoksi ollut työtuloja vain osalta edellä tarkoitettua kuuden kuukauden aikaa. Ammatin vaihtuminen olisi kysymyksessä esimerkiksi silloin, kun opiskelija on ammattiin valmistuttuaan tai tutkinnon suoritettuaan mennyt työhön taikka kotiäiti tai koti-isä on ryhtynyt ansiotyöhön ja työkyvyttömyys on alkanut ennen kuin työssäoloa on jatkunut kuusi kuukautta. Ammatin vaihtumisena pidettäisiin myös tilannetta, jossa työtön on palannut työhön kouluttautumalla uuteen ammattiin. Ammatin vaihtumisena ei sen sijaan pidettäisi esimerkiksi sitä, että työtön ryhtyy tekemään ammattiaan vastaamatonta työtä tai tilannetta, jossa vakuutettu vanhempain- tai hoitovapaan jälkeen palaa työhön. Säännös vastaa asiasisällöltään voimassa olevan lain 17 §:n 1 momenttia ja sairausvakuutusasetuksen 10 §:n 1 momenttia sekä nykyistä käytäntöä.

5 §. Työtulosta tehtävät tulonhankkimisvähennykset. Pykälän 1 momentissa säädettäisiin työtulosta tehtävästä tulonhankkimismenojen vähentämisestä. Vähennys tehtäisiin sekä verotuksessa todetusta työtulosta että 4 §:ssä tarkoitetusta kuuden kuukauden työtulosta siltä osin kuin työtulo perustuu työ- tai virkasuhteessa saatuun palkkatuloon ja siihen verrattavaan henkilökohtaiseen tuloon. Vähennettävillä tulonhankkimismenoilla tarkoitetaan tuloverolain 93—95 §:ssä tarkoitettuja tulonhankkimismenoja. Momentti vastaa voimassa olevan lain 16 §:n 5 momenttia.

Pykälän 2 momentissa säädettäisiin, ettei yrittäjien eläkelain (468/1969) ja maatalousyrittäjien eläkelain (467/1969) mukaisesta työtulosta vähennettäisi tulonhankkimismenoja. Momentti vastaa asiasisällöltään voimassa olevan lain 16 §:n 5 momenttia.

Pykälän 3 momentissa säädettäisiin tämän luvun 2 §:n 1 momentin 3 kohdassa tarkoitetusta työtuloksi katsottavasta tulosta tehtävästä vähennyksestä. Tällöin työtulosta vähennettäisiin kyseisen tulon osalta vain tuloverolain 95 §:n 1 momentin 1 kohdassa tarkoitettu tulonhankkimisvähennys. Momentti vastaa voimassa olevan lain 16 §:n 5 momenttia.

6 §. Sairaus- ja vanhempainpäiväraha ja erityishoitoraha edeltävän etuuden perusteella. Pykälässä säädettäisiin päivärahaetuuden suuruuden määräytymisestä sellaisen etuuden mukaan, jota päivärahaetuuden hakija on saanut ennen tämän lain mukaista päivärahaetuutta. Ne etuudet, joita säännös koskee, lueteltaisiin pykälässä.

Säännöksen 1 momentissa säädettäisiin työttömyysturvalain mukaisten työttömyysetuuksien, julkisesta työvoimapalvelusta annetun lain mukaisen koulutustuen ja työelämävalmennuksen työllistämistuen käyttämisestä päivärahaetuuden määräytymisen perusteena, jos hakija on saanut mainittua etuutta päivärahaoikeuden alkamista edeltävien neljän kuukauden aikana. Hakijalle maksettava päivärahaetuus on tällöin vähintään 86 prosenttia hänelle maksetun, edellä mainitun etuuden määrästä. Perusteena käytettävän työttömyysetuuden ja koulutustuen määrää laskettaessa ei kuitenkaan otettaisi huomioon työttömyysturvalain 4 luvun 4 §:n mukaista sovittelussa huomioon otettavaa tuloa, julkisesta työvoimapalvelusta annetun lain 9 luvun 5 §:ssä tarkoitettua palkkaa ja muuta työtuloa, sellaista työttömyysturvalain 4 luvun 7 §:ssä tarkoitettua etuutta, joka tämän lain 12 luvun 2 §:n mukaan on vähennettävä päivärahasta, työttömyysturvalain 6 luvun 2 §:n 2 momentin mukaan määräytyvää korotettua ansio-osaa, eikä lisäpäiviltä työttömyysturvalain 6 luvun 10 §:n mukaan maksettavaa ansiopäivärahan korotettua määrää siltä osin kuin niiden määrät ylittävät mainitun lain 6 luvun 2 §:n 1 momentin mukaan määräytyvän ansio-osan. Momentti vastaa asiasisällöltään voimassa olevan lain 18 a §:n 1 momenttia.

Pykälän 2 momentissa säädettäisiin opintorahan käyttämisestä päivärahaetuuden määräytymisen perusteena, jos vakuutettu on päivärahakauden alkamista edeltävien neljän kuukauden aikana saanut opintotukilain (65/1994) mukaista opintorahaa. Tällöin päivärahaetuus on vähintään opintorahan kuukausimäärän kahdeskymmenesviidesosa. Momentti vastaa asiasisällöltään voimassa olevan lain 18 a §:n 2 momenttia lukuunottamatta kyseisessä lainkohdassa mainittua aikuisopintorahaa, joka ehdotetaan jätettäväksi pois. Aikuisopintorahaa ei ole maksettu enää vuoden 2003 alusta lukien.

Pykälän 3 momentissa säädettäisiin kuntoutusrahalain mukaisen kuntoutusrahan, työeläkelakien mukaisen kuntoutusrahan, osakuntoutusrahan sekä kuntoutusavustuksena maksettavan kuntoutusrahan käyttämisestä päivärahaetuuden määräytymisen perusteena, jos vakuutettu on päivärahakauden alkamista edeltävien kuuden kuukauden aikana saanut mainittua kuntoutusetuutta. Käytettäessä kuntoutusrahaetuuslain mukaista kuntoutusrahaa päivärahaetuuden määräytymisen perusteena sairaus- ja vanhempainpäiväraha sekä erityishoitoraha olisi vähintään kuntoutusrahan suuruinen. Säännöksen mukaan päivärahaetuuden perusteena ei kuitenkaan käytettäisi sellaista kuntoutusrahalain 14 §:n mukaista kuntoutusrahaa, jonka määrä on 75 prosenttia työtulon kolmassadasosasta, eikä sanotun lain 15 §:ssä tarkoitettua 10 prosentin korotusta.

Pykälän 3 momentissa säädettäisiin myös työeläkelakien mukaisen kuntoutusrahan, osakuntoutusrahan sekä kuntoutusavustuksena maksettavan kuntoutusrahan käyttämisestä päivärahaetuuden määräytymisen perusteena. Sairaus- ja vanhempainpäiväraha sekä erityishoitoraha olisi vähintään vakuutetulle suoritetun kuntoutusrahan kuukausimäärän kahdeskymmenesviidesosa. Tällöin ei kuitenkaan otettaisi huomioon työeläkelakien mukaista 33 prosentin korotusta. Momentti vastaa asiasisällöltään voimassa olevan lain 18 a §:n 3 momenttia.

Pykälän 4 momentissa säädettäisiin siitä, mitä edellä 1—3 momentissa mainittua etuutta käytettäisiin päivärahaetuuden määräytymisen perusteena silloin, jos hakija on saanut useampaa kuin yhtä edellä mainittua etuutta kyseisen tarkastelujakson aikana. Päivärahaetuuden perusteena käytettävä etuus määräytyisi niin sanotun aikaprioriteettiperiaatteen mukaan. Tällöin päivärahaetuusoikeuden alkamista edeltäneenä etuutena käytetään sitä etuutta, jota vakuutettu on viimeksi saanut ja jonka määrä on enemmän kuin 0 euroa. Säännös vastaa voimassa olevan lain 18 a §:ää sekä nykyistä käytäntöä.

7 §. Sairaus- ja vanhempainpäivärahan sekä erityishoitorahan vähimmäismäärä. Pykälässä säädettäisiin sairaus- ja vanhempainpäivärahan vähimmäismäärästä. Päivärahan vähimmäismäärä on 11,45 euroa arkipäivältä. Pykälä vastaa voimassa olevan lain 18 b §:n 1 momenttia.

8 §. Ansiotyössä ja omassa työssä olon vaikutus vanhempainpäivärahan määrään. Pykälässä säädettäisiin niistä tilanteista, joissa vanhempainpäiväraha maksetaan ansiotyössä tai omassa työssä olon vuoksi vähimmäismääräisenä. Vanhempainrahan maksamisen tarkoituksena on turvata lapsen kotona tapahtuva hoito. Kun äitiys- ja vanhempainraha maksetaan työssäoloajalta vähimmäismääräisenä, kyse on toisaalta kaksinkertaisen korvauksen välttämisestä, toisaalta perhepoliittisesta lapsen hoidon vuoksi suoritettavasta taloudellisesta tuesta.

Ehdotetun pykälän 1 momentin mukaan vanhempainraha maksettaisiin äidille vähimmäismääräisenä niiltä päiviltä, joina hän on äitiys- tai vanhempainrahakaudella ansiotyössä tai muussa omassa työssä lukuun ottamatta omassa kodissa suoritettavaa kotitaloustyötä tai opiskelee päätoimisesti ja saa opintotukilain (65/1994) mukaista opintorahaa. Oman työn käsite määritellään tämän lain 1 luvun 4 §:ssä. Ansiotyön ja oman työn määrittely niissä tapauksissa, joissa työnteko tapahtuu kotona, ongelmallista muun muassa omais- ja perhehoidontukea saavilla. Joten omaishoidon tukea tai perhehoidon hoitopalkkiota saavan kohdalla on tapauksittain selvitettävä, onko kyse sellaisesta työstä, jonka vuoksi vanhempainpäiväraha olisi maksettava vähimmäismääräisenä. Päätoiminen opiskelu johtaa vanhempainpäivärahan maksamiseen vähimmäismääräisenä silloin, kun opiskelija saa opintotukilain mukaista opintorahaa. Tällä säännöksellä selkeytettäisiin opiskelijavanhempien tilannetta. Saadakseen opintorahaa opiskelevan vanhemman opintojen tulee täyttää opintotukilain mukaiset vaatimukset muun muassa opintojen etenemisestä. Opintojen etenemisen opintotukilain tarkoittamalla tavalla ja opintorahan saamisen katsotaan merkitsevän sitä, että vanhempi opiskelee päätoimisesti eikä vanhemmalla ole mahdollisuutta hoitaa lastaan päätoimisesti. Tämän vuoksi opintorahaa saavalle vanhemmalle vanhempainpäiväraha maksetaan vähimmäismääräisenä kuten työssä käyvälle vanhemmalle. Jos molemmat vanhemmat ovat työssä tai opiskelevat päätoimisesti vanhempainrahakaudella, vanhemmat voivat sopia siitä, kummalle heistä vanhempainraha maksetaan vähimmäismääräisenä. Ehdotettu momentti vastaa asiasisällöltään voimassa olevan lain 22 §:n 2 ja 3 momenttia.

Ehdotetun pykälän 2 momentin mukaan isälle, joka vastaa yksin lapsen huollosta taikka jos isällä on oikeus vanhempainrahaan äidin kuoleman vuoksi äitiysrahakaudella siten kuin 9 luvun 13 §:n 2 momentissa säädetään, maksetaan vanhempainraha vähimmäismääräisenä ajalta, jonka hän opiskelee päätoimisesti ja saa opintotukilain mukaista opintorahaa tai on ansiotyössä tai omassa työssä lukuun ottamatta omassa kotitaloudessa tehtävää työtä. Ehdotettu momentti vastaa asiasisällöltään voimassa olevan lain 22 §:n 4 momenttia.

9 §. Isyysrahan määrä. Pykälässä säädettäisiin varusmiespalveluksen, puolustusvoimien palveluksessa olon ja siviilipalvelusmiehenä olon vaikutuksesta isyysrahan määrään. Säännöksen mukaan isyysrahaa maksettaisiin vähimmäismääräisenä varusmiespalveluksessa vakinaisessa väessä, aseettomana, reserviläisenä tai nostoväkeen kuuluvana puolustusvoimien palveluksessa taikka siviilipalvelusmiehenä olevalle isyysvapaan ajalta, sillä varusmiespalveluksessa perustoimeentulon katsotaan olevan turvattu. Isyysrahaa maksettaisiin vähimmäismääräisenä myös isälle, joka saa opintotukilain mukaista opintotukea. Ehdotettu pykälä vastaa voimassa olevan lain 23 § 3 momenttia isyysrahan vähimmäismääräisenä maksamista koskevin osin.

10 §. Eläkkeen vaikutus vanhempainpäivärahan määrään. Pykälässä säädettäisiin hakijan saaman eläkkeen vaikutuksesta vanhempainpäivärahan määrään. Vanhempainpäiväraha maksetaan vähimmäismääräisenä, jos vakuutettu saa vanhuuseläkettä tai varhennettua vanhuuseläkettä, työttömyyseläkettä tai täyttä työkyvyttömyyseläkettä kansaneläkelain 22 §:n 1 momentin, työeläkelakien, liikennevakuutuslain tai tapaturmavakuutuslain perusteella. Pykälä vastaa voimassa olevan lain 22 §:n 6 momenttia.

11 §. Osittaisen vanhempainrahan määrä. Pykälässä säädettäisiin osittaisen vanhempainrahan suuruudesta. Vanhempainrahan määrästä säädetään tämän luvun 1—7 §:ssä. Edellä mainittujen säännösten estämättä osittaisen vanhempainrahan määrä olisi aina puolet vanhempainrahan määrästä. Pykälä vastaa voimassa olevan lain 22 §:n 5 momenttia.

1 §. Päivärahaetuuksien keskinäinen yhteensovitus. Pykälässä säädettäisiin siitä, että vakuutetulla on kerrallaan oikeus vain yhteen sairausvakuutuslain mukaiseen päivärahaetuuteen. Säännös vastaa asiasisällöltään voimassa olevan lain 23 §:n 6 momenttia ja 23 f §:n 3 momenttia.

2 §. Sairauspäivärahan suhde muihin työkyvyttömyyden perusteella maksettaviin lakisääteisiin etuuksiin. Pykälässä säädettäisiin työkyvyttömyyden perusteella maksettavien muiden lakien mukaisten korvausten suhteesta sairauspäivärahaan. Tällaisia sairauspäivärahaan nähden ensisijaisia etuuksia ovat muun muassa tapaturmavakuutuslain, liikennevakuutuslain, sotilasvammalain, sotilastapaturmalain sekä maatalousyrittäjien tapaturmavakuutuslain mukainen korvaus.

Ehdotetun 3 momentin säännös siitä, että sairauspäivärahaa ei maksettaisi muun korvauksen saamisen viivästymisen vuoksi työnantajalle, vastaa voimassa olevaa käytäntöä. Koska muun lain mukaisen korvauksen saamisen ratkaiseminen saattaa kestää useita kuukausia, on sairauspäivärahan maksaminen viivästymistilanteessa vakuutetulle itselleen tarkoituksenmukaista hänen toimeentulonsa turvaamisen kannalta. Tällaista perustetta ei ole maksettaessa sairauspäiväraha työnantajalle.

Ehdotettu pykälä vastaa voimassa olevan lain 27 §:n 1—3 momentteja.

3 §. Sairauspäivärahan ensisijaisuusaika ja suhde työeläkelakien mukaiseen täyteen työkyvyttömyyseläkkeeseen. Pykälässä säädettäisiin työeläkelakien mukaisen täyden työkyvyttömyyseläkkeen alkamisajan määrittelyä varten vahvistettavasta sairauspäivärahan ensisijaisuusajasta sekä sairauspäivärahan ja työeläkelakien mukaisen täyden työkyvyttömyyseläkkeen suhteesta.

Pääsääntöisesti työeläkelakien mukaista täyttä työkyvyttömyyseläkettä suoritetaan aikaisintaan sairauspäivärahan ensisijaisuusajan jälkeen seuraavan kuukauden alusta. Täyttä työkyvyttömyyseläkettä voidaan poikkeuksellisesti kuitenkin suorittaa jo eläketapahtumaa seuraavan kuukauden alusta työntekijäin eläkelain 4 d §:n 2 momentissa säädetyin edellytyksin. Täyttä työkyvyttömyyseläkettä suoritetaan eläketapahtumaa seuraavan kuukauden alusta, jos eläkehakemus on tehty ennen kuin päivärahaa on maksettu 150 ensimmäiseltä päivältä. Lisäksi edellytetään, ettei eläkehakemusta seuraavan kalenterikuukauden loppuun mennessä ole myönnetty päivärahaa vähintään kuukauden ajalta yhdenjaksoisesti tai, jos päivärahaa on haettu vasta työeläkehakemuksen jälkeen, ettei päivärahan hakemista seuraavan kalenterikuukauden loppuun mennessä ole myönnetty päivärahaa vähintään kuukauden ajalta yhdenjaksoisesti tai jos päivärahahakemus on hylätty, ettei hylkäämisen jälkeiseen aikaan kohdistuvaa päivärahaa ole myönnetty vähintään kuukauden ajalta yhdenjaksoisesti.

Nykyään sairauspäiväraha ja työeläkelakien mukaiset täydet työkyvyttömyyseläkkeet sovitetaan yhteen voimassa olevan lain 27 §:n mukaisesti. Koska työeläkelakien mukaisen täyden työkyvyttömyyseläkkeen ja sairauspäivärahan yhteensovitus eroaa muiden työkyvyttömyyden perusteella maksettavien etuuksien yhteensovituksesta, ehdotetaan työkyvyttömyyseläkkeiden yhteensovituksesta säädettäväksi eri pykälässä.

Pykälän 1 momentissa säädettäisiin sairauspäivärahan ensisijaisuusajan tarkoituksesta sekä siitä, miten se määräytyy. Momentti vastaa voimassa olevan lain 27 §:n 4 momentin säännöksiä.

Pykälän 2 momentissa säädettäisiin Kansaneläkelaitoksen velvollisuudesta vahvistaa sairauspäivärahan ensisijaisuusaika. Momentti vastaa voimassa olevan lain 27 §:n 4 momentin säännöksiä sekä sairausvakuutuslain 15 ja 27 §:n muuttamisesta annetun lain (643/2003) 27 §:n 7 momenttia.

Pykälän 3 momentissa säädettäisiin siitä, että vakuutetulla on sairauspäivärahan ensisijaisuusaikana oikeus täysimääräiseen sairauspäivärahaan. Ensisijaisuusajan jälkeen sairauspäivärahasta vähennetään samalta ajalta maksettava eläke. Momentti vastaa voimassa olevan lain 27 §:n 4 momentin säännöksiä.

Pykälän 4 momentissa säädettäisiin siitä, että jos vakuutetulle on myönnetty työeläkelakien mukainen täysi työkyvyttömyyseläke työntekijäin eläkelain 4 d §:n 2 momentin mukaisesti eläketapahtumaa seuraavan kuukauden alusta, ei sairauspäivärahan ensisijaisuusaikaa vahvisteta. Koska työeläke on myönnetty ilman sairauspäivärahan ensisijaisuusajan vahvistamista, ei sairauspäiväraha ole ensisijainen etuus, joten sitä maksetaan vain siltä osin, kuin se ylittää samalta ajalta maksettavan eläkkeen määrän.

Pykälän 5 momentissa säädettäisiin tilanteesta, jossa työkyvyttömyyseläke myönnetään takautuvasti sairauspäivärahan ensisijaisuusajan jälkeiselle ajalle. Koska sairauspäiväraha on ensisijaisuusajan jälkeen työkyvyttömyyseläkkeeseen nähden toissijainen etuus, on Kansaneläkelaitoksella oikeus periä ensisijaisuusajan jälkeen maksettava työkyvyttömyyseläke siltä osin kuin se vastaa samalta ajalta maksettua sairauspäivärahaa.

4 §. Sairauspäivärahan suhde työeläkelakien mukaiseen osatyökyvyttömyyseläkkeeseen. Pykälässä ehdotetaan säädettäväksi erikseen sairauspäivärahan suhteesta työeläkelakien mukaiseen osaeläkkeeseen tai sitä vastaavaan muuhun kuin täyteen työkyvyttömyyseläkkeeseen. Koska sairauspäivärahan ensisijaisuusaikaa ei sovelleta osatyökyvyttömyyseläkkeeseen, on sen ja sairauspäivärahan suhteesta tarkoituksenmukaista säännellä omassa pykälässään.

Ehdotetun pykälän 1 momentti vastaa asiasisällöltään voimassa olevan lain 27 §:n 6 momenttia.

Pykälän 2 momentti vastaa voimassa olevan lain 27 §:n 6 momentin säännöstä siitä, että sairauspäivärahaa suoritetaan riippumatta työntekijäin eläkelain 5 b §:ssä tarkoitetusta osatyökyvyttömyyseläkkeestä, jos vakuutetun oikeus saada mainittua eläkettä on alkanut ennen sen kalenterivuoden alkua, jota koskevat työtulot ovat päivärahan määräämisen perusteena. Osatyökyvyttömyyseläkettä ei ole siten vähennetty sairauspäivärahasta, jos osatyökyvyttömyyseläke on jo kertaalleen vaikuttanut vakuutetun tulotasoon. Osatyökyvyttömyyseläke on puolestaan vähennetty päivärahasta, jos se on alkanut päivärahan perusteena olevana työtulovuonna tai myöhemmin.

Momenttiin ehdotetaan säännöstä siitä, että jos vakuutetun sairauspäiväraha määräytyy 11 luvun 4 §:ssä säädettyjen edellytysten täyttyessä niin sanotun kuuden kuukauden tulojen perusteella ja kyseiset työtulot kokonaisuudessaan sijoittuvat osatyökyvyttömyyseläkkeellä oloaikaan, ei sairauspäivärahasta vähennettäisi vakuutetun samalta ajalta saamaa osatyökyvyttömyyseläkettä. Näin siksi, että ne ovat osatyökyvyttömyyseläkkeen vuoksi pienemmät kuin kokoaikatyössä olevan vakuutetun, eikä osatyökyvyttömyyseläkettä siten tule enää vähentää sairauspäivärahasta. Säännös vastaa voimassa olevaa käytäntöä. Muissa tilanteissa osatyökyvyttömyyseläke vähennetään sairauspäivärahasta.

5 §. Sairauspäivärahan suhde työeläkelakien mukaiseen vanhuuseläkkeeseen ja kuntoutusrahaan. Pykälä sisältäisi uudet säännökset Kansaneläkelaitoksen oikeudesta periä työeläkelakien mukainen vanhuuseläke ja kuntoutusraha siltä osin kuin ne on myönnetty takautuvasti samalle ajalle kuin jo myönnetty sairauspäiväraha.

Vuoden 2005 alusta lukien 63 vuotta täyttäneelle työntekijälle ei enää myönnetä työeläkelakien mukaista työkyvyttömyyseläkettä, vaan hänelle myönnetään sen sijasta vanhuuseläke. Päinvastoin kuin työkyvyttömyyseläkkeen kohdalla voimassaoleva sairausvakuutuslaki ei sisällä säännöstä siitä, että vakuutetulle takautuvasti sairauspäiväraha-ajalle myönnetty vanhuuseläke voitaisiin maksaa myönnetyn päivärahan määrään asti Kansaneläkelaitokselle. Vanhuuseläkettä saavalla vakuutetulla ei kuitenkaan edelleenkään ole oikeutta sairauspäivärahaan. Jos 63-vuotiaalle tai tätä vanhemmalle sairauspäivärahaa saavalle vakuutetulle myönnetään samalle ajalle vanhuuseläke, on perusteetta maksettu sairauspäivärahaa, joka jouduttaisiin perimään takaisin vakuutetulta itseltään. Tämä olisi sekä vakuutetun että Kansaneläkelaitoksen kannalta epätarkoituksenmukaista. 1 momentissa säädettäisiin siitä, että vanhuuseläke maksettaisiin suoraan Kansaneläkelaitokselle päivärahaa vastaavalta osalta. Näin on säädetty myös kuntoutusrahan osalta kuntoutusrahalain muuttamisesta annetun lain (642/2003) 18 §:ssä.

Pykälän 2 momentissa säädettäisiin Kansaneläkelaitoksen oikeudesta periä työeläkelakien mukainen kuntoutusraha siltä osin kuin se on myönnetty takautuvasti samalle ajalle kuin aikaisemmin myönnetty sairauspäiväraha. Nykyisessä lainsäädännössä ei ole säännöksiä kuntoutusrahan maksamisesta Kansaneläkelaitokselle. Kansaneläkelaitoksen ja eläketurvakeskuksen kesken on sovittu, että jos työeläkelakien mukaista kuntoutusrahaa on myönnetty ajalle, jolta on jo maksettu sairauspäivärahaa, kuntoutusraha on maksettu Kansaneläkelaitokselle siltä osin kuin se vastaa samalta ajalta maksettua sairauspäivärahaa. Tämä käytäntö ehdotetaan kirjattavaksi lakiin.

6 §. Kuntoutusmahdollisuuksien selvitys- ja ilmoitusvelvollisuus. Pykälässä säädettäisiin siitä, milloin Kansaneläkelaitoksen tulee selvittää vakuutetun kuntoutustarve ja ilmoittaa siitä ja kuntoutusmahdollisuuksista eläkelaitokselle ja vakuutetulle itselleen.

Ehdotetun pykälän 1 momentti vastaa Kansaneläkelaitoksen järjestämästä kuntoutuksesta (610/1991) annetun lain 6 §:ää, joka siirrettäisiin sairausvakuutuslakiin. Asiasta säätäminen sairausvakuutuslaissa on perusteltua, koska vakuutetun kuntoutustarpeen selvittäminen liittyy sairauspäiväraha-asian käsittelyyn.

Pykälän 2 momentissa säädettäisiin Kansaneläkelaitoksen velvollisuudesta ilmoittaa muun korvauksen myöntäjälle ensisijaisuusajan päättymisestä sekä tiedottaa vakuutetulle kuntouttamismahdollisuuksista ja muun korvauksen hakemisesta. Momentti vastaa voimassa olevan lain 27 §:n 4 momentin ja sairausvakuutusasetuksen 44 a §:n säännöksiä.

Pykälän 3 momentissa säädettäisiin siitä, milloin Kansaneläkelaitos voi poiketa 2 momentissa säädetystä ilmoitusvelvollisuudesta. Momentti vastaa voimassa olevan sairausvakuutusasetuksen 44 a §:n 2 momenttia.

Pykälän 4 momentti vastaa voimassaolevan sairausvakuutusasetuksen 44 a §:n 3 momenttia.

7 §. Sairauspäiväraha ja rikoksella aiheutettu vahinko.

Pykälässä säädettäisiin sairauspäivärahan ja rikoksella aiheutetun työkyvyttömyyden perusteella maksettavan vahingonkorvaus- tai rikosvahinkolain mukaisen korvauksen yhteensovittamisesta.

Pykälä vastaa voimassa olevan lain 27 c §:ää.

8 §. Sairauspäiväraha ja potilasvahinkokorvaukset. Pykälässä säädettäisiin sairauspäivärahan ja potilasvahinkolain mukaisen korvauksen yhteensovittamisesta. Potilasvahinkokorvaus on toissijainen sairauspäivärahaan nähden.

Ehdotettu pykälä vastaa voimassa olevan lain 27 b §:ää.

9 §. Erityishoitorahan suhde muihin etuuksiin. Pykälässä säädettäisiin erityishoitorahan suhteesta muihin samalla perusteella maksettaviin vastaaviin korvauksiin.

Pykälä vastaa voimassa olevan lain 23 f §:n 2 momenttia.

10 §. Ulkomainen etuus. Pykälässä säädettäisiin vieraasta valtiosta maksettavan etuuden rinnastamisesta muun lain nojalla suoritettavaan korvaukseen.

Ehdotetun pykälän 1 momentissa säädettäisiin siitä, että sairauspäivärahaa, erityishoitorahaa ja vanhempainpäivärahoja myönnettäessä voidaan ottaa huomioon myös vastaava ulkomailta maksettava etuus. Sairauspäivärahaa myönnettäessä voidaan ulkomainen etuus ottaa huomioon estävänä etuutena tai sen maksamispäivät voidaan laskea sairauspäivärahan enimmäisaikaan. Jos vakuutettu saa erityishoitorahaa vastaavaa etuutta ulkomailta, voi kyseinen ulkomainen etuus estää erityishoitorahan maksamisen. Vanhempainpäivärahaa vastaavan etuuden saaminen ulkomailta voidaan ottaa huomioon laskettaessa vanhempainpäivärahojen maksamispäiviä. Momentti vastaa voimassa olevan lain 25 §:n 2 momenttia.

Pykälän 2 momentissa säädettäisiin erikseen siitä, että sairauspäivärahaa myönnettäessä voidaan ottaa huomioon 2 §:n mukaisesti myös muusta valtiosta saatu etuus, jos kyseinen ulkomainen etuus on myönnetty samalta ajalta ja saman työkyvyttömyyden vuoksi.

13 luku

Työterveyshuoltoa koskevat korvaukset

1 §. Työnantajan oikeus työterveyshuollon korvaukseen. Ehdotetussa pykälässä säädettäisiin työnantajan korvausoikeudesta.Työnantajalla on oikeus saada korvausta työterveyshuoltolaissa säädetyn ehkäisevän työterveyshuollon kustannuksista ja tämän lisäksi vapaaehtoisesti järjestämänsä sairaanhoidon ja muun terveydenhuollon kustannuksista. Työterveyshuollon yhteydessä järjestetyllä korvauksen piiriin kuuluvalla sairaanhoidolla tarkoitetaan yleislääkäritasoista avosairaanhoitoa sekä erikoislääkärin toimintaa siltä osin kuin se perustuu työpaikan työterveyslääkärin arvioimaan tarpeeseen selvitettäessä työntekijän työkykyä ja hoitomahdollisuuksia. Hammashuolto ei edelleenkään kuuluisi korvauksen piiriin.

Kuten voimassa olevankin lain mukaan sairaanhoidon korvaaminen edellyttää, että työnantaja on toteuttanut velvoitteensa järjestää työterveyshuolto. Lainkohtaan on siirretty asiallisesti samansisältöisenä voimassa olevan lain 29 § 1 ja 3 momentit siltä osin kuin niissä säädetään työnantajan oikeudesta korvaukseen ja jaosta korvausluokkiin.

2 §. Yrittäjän ja muun omaa työtään tekevän oikeus työterveyshuollon korvaukseen. Työterveyshuollon järjestäminen on yrittäjille vapaaehtoista ja korvattavaa siltä osin kuin kysymys on ennaltaehkäisevästä työterveyshuoltolain 12 §:n mukaisesta toiminnasta. Korvattavuutta arvioitaessa noudatetaan soveltuvin osin työnantajien järjestämän työterveyshuollon korvaamiseen liittyviä säännöksiä. Työterveyshuollon palvelujen yhteydessä järjestetyn sairaanhoidon palvelut eivät ole työterveyshuollon korvaamista koskevien säädösten mukaan korvattavia.

Lainkohtaan on siirretty asiallisesti samansisältöisenä sairausvakuutuslain 29 §:n 1 momentin yrittäjiä koskeva osa.

3 §. Korvattava toiminta. Työterveyshuollon suunnittelun, toteutuksen ja seurannan korvattavuus määräytyy työterveyshuoltolain perusteella. Ehdotetussa pykälässä työterveyshuollon korvattava toiminta jaettaisiin työnantajan järjestämisvelvollisuuden piiriin kuuluvaan työterveyshuoltolain 12 §:n mukaiseen ehkäisevään sekä työnantajan vapaaehtoisesti järjestämään työterveyshuoltolain 14 §:n mukaiseen sairaanhoito- ja muuhun terveydenhuoltotoimintaan. Korvattavuuden edellytys on, että toiminta on järjestetty työterveyshuoltolaissa tarkoitetulla tavalla työterveyshuollon ammattihenkilöitä ja heidän tarpeellisiksi katsomiaan asiantuntijoita ja muita työterveyshuollon tarpeellisia voimavaroja käyttäen.

Lainkohtaan on siirretty asiallisesti samansisältöisinä sairausvakuutuslain 29 § 1 ja 3 momenttien korvattavan toiminnan määräytymistä ja hyvän työterveyshuoltokäytännön noudattamista koskevat periaatteet.

4 §. Korvattavuuden yleinen periaate. Työnantajan palvelujen järjestämisvelvollisuus koskee työterveyshuoltolain periaatteiden mukaan kaikkia julkisia ja yksityisiä palvelussuhteita riippumatta työnantajan yhtiömuodosta tai palvelussuhteen kestosta. Ehdotuksen mukaan korvaukseen oikeuttavia ovat työ-, virka- tai vastaavassa palvelusuhteessa olevien työntekijöiden työterveyshuollosta aiheutuneet kustannukset. Työharjoittelun, opiskelun tai muun kuin työ- tai virkasuhteen perusteella toteutetut työterveyshuollon toimenpiteet eivät edelleenkään kuuluisi korvattavuuden piiriin.

Työterveyshuollon tulee olla työntekijälle maksutonta eikä sitä voida rajoittaa rahamääräisesti kattosummien tai omavastuiden muodossa. Työnantaja voi kuitenkin rajata järjestettävän sairaanhoidon toimenpidekohtaisesti, koska sen järjestäminen on työnantajalle vapaaehtoista.

Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että työsuojelutoimikunnalle tai työsuojeluvaltuutetulle on varattu mahdollisuus antaa korvausta koskevasta hakemuksesta lausunto. Jos valtuutetun tai toimikunnan tehtävät on yrityksessä toteutettu muun nimisen elimen toimintana, mahdollisuus on varattava tälle toimielimelle. Lähtökohtana on, että yhteistoimintaelimet toimivat työsuojelulainsäädännön edellyttämällä tavalla ja että työnantajan ja työntekijöiden yhteistoimintaa työterveyshuoltoon liittyvissä kysymyksissä toteutetaan työterveyshuoltolain 8 §:ssä säädetyllä tavalla.

Lainkohtaan on siirretty sairausvakuutuslain 29 §:n periaate työ- tai virkasuhteessa tapahtuvan toiminnan korvattavuudesta. Lakisääteisen työterveyshuollon maksuttomuutta koskeva edellytys todetaan nykyisin työterveyshuoltolain 4 §:ssä ja vapaaehtoisesti järjestettävän sairaanhoidon maksuttomuus valtioneuvoston päätöksen 951/1994 3 §:ssä. Työsuojelutoimikunnan tai -valtuutetun lausuntomahdollisuudesta säädetään sairausvakuutuslain 29 a §:n 3 momentissa. Säännökset ovat asiallisesti samansisältöisiä kuin voimassaolevissa säädöksissä.

5 §. Työterveyshuollon kustannuksista maksettava korvaus. Hyväksyttävät kustannukset korvattaisiin pääsääntöisesti 50 prosentin mukaan. Työpaikkaselvityksistä ja toimintasuunnitelman laatimisesta ja tarkistamisesta aiheutuneet kustannukset korvataan kuitenkin määräaikaisen säännöksen perusteella 60 prosentin mukaan, mistä ehdotetaan säädettäväksi lain voimaantulosäännöksessä. Korvauksen katto määräytyisi edelleenkin Kansaneläkelaitoksen vuosittain korvausluokittain vahvistaman työntekijäkohtaisen enimmäismäärän perusteella.

Lainkohtaan on yhdistetty asiallisesti samansisältöisinä voimassa olevan lain 29 a §:n ja 29 b §:n sekä valtioneuvoston 27 päivänä lokakuuta 1994 antaman päätöksen 951/1994 (jatkossa VNp 951/1994) 4 §:n säännökset korvauksen määräytymisestä.

6 §. Laskennallisen enimmäismäärän vahvistaminen. Pykälässä ehdotetaan säädettäväksi työnantajalle maksettavan korvauksen perusteena olevan työntekijäkohtaisen laskennallisen enimmäismäärään määrittelemisestä. Ehdotuksen mukaan Kansaneläkelaitos vahvistaisi vuosittain enimmäismäärän sekä tarvittaessa korottavan tekijän määrän noudattaen niitä perusteita, joista säädetään tarkemmin valtioneuvoston asetuksella. Valtioneuvoston asetuksella säädetään tarkemmin laskennallisen enimmäismäärän voimavaratekijöistä ja korvausta korottavan tekijän määräytymisestä.

Lainkohtaan on siirretty asiallisesti samansisältöisinä sairausvakuutuslain 29 a §:n, VNp:n 951/1994 1 §:n ja Kansaneläkelaitoksen hallituksen päätöksen 28.11.1994 säännökset enimmäismäärän muodostumisesta ja korvausta korottavan tekijän käyttämisestä.

7 §. Hyväksyttävät kustannukset. Ehdotetussa pykälässä säädettäisiin korvattaviksi hyväksyttävistä työterveyshuollon kustannuksista. Korvattava toiminta perustuu suoritteisiin, joista aiheutuvien kustannusten tulee ilmetä yrityksen kirjanpidosta. Korvattavaa toimintaa eivät ole esimerkiksi erilaiset laskennalliset kustannukset, jos kustannuksia ei ole laskutettu tai niiden osuus ei ilmene kirjanpidossa työterveyshuollon osalta eriteltynä. Lainkohtaan on siirretty 2 §:n säännös hyväksyttävistä kustannuksista. Kustannusten korvattavuudesta säädettäisiin tarkemmin valtioneuvoston asetuksella.

Vakiintuneen käytännön mukaan työnantajalle aiheutuneet laitteistojen ja kaluston tarpeelliset ja kohtuulliset perustamiskustannukset on korvattu niiden hankintavuonna kokonaisuudessaan. Kaluston ja laitteistojen käyttöikä on korvauskäytännössä määritelty viideksi vuodeksi. Jos työnantajan terveysaseman toiminta on päättynyt ennen edellä mainitun jakson päättymistä, työnantajan hakemuksessaan esittämistä kustannuksista on vähennetty jäljellä olevalle ajalle kohdentuva määrä. Vuonna 2004 voimaan tullut hallintolaki edellyttää siirtymistä oikaisu- ja takaisinperintämenettelyyn. Jatkossa tulisi kuitenkin selvittää hankintojen osittaista korvaamista vuosittain esimerkiksi jaksotettuna sille ajalle, jolle hankinnan katsotaan kohdentuvan.

8 §. Kunnan oikeus korvaukseen työterveyshuollosta. Lainkohdassa säädettäisiin terveyskeskusta ylläpitävän kunnan oikeudesta korvaukseen terveyskeskuksen yrittäjille järjestämistä työterveyshuollon palveluista. Terveyskeskus voi ehdotuksen mukaan hakea korvausta myös ostopalvelusopimuksin järjestämästään toiminnasta edellyttäen, että palveluntuottaja on asianmukaisesti laskuttanut terveyskeskusta. Yrittäjällä on näissä tilanteissa työterveyshuoltolain tarkoittama sopimus työterveyshuoltopalvelujen ostamisesta terveyskeskuksesta, mutta kunta toteuttaa toiminnan kokonaan tai osittain SVOL:n 4 §:n tarkoittamalla tavalla ostopalvelusopimuksen perusteella.

Pykälä on asiallisesti samansisältöinen kuin sairausvakuutuslain 29 § 2 momentti.

9 §. Työterveyshuollon kustannusten ja toiminnan seuraaminen ja tarkastusoikeus Lainkohdassa säädettäisiin Kansaneläkelaitoksen oikeudesta tarkastaa työnantajan tai muun korvauksen hakijan järjestämään työterveyshuoltoon liittyvä kirjanpito ja saada korvaushakemuksen käsittelyn, ratkaisemisen sekä toiminnan seuraamisen kannalta olennaisia tietoja. Kansaneläkelaitoksen tarkastusoikeus ulottuu niihin tahoihin, joiden kustannuksia hakemuksessa esitetään. Tarkastusoikeus koskee kustannusten aiheutumisperusteita. Muulla hakijalla tarkoitetaan kuntaa tai tämän luvun 10 §:ssä tarkoitettua palvelujen tuottajaa. Kansaneläkelaitoksella on tietojensaanti- ja tarkastusoikeus kirjanpitomateriaaliin, joka liittyy työterveyshuollon korvaushakemuksen käsittelyyn ja ratkaisemiseen. Tällaisia asiakirjoja ovat mm. työterveyshuoltolain 6 §:ssä tarkoitetut sopimukset palvelujentuottajien kanssa sekä niihin liittyvät hinnastot.

Lainkohta vastaa asiallisesti sairausvakuutuslain 30 c § 3 momenttia.

10 §. Korvauksen suorittaminen muulle kuin työnantajalle. Ehdotetussa pykälässä säädettäisiin työterveyshuollon korvauksen maksamisesta palvelun tuottajalle työnantajan sijasta. Lainkohta mahdollistaisi korvauksen hakemisen ja maksamisen työnantajien yhteisille tai omille asemille. Palveluntuottaja hakisi työnantajan puolesta korvausta ja se myös maksettaisiin palveluntuottajalle. Menettely edellyttäisi työnantajan suostumusta ja asetuksella määriteltävien edellytysten täyttymistä. Menettelyn edellytys olisi, että palveluntuottaja voi riittävän luotettavasti selvittää mitä kustannuksia työnantajalla tilikauden aikana on ollut. Menettelystä voitaisiin antaa tarkempia säännöksiä valtioneuvoston asetuksella. Yksityiskohtaiset ohjeet menettelystä antaisi Kansaneläkelaitos yleisen ohjeidenantovaltuutensa puitteissa. Pykälä vastaisi asiasisällöltään voimassa olevan lain 29 §:n 4 momenttia.

11 §. Korkeakoulu- ja yliopisto-opiskelijoiden terveydenhoito. Ehdotettu pykälä sisältää yleisen säännöksen Kansaneläkelaitoksen mahdollisuudesta suorittaa ylioppilaiden terveydenhuoltosäätiölle korvausta sen järjestämän hoidon kustannuksista. Nykyisin Kansaneläkelaitoksen hallituksen päätöksessä säädetyt korvausperusteet ehdotetaan siirrettäväksi valtioneuvoston asetukseen. Asetuksella säädetään myös menettelystä ennakkomaksujen ja hakemuksen ratkaisemisen yhteydessä.

Lainkohta vastaa asiasisällöltään sairausvakuutuslain 29 §:n 5 momenttia.

14 luku

Vuosilomakustannuskorvaus

1 §. Oikeus korvaukseen. Pykälässä säädettäisiin työnantajan oikeudesta saada korvausta kustannuksista, joita sille aiheutuu vanhempainpäiväraha-ajalta kertyvistä vuosilomista. Vuosilomakorvauksen saaminen edellyttäisi, että työntekijä on ansainnut vuosilomapäiviä olematta työssä.

Lomakustannuskorvausta maksetaan vain ansaitun vuosiloman osalta eikä siltä osin, jos työntekijä saa lomakorvauksen muuten kuin lomapäiviä ansaitsemalla. Työnantajalla on kuitenkin oikeus korvaukseen, kun työntekijä on vanhempainvapaalla mutta tekee tänä aikana työtä toiselle työnantajalle.

Pykälä vastaa vanhempainpäiväraha-ajalta suoritettavien vuosilomakustannusten korvaamisesta työnantajalle annetussa laissa olevaa 1 §:ää.

2 §. Korvauksen maksaminen. Pykälässä säädettäisiin, milloin korvaus maksetaan työnantajalle. Korvausta maksetaan vasta, kun työntekijän kaikki työnantajan vuosilomakustannuskorvaukseen oikeuttavat vanhempainpäivärahakaudet ovat päättyneet.

Pykälä vastaa vanhempainpäiväraha-ajalta suoritettavien vuosilomakustannusten korvaamisesta työnantajalle annetussa laissa olevaa 3 §:n 1 momenttia korvauksen maksamista koskevin osin.

3 §. Korvauksen määrä. Pykälässä säädettäisiin vuosilomakustannuskorvauksen määrästä.

Pykälän 1 momentissa säädettäisiin siitä, millä edellytyksillä kultakin kuukaudelta maksetaan vuosilomakustannuskorvausta. Korvausta maksetaan niiltä kalenterikuukausilta, joina lomaa on kertynyt ja vanhempainpäivärahapäiviä on ollut vähintään 14. Kalenterikuukautena vanhempainpäivärahaa ei tarvitse saada yhtäjaksoisesti 14 arkipäivältä. Vakuutettu voi esimerkiksi saada isyysrahaa ensin 6 arkipäivää ja myöhemmin vanhempainrahaa 8 arkipäivää. Tällöinkin edellytetään, että kyseiseltä kuukaudelta lomaa ansaitaan muutoinkin. Jos vakuutettu on esimerkiksi valtion palveluksessa ja ennen äitiysrahakaudelle siirtymistään hoitovapaalla niin monta päivää, että lomaa ei kyseiseltä kuukaudelta kerry, ei työnantajalle synny oikeutta lomakustannuskorvaukseen, vaikka äitiysrahapäiviä olisikin 14.

Pykälän 2 momentissa säädettäisiin korvauksen suuruudesta. Jos vakuutetulla on useita työnantajia, korvaus jaetaan maksettujen palkkojen suhteessa vastaavalla tavalla kuin silloin, jos työntekijä on saanut useammalta työnantajalta palkkaa, ja 7 luvun 4 §:n mukaisesti päiväraha jaetaan työnantajien kesken.

Pykälän 3 momentissa rajoitettaisiin korvauksen määrä siihen, minkä työnantaja on velvollinen maksamaan vuosilomapalkkana tai lomakorvauksena. Lomaraha ja lomaltapaluuraha eivät ole korvattavia kustannuksia. Vuosilomakustannuskorvauksen perusteena eivät voi olla myöskään ne kustannukset, jotka työnantaja on maksanut työntekijälle etuna loma-ajalta ilman, että työnantaja olisi ollut niitä velvollinen maksamaan säännökseen tai sopimukseen perustuen.

Pykälä vastaa vanhempainpäiväraha-ajalta suoritettavien vuosilomakustannusten korvaamisesta työnantajalle annetussa laissa olevaa 2 §:ää.

15 luku

Toimeenpanoa koskevat säännökset

1 §. Sairausvakuutuskortti. Pykälässä säädettäisiin sairausvakuutuskortista ja sen sisällöstä. Vastaava säännös on voimassa olevan sairausvakuutusasetuksen 13 §:ssä. Asetuksen sisältö on osittain vanhentunut. Sairausvakuutuskortteja annetaan nykyisin kaikista Kansaneläkelaitoksen toimistoista, eikä virkatodistusta enää tarvita kortin saamiseksi. Kortin pinnalla näkyviä tietoja on vastaisuudessa tarkoitus vähentää ja välittää teknisen käyttöyhteyden avulla muun muassa erityiskorvaukseen oikeuttavista sairauksista tieto suoraan apteekeille. Tämän mahdollistaa voimassa olevan sairausvakuutuslain 67 a §:n 1 momentin 4 kohta. Sen vuoksi ei ole tarpeen säätää korttiin merkittävistä tiedoista kovin yksityiskohtaisesti. Pykälässä säädettäisiin siitä, että kuvaton sairausvakuutuskortti on maksuton. Tämä vastaa nykyistä käytäntöä.

2 §. Korvausten ja etuuksien hakeminen ja velvollisuus tietojen antamiseen. Pykälässä säädettäisiin etuuksien ja korvausten hakemisesta sekä hakijan velvollisuudesta esittää hakemuksen tueksi tarvittavat tiedot.

1 momentissa säädettäisiin siitä, mistä korvausta tai etuutta haetaan sekä hakijan velvollisuudesta antaa tarvittavat tiedot etuuden myöntämiseksi ja maksamiseksi. Hakemuksen tulee olla kirjallinen.

2 momentissa säädettäisiin siitä, että hakemus voidaan ratkaista esimerkiksi hylätä tai etuus myöntää osittain ratkaista käytettävissä olevien tietojen perusteella, vaikka hakija kieltäytyisi tarvittavien tietojen antamisesta tai jättäisi menemättä 16 pykälässä tarkemmin säädettäviin Kansaneläkelaitoksen määräämiin tutkimuksiin.

Pykälä vastaa nykyisen lain 30 §:n 1 momenttia, osin 74 pykälää sekä sairausvakuutusasetuksen 14 §:n 1 momenttia. Pykälän 2 momenttia vastaava säännös eläkehakemuksen ratkaisemisesta on kansaneläkelain 37 pykälässä (1313/2003).

3 §. Sairaanhoitokorvausten hakeminen. Pykälässä säädettäisiin sairaanhoitokorvausten hakuajasta. Kuten voimassa olevassa laissa sairaanhoitokorvausten hakuaika olisi kuusi kuukautta maksun suorittamisesta. Sairaanhoidon korvauksissa ja matkakorvauksissa vakuutetun antamaan valtuutukseen perustuva hakumenettely on lisääntynyt koko ajan. Tämän vuoksi olisi tarkoituksenmukaista, että silloin, kun palveluntuottaja hakee vakuutetulle myönnettävää korvausta, kuuden kuukauden hakuaika laskettaisiin palvelun antamisesta eli tutkimuksen ja hoidon korvauksissa hoidon antamisesta ja matkakorvauksissa kuljetuksen suorittamisesta.

Matkakustannuksista korvausta haettaisiin aina kuuden kuukauden määräajassa maksun suorittamisesta riippumatta siitä, onko kysymyksessä tavanomainen korvaushakemus vai haetaanko korvausta vuotuisen omavastuuosuuden ylittävistä kustannuksista. Tällä selkeytettäisiin nykyistä lakia, jota sovellettaessa alle kertaomavastuun jäävissä kustannuksissa korvauksen hakuaika ulottuu seuraavan vuoden kesäkuun loppuun, mutta silloin, kun matkan kustannukset ylittävät kertaomavastuun rajan, hakuaika on vain kuusi kuukautta. Tämä on aiheuttanut eriarvoisuutta hakijoiden kesken.

Voimassa olevan sairausvakuutuslain 30 §:n 3 momentin 7 kohdan säännös 30 päivän takautuvasta hakuajasta erityiskorvattavissa lääkkeissä ja kliinisissä ravintovalmisteissa on otettu lakiin 1.1.1990. Säännöstä perusteltiin aikanaan sillä, että erityiskorvausoikeushakemukseen liitettävän lääkärinlausunnon kirjoittaminen saattaa viivästyä, minkä vuoksi samalla käynnillä kirjoitetun reseptin perusteella lääke tulisi saada erityiskorvattuna. Säännös on osoittautunut käytännössä hyvin vaikeaselkoiseksi ja tulkinnanvaraiseksi ja se on johtanut lukuisiin valituksiin. Soveltamiskäytännön selkeyttämiseksi ehdotetaan, että palattaisiin pykälän aikaisempaan sananmuotoon. Käytännössä se merkitsisi, että erityiskorvaus maksettaisiin sellaisista lääkeostoista, jotka on tehty sen jälkeen, kun erityiskorvausoikeuden tai oikeuden kliinisiin ravintovalmisteisiin osoittava hakemus on saapunut Kansaneläkelaitokseen. Vakuutetut saavat joka tapauksessa lääkkeistä peruskorvauksen. Loogisempaa on, että erityiskorvaus maksettaisiin vasta sen jälkeen, kun oikeus erityiskorvaukseen tai kliinisiin ravintovalmisteisiin on voitu todeta hakemuksesta.

Pykälän 1 momentti vastaa sairausvakuutuslain 30 §:n 3 momentin 5 kohtaa. Pykälän 2 momentti vastaa osittain sairausvakuutuslain 30 §:n 3 momentin 6 kohtaa.

4 §. Päivärahaetuuksien hakemista koskevat määräajat. Pykälässä säädettäisiin päivärahaetuuksien hakemista koskevista määräajoista.

Pykälässä ehdotetaan että erityisäitiysrahan ja erityishoitorahan hakemisajasta säädettäisiin selkeyden vuoksi samalla tavoin kuin sairauspäivärahasta. Tämä muutos lyhentäisi erityisäitiysrahan ja erityishoitorahan hakemisajan kuudesta kuukaudesta neljään kuukauteen. Muiden etuuksien hakuajat säilyisivät voimassa olevan lain mukaisina.

Isyysrahaa on voimassa olevan lain mukaan haettava kahden kuukauden kuluessa vanhempainrahakauden päättymisestä. Tämä kahden kuukauden hakuaika koskee myös vanhempainrahakauden jatkoksi pidettäviä isyysrahapäiviä. Tällä tavoin isä voi hakea kerralla isyysrahan kaikista pitämistään isyysrahapäivistä. Tätä kahden kuukauden hakuaikaa on sovellettava myös isän vanhempainrahahakemukseen silloin, kun hakemus koskee sekä isän vanhempainrahakauden päätteeksi pitämiä 12 viimeistä vanhempainrahapäivää että hänen vanhempainrahakauden jatkoksi pitämiään isyysrahapäiviä.

Pykälä vastaisi voimassa olevan lain 30 §:n 2 momentin kohtia 1—4.

5 §. Työterveyshuoltokorvauksen hakeminen. Työnantajat hakevat korvausta edelleenkin kuuden kuukauden kuluessa tilikauden, tai jollei sellaista ole, kalenterivuoden päättymisestä. Yrittäjien hakemusmenettely on toimenpidekohtainen ja korvaus haetaan kuuden kuukauden kuluessa kustannuksen maksamisesta. Kunnan tilitysmenettelyyn liittyvä hakuaika on kuusi kuukautta palvelun antamisesta.

Lainkohtaan on siirretty voimassa olevan lain 30 c §:n momentin hakuaikaa sekä 30 b §:n tilitysmenettelyä koskevat säännökset.

6 §. Vuosilomakustannuskorvausten hakeminen. Pykälässä säädettäisiin työnantajalle maksettavan vuosilomakustannuskorvauksen hakemista koskevasta määräajasta.

Työnantajan on haettava vuosilomakustannuskorvausta kuuden kuukauden kuluessa vanhempainpäivärahakauden päättymisestä. Vanhempainpäivärahaoikeus katsotaan päättyneeksi silloin, kun kyseisen lapsen osalta ei ole enää oikeutta sairausvakuutuslain mukaisiin vanhempainpäivärahoihin. Kuuden kuukauden hakuaika alkaa vasta kun koko vanhempainrahakausi on päättynyt, sillä vuosilomakustannusten korvaus määritellään koko vanhempainpäivärahakaudelle. Näin ollen esimerkiksi pelkästään isyysrahaa saaneen työntekijän työnantajan kuuden kuukauden hakuaika alkaa kulua vasta, kun isyysrahaan oikeuttaneen lapsen osalta oikeus vanhempainpäivärahaan on päättynyt.

Pykälä vastaa vanhempainpäiväraha-ajalta suoritettavien vuosilomakustannusten korvaamisesta työnantajalle annetun lain (238/1994) 3 §:n 2 momenttia vuosilomakustannuksesta hakemisaikaa koskevin osin.

7 §. Määräajan noudattamatta jättäminen. Pykälässä säädettäisiin mahdollisuudesta myöntää korvaus tai etuus kokonaan tai osaksi, vaikka hakemus olisi saapunut myöhässä. Näin voitaisiin menetellä, jos korvauksen tai etuuden epääminen johtaisi vakuutetulle kohtuuttomaan lopputulokseen.

Pykälä vastaa voimassa olevan lain 30 §:n 4 momenttia.

8 §. Korvauksien ja etuuksien maksaminen. Pykälässä säädettäisiin korvauksien ja etuuksien maksamisesta.

Pykälä vastaisi voimassa olevan lain 75 §:n 2 momenttia.

9 §. Korvauksen maksaminen apteekille. Pykälässä säädettäisiin sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen maksamisesta apteekille silloin, kun vakuutettu on maksanut apteekissa lääkkeiden omavastuuosuuden.

Pykälän 2 momentissa säädettäisiin hallintolaista poikkeavasta menettelystä lääkkeiden suorakorvaustilanteissa. Vakuutetulle annettaisiin kirjallinen päätös näissä tilanteissa vain pyydettäessä. Lääkkeiden ostokertoja on vuosittain 18 miljoonaa, joten kirjallisen päätöksen antaminen olisi hallinnollisesti hyvin kallis ja raskas menettely. Erityissäännös sisällytettiin sairausvakuutuslakiin hallintolain tullessa voimaan 1.1.2004.

Pykälä vastaa voimassa olevan lain 30 a ja 48 pykälää.

10 §. Päivärahaetuuden maksaminen työnantajalle. Pykälässä säädettäisiin päivärahaetuuden maksamisesta työnantajalle, jos vakuutettu on saanut sairauden tai erityisäitiys-, äitiys-, isyys- tai vanhempainvapaan ajalta palkkaa.

Ehdotettu pykälä vastaa osittain voimassa olevan lain 28 §:ää.

11 §. Työttömyyskassan tai Kansaneläkelaitoksen oikeus sairauspäivärahaan. Pykälässä säädettäisiin Kansaneläkelaitoksen kuittausoikeudesta sekä työttömyyskassan regressioikeudesta sairauspäivärahaan, jos se on maksanut vakuutetun työkyvyttömyysajalta työttömyysetuutta.

Ehdotettu pykälä vastaa voimassa olevan lain 28 a §:ää.

12 §. Sairaanhoitokorvauksen ja päivärahaetuuden maksaminen kunnan toimielimelle. Pykälässä säädettäisiin sosiaalihuoltolain 6 §:ssä tarkoitetun kunnan toimielimen oikeudesta saada Kansaneläkelaitokselta sairaanhoitokorvaus ja päivärahaetuus.

Pykälän 1 momentti vastaisi voimassa olevan lain 28 b §:n 1 momenttia.

Toimeentulotuesta annetun lain (1412/1997) 23 §:n mukaan kunnan toimielin voi periä vakuutetulle tulevan eläkkeen, elatusavun, avustuksen taikka muun jatkuvan taikka kertakaikkisen tulon, korvauksen tai saamisen myöntämäänsä toimeentulotukea vastaan siltä ajalta, jolta tukea on annettu ennakkona ja käyttää niitä ennakkona annetun tuen takaisinperintään. Vastaava säännös ehdotetaan kirjattavaksi 2 momenttiin. Kuten toimeentulotuesta annetussa laissa on säädetty, asianomaisen toimielimen on esitettävä luotettava selvitys maksetun toimeentulotuen määrästä ja vaadittava päivärahaetuuden maksamista kirjallisesti vähintään kaksi viikkoa ennen etuuden maksamispäivää.

Pykälän 3 momentti vastaa voimassa olevan lain 28 b §:n 2 momenttia.

13 §. Tutkimuksiin määrääminen. Pykälässä säädettäisiin vakuutetun velvollisuudesta osallistua Kansaneläkelaitoksen määräämään terveydentilan selvittämiseen ja työkyvyn arvioimiseen silloin, kun se on tarpeen sairausvakuutuslain mukaista etuutta tai korvausta haettaessa. Pykälässä säädettäisiin myös tutkimuskustannusten korvaamisesta ja vakuutetun oikeudesta saada korvaus matkakustannuksista.

Ehdotettu pykälä vastaa nykyisen sairausvakuutuslain 31 §:n ja sairausvakuutusasetuksen 21 §:n säännöksiä.

14 §. Tilitositteiden säilyttäminen. Pykälässä säädettäisiin sairausvakuutuslain mukaisten korvausten maksamisessa kertyneiden tositteiden säilytysajasta, joka on tavanomaista kirjanpitolain mukaista säilytysaikaa lyhyempi. Tositteita säilytetään kolme vuotta tilivuoden päättymisestä. Kirjanpitolaissa säilytysaika on kuusi vuotta. Pykälä vastaa nykyistä sairausvakuutusasetuksen 49 a pykälää.

15 §. Ulosmittaus- ja siirtokielto. Pykälässä säädettäisiin sairaanhoitokorvausten ulosmittauskiellosta ja kiellosta siirtää sopimuksella lain mukainen oikeus toiselle.

Pykälän 1 momentissa säädettäisiin sairaanhoitokorvausten ulosmittauskiellosta, kun tämän lain mukainen korvaus sairaanhoidon-, raskauden- tai synnytyksen johdosta aiheutuneista kustannuksista maksettaisiin vakuutetulle itselleen. Pykälään ehdotettava muutos mahdollistaa sen, että sairaanhoito-, raskaus- tai synnytyskustannuksista suoritettavien korvausten ulosmittauskielto ei koskisi valtakirjan nojalla palveluntuottajalle maksettavaa korvausta. Ulosmittauskielto on tarkoitettu suojaamaan vakuutetun oikeutta sairausvakuutuslain mukaiseen korvaukseen. Korvauksen ulosmittaaminen palveluntuottajan velasta ei heikennä vakuutetun asemaa, sillä vakuutettu on jo saanut korvauksen suuruisen edun. Korvaus on palvelujen tuottajalle tavanomainen saaminen, jonka tulee olla ulosmittauskelpoinen.

Pykälän 2 momentissa säädettäisiin kiellosta siirtää sopimuksella tämän lain mukainen oikeus toiselle. Tällaisena oikeuden siirtona ei kuitenkaan tarkoitettaisi tilanteita, joissa vakuutettu valtuuttaa toisen henkilön tai Kansaneläkelaitoksen kanssa valtakirjasopimuksen tehneen palveluntuottajan hakemaan ja saamaan vakuutetun sairaanhoitokorvauksen.

Pykälä vastaa nykyisen sairausvakuutuslain 69 pykälän säännöksiä.

16 §. Sosiaaliturvasopimusten perusteella maksettavat sairaanhoidon korvaukset. Ehdotettu pykälä vastaisi voimassa olevan lain 76 a §:ää.

17 § Asetuksenantovaltuus. Pykälässä säädettäisiin mahdollisuudesta antaa valtioneuvoston asetuksella tarkempia säännöksiä sairausvakuutuskortista sekä korvausten ja etuuksien hakemisen yhteydessä annettavista selvityksistä.

18 §. Takaisinperintä. Pykälässä ehdotetaan säädettäväksi aiheetta tai liikaa maksetun etuuden takaisinperinnästä. Tästä säädetään nykyisen lain 57 §:ssä. Sen mukaan, jos etuutta on maksettu aiheetta tai liian suurena, liikaa maksettu määrä on perusteetonta etua ja on perittävä takaisin. Takaisinperinnässä noudatettavat menettelyt säilytettäisiin ennallaan täydennettynä hallituksen esityksessä 158/2003 ehdotetulla aloitetusta takaisinperinnästä luopumisella.

Nykyisin sairausvakuutuslain 57 §:n 5 momentissa säädetään, että takaisinperintäsäännöksiä sovelletaan vastaavasti myös silloin, kun lain 29 §:n ja 30 a §:n tarkoittamissa tilanteissa kunta, työnantaja, yrittäjä tai muu omaa työtään tekevä tai vakuutettu on saanut perusteettoman edun. Tällöin on kysymyksessä työterveyshuollon kustannusten korvaaminen ja edunsaajana on työnantaja, kunta, yrittäjä tai muu omaa työtään tekevä. Silloin kun kunta on hakenut korvausta niin sanotulla tilitysmenettelyllä niistä kustannuksista, joita terveyskeskusta ylläpitävälle kunnalle on aiheutunut terveyskeskuksen annettua yrittäjälle tai muulle omaa työtään tekevälle työterveyshuoltopalveluja ja jos tällöin korvaus on maksettu liian suurena, perusteeton etu koskee sairausvakuutuslain mukaan suoritettavaa korvausta ja aiheutunut liikamaksu on perittävä takaisin samoin kuin se muutenkin perittäisiin korvauksen tai etuuden liian suuren suorituksen vuoksi. Voimassa olevan lain 57 §:n 5 momentin tarkoittama menettely sisällytettäisiin 22 §:n 1 momenttiin.

Jos apteekkien noudattamassa suorakorvausmenettelyssä ja sairaanhoitokorvausten valtakirjasopimusmenettelyssä tapahtuu liikamaksua, se peritään viime kädessä vakuutetulta.

19 §. Takaisinperintäsaatavan vanhentuminen. Takaisinperintäsaatavan vanhentumisesta ehdotetaan säädettäväksi tässä pykälässä.

20 §. Ilmoitukset olosuhteiden muutoksista. Pykälässä säädettäisiin ilmoitusvelvollisuudesta.

Pykälässä säädettäisiin voimassa olevan sairausvakuutusasetuksen mukaisesti siitä, mitä päivärahaetuuksien saajia koskevia tietoja on ilmoitettava Kansaneläkelaitokselle.

Pykälä vastaisi voimassa olevan sairausvakuutusasetuksen 18 §:n 5 momenttia, 18 a §:ää sekä 18 b §:n 1 ja 3 momenttia ja on rakenteeltaan työttömyysturvalain 11 luvun 2 §:n 3 momentin kaltainen.

16 luku

Työpaikkakassat

1 §. Työpaikkakassa. Ehdotetussa pykälässä säädettäisiin työterveyshuollon kustannuksia koskevan korvauksen hakemisesta. Pykälässä ehdotetaan säädettäväksi työpaikkakassan määritelmästä, edellytyksistä, joiden mukaan kassan tulee järjestäytyä ja toimia sekä olosuhteissa tapahtuvien muutoksien vaikutuksista. Lainkohtaan on lisätty viittaus Kansaneläkelaitoksesta annettuun lakiin. Työpaikkakassojen tehtäväksi ei siirry työnantajan lomakustannuskorvaus, jota koskevat säännökset siirretään uudistuksen yhteydessä osaksi sairausvakuutuslakia.

Lainkohtaan on siirretty sairausvakuutuslain 61 §:n 1 momentin sisältö asiallisesti samansisältöisenä.

2 §. Työpaikkakassojen toiminnan rahoitus. Ehdotettuun pykälään siirrettäisiin asiallisesti samansisältöisinä sairausvakuuslain 61 §:n 3 momentin työpaikkakassatoiminnan rahoitukseen liittyvät säännökset.

3 §. Vakuutuksen voimassaolo. Lainkohtaan siirrettäisiin asiallisesti samansisältöisenä sairausvakuutuslain 62 §:n säännökset vakuutuksen voimassaolosta.

4 §. Työpaikkakassan purkaminen. Ehdotettuun pykälään siirrettäisiin asiallisesti samansisältöisinä sairausvakuutuslain 63 §:n kassan purkamisesta seuraavat oikeusvaikutukset ja säännökset.

5 §. Työpaikkakassan valvonta ja sääntöjen muuttaminen. Valvontaa ja tarkastusta koskeva säännös ehdotetaan selkeyden vuoksi siirrettäväksi sairausvakuutuslakiin. Voimassaolevien säännösten mukaan Kansaneläkelaitoksen kassoihin kohdistuva toiminta perustuu vakuutuskassalakiin ja sen nojalla annettuun sosiaali- ja terveysministeriön delegointipäätökseen. Lisäksi Kansaneläkelaitoksen toimivaltuuksista on säädetty sairausvakuutuslaissa ja laissa Kansaneläkelaitoksesta. Usean lainkohdan yhdistelmä on aiheuttanut sekaannusta eräissä tilanteissa. Asiallisesti Kansaneläkelaitoksen toiminta ja valtuudet on tarkoitus säilyttää ennallaan.

Lainkohtaan on siirretty sairausvakuutuslain 64 § säännökset asiallisesti samansisältöisenä.

6 §. Muutoksenhaku. Lainkohtaan on siirretty sairausvakuutuslain 65 §:n säännökset asiallisesti samansisältöisinä.

17 luku

Muutoksenhaku

1 §. Muutoksenhakuoikeus. Pykälässä säädettäisiin valittamalla tapahtuvasta muutoksenhakumenettelystä. Sisällöltään pykälä vastaa voimassa olevan lain 53 §:n 1, 2 ja 4 momenttia.

2 §. Valitusaika ja valituksen myöhästyminen. Pykälässä säädettäisiin valitusajasta, siitä miten se määräytyy sekä valituksen myöhästymisen vaikutuksista. Päätöksen tiedoksi antamisesta säädettäisiin samoin kuin voimassa olevan lain 55 §:ssä, valitusajasta samoin kuin 53 §:n 3 momentissa sekä valituksen myöhästymisestä kuten 55 §:ssä. Vaikka valitus olisi myöhässä, se voitaisiin tutkia, jos myöhästymiseen on ollut painavia syitä. Tämä vastaa nykyistä tilannetta.

3 §. Itseoikaisu. Pykälässä ehdotetaan säädettäväksi itseoikaisusta samoin periaattein kuin nykyisen lain 53 a §:ssä.

4 §. Päätöksen poistaminen. Pykälässä säädettäisiin lainvoimaisen etuuspäätöksen poistamisesta ja oikaisusta uuden selvityksen perusteella. Säännös vastaa nykyisen lain 56 §:ää.

5 § Asiavirheen korjaaminen. Pykälässä säädettäisiin asiavirheen korjaamisesta kuten voimassa olevan lain 56 a §:ssä 1 päivänä tammikuuta 2004 voimaan tulleen muutoksen jälkeen. Vuoden 2004 alusta voimaan tulleen hallintolain (434/2003) 51—53 §:ssä säädetään siitä, miten päätöksessä olevaa virhettä korjattaessa muutoin menetellään. Näitä säännöksiä sovelletaan myös sairausvakuutuslain mukaisen päätöksen korjaamiseen.

6 §. Sosiaalivakuutuslautakunta. Pykälässä säädettäisiin sosiaalivakuutuslautakunnan toimialueesta samoin kuin voimassa olevan sairausvakuutuslain 51 § 2 momentissa. Kansaneläkelaitoksen vakuutusalueista säädetään Kansaneläkelaitoksesta annetun lain 10 § 2 momentissa. Ehdotettu pykälä vastaa sosiaalivakuutuslautakunnan asettamista, kokoonpanoa ja päätösvaltaisuutta koskevilta osin nykyisen lain 52 §:n 1 ja 2 momenttia.

7 §. Tarkastuslautakunta. Pykälässä säädettäisiin tarkastuslautakunnasta. Tarkastuslautakunnan toimialueesta säädetään nykyisen lain 51 §:n 2 momentissa. Muutoin tarkastuslautakunnan asettamisesta, kokoonpanosta ja päätösvaltaisuudesta säädetään lain 54 §:n 1 ja 2 momentissa. Ehdotettu pykälä vastaa nykyistä tilannetta.

8 §. Asian käsittely. Pykälässä säädettäisiin valitusasian käsittelystä sosiaalivakuutuslautakunnassa ja tarkastuslautakunnassa. Hallintolainkäyttölain soveltamisesta asian käsittelyyn säädetään nykyisin sosiaalivakuutuslautakunnan osalta sairausvakuutuslain 52 §:n 3 momentissa ja tarkastuslautakunnan osalta 54 §:n 3 momentissa. Hallintolainkäyttölain 11 luvun ylimääräistä muutoksenhakua koskevien säännösten poissulkemisesta tarkastuslautakunnan toimivaltaan kuuluvassa asiassa säädetään lain 54 §:n 5 momentissa. Ehdotetun pykälän sisältö vastaa voimassa olevia säännöksiä.

9 §. Asetuksenantovaltuus. Pykälässä ehdotetaan, että valtioneuvoston asetuksella säädettäisiin tarkemmin sosiaalivakuutuslautakunnasta ja tarkastuslautakunnasta. Nykyisin sosiaalivakuutuslautakunnista säädetään sairausvakuutusasetuksen 34, 44 ja 46 §:ssä ja tarkastuslautakunnasta asetuksella 422/1964 siihen myöhemmin tehtyine muutoksineen.

18 luku

Sairausvakuutusrahasto ja vakuutusmaksut

1 §. Sairausvakuutuksen rahoitus. Pykälässä säädettäisiin siitä, mitä menoja maksetaan sairausvakuutusrahastosta ja miten sairausvakuutusrahaston menot rahoitetaan. Pykälä vastaa voimassa olevan lain 32 §:ää ja osin 59 §:n 1 ja 4 momenttia.

2 §. Valtion rahoitusosuus, takuusuoritus ja maksuvalmiussuoritus. Pykälässä säädettäisiin valtion osuudesta sairausvakuutuksen menoihin sekä sairausvakuutusrahaston rahoitusomaisuuden vähimmäismäärästä, valtion takuusuorituksesta sekä maksuvalmiussuorituksesta. Pykälä vastaa voimassa olevan lain 59 §:n 1—3 momentteja.

3 §. Työnantajan sairausvakuutusmaksu. Pykälässä säädettäisiin siitä, että työnantajan sairausvakuutusmaksusta säädetään työnantajan sosiaaliturvamaksusta annetussa laissa (366/1963) sekä vuosilomakustannusten korvaamisesta työnantajalle aiheutuvien kustannusten rahoittamisesta. Pykälä vastaa asiasisällöltään voimassa olevan lain 32 §:n 2 momenttia ja vanhempainpäiväraha-ajalta suoritettavien vuosilomakustannusten korvaamisesta työnantajalle annetun lain 4 §:ää.

4 §. Sairausvakuutusmaksun määräytyminen palkkatulosta. Pykälässä säädettäisiin vakuutetun sairausvakuutusmaksun määräytymisestä palkkatulon perusteella. Pykälä vastaa voimassa olevan lain 33 §:n 1 momenttia.

5 §. Sairausvakuutusmaksun määräytyminen yrittäjätulosta. Pykälässä säädettäisiin maatalousyrittäjien tai yrittäjien eläkelain nojalla vakuutetun henkilön sairausvakuutusmaksun määräytymisestä. Pykälä vastaa voimassa olevan lain 33 §:n 3—5 momenttia.

6 §. Suomessa työskentelevän rajoitetusti verovelvollisen sairaanhoitomaksun määräytyminen. Pykälässä säädettäisiin Suomessa rajoitetusti verovelvollisena työskentelevän sairausvakuutusmaksun perusteena käytettävästä tulosta.

7 §. Sairausvakuutusmaksun määräytyminen ulkomaan työtulosta. Pykälässä säädettäisiin sairausvakuutusmaksun määräytymisestä tuloverolain 77 §:ssä tarkoitetusta ulkomaan työtulosta.

Pykälä vastaa voimassa olevan lain 33 §:n 2 momenttia ja sairausvakuutuslain muuttamisesta annetun lain (703/2002) 33 a §:ää.

8 §. Ulkomailla asuvan eläkkeensaajan sairausvakuutusmaksun määräytyminen. Pykälässä säädettäisiin ulkomailla asuvan eläkkeensaajan sairausvakuutusmaksun määräytymisestä. Pykälä vastaa sairausvakuutuslain muuttamisesta annetun lain (703/2003) 32 a §:ää.

8 §. Vakuutusmaksusta vapautuminen, maksun lykkääminen ja määräämättä jättäminen sekä virheellisesti määritelty maksu. Pykälässä säädettäisiin kunnan oikeudesta myöntää vakuutetulle vapautus sairausvakuutusmaksun maksamisesta ja lääniveroviraston oikeus myöntää lykkäys vakuutetun sairausvakuutusmaksun maksamiseen. Pykälään on yhdistetty voimassa olevan lain 35, 38 ja 40 §:t.

10 §. Rahaston varojen lainaaminen. Pykälässä säädettäisiin sairausvakuutusrahaston, kansaneläkerahaston ja eläkevastuurahaston oikeudesta lainata varoja toisilleen. Pykälä vastaa voimassa olevan lain 60 §:ää.

11 §. Verotusta koskevan lainsäädännön soveltaminen. Pykälässä säädettäisiin verotusta koskevan lainsäädännön soveltamisesta vakuutetun sairausvakuutusmaksun kannosta, perinnästä, palauttamisesta, tilittämisestä, muutoksenhausta sekä verotusmenettelystä.

Pykälän 1 momentti vastaa sairausvakuutuslain 36 §:ää ja 39 § 2 momenttia.

2 momentti vastaa sairausvakuutuslain muuttamisesta annetun lain (703/2003) 41 §:n 1—3 momentteja.

3 momentti vastaa asiasisällöltään sairausvakuutuslain muuttamisesta annetun lain (703/2003) 41 §:n 4 momenttia.

4 momentti vastaa sairausvakuutuslain muuttamisesta annetun lain (703/2003) 41 §:n 5 momenttia.

5 momentti vastaa sairausvakuutuslain muuttamisesta annetun lain (703/2003) 34 §:n 3 momenttia.

12 §. Kansaneläkelaitoksen valvontaoikeus. Pykälässä säädettäisiin kansaneläkelaitoksen oikeudesta valvoa sairausvakuutusmaksun määräämistä, maksuunpanoa, kantoa ja tilitystä sekä tarkastaa verotusta koskevia asiakirjoja. Pykälä vastaa sairausvakuutuslain 39 § 1 momenttia.

13 §. Täydentävät säännökset. Säännös vastaa voimassa olevan lain 58, 66 ja 72 §:ää sekä 75 §:n 1 momenttia.

19 luku

Tietojen saamista ja luovuttamista koskevat säännökset

1 §. Oikeus tietojen saamiseen. Pykälässä säädettäisiin Kansaneläkelaitoksen sekä muutoksenhakuelinten oikeudesta saada etuusasian käsittelyssä ja ratkaisemisessa sekä muutoin lain toimeenpanossa välttämättömiä tietoja sekä ne tahot, joilta tiedot on oikeus saada. Pykälän 1 momentin mukaan tiedot saadaan valtion ja kuntien viranomaisilta, julkisoikeudellisilta yhteisöiltä, eläke- ja vakuutuslaitoksilta ja eläkkeiden ja muiden korvausten myöntäjiltä, potilasvahinko- ja liikennevakuutuskeskukselta sekä lääkevahinkovakuutuspoolilta, työnantajalta sekä työttömyyskassalta ja työpaikkakassalta. Ehdotettu momentti vastaa voimassa olevan lain 68 §:n 1 momenttia.

Ehdotetun pykälän 2 momentin mukaan etuusasian käsittelyssä ja ratkaisemisessa sekä muutoin lain toimeenpanossa välttämättömiä tietoja saataisiin lisäksi terveydenhuollon toimintayksiköltä, terveydenhuollon ammattihenkilöltä, sosiaalihuollon palvelujen tuottajalta ja muilta hoitolaitoksilta. Lisäksi momenttiin ehdotetaan lisättäväksi tietojen saaminen kuljetuspalvelun tuottajalta. Kuljetuspalvelun tuottajalta saatavia tietoja käytettäisiin matkakorvaushakemuksia ratkaistaessa sen selvittämiseksi, ovatko matkakustannukset vakuutetun sairauden hoitoon liittyviä tarpeellisia kustannuksia kuten sairausvakuutuslaissa edellytetään. Sen vuoksi käytettävissä tulee olla riittävät tiedot tehdystä matkasta, matkan kustannuksista, liikenneolosuhteista ja erityisajoneuvon tarpeesta. Matkakorvaukset maksetaan joko vakuutetulle itselleen tai hänen valtuutuksellaan kuljetuspalvelun tuottajalle. Noin 80 % korvauksista maksetaan palvelujen tuottajille kuten taksiautoilijoille ja sairaankuljetusyrittäjille. Kun korvausta haetaan vakuutetun valtakirjalla, korvauksen hakijan on esitettävä samanlainen selvitys kuin vakuutetun itsensä hakiessa korvausta. Erityisajoneuvon kustannukset korvataan vain, jos vakuutetun sairaus tai liikenneolosuhteet edellyttävät erityisajoneuvon käyttöä. Kun matka tehdään taksilla, kustannukset voivat sisältää mm. odotusajan kustannuksia tai asiakkaan avustamisesta aiheutuvia lisäkustannuksia. Ambulanssikuljetuksen hintaan voi sisältyä lähtö- ja kilometrimaksun lisäksi lisämaksu toisesta sairaankuljettajasta ja odotusmaksua. Matkakorvaus sairaankuljetusajoneuvolla tehdystä matkasta maksetaan myös silloin, kun kyse on sairaankuljetusasetuksen mukaisesta ensihoitotilanteesta. Tällöin henkilöä ei kuljeteta, mutta hänelle annetaan kohteessa ensihoitoa, jonka ansiosta hänen tilansa paranee siinä määrin, ettei häntä tarvitse kuljettaa. Ensihoitotilanteesta on saatava tiedot tapahtumasta ja suoritetutuista toimenpiteistä, jotta voidaan arvioida, ovatko kustannukset sairausvakuutuslain mukaan korvattavia. Edellä esitettyjen seikkojen vuoksi Kansaneläkelaitoksen on tarpeellista saada matkakorvausasioiden ratkaisemiseksi tietoja myös kuljetuspalvelujen tuottajilta. Muilta osin pykälän 2 momentti vastaa voimassa olevan lain 68 §:n 2 momenttia.

2 §. Tiedot eräissä laitoshoitotapauksissa. Pykälässä säädettäisiin sosiaali- ja terveysministeriön sekä Kansaneläkelaitoksen oikeudesta saada salassapidettäviä tietoja Kansaneläkelaitoksen ja kuntien välistä tämän lain 2 luvun 4 §:n 3 momentissa tarkoitettua neuvottelua varten. Pykälä vastaa voimassa olevan lain 68 §:n 3 momenttia.

3 §. Tiedot verohallinnolta. Pykälässä säädettäisiin Kansaneläkelaitoksen oikeudesta saada salassapidettäviä tietoja verohallinnolta. Ehdotetun säännöksen mukaan Kansaneläkelaitoksella on oikeus saada verohallinnolta tämän lain 11 luvun 2 ja 5 §:ssä tarkoitetut sairausvakuutuslain päivärahan perusteena olevan työtulon määrittämistä varten välttämättömät tiedot. Säännöksessä tarkoitettuja välttämättömiä tietoja ovat muun muassa verovelvollisen tulonhankkimiskuluja koskevat tiedot sekä tiedot verovelvollisen työ- tai virkasuhteesta saadusta palkkatulosta, siihen verrattavasta henkilökohtaisesta tulosta, yrittäjien eläkelain ja maatalousyrittäjien eläkelain mukaisesta työtulosta, työntekijäin eläkelain 7 §:n 2 momentissa, lyhytaikaisissa työsuhteissa olevien työntekijäin eläkelain (134/1962) 6 §:ssä ja taiteilijoiden ja eräiden erityisryhmiin kuuluvien työntekijäin eläkelain 7 §:n 1 momentissa tarkoitetusta palkasta (ns. vakuutuspalkka, jota ulkomaantyössä pidetään eläkepalkkaan luettavan työansion ja eläkemaksujen perusteena), tuloverolaissa tarkoitettu elinkeinotoiminnan ansiotulo-osuus, maataloudesta ja yhtymästä saatu ansiotulo-osuus, omasta yrityksestä tai maataloudesta saatu palkkatulo sekä yritystoimintaan liittyvä työkorvaus ja porotalouden ansiotulo sekä muut verohallinnon hallussa olevat työtulon määrittämiseksi välttämättömät tiedot. Tiedot saataisiin vuosittain kultakin kalenterivuodelta. Pykälä vastaa asiallisesti voimassa olevan lain 16 §:n 6 momenttia.

4 §. Tiedot hoito- ja rangaistuslaitoksilta sekä Terveydenhuollon oikeusturvakeskukselta. Pykälän 1 momentissa säädettäisiin tämän lain 2 luvun 4 §:ssä tarkoitettujen laitosten ilmoitusvelvollisuudesta, niissä tapauksissa, kun vakuutettu joutuu laitoshoitoon. Säännöksen 2 momentissa säädettäisiin rangaistuslaitosten ilmoitusvelvollisuudesta. Niiden tulisi ilmoittaa tiedot tämän lain 7 luvun 4 §:n 1 kohdassa tarkoitetuissa tapauksissa vankeusrangaistuksen täytäntöönpanon alkamisesta ja päättymisestä. Säännöksen 3 momentissa säädettäisiin terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen velvollisuudesta ilmoittaa terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteriin merkityt tiedot ja niissä tapahtuneet muutokset. Säännöksessä mainitut tiedot saataisiin maksutta. Jos tietojen luovuttaminen aiheuttaa terveyden huollon oikeusturvakeskukselle olennaisia lisäkustannuksia, niin sille aiheutuneet lisäkustannukset korvataan. Pykälä vastaa voimassa olevan lain 68 a §:ää.

5 §. Tietojen luovuttaminen eräissä tapauksissa. Pykälän 1 momentissa säädettäisiin Kansaneläkelaitoksen oikeudesta tietyin edellytyksin luovuttaa vakuutetun lääkeostoja koskevia tietoja lääkkeen määränneelle lääkärille, apteekeille sellaisen vakuutetun tunnistetiedot, jolle lääkekorvausta ei suoriteta ns. suorakorvausmenettelyä noudattaen, tietyin edellytyksin lääkäriä koskevia tietoja Terveydenhuollon oikeusturvakeskukselle sekä eräitä vakuutettua koskevia tietoja teknisen käyttöyhteyden avulla tämän lain 15 luvun 9 §:ssä säädettyä tilitysmenettelyä noudattavalle apteekille. Säännös vastaa voimassa olevan lain 67 a §:ää.

Pykälän 2 momentissa säädettäisiin Kansaneläkelaitoksen oikeudesta antaa salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä 15 luvun 13 §:ssä tarkoitettuihin tutkimuksiin määrätyn vakuutetun terveydentilaa, sairautta, hoitotoimenpiteitä, ammattia, työolosuhteita ja työn laatua koskevia tietoja 15 luvun 13 §:ssä tarkoitetulle lääkärille tai terveydenhuollon toimintayksikölle taikka tutkimuslaitokselle. Säännös vastaa voimassa olevaa lakia. Asiasta on säädetty voimassa olevan lain 68 §:n 4 momentissa.

Pykälän 3 momentissa säädettäisiin 1 momentin 1 ja 2 kohdassa tarkoitettujen tietojen luovuttamista koskevasta ilmoitusvelvollisuudesta. Ennen kuin Kansaneläkelaitos luovuttaa 1 momentin 1 ja 2 kohdassa tarkoitettuja tietoja, sen on ilmoitettava asiasta vakuutetulle. Säännös vastaa voimassa olevan lain 67 a §:n 2 momentissa.

6 §. Tiedot ulosottoviranomaiselle. Pykälässä säädettäisiin eräiden tietojen luovuttamisesta ulosottoviranomaiselle. Säännöksen mukaan Kansaneläkelaitoksella on oikeus luovuttaa ulosottoviranomaiselle eräin edellytyksin tietoja tämän lain mukaisten etuuksien määristä sekä hallussaan olevat tiedot eläkkeitä tai muita sosiaalietuuksia maksavista laitoksista. Pykälä vastaa voimassa olevan lain 69 §:ää.

7 §. Tiedot verohallinnolle sairausvakuutusmaksun perimistä varten. Pykälän 1 momentin 1—3 kohdissa säädettäisiin Kansaneläkelaitoksen, sosiaali- ja terveysministeriön, eläkelaitoksen ja eläketurvakeskuksen oikeudesta antaa tietoja verohallinnolle vakuutetun ja työnantajan sairausvakuutusmaksun perimistä varten. Säännös vastaa voimassa olevan lain 37 §:n 1 momentin 1—3 kohtaa.

Pykälän 2 momentissa säädettäisiin Kansaneläkelaitoksen oikeudesta luovuttaa verohallinnolle 1 momentin 1—2 kohdassa tarkoitetut tiedot teknisen käyttöyhteyden avulla. Säännös vastaa voimassa olevan lain 37 §:n 2 momenttia.

Pykälän 3 momentissa säädettäisiin suomalaisen työnantajan velvollisuudesta antaa verohallinnolle vuosi-ilmoitus ulkomaille lähetetystä palkansaajasta ja palkasta sairausvakuutusmaksun määräämistä varten. Säännös vastaa voimassa olevan lain 37 §:n 3 momenttia.

8 §. Tiedot viranomaisille. Pykälässä säädettäisiin Kansaneläkelaitoksen oikeudesta luovuttaa ministeriöille, verohallinnolle ja lakisääteistä sosiaaliturvajärjestelmää hoitavalle laitokselle tai sosiaaliturvaa hoitavalle yhteisölle etuutta tai korvausta saaneen henkilön henkilötunnus ja muut yksilöintitiedot, tiedot maksetuista etuuksista ja korvauksista sekä muut näihin rinnastettavat tiedot, jotka ovat välttämättömiä sosiaaliturvaan kohdistuvien rikosten ja väärinkäytösten selvittämiseksi. Lisäksi säännöksessä säädettäisiin rikosten selvittämistä ja syytteeseenpanoa varten välttämättömien tietojen luovuttamisesta poliisi- ja syyttäjäviranomaiselle. Terveydentilaa koskevia tietoja tai tietoja, jotka on tarkoitettu kuvaamaan henkilön sosiaalihuollon tarpeen perusteita, ei säännöksen mukaan saisi kuitenkaan luovuttaa. Pykälä vastaa voimassa olevan lain 68 d §:ää.

9 §. Muuta etuutta varten saatujen tietojen käyttäminen. Pykälässä säädettäisiin Kansaneläkelaitoksen oikeudesta käyttää etuutta käsitellessään muiden sille säädettyjen tehtävien hoitamista varten saamiaan tietoja, jos tiedot ilmeisesti vaikuttavat tämän lain mukaiseen etuuteen ja tiedot on lain mukaan otettava huomioon päätöksenteossa. Lisäksi edellytetään, että Kansaneläkelaitoksella olisi oikeus saada tiedot muutoinkin erikseen pyytämällä. Pykälä vastaa voimassa olevan lain 68 b §:ää.

10 §. Tekninen käyttöyhteys. Pykälän 1 momentissa säädettäisiin Kansaneläkelaitoksen oikeudesta avata viranomaisten toiminnan julkisuudesta annetun lain 29 §:n 3 momentissa mainituin edellytyksin tekninen käyttöyhteys henkilörekisteriensä sellaisiin tietoihin, jotka sillä on oikeus antaa tämän luvun 5 §:n 1 momentin 2, 3 ja 4 kohdan ja 2 momentin sekä 6 §:n perusteella. Tekninen käyttöyhteys olisi oikeus avata mainituissa pykälissä tarkoitetuille apteekeille, Terveydenhuollon oikeusturvakeskukselle, lääkäreille ja sairaanhoito- ja tutkimuslaitoksille sekä ulosottoviranomaiselle. Säännös vastaa voimassa olevan lain 68 c §:n 1 momenttia.

Pykälän 2 momentissa säädettäisiin Kansaneläkelaitokselle 1 momenttia vastaava oikeus saada teknisen käyttöyhteyden avulla tämän luvun 1—2 §:ssä ja 4 §:ssä tarkoitettuja salassa pidettäviä tietoja. Säännös vastaa voimassa olevan lain 68 c §:n 2 momenttia.

Pykälän 3 momentissa säädettäisiin, että 1 ja 2 momentissa tarkoitetun teknisen käyttöyhteyden avulla saa hakea myös salassapidettäviä tietoja sekä tietojen saajan velvollisuudesta huolehtia tietosuojasta ja tietoturvasta. Säännös vastaa voimassa olevan lain 68 c §:n 3 momenttia.

11 §. Ilmoitusvelvollisuus. Pykälässä säädettäisiin Kansaneläkelaitoksen velvollisuudesta antaa etuuden hakijalle etukäteen sopivin tavoin tiedot siitä, mistä häntä koskevia tietoja voidaan hankkia ja mihin niitä voidaan säännönmukaisesti luovuttaa. Pykälä vastaa voimassa olevan lain 68 e §:ää.

12 §. Lausuntopalkkio. Pykälässä säädettäisiin tämän luvun 1 ja 2 §:ssä tarkoitettujen tietojen saamisen maksuttomuudesta. Maksuttomuusperiaatteesta poiketen terveydenhuollon ammattihenkilöillä tai sosiaalipalvelun tuottajalla on oikeus saada 1 §:n 2 momentissa säädetyn tiedonantovelvollisuuden perusteella antamistaan lausunnoista kohtuullinen palkkio. Pykälä vastaa voimassa olevan lain 68 §:n 5 momenttia.

20 luku

Erinäisiä säännöksiä

1 §. Sairausvakuutusasiain neuvottelukunta. Pykälässä säädettäisiin sairausvakuutusasiain neuvottelukunnasta. Pykälää on tarkennettu siten, että myös hammaslääkäreitä edustavan järjestön tulee olla edustettuna neuvottelukunnassa. Pykälä vastaa voimassa olevan sairausvakuutuslain 50 pykälää ja sen soveltamiskäytäntöä.

2 §. Sosiaalilääketieteellinen neuvottelukunta. Pykälässä säädettäisiin sosiaalilääketieteellisestä neuvottelukunnasta. Pykälää on tarkennettu siten, että myös hammaslääkäreitä edustavan järjestön edustajan tulee olla mukana neuvottelukunnassa. Yliopistoja ei ole mainittu enää erikseen nimeltä, vaan on todettu yleisesti, että yliopistojen lääketieteellisten tiedekuntien tulee olla edustettuina neuvottelukunnassa. Pykälä vastaa voimassa olevaa sairausvakuutusasetuksen 38 pykälää.

3 §. Virka-apu. Pykälässä säädettäisiin Kansaneläkelaitoksen oikeudesta saada virka-apua toisilta viranomaisilta. Pykälä vastaa voimassa olevan lain 70 pykälää.

4§. Päätöksen maksuttomuus. Pykälässä säädettäisiin Kansaneläkelaitoksen, sosiaalivakuutuslautakunnan ja tarkastuslautakunnan päätöksen maksuttomuudesta. Pykälä vastaa voimassa olevan lain 74 §:ää.

21 luku

Voimaantulo- ja siirtymäsäännökset

1 §. Voimaantulo. Pykälän 1 momentin mukaan laki ehdotetaan tulevaksi voimaan 1 päivänä tammikuuta 2005.

Pykälän 2 momentin mukaan lain 11 luvun 1 §:n 1 momentissa säädetty rahamäärä vastaa sitä indeksi-pistelukua, jonka mukaan vuoden 2004 tammikuussa maksettujen työeläkkeiden suuruus on laskettu ja 5 luvun 8 §:n 1 momentissa säädetty rahamäärä sitä indeksipistelukua, jonka mukaan vuoden 2004 tammikuussa maksettujen kansaneläkkeiden suuruus on laskettu. Laissa olevien indeksiin sidottujen rahamäärien muuttaminen vuoden 2004 tasoon perustuu vuoden 2005 alussa voimaan tulevista indeksimuutoksista seuraaviin tarkoituksenmukaisuusnäkökohtiin.

Pykälän 3 momentissa ehdotetaan säädettäväksi sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen maksamisesta silloin, kun erikoismaksuluokassa kunnan tai kuntayhtymän sairaalassa hoidettavalta potilaalta on peritty palkkio. Korvausta voitaisiin maksaa, jos hoito on annettu 31 päivään joulukuuta 2007 mennessä. Lisäksi momentissa säädettäisiin, että sairaalan poliklinikalta vuoden 1961 sopimuksen perusteella yksityisvastaanotto-oikeuden saaneen lääkärin perimän palkkion korvaamisessa noudatettaisiin tämän lain mukaisia korvausta koskevia säännöksiä, jos palkkiosta olisi maksettu korvausta myös ennen tämän lain voimaantuloa.

Ennen 1 päivää tammikuuta 2004 valtioneuvoston päätöksellä erityiskorvattaviksi säädetyt lääkkeet säilyisivät erityiskorvauksen piirissä neljä vuotta tämän lain voimaan tulosta, ellei niille ennen 1 päivää tammikuuta 2004 vahvistettu tukkuhinta lakkaa olemasta voimassa tai ellei erityiskorvattavuutta oteta käsiteltäväksi lääkkeiden hintalautakunnassa tätä aikaisemmin. Vastaava voimaantulosäännös sisältyy sairausvakuutuslain muuttamisesta annettuun lakiin 1151/2003, joka on tullut voimaan 1.1.2004 ja jossa säädetään lääkevalmisteen erityiskorvattavuuden hakemisesta. Voimaantulosäännöksellä varmistetaan erityiskorvattavuuden jatkuminen myös apteekissa valmistetuille lääkkeille, joille ei ole vahvistettu kohtuullista tukkuhintaa. Säännös ei koske niitä lääkevalmisteita, joille tukkuhinta on vahvistettu 1.1.2004.

Pykälän 5 momentin mukaan laissa tarkoitettuihin sairauspäiväraha, erityisäitiys-, äitiys-, isyys- ja vanhempainrahaan rinnastettaisiin sellaiset vastaavat päivärahat, jotka on maksettu ennen lain voimaantuloa voimassa olleen lain perusteella. Tästä seuraisi se, että etuuskausiin luettaisiin ne maksetut etuudet, jotka on maksettu ennen lain voimaantuloa voimassa olleen lain perusteella. Pykälän 3 momentissa säädettäisiin kuitenkin, ettei ennen lain voimaantuloa voimassa olleen lain nojalla maksettuja erityishoitorahoja huomioitaisi laskettaessa maksettujen erityishoitorahapäivien määrää. Tämä mahdollistaisi sen, ettei erityishoitorahaa koskevan sääntelyn uudistus johtaisi tilanteeseen, jossa erityishoitorahan maksukausi olisi täyttynyt jo lain tullessa voimaan.

Pykälän 6 momenttiin ehdotetaan otettavaksi säännös siitä, missä tilanteissa indeksitarkistus tehdään palkkakertoimen mukaan. Ehdotuksen mukaan indeksitarkistus tehtäisiin palkkakertoimen perusteella silloin, kun päivärahakauden alkamisajankohta, jonka perusteella indeksitarkistus tehdään, sijoittuu aikaan lain voimaantulon jälkeen. Päivärahakauden alkamisella tarkoitettaisiin työkyvyttömyyden alkamisajankohtaa taikka vanhempainrahakauden alkamisajankohtaa.

Sairausvakuutuslaissa, sellaisena kuin se on laissa 1123/2001, on määräaikaisesti voimassa oleva säännös työterveyshuollon kustannuksien korvaamisesta. Kyse on eräiden ennalta ehkäisevien työterveyshuollon korvausten tason väliaikaisesta nostamisesta. Korvausta suoritetaan toimintasuunnitelman laatimisesta ja niihin liittyvistä työpaikkakäynneistä aiheutuneista kustannuksista mukaan lukien työsuojelutoiminnan kokouksiin osallistumisesta aiheutuvat kustannukset. Korotetun korvaustason piiriin kuuluvat myös työpaikkakäynteihin perustuvan työn, työympäristön ja työyhteisön toiminnan kehittämiseksi ja seuraamiseksi toteutetun työpaikkaselvitystoiminnan kustannukset sekä kyseisen toiminnan yhteydessä annetun neuvonnan ja ohjauksen kustannukset (korvausluokka I). Korotettu korvaustaso ei koske selkeästi yksilöön kohdistuvia terveystarkastuksia eikä työterveyshuollon ryhmiin kohdistuvaa neuvontaa, ohjausta ja niihin liittyviä käyntejä työpaikoilla. Määräaikaisen säännöksen perusteella edellä mainituista työterveyshuollon kustannuksista on korvattu 60 prosenttia. Säännöksen voimassaoloaika on 31 joulukuuta 2005 saakka. Sairausvakuutuslain muutoksen voimaantulosäännöksen mukaan sitä on tarkoitus soveltaa sen voimassaoloaikana tehtyihin toimintasuunnitelmiin ja työpaikkakäynteihin. Jotta määräaikaisella lailla säädetty, korotettu korvaus voitaisiin maksaa ajalta, jonka laki oli tarkoitettu olemaan voimassa, ehdotetaan, että voimaantulopykälän 7 momentissa säädettäisiin, että sen estämättä, mitä tämän lain 13 luvun 5 §:ssä säädetään, työnantajalle korvattaisiin 60 prosenttia työterveyshuollon edellä kuvatuista kustannuksista, kun työpaikkakäynti tai työterveyshuollon toimintasuunnitelma on tehty viimeistään 31 päivänä joulukuuta 2005.

Pykälän 8 momentissa ehdotetaan säädettäväksi lainvalinnasta silloin, kun työnantajalla on oikeus vuosilomakustannuskorvaukseen. Ehdotuksen mukaan valinta siitä, kumpaa lakia noudatetaan, kytkettäisiin siihen, kumman lain aikana vanhempainpäivärahakausi on päättynyt. Jos vanhempainpäivärahakausi on päättynyt ennen tämän lain voimaantuloa, noudatetaan, mitä laissa vanhempainpäiväraha-ajalta suoritettavien vuosilomakustannusten korvaamisesta työnantajalle on säädetty. Jos vanhempainpäivärahakausi on päättynyt tämän lain voimaantulon jälkeen, noudatetaan, mitä tämän lain 14 luvussa ja 15 luvun 8 §:ssä säädetään.

Ehdotetun lain 15 luvun 3 §:n 1 momentin mukaan kaikkien muiden sairaanhoidon kustannuksista aiheutuvien korvauksien paitsi niin sanotun lisäkorvauksen hakuaika yhtenäistettäisiin siten, että vakuutetun on haettava korvausta kuuden kuukauden kuluessa maksun suorittamisesta. Koska sairausvakuutuslain mukaisten matkakustannusten korvausta on ennen tämän lain voimaantuloa voimassa olleen lain mukaan tullut hakea kuuden kuukauden kuluessa sen kalenterivuoden päättymisestä, jona oikeus matkakorvaukseen on syntynyt, ehdotetaan, että pykälän 9 momentissa säädettäisiin siirtymäaikana noudatettavasta matkakorvauksien hakuajasta. Ehdotuksen mukaan korvausta vuonna 2004 syntyneistä vuotuisen omavastuuosuuden ylittävistä matkakustannuksista voisi hakea 30 päivään kesäkuuta 2005 saakka.

Pykälän 10 momentissa ehdotetaan, että mitä sairausvakuutuslaissa säädetään työeläkelakien mukaisesta vanhuuseläkkeestä ja sen vaikutuksesta sairausvakuutuslain mukaisiin etuuksiin, sovellettaisiin myös yksilölliseen varhaiseläkkeeseen. Yksityisten alojen työeläkejärjestelmää koskeneiden lainmuutoksien yhteydessä säädettiin, että ennen vuotta 1944 syntyneellä työntekijällä on oikeus saada yksilöllistä varhaiseläkettä ennen lainmuutoksien voimaantuloa voimassa olleiden säännösten mukaan, kuitenkin siten, että hänelle myönnetään 63 vuotta täytettyään vanhuuseläke. Poistumassa olevan yksilöllisen varhaiseläkkeen estävän vaikutuksen on tarkoitus olla samankaltainen kuin työeläkelakien mukaisilla vanhuuseläkkeillä.

2 §. Kumottavat säännökset. Sairausvakuutuslaki korvaa voimassa olevan sairausvakuutuslain ohella vanhempainpäiväraha-ajalta suoritettavien vuosilomakustannusten korvaamisesta työnantajalle annetun lain, jotka kumottaisiin.

3 §. Soveltamisalasäännös. Lainsäädäntöön sisältyy useita viittauksia kumottavaksi ehdotettuun sairausvakuutuslakiin. Myös lakiin vuosilomakustannusten korvaamisesta työnantajalle on viitattu muussa lainsäädännössä. Pykälään ehdotetaan otettavaksi tämän vuoksi yleinen viittaussäännöksiä koskeva soveltamissäännös. Sen mukaan, jos muussa laissa tai sen nojalla annetuissa säännöksissä viitataan sairausvakuutuslakiin tai lakiin vuosilomakustannusten korvaamisesta työnantajalle tai niiden nojalla myönnettävään etuuteen tai suoritettavaan korvaukseen, viittauksen katsotaan tarkoittavan tämän lain mukaisia vastaavia säännöksiä, etuuksia ja korvauksia.

Sairausvakuutuslain uudistamisella on vaikutusta myös alemmanasteisiin säännöksiin. Hallituksen esityksen lähtökohtana on ollut ottaa lakiin nykyisellään asetustasoisia säännöksiä, joilla on liittymäkohtia perusoikeuksiin tai kansalaisten oikeuksien ja velvollisuuksien perusteisiin. Vastaavasti eräiden teknisluonteisten asioiden osalta valtuutussäännökset oikeuttaisivat sosiaali- ja terveysministeriön antamaan asetuksen nykyisen valtioneuvoston asetuksen tai hallinnollisten ohjeiden sijasta.

Voimassa olevien valtuutussäännösten perusteella sairausvakuutuslain nojalla on annettu neljä asetusta: sairausvakuutusasetus, Valtioneuvoston asetus lääkkeiden hintalautakunnasta, Valtioneuvoston asetus merkittävistä ja kalliista sairausvakuutuslain 9 §:n 4 momentin mukaan korvattavista lääkkeistä ja sairauksista, joiden hoitoon ne korvataan sekä Valtioneuvoston asetus vaikeista sairauksista ja niiden hoitoon käytettävistä kliinisistä ravintovalmisteista, joihin suoritetaan sairausvakuutuslain mukaista korvausta.

Lisäksi lain nojalla on annettu neljä valtioneuvoston päätöstä: Valtioneuvoston päätös sairausvakuutuslain 23 d §:n 2 momentissa tarkoitetuista vaikeista sairauksista ja vammoista, Valtioneuvoston asetus vaikeista ja pitkäaikaisista sairauksista, joista sairausvakuutuslain mukaan korvataan 100 tai 75 prosenttia säädetyn kiinteän omavastuun ylittävältä osalta, Valtioneuvoston päätös sairausvakuutuslain 5 a §:n 1 momentissa tarkoitetuista lääkkeistä sekä Valtioneuvoston päätös työterveyshuollon, sairaanhoidon ja muun terveydenhuollon kustannusten korvausperusteista.

Asetuksista siirrettäisiin lakiin sellaiset säännökset, joiden perusteella syntyy oikeuksia ja velvollisuuksia. Eräät teknisluonteiset tai varsin yksityiskohtaiset säännökset annettaisiin edelleen asetuksella. Ehdotetun sairausvakuutuslain nojalla valtioneuvoston asetuksella säädettäisiin edelleen erityisperustein korvattavista lääkkeistä ja sairauksista. Kansaneläkelaitos päättäisi edelleen erityisistä käyttöaiheista ja edellytyksistä, joilla näiden lääkkeiden korvaaminen on lääketieteellisesti perusteltua ottaen huomioon lääkkeen hoidollinen arvo. Lisäksi valtioneuvoston asetuksella säädettäisiin vaikeista ja pitkäaikaisista sairauksista, joista sairausvakuutuslain mukaan korvataan 100 tai 75 prosenttia säädetyn kiinteän omavastuun ylittävältä osalta. Kansaneläkelaitos päättäisi niistä vaikean ja pitkäaikaisen sairauden edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta lääkkeiden erityiskorvaaminen olisi lääketieteelliseltä kannalta perusteltua.

Valtioneuvoston asetuksella säädettäisiin ostokerran soveltamisesta erityistapauksissa, sairausvakuutuslain 5 luvun 6 §:n mukaan erityiskorvattavista lääkkeistä ja sairauksista, joiden hoitoon ne korvataan, lääkkeiden hintalautakunnasta ja sen yhteydessä toimivasta asiantuntijaryhmästä sekä siitä, mitä on pidettävä erityishoitorahan myöntämisen edellytyksenä olevana 10 luvun 2 §:ssä tarkoitettuna vaikeana sairautena tai vammana.

Valtioneuvoston asetuksella annettaisiin myös tarkempia säännöksiä etuuden perusteena olevasta työtulosta, työterveyshuollon tarpeellisten ja kohtuullisten kustannuksien korvaamisesta sekä työterveyshuollon korvauksien mukaan määräytyvästä ylioppilaiden terveydenhuoltosäätiölle maksettavan korvauksen määräytymisestä ja korvausmenettelystä.

Voimassa olevien valtuutussäännösten perusteella sairausvakuutuslain nojalla on annettu kuusi sosiaali- ja terveysministeriön asetusta: Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkevalmisteen kohtuullisen tukkuhinnan ja erityiskorvattavuuden hakemisesta ja hakemukseen liitettävistä selvityksistä, Sosiaali- ja terveysministeriön asetus sairausvakuutuslain 5 a §:ssä tarkoitettujen eräiden reseptittä myytävien lääkkeiden korvaamisesta, Sosiaali- ja terveysministeriön asetus perusteista avohoidon ja laitoshoidon määrittelemiseksi, Sosiaali- ja terveysministeriön asetus sairausvakuutuslain 7 §:ssä tarkoitetun hammaslääkärinpalkkioiden ja hammashoidon korvaamista koskevan taksan perusteista, Sosiaali- ja terveysministeriön asetus sairausvakuutuslain 8 §:ssä tarkoitetun tutkimuksen ja hoidon korvaamista koskevan taksan perusteista sekä Sosiaali- ja terveysministeriön asetus sairausvakuutuslain 7 §:ssä tarkoitetun lääkärinpalkkioiden korvaamista koskevan taksan perusteista.

Lisäksi lain nojalla on annettu kolme sosiaali- ja terveysministeriön päätöstä: Sosiaali- ja terveysministeriön päätös sikiön kehitykselle ja raskaudelle vaaraa aiheuttavista tekijöistä ja vaaran arvioimisesta, Sosiaali- ja terveysministeriön päätös lääkkeiden tukkuhintojen tarkistamisesta sekä Sosiaali- ja terveysministeriön päätös sairausvakuutuslain 5 a §:ssä tarkoitettujen eräiden reseptittä myytävien lääkkeiden korvaamisesta.

Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella säädettäisiin edelleen siitä, milloin lain 2 luvun 4 §:n 1—2 kohdassa tarkoitettu hoito on laitoshoitoa sekä milloin hoito on julkista sekä Kansaneläkelaitoksen ja kuntien välisestä neuvottelumenettelystä ja siihen liittyvästä lausuntomenettelystä, lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioiden sekä tutkimuksen ja hoidon korvaustaksojen perusteista ja enimmäismääristä sekä perusteista lääkärin ja hammaslääkärinpalkkioiden yleis- ja erikoistaksoille. Lisäksi ministeriön asetuksella säädettäisiin muiden erityisajoneuvojen kuin taksien ja sairaankuljetusajoneuvojen korvausperusteena olevista korvaustaksoista, hintalautakunnan hakemusmenettelystä ja hakemukseen liitettävästä selvityksestä sekä annettaisiin tarkempia säännöksiä erityishoitorahasta.

Laki ehdotetaan tulevaksi voimaan 1 päivänä tammikuuta 2005. Sairausvakuutuslain muutosehdotuksessa esitetään kumottavaksi 4 päivänä heinäkuuta 1963 annettu sairausvakuutuslaki sekä työnantajalle vanhempainpäiväraha-ajalta suoritettavien vuosilomakustannusten korvaamisesta annettu laki. Jos muussa lainsäädännössä viitataan mainittuihin lakeihin tai niiden nojalla myönnettävään etuuteen, viittauksen on katsottava tarkoittavan ehdotetun sairausvakuutuslain vastaavia säännöksiä.

Esityksessä ei ehdoteta voimassa olevaan lainsäädäntöön nähden sellaisia muutoksia sairausvakuutusetuuksien saamisedellytyksiin, joilla on merkitystä arvioitaessa esitystä perusoikeuksien kannalta. Perustuslain 80 §:n edellytykset on otettu huomioon siten, että eräitä etuuden saamisedellytyksiä tai rajoituksia koskevia säännöksiä on siirretty asetustasolta lakiin. Myös asetuksenantovaltuutusta koskevien säännösten sanamuodot on tarkennettu vastaamaan perustuslain edellytyksiä.

Hallituksen käsityksen mukaan ehdotettu laki vastaa perustuslain edellyttämää säädöstasoa eikä se asettaisi sellaisia perusoikeuksien rajoituksia, joiden vuoksi esitystä ei voitaisi käsitellä tavallisessa lainsäätämisjärjestyksessä. Hallitus pitää kuitenkin suotavana, että asiasta pyydetään perustuslakivaliokunnan lausunto.

Edellä esitetyn perusteella annetaan eduskunnan hyväksyttäväksi seuraava lakiehdotus:

Liite

Lakiehdotus

Eduskunnan päätöksen mukaisesti säädetään:

I OSA

YLEISET SÄÄNNÖKSET

1 luku

Lain tarkoitus ja soveltamisala

1 §
Lain tarkoitus

Vakuutetun oikeus korvaukseen tarpeellisista sairauden hoidon aiheuttamista kustannuksista ja lyhytaikaisen työkyvyttömyyden sekä raskauden ja lapsen hoidon aiheuttamasta ansionmenetyksestä turvataan siten kuin tässä laissa säädetään.

Tässä laissa säädetään myös hyvän työterveyshuoltokäytännön mukaisen työterveyshuollon järjestämisestä aiheutuvien kustannusten korvaamisesta sekä vanhempainvapaiden ajalta kertyvien vuosilomakustannusten korvaamisesta niin, että voidaan tasata vuosilomakustannusten työnantajille aiheuttamaa kustannusrasitusta.

2 §
Lain soveltamisala

Suomessa asuva henkilö on vakuutettu tämän lain perusteella. Suomessa asuminen ratkaistaan asumiseen perustuvan sosiaaliturvalainsäädännön soveltamisesta annetun lain (1573/1993) mukaan.

3 §
Lain toimeenpano

Kansaneläkelaitos vastaa sairausvakuutuksen toimeenpanoon liittyvistä tehtävistä sekä seuraa ja valvoo tämän lain ja sen nojalla annettujen asetusten ja määräysten noudattamista ja toteuttamista. Lisäksi Kansaneläkelaitos vahvistaa tämän lain toimeenpanossa tarvittavat lomakkeet.

Työpaikkakassat osallistuvat lain toimeenpanoon siten kuin 16 luvussa säädetään. Mitä tässä laissa säädetään Kansaneläkelaitoksesta, noudatetaan myös työpaikkakassoissa, jollei muualla toisin säädetä.

4 §
Määritelmät

Tässä laissa tarkoitetaan:

1) perheenjäsenellä vakuutetun aviopuolisoa ja vakuutetun tai hänen puolisonsa alle 18-vuotiasta lasta; puolisoihin rinnastetaan nainen ja mies, jotka jatkuvasti elävät avioliitonomaisissa olosuhteissa yhteisessä taloudessa;

2) muulla terveydenhuollon ammattihenkilöllä sellaista sairaanhoitajaa, terveydenhoitajaa, kätilöä, fysioterapeuttia, laboratoriohoitajaa, erikoishammasteknikkoa ja psykologia, jolle Terveydenhuollon oikeusturvakeskus on myöntänyt oikeuden harjoittaa ammattiaan laillistettuna ammattihenkilönä;

3) kohtuullisella tukkuhinnalla lääkkeiden hintalautakunnan lääkevalmisteelle vahvistamaa kohtuullista, korvausperusteeksi hyväksyttävää tukkuhintaa;

4) omalla työllä omassa tai perheenjäsenen yrityksessä, liikkeessä tai ammatissa taikka maa-, metsä-, koti- tai muussa taloudessa suoritettua työtä ja itsenäistä tieteellistä tai taiteellista työtä sekä päätoimista opiskelua;

5) arkipäivällä muita päiviä kuin sunnuntai-, pyhä- tai arkipyhäpäiviä;

6) päivärahaetuudella sairauspäivärahaa, vanhempainpäivärahaa ja erityishoitorahaa;

7) vanhempainpäivärahalla erityisäitiys-, äitiys-, isyys- ja vanhempainrahaa sekä osittaista vanhempainrahaa; ja

8) työeläkelaeilla työntekijäin eläkelain (395/1961) 8 §:n 4 momentissa mainittuja yksityisalojen ja julkisten alojen työeläkelakeja.

II OSA

SAIRAANHOITOKORVAUKSET

2 luku

Sairaanhoitokorvauksia koskevat yhteiset säännökset

1 §
Sairaanhoitokorvaukset

Sairaanhoitona vakuutetulle korvataan sen mukaan kuin jäljempänä säädetään lääkärin ja hammaslääkärin suorittama ja määräämä tutkimus sekä antama ja määräämä hoito, lääkärin ja hammaslääkärin vakuutetun sairauden hoitoon määräämät lääkkeet, lääkärin määräämät kliiniset ravintovalmisteet ja perusvoiteet sekä sairauden hoitoon liittyvät matkakustannukset.

Mitä tässä laissa säädetään sairaanhoidon korvaamisesta, koskee soveltuvin osin myös vakuutetun oikeutta saada korvausta raskauden ja synnytyksen aiheuttamista kustannuksista.

2 §
Korvattavuuden yleinen periaate

Vakuutetulla on oikeus saada tässä laissa erikseen säädetyn omavastuuosuuden ylittävältä osalta korvausta tarpeellisista sairaanhoidon kustannuksista sekä raskauden ja synnytyksen aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista.

Vakuutetulle sairaanhoidosta aiheutuneet kustannukset korvataan siltä osin kuin hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, vakuutetun terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta, olisi tullut vakuutetulle maksamaan.

3 §
Korvattavuutta koskevat rajoitukset

Tämän lain nojalla ei korvata:

1) kunnallisista terveyspalveluista sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) nojalla perittyjä maksuja;

2) kunnan tai kuntayhtymän sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain (733/1992) 4 §:ssä tarkoitetulla tavalla järjestämän sairaanhoidon kustannuksia;

3) sairaanhoidon kustannuksia, kun yksityisen terveydenhuollon palvelut on järjestetty kunnallisen sosiaali- tai terveydenhuollon tiloissa;

4) kunnallisen sairaanhoidon yhteydessä annetusta lääkehoidosta aiheutuneita kustannuksia silloin, kun lääkehoidon antaa avovastaanotolla lääkäri, hammaslääkäri taikka lääkärin tai hammaslääkärin valvonnassa muu terveydenhuollon ammattihenkilö;

5) sairaanhoidon kustannuksia ajalta, jonka vakuutettu on julkisessa laitoshoidossa tai sitä vastaavassa hoidossa;

6) sairaanhoidon kustannuksia ajalta, jolloin vakuutettu on suorittamassa rangaistusten täytäntöönpanosta annetun lain (39/1889) 2 §:ssä tarkoitetussa rangaistuslaitoksessa vankeusrangaistusta lukuun ottamatta sakon muuntorangaistusta tai on vaarallisten rikoksenuusijain eristämisestä annetun lain (317/1953) 1 §:n nojalla pakkolaitoksessa;

7) sairaanhoitoon liittyvien tai vakuutetun muutoin tarvitsemien hoitotarvikkeiden, apuvälineiden ja proteesien hankkimisesta aiheutuvia kustannuksia; eikä

8) yksityisistä terveydenhuoltopalveluista perittyjä hoitopäivä-, poliklinikka-, toimisto- ja muita vastaavia maksuja.

Edellä 5 ja 6 kohdassa sairaanhoidon kustannuksilla tarkoitetaan myös lääkkeistä aiheutuvia kustannuksia.

4 §
Julkisen laitoshoidon määritelmä

Laitoshoidolla tarkoitetaan ylläpidon, hoidon ja huolenpidon sisältävää toimintaa sairaalassa, hoitolaitoksessa tai muussa vastaavassa toimintayksikössä.

Laitoshoito on julkista, jos hoitoa annetaan:

1) valtion, kunnan tai kuntayhtymän ylläpitämässä sosiaali- tai terveydenhuollon laitoksessa;

2) muussa laitoksessa, jossa annettavan hoidon valtio kustantaa;

3) muussa toimintayksikössä, jos valtio, kunta tai kuntayhtymä jatkuvasti osallistuu hoidon kustantamiseen antamalla toimintayksikölle tai sen ylläpitäjälle tukea, avustusta tai korvausta, jonka määrä ylittää puolet hoidon kokonaiskustannuksista;

4) sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain 4 §:n 1 tai 4 momentin mukaisesti kunnan järjestämänä; taikka tosiasiallisesti jomman kumman momentin mukaisena järjestelynä; tai

5) yksityisen palvelujen tuottajan toimintayksikössä, jos kunta jatkuvasti osallistuu hoidon kustantamiseen antamalla hoidettavalle toimeentulotukea vähintään puolet hoitomaksusta.

Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella säädetään siitä, milloin 1—2 momentissa tarkoitettu hoito on laitoshoitoa sekä milloin hoito on julkista. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella säädetään myös Kansaneläkelaitoksen ja kuntien välisestä neuvottelumenettelystä ja siihen liittyvästä lausuntomenettelystä.

5 §
Sairaanhoitokorvauksen suhde muun lain mukaiseen korvaukseen

Jos vakuutetulle on maksettu korvausta sairaanhoidosta aiheutuneista kustannuksista tapaturmavakuutusta tai liikennevakuutusta koskevien lakien perusteella, korvaus vähennetään hänelle maksettavasta tämän lain mukaisesta sairaanhoitokorvauksesta. Jos vakuutettu hakee korvausta tapaturmavakuutusta tai liikennevakuutusta koskevien lakien nojalla sairaanhoitokustannuksista, joista on jo suoritettu sairausvakuutuslain mukainen korvaus, Kansaneläkelaitoksella on oikeus saada sairausvakuutuksesta maksettua korvausta vastaava määrä tapaturma- tai liikennevakuutusyhtiön, Valtiokonttorin tai Liikennevakuutuskeskuksen samasta vahingosta tai saman sairauden perusteella myöntämästä korvauksesta.

Jos vakuutetun oikeus saada korvausta sairaanhoidosta aiheutuneista kustannuksista perustuu potilasvahinkolakiin (585/1986), tämän lain mukainen korvaus on potilasvahinkolakiin nähden ensisijainen. Jos vakuutetulle on jo maksettu potilasvahinkolain perusteella korvausta samoista sairaanhoitokustannuksista, maksetaan tämän lain mukainen korvaus Potilasvakuutuskeskukselle.

6 §
Ulkomailla annettu hoito

Vakuutetulla on oikeus saada tämän lain mukainen korvaus muualla kuin Suomessa annetusta sairaanhoidosta, jos vakuutettu on ulkomailla ollessaan sairastunut tai joutunut raskauden tai synnytyksen vuoksi hoidon tarpeeseen eikä hän ole vakuutettu hoitoa antaneessa valtiossa tai hänellä ei ole ollut oikeutta sairaanhoitoon tai korvaukseen sairaanhoidon kustannuksista oleskeluvaltiossa samojen ehtojen mukaisesti kuin annettaessa hoitoa siinä valtiossa vakuutetulle henkilölle.

Edellä 1 momentista poiketen vakuutetulla on oikeus saada korvausta siten kuin 3 luvussa säädetään sairauden hoidosta aiheutuneista tutkimuksen ja hoidon kustannuksista, kun hoito on annettu Euroopan unionin jäsenvaltiossa tai valtiossa, jossa sovelletaan Euroopan yhteisön lainsäädäntöä, eikä vakuutetulla ole ollut oikeutta hoitoon tai hänelle ei ole suoritettu korvausta samasta hoidosta sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työntekijöihin ja heidän perheenjäseniinsä annetun neuvoston asetuksen (ETY) N:o 1408/71 säännösten perusteella.

Ulkomailla annetusta sairaanhoidosta aiheutuneet kustannukset korvataan enintään siihen määrään saakka, joka olisi korvattu, jos hoitoa olisi annettu Suomessa. Jos vakuutettu on saanut ulkomailta korvausta samoista sairaanhoidon kustannuksista, joista hän hakee tämän lain mukaista korvausta, vakuutetulle maksetaan korvausta tämän lain perusteella vain siltä osin kuin sen määrä ylittää ulkomailta maksetun korvauksen.

3 luku

Hoito- ja tutkimuskorvaukset

1 §
Lääkärin antama hoito

Sairaanhoitona korvataan lääkärin suorittama tutkimus mahdollisen sairauden toteamiseksi tai hoidon määrittelemiseksi sekä lääkärin antama hoito ja tämän lain mukaisen etuuden hakemista varten tarvittavan lääkärintodistuksen tai -lausunnon hankkimisesta aiheutuneet kustannukset.

Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut henkilö, jolla on oikeus harjoittaa Suomessa lääkärin tai erikoislääkärin ammattia laillistettuna ammattihenkilönä.

2 §
Hammaslääkärin antama hoito

Sairaanhoitona korvataan hammaslääkärin suorittama suun ja hampaiden hoito, suun ja hampaiden tutkimus kerran kalenterivuodessa sekä oikomishoito silloin, kun kysymyksessä on muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi välttämätön hoito.

Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut henkilö, jolla on oikeus harjoittaa Suomessa hammaslääkärin tai erikoishammaslääkärin ammattia laillistettuna ammattihenkilönä.

Tämän lain mukaista korvausta ei makseta hammasproteettisista toimenpiteistä eikä hammasteknisistä kustannuksista.

3 §
Lääkärin ja hammaslääkärin määräämä tutkimus ja hoito

Lääkärin ja hammaslääkärin määräämä tutkimus- ja hoitotoimenpide korvataan, kun tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut tässä laissa tarkoitettu muu terveydenhuollon ammattihenkilö taikka, kun toimenpide on tehty yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa (152/1990) tarkoitetussa yksityisen terveydenhuollon toimintayksikössä. Psykologin tutkimus korvataan, kun kysymyksessä on lääkärin määräämä vakuutetun muuhun tutkimukseen tai hoitoon liittyvä tutkimus.

Lääkärin määräämänä fysioterapiana korvataan terapeuttinen käsittely sekä lääkärin määräämä muu fysikaalinen hoito edellyttäen, että hoidon on antanut fysioterapeutti tai hoito on annettu 1 momentissa tarkoitetussa, fysioterapiapalveluja tuottavassa terveydenhuollon toimintayksikössä.

Sen estämättä, mitä 2 luvun 3 §:n 2 kohdassa säädetään, tämän lain mukaan korvataan myös fysioterapiasta ja ihosairauden valohoidosta aiheutuneita kustannuksia, jotka vakuutettu on maksanut yksityiselle palvelujen tuottajalle, jos terveyskeskuslääkäri tai sairaalalääkäri on ohjannut vakuutetun hakeutumaan hoitoon yksityiselle palvelujen tuottajalle ja on kirjoittanut tälle lähetteen.

4 §
Lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkiosta korvattava osuus

Palkkiosta, joka peritään lääkärin ja hammaslääkärin suorittamasta tutkimuksesta ja antamasta hoidosta, korvataan 60 prosenttia. Jos peritty palkkio on suurempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvaus suoritetaan korvaustaksan mukaisesta määrästä. Lääkärin ja hammaslääkärin suorittamasta laboratoriotutkimuksesta sekä radiologisesta tutkimuksesta ja toimenpiteestä korvaus maksetaan kuitenkin 5 §:n 1 momentin mukaisesti.

Korvaus maksetaan erikoistaksan perusteella, kun hoidon on antanut erikoislääkäri tai erikoishammaslääkäri ja annettu hoito on kuulunut hänen erikoisalaansa. Muuten korvaus maksetaan yleistaksan perusteella.

5 §
Lääkärin tai hammaslääkärin määräämästä tutkimuksesta ja hoidosta korvattava osuus

Lääkärin tai hammaslääkärin samalla kertaa määräämän tutkimuksen ja hoidon kustannuksista korvataan 75 prosenttia siltä osin kuin kustannusten yhteismäärä ylittää 13,46 euroa (kiinteä omavastuu). Jos vakuutetulta perityt kustannukset ylittävät korvauksen perusteeksi vahvistettujen korvaustaksojen määrän, korvaus lasketaan korvaustaksojen määristä. Lääkärin määräämän fysioterapian kustannuksia korvattaessa kustannuksista tai korvaustaksojen määristä vähennetään kuitenkin aina erikseen kiinteä omavastuu 13,46 euroa.

Lääkärin määräämä tutkimus ja hoito korvataan saman määräyksen perusteella enintään 15 tutkimus- tai hoitokerralta, jos tutkimus on suoritettu tai hoito on annettu vuoden kuluessa määräyksen antamisesta. Tutkimus- ja hoitokerralla tarkoitetaan yhden päivän aikana suoritettuja tutkimus- ja hoitotoimenpiteitä.

Yksityissairaalan vuodeosastolla suoritetut tutkimus- ja hoitotoimenpiteet katsotaan samalla kertaa määrätyiksi, jos ne on suoritettu viikon kuluessa ensimmäisestä tutkimus- tai hoitotoimenpiteestä.

6 §
Sairaanhoitokorvauksen korvaustaksan enimmäismäärä ja perusteet sekä korvaustaksan vahvistaminen

Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella säädetään lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioiden sekä tutkimuksen ja hoidon korvaustaksojen perusteet ja enimmäismäärät sekä perusteet lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioiden yleis- ja erikoistaksoille. Korvaustaksojen perusteiden ja enimmäismäärien perusteella Kansaneläkelaitoksen on vahvistettava luettelo 1—3 §:n mukaan korvattavista tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä sekä niiden korvaustaksoista.

Korvaustaksojen perusteista säädettäessä ja korvaustaksoja vahvistettaessa on otettava huomioon tutkimus- ja hoitotoimenpiteen laatu sekä sen vaatima työ ja aiheuttama kustannus. Sosiaali- ja terveysministeriön on ennen korvaustaksojen perusteiden säätämistä kuultava Kansaneläkelaitosta. Lisäksi sosiaali- ja terveysministeriön sekä Kansaneläkelaitoksen on ennen korvausperusteista säätämistä ja korvaustaksojen vahvistamista varattava Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskukselle, Terveydenhuollon oikeusturvakeskukselle sekä asianomaisia toimijoita edustaville järjestöille mahdollisuus lausunnon antamiseen.

4 luku

Matkakustannusten korvaaminen

1 §
Vakuutetun tekemä matka

Vakuutetulla on oikeus saada sairauden hoitoon liittyvistä matkakustannuksista korvaus, jos matka on tehty valtion, kunnan tai kuntayhtymän terveydenhuollon toimintayksikköön. Yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa tarkoitettuun terveydenhuollon toimintayksikköön tai ammatinharjoittajan luokse sairauden hoidon vuoksi tehdystä matkasta vakuutetulle aiheutuneet kustannukset korvataan vain, jos suoritettu tutkimus tai annettu hoito on tämän lain mukaan korvattavaa.

Lisäksi korvaus maksetaan sairauden hoitoon kuuluvien apuvälineiden hankkimiseen ja ylläpitämiseen liittyvistä vakuutetun itsensä apuvälineiden valmistus-, huolto- ja välityspaikkoihin tekemistä matkoista aiheutuneista kustannuksista.

Ulkomailla ja ulkomaille tehdyn matkan aiheuttamia kustannuksia ei korvata tämän lain perusteella. Jos vakuutettu on joutunut hoidon tarpeeseen vastavuoroisesta sairaan- ja terveydenhoidosta rajaseudulla annetun lain (307/1961) 1 §:ssä tarkoitetulla rajaseudulla, hänellä on oikeus saada korvausta matkakustannuksista siten kuin tässä laissa säädetään.

2 §
Muun henkilön kuin vakuutetun tekemä matka

Saattajan tekemästä matkasta aiheutuneet kustannukset korvataan halvimman käytettävissä olevan matkustustavan mukaan vakuutetun kustannuksina, jos saattaja on ollut matkan aikana välttämätön.

Vakuutetun perheenjäsenelle tai muulle häneen verrattavalle henkilölle korvataan 1 §:n 1 momentissa tarkoitettuun tutkimus- tai hoitopaikkaan erikseen tehdystä matkasta aiheutuneet kustannukset vakuutetun kustannuksina, jos matka on ollut tarpeellinen vakuutetun hoitoon osallistumisen vuoksi.

3 §
Kotikäyntiin liittyvä matka

Lääkärin, hammaslääkärin ja tässä laissa tarkoitetun muun terveydenhuollon ammattihenkilön vakuutetun luokse tekemästä kotikäynnistä aiheutuneet matkakustannukset korvataan vakuutetulle siten kuin muutoin tässä luvussa säädetään. Kotikäynnin tehneen terveydenhuollon ammattihenkilön omalla autolla tehdystä matkasta korvaus maksetaan kuitenkin Verohallituksen vuosittain vahvistaman verovapaan korvauksen suuruisena.

Kotikäynnistä aiheutuneiden matkakustannusten korvaaminen edellyttää lääkärin antamaa määräystä, jos kotikäynnin on tehnyt muu tässä laissa tarkoitettu terveydenhuollon ammattihenkilö.

4 §
Tutkimus- ja hoitopaikka

Vakuutetulle aiheutuneet matkakustannukset korvataan matkasta sellaiseen lähimpään tutkimus- ja hoitopaikkaan, jossa vakuutettu voi saada hänen terveydentilansa vaarantumatta tässä laissa tarkoitettua tarpeellista tutkimusta ja hoitoa. Jos kunta tai kuntayhtymä on järjestänyt erikoissairaanhoidon sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain 4 §:n mukaan, korvataan matkakustannukset sinne, missä hoito on annettu. Muutoin matkakustannukset korvataan sen mukaan, kuinka paljon matka olisi maksanut lähimpään tutkimus- ja hoitopaikkaan.

5 §
Korvattava matkustustapa

Vakuutetun matkakustannukset korvataan sen mukaan, kuinka paljon matka olisi tullut maksamaan käyttäen halvinta käytettävissä olevaa matkustustapaa.

Vakuutetun matkakustannukset korvataan kuitenkin erityisajoneuvon käytöstä aiheutuneiden kustannusten perusteella, jos vakuutetun sairaus tai liikenneolosuhteet edellyttävät erityisajoneuvon käyttöä. Erityisajoneuvolla tarkoitetaan omaa autoa, taksia, vammaisvarustettua ajoneuvoa, pienoislinja-autoa, sairaankuljetusajoneuvoa, moottorivenettä, moottorikelkkaa, helikopteria ja muuta vastaavaa ajoneuvoa.

Saaristo-oloissa vesitse tehdystä matkasta aiheutuneiden kustannusten korvaamisessa otetaan lisäkustannuksena huomioon saariston erityisolosuhteet, joita ovat kiinteän tieyhteyden sekä liikenne- ja kuljetuspalvelujen puuttuminen sekä sääolosuhteet.

6 §
Sairaankuljetus

Vakuutetulle korvataan kansanterveyslain (66/1972) 14 §:n 1 momentin 3 kohdassa kunnan järjestämisvelvollisuudeksi säädetystä sairaankuljetuksesta aiheutuneet kustannukset. Jos kohteessa annetun ensihoidon ansiosta vakuutetun tila on korjaantunut niin, että kuljetusta jatkohoitopaikkaan ei tarvita, sairaankuljetusajoneuvon kohteessa käynnistä aiheutuneet kustannukset korvataan vakuutetulle aiheutuneena kustannuksena.

Ennen kuljetusta tai kuljetuksen aikana annettua sairaankuljetusasetuksen (565/1994) 2 §:ssä tarkoitettua ensihoitoa ei korvata tämän lain perusteella.

7 §
Korvauksen määrä ja omavastuuosuus

Vakuutetulle aiheutuneet matkakustannukset korvataan kokonaan siltä osin kuin ne yhdensuuntaiselta matkalta ylittävät 9,25 euroa (omavastuuosuus). Korvaus maksetaan kuitenkin enintään matkakustannuksen korvauksen perusteeksi vahvistetun korvaustaksan määrästä.

Jos tämän lain mukaan vakuutetun maksettaviksi jäävien saman kalenterivuoden aikana syntyneiden matkakustannusten yhteismäärä ylittää 157,25 euroa (vuotuinen omavastuuosuus), ylittävä osa korvataan kokonaan, kuitenkin enintään vahvistetun korvaustaksan mukaiseen määrään saakka.

8 §
Matkakustannuksen korvauksen peruste ja korvaustaksan vahvistaminen

Yleistä, kaikille avointa julkista joukkoliikennettä käyttäen tehty matka korvataan matkasta perityn maksun perusteella. Edellä 5 §:ssä tarkoitetun erityisajoneuvon käytöstä vakuutetulle maksetaan korvaus aiheutuneiden kustannusten perusteella, kuitenkin enintään vahvistetun korvaustaksan määrästä. Jos matka on tehty ajoneuvolla, jolle ei ole vahvistettu korvaustaksaa, vakuutetulle maksetaan matkasta aiheutuneet kohtuulliset kustannukset.

Taksien ja sairaankuljetusajoneuvojen käytön korvausperusteena käytettävät korvaustaksat vahvistetaan liikenne- ja viestintäministeriön asetuksella siten kuin luvanvaraisesta henkilöliikenteestä tiellä annetussa laissa (343/1991) säädetään.

Muiden 5 §:ssä tarkoitettujen erityisajoneuvojen kuin taksien ja sairaankuljetusajoneuvojen käytön korvausperusteena olevista korvaustaksoista säädetään sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella. Sosiaali- ja terveysministeriön on ennen korvaustaksoista säätämistä kuultava Kansaneläkelaitosta.

9 §
Yöpymisraha

Vakuutetulla on oikeus yöpymisrahaan, jos hän itse tai 2 §:ssä tarkoitettu henkilö on vakuutetun tutkimuksen tai hoidon vuoksi taikka liikenneolosuhteista johtuvista syistä joutunut yöpymään tämän lain perusteella korvattavalla matkalla ja hänelle on todistettavasti aiheutunut yöpymisestä kustannuksia. Yöpymisraha maksetaan aiheutuneiden kustannusten perusteella, kuitenkin enintään 20,18 euroa henkilöltä vuorokaudessa.

5 luku

Lääkekorvaukset

1 §
Korvattava lääke

Vakuutetulla on oikeus saada korvausta lääkärin tai hammaslääkärin sairauden hoitoon määräämän lääkkeen kustannuksista. Lääke korvataan edellyttäen, että kyse on lääkelain (395/1987) mukaisesta lääkemääräystä edellyttävästä lääkevalmisteesta, joka on tarkoitettu joko sisäisesti tai ulkoisesti käytettynä parantamaan tai helpottamaan sairautta tai sen oireita. Vakuutetulla on oikeus korvaukseen myös sellaisesta Lääkelaitoksen luettelon mukaisesta vaihtokelpoisesta lääkevalmisteesta, johon potilaalle määrätty lääkevalmiste on vaihdettu apteekissa lääkelain 57 b §:n mukaisesti. Lisäksi edellytetään, että lääkevalmisteelle on vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta siten kuin 6 luvussa säädetään.

Mitä 1 momentissa säädetään, koskee myös niitä sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa mainittuja lääkevalmisteita, joita saa myydä ilman lääkemääräystä ja joille on vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta.

Lääkelain 21 §:n 4 momentissa tarkoitettujen erityislupavalmisteiden, apteekissa valmistettujen lääkkeiden sekä lääkkeellisen hapen ja veren korvaamisessa noudatetaan soveltuvin osin, mitä lääkkeiden korvaamisesta säädetään.

2 §
Korvattava kliininen ravintovalmiste ja perusvoide

Vakuutetulla on oikeus saada korvausta kliinisen ravintovalmisteen kustannuksista, jos lääkäri on määrännyt valmisten vaikean sairauden hoitoon ja valmistetta käytetään vaikean sairauden hoidossa korvaamaan tai täydentämään ruokavaliota tai sen osaa. Lisäksi edellytetään, että valmiste on hankittu apteekista tai sairaalasta ja sille on vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta siten kuin 6 luvussa säädetään.

Mitä 1 momentissa säädetään, koskee soveltuvin osin kliinisiä ravintovalmisteita vastaavia tuotteita.

Lääkärin määräämä pitkäaikaisen ihotaudin hoitoon käytettävä perusvoide korvataan, jos perusvoide on lääketehtaan valmistama ja apteekista hankittu ja sille on vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta. Lisäksi korvataan vastaavat lääkärin määräämät, apteekin valmistamat perusvoiteet.

3 §
Rohdosvalmisteet, homeopaattiset ja antroposofiset valmisteet

Tämän lain mukaista korvausta ei makseta rohdosvalmisteista eikä lääkelain 21 a §:ssä tarkoitetuista homeopaattisista tai antroposofisista valmisteista.

4 §
Peruskorvaus

Lääkkeen peruskorvaus on 50 prosenttia 10 euroa ylittävästä määrästä kultakin ostokerralta.

5 §
Erityisperustein korvattava lääke

Sen estämättä, mitä 4 §:ssä säädetään, lääkkeen peruskorvaus voidaan valtioneuvoston asetuksella rajata koskemaan vain lääkkeen erityistä käyttöaihetta, jos lääkkeen käytössä ja tutkimuksissa on osoitettu merkittävää hoidollista arvoa tietyissä sairaustiloissa. Erityisperustein korvattavia voivat olla sellaiset erityisen kalliit lääkkeet, jotka ovat välttämättömiä vakavan sairauden hoidossa ja joiden lääketieteellisesti perustellusta käytöstä aiheutuisi vakuutetulle peruskorvattuna oikeus 8 §:ssä tarkoitettuun lisäkorvaukseen, sekä lääkkeet, joiden korvattavuus on perusteltua rajoittaa tarkoin määriteltyihin sairaustiloihin, kun otetaan huomioon lääkkeen hoidollinen arvo laajassa käytössä ja lääkkeistä aiheutuvat kustannukset.

Valtioneuvoston asetuksella säädetään erityisperustein korvattavista lääkkeistä ja sairauksista. Kansaneläkelaitos päättää erityisistä käyttöaiheista ja edellytyksistä, joilla näiden lääkkeiden korvaaminen on lääketieteellisesti perusteltua ottaen huomioon lääkkeen hoidollinen arvo.

6 §
Erityiskorvaus

Lääke on erityiskorvattava, jos sille on vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta ja hyväksytty erityiskorvattavuus siten kuin 6 luvussa säädetään. Lisäksi edellytetään, että lääkettä käytetään valtioneuvoston asetuksessa säädetyn vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa.

Lääkkeen erityiskorvaus on 75 prosenttia 5 euroa ylittävästä määrästä kultakin ostokerralta, kun kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava välttämätön lääke. Korvaus on 100 prosenttia 5 euroa ylittävästä määrästä kultakin ostokerralta, kun kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava, vaikutustavaltaan korvaava tai korjaava välttämätön lääke.

Valtioneuvoston asetuksella säädetään vaikeista ja pitkäaikaisista sairauksista, joista tämän lain perusteella korvataan 75 tai 100 prosenttia säädetyn kiinteän omavastuun ylittävältä osalta. Kansaneläkelaitos päättää niistä vaikean ja pitkäaikaisen sairauden edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta lääkkeiden erityiskorvaaminen on lääketieteellisesti perusteltua.

7 §
Korvaus kliinisestä ravintovalmisteesta ja perusvoiteesta

Vaikean sairauden hoitoon käytettävästä kliinisestä ravintovalmisteesta korvataan 50 prosenttia 10 euroa tai 75 prosenttia 5 euroa ylittävästä määrästä kultakin ostokerralta. Valtioneuvoston asetuksella säädetään vaikeista sairauksista ja niiden hoitoon käytettävistä kliinisistä ravintovalmisteista. Korvaustasoa määrättäessä on otettava huomioon valmisteen tarpeellisuus ja taloudellisuus.

Pitkäaikaisen ihotaudin hoidossa käytettävästä perusvoiteesta korvataan 50 prosenttia 10 euroa ylittävästä määrästä kultakin ostokerralta.

8 §
Vuotuinen omavastuuosuus ja oikeus lisäkorvaukseen

Jos saman kalenterivuoden aikana vakuutetulle tämän luvun mukaan korvatuista lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista sekä perusvoiteista korvaamatta jääneiden kustannusten yhteismäärä ylittää 604,72 euroa (vuotuinen omavastuuosuus), vakuutetulla on oikeus ylittävältä määrältä lisäkorvaukseen. Lisäkorvaus maksetaan, jos se on kalenterivuodelta enemmän kuin 16,82 euroa.

Vuotuisen omavastuuosuuden rahamäärä on sidottu elinkustannusindeksiin siten, että sitä muutetaan samanaikaisesti ja samassa suhteessa kuin kansaneläkkeitä muutetaan kansaneläkeindeksistä annetun lain (456/2001) mukaisesti.

9 §
Korvauksen peruste ja ostokerta

Lääkkeen, kliinisen ravintovalmisteen sekä perusvoiteen hankkimisesta vakuutetulle aiheutuneiden kustannusten korvauksen perusteena on enintään valmisteelle vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta, johon on lisätty apteekin myyntikate, reseptin toimitusmaksu sekä arvonlisävero siten kuin lääketaksasta annetussa valtioneuvoston asetuksessa (1087/2002) säädetään.

Apteekissa valmistettuja korvattavia valmisteita vastaavien lääkkeiden, kliinisten ravintovalmisteiden ja perusvoiteiden kustannuksista korvataan vakuutetulta peritty, lääketaksasta annetun valtioneuvoston asetuksen 2 §:n mukainen hinta lisättynä arvonlisäverolla.

Lääkkeellisestä hapesta ja verestä korvataan vakuutetulle aiheutuneet tarpeelliset ja kohtuulliset kustannukset.

Ostokerralla tarkoitetaan vakuutetun samalla kertaa ostamia, enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavia lääkemääriä. Erityisestä syystä lääkkeitä voidaan korvata ostokertaa kohden pitemmältäkin ajalta. Ostokerran soveltamisesta erityistapauksissa säädetään valtioneuvoston asetuksella.

6 luku

Lääkkeiden hintalautakunta

1 §
Lääkkeiden hintalautakunnan tehtävät ja kokoonpano

Sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimii lääkkeiden hintalautakunta. Lautakunta vahvistaa lääkkeen, kliinisen ravintovalmisteen ja perusvoiteen kohtuullisen, korvausperusteeksi hyväksyttävän tukkuhinnan ja vahvistetun kohtuullisen tukkuhinnan korottamisen sekä päättää lääkkeen erityiskorvattavuudesta. Lisäksi lääkkeiden hintalautakunta päättää lääkkeen kohtuullisen tukkuhinnan ja erityiskorvattavuuden lakkauttamisesta tukkuhinnan ja erityiskorvattavuuden voimassaoloaikana.

Lääkkeiden hintalautakunnassa on kaksi jäsentä sosiaali- ja terveysministeriöstä, yksi valtiovarainministeriöstä, kaksi Kansaneläkelaitoksesta, yksi Lääkelaitoksesta ja yksi Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksesta. Lääkkeiden hintalautakunnan yhteydessä toimii asiantuntijaryhmä, jossa on enintään seitsemän jäsentä. Asiantuntijaryhmässä tulee olla edustettuna asiantuntemusta lääketieteen, farmakologian, terveystalouden ja sairausvakuutuksen alalta.

Sosiaali- ja terveysministeriö määrää lääkkeiden hintalautakunnan ja asiantuntijaryhmän puheenjohtajat, varapuheenjohtajat ja muut jäsenet sekä kullekin jäsenelle henkilökohtaisen varajäsenen kolmeksi vuodeksi kerrallaan. Lautakunta on päätösvaltainen, kun kokouksen puheenjohtajan lisäksi vähintään kolme jäsentä on saapuvilla.

2 §
Kohtuullisen tukkuhinnan hakeminen

Myyntiluvan haltijan on haettava lääkevalmisteen kohtuullisen tukkuhinnan vahvistamista lääkkeiden hintalautakunnalta.

Tukkuhinnan vahvistamista koskevassa hakemuksessa hakijan on esitettävä yksilöity ja perusteltu ehdotus kohtuulliseksi tukkuhinnaksi. Hakemuksesta tai siihen liitetyistä selvityksistä on käytävä ilmi:

1) lääkevalmisteen patentin tai patentin lisäsuojatodistuksen voimassaoloaika;

2) arvio lääkevalmisteen myynnistä sekä valmistetta käyttävien potilaiden määrästä;

3) yksilöity ja perusteltu kokonaisarviointi lääkehoidon kustannuksista ja saavutettavissa olevista hyödyistä;

4) lääkevalmisteelle muissa Euroopan talousalueen maissa hyväksytty hinta ja korvausperuste;

5) lääkevalmisteen muut kauppanimet ja hinnat muissa Euroopan talousalueen maissa;

6) terveystaloudellinen selvitys, jos kysymyksessä on uutta vaikuttavaa lääkeainetta sisältävä lääkevalmiste ja tarvittaessa muukin valmiste; sekä

7) muut lääkkeiden hintalautakunnan edellyttämät selvitykset ja muut hakijan tarpeelliseksi katsomat selvitykset.

Kliinisen ravintovalmisteen, perusvoiteen ja lääkelain 21 §:n 4 momentin tarkoittaman erityisluvallisen lääkevalmisteen kohtuullisen tukkuhinnan hakemisessa ja vahvistamisessa noudatetaan soveltuvin osin, mitä tässä luvussa säädetään lääkevalmisteen kohtuullisen tukkuhinnan hakemisesta ja vahvistamisesta.

3 §
Kohtuullisen tukkuhinnan vahvistaminen

Lääkkeiden hintalautakunnan on pyydettävä Kansaneläkelaitokselta lausunto tukkuhinnan vahvistamista koskevasta hakemuksesta ennen asian ratkaisemista, jollei erityisestä syystä muuta johdu.

Lääkevalmisteen korvausperusteeksi hyväksyttävän tukkuhinnan kohtuullisuutta arvioitaessa otetaan huomioon:

1) lääkevalmisteen käytöstä aiheutuvat hoitokustannukset ja käytöllä saavutettavat hyödyt potilaan sekä terveyden- ja sosiaalihuollon kokonaiskustannusten kannalta;

2) käytettävissä olevista muista hoitovaihtoehdoista aiheutuvat hyödyt ja kustannukset;

3) vastaavien lääkevalmisteiden hinnat Suomessa;

4) lääkevalmisteen hinnat muissa Euroopan talousalueen maissa;

5) lääkevalmisteen valmistus-, tutkimus- ja tuotekehityskustannukset; sekä

6) korvauksiin käytettävissä olevat varat.

Mitä 2 momentissa säädetään lääkevalmisteesta, koskee soveltuvin osin kliinisiä ravintovalmisteita, perusvoiteita ja lääkelain 21 §:n 4 momentin tarkoittamia erityisluvallisia lääkevalmisteita.

4 §
Kohtuullisen tukkuhinnan korottaminen

Myyntiluvan haltijan on haettava lääkevalmisteen, kliinisen ravintovalmisteen ja perusvoiteen vahvistetun tukkuhinnan korottamista lääkkeiden hintalautakunnalta. Lääkkeiden hintalautakunnan on pyydettävä Kansaneläkelaitokselta lausunto tukkuhinnan korottamista koskevasta hakemuksesta ennen asian ratkaisemista.

Tukkuhinnan korottamista koskevassa hakemuksessa on esitettävä yksilöity ja perusteltu ehdotus uudeksi kohtuulliseksi tukkuhinnaksi. Tueksi tarvitaan selvitys pysyväisluonteisista muutoksista, jotka ovat tapahtuneet lääkevalmisteen hinnanmuodostukseen vaikuttavissa seikoissa tukkuhinnan voimassaoloaikana. Hakemukseen on lisäksi soveltuvin osin liitettävä 2 §:n 2 momentissa tarkoitetut selvitykset.

5 §
Erityiskorvattavuuden hakeminen

Myyntiluvan haltijan on haettava valtioneuvoston asetuksessa säädetyn vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittavan lääkevalmisteen erityiskorvattavuutta lääkkeiden hintalautakunnalta. Hakemuksessa on esitettävä perusteltu ehdotus lääkevalmisteen erityiskorvattavaksi saattamisesta.

Lääkevalmisteen erityiskorvattavuutta koskevassa hakemuksessa myyntiluvan haltijan on esitettävä yksilöity ja perusteltu selvitys lääkevalmisteen:

1) hoidollisesta arvosta;

2) erityiskorvattavuudella saavutettavista hyödyistä ja erityiskorvattavuudesta aiheutuvista kustannuksista;

3) korvaavasta tai korjaavasta vaikutustavasta tai välttämättömyydestä;

4) taloudellisuudesta; sekä

5) markkinaennusteesta.

Mitä 1 ja 2 momentissa säädetään, koskee soveltuvin osin myös hakemusta, jossa erityiskorvattavuutta haetaan lääkevalmisteelle, joka on jo aikaisemmin hyväksytty erityiskorvattavaksi, taikka lääkevalmisteelle, jonka vaikuttava lääkeaine sisältyy jo aikaisemmin hyväksyttyihin erityiskorvattaviin valmisteisiin.

6 §
Erityiskorvattavuuden vahvistaminen

Lääkkeiden hintalautakunta hankkii asiantuntijaryhmän lausunnon ennen lääkevalmisteen erityiskorvattavuushakemuksen ratkaisemista, kun erityiskorvattavuutta on haettu uutta vaikuttavaa lääkeainetta sisältävälle lääkevalmisteelle. Muissa erityiskorvattavuutta koskevissa asioissa lausunto pyydetään asiantuntijaryhmältä tarvittaessa. Lisäksi Kansaneläkelaitokselta on pyydettävä ennen asian ratkaisemista lausunto erityiskorvattavuutta koskevasta hakemuksesta, jollei erityisestä syystä muuta johdu.

Lääkevalmisteen erityiskorvattavuudesta päätettäessä otetaan huomioon sairauden laatu, lääkevalmisteen tarpeellisuus ja taloudellisuus, käytössä ja tutkimuksissa osoitettu lääkevalmisteen hoidollinen arvo sekä lääkkeiden erityiskorvauksiin käytettävissä olevat varat. Lääkevalmisteen erityiskorvattavuutta koskeva päätös voidaan rajoittaa koskemaan vain tiettyä valtioneuvoston asetuksella määritellyn sairauden muotoa tai vaikeusastetta.

Lääkevalmiste voidaan hyväksyä erityiskorvattavaksi sen oltua peruskorvattuna kaksi vuotta. Lääkevalmiste voidaan hyväksyä erityiskorvattavaksi tätä aikaisemmin, jos lääkevalmisteen hoidollisesta arvosta, välttämättömyydestä, korvaavasta tai korjaavasta vaikutustavasta, tarpeellisuudesta ja taloudellisuudesta on riittävästi käyttökokemusta ja tutkimustietoa.

7 §
Lääkevalmisteen irtisanominen korvausjärjestelmästä

Myyntiluvan haltija voi irtisanoa lääkevalmisteen korvausjärjestelmästä. Lääkevalmisteelle vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta lakkaa olemasta voimassa irtisanomista seuraavan vuosineljänneksen alusta lukien. Myyntiluvan haltijan on toimitettava irtisanomisilmoitus lääkkeiden hintalautakunnalle viimeistään kolme kuukautta ennen haluttua irtisanomisajankohtaa. Lääkkeiden hintalautakunta vahvistaa myyntiluvan haltijan ilmoituksen lääkevalmisteen poistamisesta sairausvakuutuksen korvausjärjestelmästä.

Mitä 1 momentissa säädetään, koskee myös kliinisiä ravintovalmisteita ja perusvoiteita.

8 §
Vahvistetun tukkuhinnan lakkauttaminen

Lääkkeiden hintalautakunta voi ottaa omasta aloitteestaan käsiteltäväkseen lääkevalmisteen tukkuhinnan kohtuullisuuden ja päättää, että vahvistettu tukkuhinta lakkaa olemasta voimassa. Vahvistettu tukkuhinta voidaan lakkauttaa, jos hinnan voimassa ollessa lääkevalmisteen patentin voimassaolo lakkaa tai lääkevalmisteen käyttöalue merkittävästi laajenee taikka myynti kasvaa hinnanvahvistuspäätöksen perusteeksi otettua arviota merkittävästi suuremmaksi. Ennen tukkuhinnan lakkauttamista lääkkeiden hintalautakunnan on kuultava myyntiluvan haltijaa ja Kansaneläkelaitosta.

9 §
Erityiskorvattavuutta koskeva viranomaismenettely

Lääkkeiden hintalautakunta voi ottaa käsiteltäväkseen sosiaali- ja terveysministeriön esityksen perusteella lääkevalmisteen erityiskorvattavuutta koskevan asian, jos erityiskorvattavuudelle on erityisiä hoidollisia perusteita.

Lääkkeiden hintalautakunta voi ottaa omasta aloitteestaan käsiteltäväksi lääkevalmisteen erityiskorvattavuutta koskevan asian, jos:

1) lääkevalmisteen erityiskorvattavuudelle ei ole laissa säädettyjä edellytyksiä;

2) lääkevalmisteesta saadun uuden käyttökokemuksen tai tutkimustiedon perusteella erityiskorvattavuuden jatkamiselle ei ole enää sairaanhoidollisia perusteita; taikka

3) lääkevalmisteen erityiskorvattavuudelle on erityisiä hoidollisia perusteita.

Ennen asian ratkaisemista lääkkeiden hintalautakunnan on kuultava myyntiluvan haltijaa ja Kansaneläkelaitosta.

10 §
Luettelo erityiskorvattavista lääkevalmisteista

Lääkevalmiste tulee sisällyttää erityiskorvattavien lääkkeiden luetteloon, kun lääkkeiden hintalautakunta on hyväksynyt sen erityiskorvattavaksi valmisteeksi valtioneuvoston asetuksella säädetyn vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa. Lääkkeiden hintalautakunnan tulee kunkin kuukauden viimeiseen päivään mennessä ilmoittaa Kansaneläkelaitokselle lääkevalmisteiden erityiskorvattavuuksissa tapahtuneista muutoksista. Kansaneläkelaitos pitää sairauksittain luetteloa erityiskorvattavista lääkeaineista ja -valmisteista.

11 §
Hakemuksen käsittelyaika

Lääkkeiden hintalautakunnan päätös myyntiluvan saaneen lääkevalmisteen korvausperusteeksi vahvistetusta kohtuullisesta tukkuhinnasta tai aikaisemmin vahvistetun tukkuhinnan korottamisesta sekä lääkevalmisteen erityiskorvattavuudesta on toimitettava hakijalle 90 päivän kuluessa hakemuksen saapumisesta. Jos ratkaistavana on sekä lääkevalmisteen kohtuullinen tukkuhinta että sen erityiskorvattavuus, päätös on toimitettava hakijalle 180 päivän kuluessa hakemuksen saapumisesta. Jos hakemuksen tueksi esitettävät tiedot ovat riittämättömät, lautakunta tai tarvittaessa lautakunnan pääsihteeri keskeyttää hakemuksen käsittelyn ja ilmoittaa viipymättä hakijalle, mitä yksilöityjä lisätietoja edellytetään. Lopullinen päätös on tällöin toimitettava hakijalle 90 päivän kuluessa lisäselvityksen vastaanottamisesta.

Lääkkeiden hintalautakunta voi pidentää käsittelyaikaa 60 päivällä, jos hinnankorotushakemuksia on poikkeuksellisen paljon. Lautakunnan puheenjohtaja voi tarvittaessa päättää pidennetystä käsittelyajasta.

12 §
Päätös ja muutoksenhaku

Lääkkeiden hintalautakunnan kohtuullista tukkuhintaa ja erityiskorvattavuutta koskeva päätös on voimassa enintään viisi vuotta. Päätös on kuitenkin voimassa enintään kolme vuotta, jos kysymys on uutta vaikuttavaa lääkeainetta sisältävästä valmisteesta. Kohtuullisen tukkuhinnan vahvistamista, korottamista ja lakkauttamista sekä erityiskorvattavuutta koskeva päätös tulee voimaan sen antamista seuraavan toisen kalenterikuukauden alusta, ellei päätöksessä toisin mainita.

Lääkkeiden hintalautakunnan päätökseen tyytymätön saa hakea siihen muutosta korkeimmalta hallinto-oikeudelta siten kuin hallintolainkäyttölaissa (586/1996) säädetään. Lääkkeiden hintalautakunnan antamaa päätöstä on muutoksenhausta huolimatta noudatettava, kunnes asia on lainvoimaisella päätöksellä ratkaistu.

13 §
Velvollisuus ilmoittaa lääkevalmistetta koskevasta muutoksesta

Myyntiluvan haltijan on viipymättä ilmoitettava lääkkeiden hintalautakunnalle, jos lääkevalmisteen myynti kasvaa hakemuksessa esitettyä ennakkoarviota olennaisesti suuremmaksi.

Lääkelaitoksen on ilmoitettava lääkkeiden hintalautakunnalle lääkevalmisteen käyttöaiheessa tapahtuneet muutokset.

14 §
Päätösvallan siirtäminen pääsihteerille

Lääkkeiden hintalautakunta voi siirtää lääkevalmisteen kohtuullisen tukkuhinnan vahvistamisen pääsihteerin ratkaistavaksi, kun kysymyksessä on valmisteen määräaikaisesti voimassa olevan tukkuhinnan uudelleen vahvistaminen, korvattavaksi hyväksytyn valmisteen uusi pakkauskoko, vahvuus tai lääkemuoto taikka tällaista lääkevalmistetta vastaavan rinnakkaisvalmisteen taikka rinnakkaistuontivalmisteen kohtuullisen tukkuhinnan vahvistaminen. Lääkkeiden hintalautakunta voi siirtää pääsihteerin ratkaistavaksi myös lääkelain 21 §:n 4 momentin mukaisen erityisluvalla toimitettavan lääkevalmisteen kohtuullisen tukkuhinnan vahvistamisen sekä lääkkeiden ulkomaille vientiä varten kohtuullista tukkuhintaa koskevan todistuksen antamisen myyntiluvan haltijalle.

Lisäksi lääkkeiden hintalautakunta voi tarvittaessa siirtää lääkkeiden erityiskorvattavuutta koskevan ratkaisun tekemisen pääsihteerille silloin, kun samaa lääkeainetta sisältävä valmiste on hyväksytty erityiskorvattavaksi.

15 §
Asetuksenantovaltuus

Valtioneuvoston asetuksella säädetään tarkemmin lääkkeiden hintalautakunnasta ja sen yhteydessä toimivasta asiantuntijaryhmästä, päätöksentekomenettelystä, hintalautakunnalle tehtävästä hakemuksesta, Kansaneläkelaitoksen ja asiantuntijaryhmän lausunnon antamisesta sekä asian käsittelystä lääkkeiden hintalautakunnassa.

Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella voidaan säätää tarkemmin hakemusmenettelystä, hakijasta ja hakemukseen liitettävistä selvityksistä sekä lääkkeiden hintalautakunnalle tehtävästä ilmoituksesta.

III OSA

PÄIVÄRAHAETUUDET

7 luku

Päivärahaetuuksien saamisen yleiset edellytykset

1 §
Oikeus päivärahaetuuteen työtulon perusteella

Vakuutetulla on oikeus sairauspäivärahaan työtulojen perusteella, jos hänen 11 luvun 2 §:ssä tarkoitetut vuosityötulonsa tai 11 luvun 4 §:ssä tarkoitetut arvioidut vuosityötulonsa ovat vähintään 1 027 euroa. Lisäksi vakuutetun on täytettävä 8 luvun 3 §:ssä säädetty työedellytys.

Vanhempainpäivärahaan ja erityishoitorahaan vakuutetulla on oikeus työtulojen perusteella edellyttäen, että hänen 11 luvun 2 §:ssä tarkoitetut vuosityötulonsa tai 11 luvun 4 §:ssä tarkoitetut arvioidut vuosityötulonsa oikeuttavat 3 §:ssä säädettyä vähimmäismääräistä päivärahaetuutta suurempaan etuuteen.

Edellä 1 momentissa tarkoitetun työtulon määrä tarkistetaan siten kuin 11 luvun 1 §:n 2 momentissa säädetään.

2 §
Oikeus päivärahaetuuteen edeltävän etuuden perusteella

Jos vakuutetulla ei ole työtuloja työttömyyden, opiskelun tai kuntoutuksen vuoksi, hänellä on kuitenkin oikeus päivärahaetuuteen päivärahaoikeutta edeltävän etuuden perusteella siten kuin 11 luvun 6 §:ssä säädetään.

Vakuutetulla on oikeus vanhempainpäivärahaan ja erityishoitorahaan edeltävän etuuden perusteella edellyttäen, että edeltävä etuus oikeuttaa 3 §:ssä säädettyä päivärahaetuuden vähimmäismäärää suurempaan etuuteen.

3 §
Oikeus vähimmäismääräiseen päivärahaetuuteen

Vakuutetun oikeus saada sairauspäiväraha vähimmäismääräisen päivärahaetuuden suuruisena alkaa 8 luvun 7 §:n 3 momentissa tarkoitetun omavastuuajan jälkeen, jos hänellä ei ole oikeutta sairauspäivärahaan työtulojen eikä päivärahaoikeutta edeltävän etuuden perusteella taikka päiväraha jäisi vähimmäismääräistä päivärahaetuutta pienemmäksi.

Vakuutetulla on oikeus saada vanhempainpäiväraha ja erityishoitoraha vähimmäispäivärahaetuuden suuruisena, jos etuus jäisi työtulon tai edeltävän etuuden perusteella vähimmäismääräistä päivärahaetuutta pienemmäksi.

4 §
Työnantajan oikeus päivärahaetuuteen

Työnantajalle maksetaan päivärahaetuus siltä osin, kuin vakuutetulla on työsuhteen perusteella oikeus palkan tai sitä vastaavan korvauksen saamiseen sairausloman, äitiys-, isyys-, vanhempainvapaan tai osittaisen vanhempainvapaan ajalta ja kun työsuhteen ehdoissa on sovittu päivärahaetuuden taikka sen osan suorittamisesta vakuutetun sijasta työnantajalle. Päivärahaetuutta ei makseta vakuutetulle samalta ajalta palkkaa vastaavalta osalta.

Päivärahaetuus:

1) jaetaan työnantajille niiden maksamien palkkojen suhteessa silloin, jos vakuutetulla on samanaikaisesti useita työnantajia;

2) jaetaan yrittäjien eläkelain tai maatalousyrittäjien eläkelain mukaan vakuutetulle henkilölle ja hänen työnantajalleen näiden eläkelakien mukaan vahvistetun työtulon ja työnantajan maksaman palkan suhteessa, jos vakuutettu työskentelee samanaikaisesti yrittäjien eläkelain 1 §:n tai maatalousyrittäjien eläkelain 1 §:n mukaisena yrittäjänä sekä muun työnantajan palveluksessa.

5 §
Päivärahaetuuspäivät

Päivärahaetuus maksetaan jokaiselta 1 luvun 4 §:n 5 kohdassa tarkoitetulta arkipäivältä, ellei tästä laista muuta johdu.

8 luku

Sairauspäiväraha

1 §
Sairauspäiväraha

Sairauspäivärahaa maksetaan työkyvyttömyyden aiheuttaman ansionmenetyksen korvaamiseksi.

Mitä tässä laissa säädetään sairauspäivärahasta, koskee soveltuvin osin myös tartuntatautilain (583/1986) 27 §:n 1 momentissa ja ihmisen elimien ja kudoksien lääketieteellisestä käytöstä annetun lain (101/2001) 18 §:n 2 momentissa tarkoitettua päivärahaa.

Henkilöllä on 2 momentissa tarkoitetun päivärahan lisäksi oikeus saada tartuntatautilain 27 §:n 2 momentissa tarkoitettua korvausta hänelle aiheutuneesta ansion menetyksestä. Korvaus määrätään sen työtulon perusteella, jonka henkilö olisi saanut, jollei häntä olisi määrätty tartuntatautilain nojalla olemaan poissa ansiotyöstään tai eristettäväksi. Korvaus ansionmenetyksestä on työtulon ja päivärahan erotus. Ansionmenetyskorvausta määrättäessä 2 momentissa tarkoitettu päiväraha otetaan vähennyksenä huomioon.

2 §
Vakuutetun ikä

Sairauspäivärahaan on oikeus jokaisella 16—67-vuotiaalla Suomessa asuvalla vakuutetulla, jos sairauden aiheuttama työkyvyttömyys on alkanut vakuutetun täytettyä 16 vuotta. Päivärahaa voidaan maksaa enintään sen kalenterikuukauden loppuun, jonka aikana vakuutettu täyttää 68 vuotta.

Jos sairauden aiheuttama työkyvyttömyys on alkanut vakuutetun täytettyä 15 vuotta ja sairaus jatkuu edelleen hänen täytettyään 16 vuotta, vakuutetulla on oikeus saada sairauspäivärahaa viimeksi mainitun ikärajan ylittävältä työkyvyttömyysajalta enintään sen kalenterikuukauden loppuun, jota seuraavan kuukauden aikana työkyvyttömyys tulee jatkuneeksi yhden vuoden.

3 §
Työedellytys

Vakuutetulla ei ole oikeutta sairauspäivärahaan, jos hän on ollut työkyvyttömyyden alkamista välittömästi edeltäneet kolme kuukautta yhdenjaksoisesti omasta syystään vailla omaa työtä tai ansiotyötä. Vakuutetulla on kuitenkin työedellytyksen puuttumisen estämättä oikeus saada sairauspäiväraha vähimmäismääeän suuruisena, kun hänen työkyvyttömyytensä on kestänyt yhdenjaksoisesti vähintään 55 päivää.

4 §
Työkyvyttömyys

Vakuutetulla on oikeus sairauspäivärahaan ajalta, jona hän on estynyt tekemästä työtään sairaudesta johtuvan työkyvyttömyyden vuoksi.

Työkyvyttömyydellä tarkoitetaan sellaista sairaudesta johtuvaa tilaa, jonka kestäessä vakuutettu on sairauden edelleen jatkuessa kykenemätön tekemään tavallista työtään tai työtä, joka on siihen läheisesti verrattavaa.

5 §
Sairauspäivärahan maksamisen rajoitukset

Sairauspäivärahaa ei makseta vakuutetulle, joka on:

1) suorittamassa hänelle tuomittua vankeusrangaistusta rangaistusten täytäntöönpanosta annetun lain 2 §:ssä tarkoitetussa rangaistuslaitoksessa lukuun ottamatta sakon muuntorangaistusta;

2) vaarallisten rikoksenuusijain eristämisestä annetun lain 1 §:n nojalla pakkolaitoksessa; taikka

3) varusmiespalveluksessa vakinaisessa väessä, varusmiespalvelusta vastaavassa vapaaehtoisessa asepalveluksessa, aseettomana, reserviläisenä tai nostoväkeen kuuluvana puolustusvoimien palveluksessa taikka siviilipalveluksessa.

6 §
Sairauspäivärahan estävät etuudet

Sairauspäivärahaan ei ole oikeutta vakuutetulla, joka saa:

1) opintotukilain (65/1994) mukaista opintorahaa;

2) kuntoutusrahalain (611/1991) mukaista kuntoutusrahaa;

3) työeläkelakien mukaista kuntoutusrahaa, osakuntoutusrahaa tai kuntoutusavustuksena maksettavaa kuntoutusrahaa;

4) tapaturmavakuutuslain (608/1948), liikennevakuutuslain (279/1959), sotilasvammalain (404/1948) tai sotilastapaturmalain (1211/1990) kuntoutusta koskevien säännösten perusteella ansionmenetyskorvausta;

5) kansaneläkelain (347/1956), (korjattu, aik. muoto (347/2956)) 20 §:n tai työeläkelakien mukaista vanhuuseläkettä, varhennettua vanhuuseläkettä tai työttömyyseläkettä,

6) työeläkelakien mukaista osa-aikaeläkettä;

7) kansaneläkelain 22 §:n 1 momentin nojalla myönnettyä työkyvyttömyyseläkettä;

8) maahanmuuttajien erityistuesta annetun lain (1192/2002) mukaista maahanmuuttajien erityistukea.

Jos vakuutetun äitiysrahakausi on alkanut aikaisemmin kuin 30 arkipäivää ennen laskettua synnytysaikaa, hänellä ei ole oikeutta sairauspäivärahaan kyseiseltä ajalta.

Edellä 1 momentin 5, 6 ja 7 kohdassa tarkoitettua eläkettä saavalla, 68 vuotta nuoremmalla vakuutetulla on kuitenkin oikeus sairauspäivärahaan, jos hän eläkkeelle siirtymisensä jälkeen on työssä ja tulee työkyvyttömäksi työhön, jota hän eläkkeellä ollessaan välittömästi ennen työkyvyttömyyden alkamista on tehnyt. Sairauspäivärahan määrä lasketaan tällöin eläkkeelläoloaikana ansaittujen työtulojen perusteella siten kuin 11 luvussa säädetään ottaen huomioon 12 luvun 2 §:n säännökset.

7 §
Omavastuuaika

Sairauspäivärahaa maksetaan työkyvyttömyyden ajalta lukuun ottamatta työkyvyttömyyden alkamispäivää ja yhdeksää sitä lähinnä seuraavaa arkipäivää.

Jos vakuutetun työkyvyttömyys alkaa saman sairauden perusteella uudelleen 30 päivän kuluessa siitä päivästä, jolta viimeksi maksettiin sairauspäivärahaa, sairauspäiväraha maksetaan työkyvyttömyyden alkamispäivää seuraavasta arkipäivästä.

Vähimmäismääräistä sairauspäivärahaa maksetaan sairauden aiheuttaman työkyvyttömyyden perusteella kuitenkin vasta sen jälkeen, kun sairaudesta johtuva työkyvyttömyys on kestänyt yhdenjaksoisesti vähintään 55 päivää. Jos työkyvyttömyyden alkaessa on ilmeistä, että työkyvyttömyys tulee jatkumaan vähintään 8 §:ssä säädetyn enimmäisajan, sairauspäivärahaa maksetaan vähimmäismääräisenä 1 tai 2 momentin mukaisen omavastuuajan jälkeen.

8 §
Sairauspäivärahan enimmäisaika

Sairauspäivärahan enimmäisaika täyttyy sen kalenterikuukauden lopussa, jota seuraavan kuukauden aikana sairauspäivärahapäivien määrä nousisi 300 arkipäivään. Kansaneläkelaitos tekee päätöksen enimmäisajasta, vaikka vakuutetun työkyvyttömyys päättyisi jo sen kalenterikuukauden aikana, jonka lopussa enimmäisaika edellä säädetyin tavoin täyttyisi. Jos työkyvyttömyys myöhemmin jatkuu saman sairauden perusteella, vakuutetulle voidaan myöntää sairauspäivärahaa vain enimmäisajan päättymiskuukauden loppuun.

Sairauspäivärahan enimmäisaikaa laskettaessa otetaan huomioon kaikki sairauspäivärahapäivät kahden edeltäneen vuoden ajalta sellaisen työkyvyttömyyden alkamisesta, johon sovelletaan 7 §:n 1 momentissa tarkoitettua omavastuuaikaa. Jos vakuutettu on ollut yhtäjaksoisesti työkykyinen 12 kuukauden ajan, tätä edeltäneitä sairauspäivärahapäiviä ei oteta huomioon laskettaessa enimmäisaikaa.

Enimmäisaikaa laskettaessa otetaan huomioon myös päivät, joilta sairauspäivärahaa ei ole maksettu 5 §:ssä säädettyjen maksamisrajoitusten vuoksi tai sen vuoksi, että:

1) vakuutetun työtulojen määrä on jäänyt alle 11 luvun 1 §:ssä säädetyn vähimmäismäärän;

2) vakuutettu ei ole täyttänyt 3 §:n mukaista työedellytystä;

3) vakuutetulla on oikeus työkyvyttömyyden vuoksi muun lain perusteella sairauspäivärahaa suurempaan ansionmenetyskorvaukseen;

4) vakuutetulle on suoritettu samalta ajalta vanhempainpäivärahaa; taikka

5) hakemus sairauspäivärahan saamiseksi on myöhästynyt.

9 §
Sairauspäiväraha enimmäisajan jälkeen

Vakuutetulla on 8 §:ssä tarkoitetun enimmäisajan täytyttyä oikeus sairauspäivärahaan uudelleen saman sairauden perusteella vasta, kun hän on enimmäisajan päättymisen jälkeen ollut yhtäjaksoisesti työkykyinen 12 kuukauden ajan. Edellytyksenä on, että mainittuun ajanjaksoon ei sisälly 7 §:n 1 momentissa tarkoitettua omavastuuaikaa pitempää työkyvyttömyysaikaa.

Edellä 1 momentissa tarkoitettuun työkykyisyysaikaan rinnastetaan aika, jolta vakuutettu on saanut kuntoutusrahalain tai työeläkelakien mukaista kuntoutusrahaa, osakuntoutusrahaa tai kuntoutusavustuksena maksettavaa kuntoutusrahaa taikka ansionmenetyskorvausta tapaturmavakuutuslain, liikennevakuutuslain tai sotilasvammalain kuntoutusta koskevien säännösten nojalla, taikka jona vakuutettu on ollut työttömänä työnhakijana työvoimatoimistossa taikka osallistunut työttömyysturvalain (1290/2002) 10 luvussa tarkoitettuun omaehtoiseen opiskeluun tai julkisesta työvoimapalvelusta annetun lain (1295/2002) mukaiseen toimenpiteeseen. Työkykyisyysaikaan rinnastetaan myös aika, jona henkilö on ollut oikeutettu työttömyysturvalain mukaiseen etuuteen työttömyysturvalain 3 luvun 3 §:n 3 momentin nojalla. Sitä vastoin aikaa, jolta vakuutettu on saanut kansaneläkelain 22 §:n 1 momentissa tarkoitettua työkyvyttömyyseläkettä tai työeläkelakien mukaista täyttä työkyvyttömyyseläkettä, ei rinnasteta 1 momentissa tarkoitettuun työkykyisyysaikaan.

Sen estämättä, mitä 2 momentissa säädetään, työkykyisyysaikaan rinnastetaan aika, jonka vakuutettu on enimmäisajan täytyttyä ja työkyvyttömyyseläkkeellä ollessaan ollut yhtäjaksoisesti työssä 12 kuukautta ennen uuden työkyvyttömyyden alkamista.

Vakuutetulla on oikeus sairauspäivärahaan enimmäisajan täyttymisestä huolimatta, jos hän tulee työkyvyttömäksi uuden sairauden takia. Uutena sairautena pidetään sairautta, joka ei ole aiheuttanut työkyvyttömyyttä aikaisempana enimmäisaikana ja jonka ei voida katsoa liittyvän aikaisempaan työkyvyttömyyteen.

9 luku

Vanhempainpäivärahat

1 §
Oikeus vanhempainpäivärahaan

Vakuutetulla on oikeus vanhempainpäivärahaan edellyttäen, että hän on asunut Suomessa vähintään 180 päivää välittömästi ennen laskettua synnytysaikaa tai ennen 11 §:ssä tarkoitetun lapsen sijoittamista vakuutetun luokse. Suomessa asumisen aikaan rinnastetaan aika vakuutettuna toisessa Euroopan unionin jäsenvaltiossa tai sellaisessa valtiossa, jossa sovelletaan yhteisön lainsäädäntöä.

Isällä ja ottoisällä on oikeus vanhempainrahaan ja isyysrahaan, vaikka äidillä ei olisi vanhempainpäivärahaoikeutta asumisedellytyksen puuttumisen vuoksi. Isän vanhempainrahakausi alkaa tällöin 75 arkipäivän kuluttua lapsen todellisesta syntymäpäivästä.

Vanhempainpäivärahaa koskevia säännöksiä sovelletaan isään ja ottoisään, joka on avioliitossa lapsen äidin kanssa eikä asu välien rikkoutumisen vuoksi hänestä erillään, sekä ottovanhemman avopuolisoa lukuun ottamatta vakuutettuun, joka avioliittoa solmimatta jatkuvasti elää lapsen äidin kanssa yhteisessä taloudessa avioliitonomaisissa olosuhteissa.

2 §
Äitiysraha

Naisella, jonka raskaus on kestänyt vähintään 154 arkipäivää, on oikeus saada raskauden ja synnytyksen perusteella äitiysrahaa.

Oikeutta äitiysrahaan ei kuitenkaan ole, jos raskaus on keskeytetty raskauden keskeyttämisestä annetun lain (239/1970) nojalla.

3 §
Äitiysrahakausi

Äitiysrahaa maksetaan 105 arkipäivältä. Oikeus äitiysrahaan alkaa aikaisintaan 50 arkipäivää ja viimeistään 30 arkipäivää ennen laskettua synnytysaikaa. Jos raskaus on päättynyt aikaisemmin kuin 30 arkipäivää ennen laskettua synnytysaikaa, oikeus äitiysrahaan alkaa raskauden päättymistä seuraavana arkipäivänä ja päättyy, kun etuutta on maksettu 105 arkipäivältä.

Äitiysrahan maksaminen varhennettuna 31—50 arkipäivältä ennen laskettua synnytysaikaa edellyttää, ettei vakuutettu ole tuona aikana ansiotyössä tai muussa omassa työssä lukuun ottamatta omassa kotitaloudessa tehtävää työtä.

4 §
Erityisäitiysraha

Raskaana olevalla vakuutetulla, joka on ansiotyössä tai omassa työssä lukuun ottamatta omassa kotitaloudessa tehtävää työtä, on oikeus erityisäitiysrahaan, jos hänen työtehtäviinsä tai työoloihinsa liittyvä kemiallinen aine, säteily tai tarttuva tauti taikka muu vastaava seikka vaarantaa hänen tai sikiön terveyden. Valtioneuvoston asetuksella säädetään, milloin vakuutetun työtehtävien tai työpaikan olosuhteiden voidaan arvioida vaarantavan vakuutetun tai sikiön terveyden edellä mainituissa tilanteissa, sekä siitä, mitä selvityksiä vakuutetun on esitettävä haettaessa erityisäitiysrahaa.

Erityisäitiysrahan maksamisen edellytyksenä on, että vakuutettu on työkykyinen ja ettei hänelle voida järjestää muuta työtä siten kuin työsopimuslain (55/2001) 2 luvun 3 §:n 2 momentissa tai merimieslain (423/1978) 29 §:n 2 momentissa tarkoitetaan ja vakuutettu joutuu tämän vuoksi olemaan poissa työstä. Lisäksi edellytetään, että vakuutettu ei ole muussakaan ansiotyössä eikä omassa työssä lukuun ottamatta omassa kotitaloudessa suoritettavaa työtä.

Mitä äitiysrahasta säädetään, koskee soveltuvin osin myös erityisäitiysrahaa.

5 §
Erityisäitiysrahakausi

Erityisäitiysrahaa maksetaan ajalta, jonka vakuutettu on työtehtäviinsä tai työoloihinsa liittyvän vaaratekijän vuoksi estynyt tekemästä työtään, kuitenkin enintään siihen saakka, kun vakuutetun oikeus äitiysrahaan alkaa. Jos raskaus keskeytyy ennen äitiysrahakauden alkamista, erityisäitiysrahaa suoritetaan raskauden keskeytymiseen saakka.

Jos erityisäitiysrahaan oikeutetun vakuutetun työnantaja järjestää vakuutetulle erityisäitiysrahakauden aikana työsopimuslain 2 luvun 3 §:n 2 momentissa tai merimieslain 29 §:n 2 momentissa tarkoitetulla tavalla muuta työtä, eikä tämä työ vaaranna vakuutetun tai sikiön terveyttä 4 §:n 1 momentissa tarkoitetulla tavalla, erityisäitiysrahaa ei makseta työpäiviltä. Erityisäitiysrahaa ei makseta työpäiviltä myöskään sellaiselle vakuutetulle, joka erityisäitiysrahakauden aikana tekee omaa työtä lukuun ottamatta omassa kotitaloudessa tehtävää työtä.

6 §
Isyysraha

Isyysrahaan on oikeus lapsen isällä, joka osallistuu vanhempainpäivärahaan oikeuttavan lapsen hoitoon eikä ole tänä aikana ansiotyössä tai muussa omassa työssä lukuun ottamatta omassa kotitaloudessa suoritettavaa työtä. Isyysrahaan on kuitenkin oikeus opiskelijalla, jos hänen voidaan katsoa opintotukilain mukaisen opintorahan saamisesta huolimatta osallistuvan lapsensa hoitoon.

7 §
Isyysrahakausi

Isyysrahaa maksetaan äitiys- ja vanhempainrahakaudella yhteensä enintään 18 arkipäivältä. Isyysraha voidaan tänä aikana jakaa enintään neljään yhdenjaksoiseen kauteen.

Välittömästi vanhempainrahakauden päätyttyä isällä on lisäksi oikeus isyysrahaan enintään 12 arkipäivän pituiselta yhdenjaksoiselta kaudelta, jos isälle on maksettu lapsen hoitoon osallistumisen perusteella yhdenjaksoisesti vanhempainrahaa tai osittaista vanhempainrahaa vähintään vanhempainrahakauden viimeiset 12 arkipäivää.

8 §
Vanhempainraha

Vanhempainrahaan on oikeus välittömästi äitiysrahakauden päätyttyä vanhempien sopimuksen mukaan joko lapsen äidillä tai isällä. Jos äiti ei osallistu lapsen hoitoon, isällä on lapsen hoidosta vastatessaan tämän luvun 1 §:n 3 momentista poiketen oikeus vanhempainrahaan, vaikka äiti ja isä eivät enää elä yhteisessä taloudessa.

Isällä on oikeus vanhempainrahaan, jos hän osallistuu lapsen hoitoon eikä ole tänä aikana ansiotyössä tai muussa omassa työssä lukuun ottamatta omassa kotitaloudessa suoritettavaa työtä. Osittaiseen vanhempainrahaan isällä on kuitenkin oikeus 9 §:n mukaisesti osa-aikatyötä tehdessään. Jos isä yksin vastaa lapsen hoidosta, ja hän on ansiotyössä tai muussa omassa työssä lukuun ottamatta omassa kotitaloudessa suoritettavaa työtä, hänellä on kuitenkin oikeus vanhempainrahaan.

Vanhempainrahan maksaminen edellyttää, että äiti on käynyt lääkärin suorittamassa jälkitarkastuksessa terveydentilansa selvittämiseksi aikaisintaan 5 ja viimeistään 12 viikon kuluttua synnytyksestä. Kansaneläkelaitos voi kuitenkin erityisestä syystä myöntää vanhempainrahan, vaikka jälkitarkastusta ei ole tehty. Tarkemmat säännökset jälkitarkastuksesta annetaan valtioneuvoston asetuksella.

Vanhempainrahaan ei ole oikeutta, jos lapsi on otettu lastensuojelulain (683/1983) mukaisesti huostaan. Vanhempainrahaa maksetaan kuitenkin sellaiselle lapsen äidille tai isälle, joka huostaanotosta huolimatta osallistuu edelleen lapsen hoitoon.

Lapsen äiti ja isä voivat sopia vanhempainrahakauden jakamisesta siten, että vanhempainraha voidaan maksaa enintään kahdessa jaksossa kummallekin vanhemmalle. Ilman erityistä syytä vanhempainrahaa ei kuitenkaan makseta 12 arkipäivää lyhyemmältä ajalta.

9 §
Osittainen vanhempainraha

Äiti ja isä voivat keskenään sopimallaan tavalla jakaa käytettävissä olevan vanhempainrahaoikeuden siten, että heillä molemmilla on samanaikaisesti oikeus osittaiseen vanhempainrahaan. Osittaisen vanhempainrahan maksamisen edellytyksenä on, että äiti ja isä hoitavat lasta itse. Lisäksi edellytetään, että lapsen äiti ja isä ovat kumpikin sopineet työnantajansa kanssa osa-aikatyöstä vanhempainrahakaudella siten, että kummankin työaika ja palkka on vähintään 40 ja enintään 60 prosenttia alalla sovellettavasta kokoaikaisen työntekijän enimmäistyöajasta ja kokoaikatyön palkasta. Sopimus osa-aikatyöstä on tehtävä kerrallaan vähintään kahden kuukauden ajaksi.

Yrittäjän oikeus osittaiseen vanhempainrahaan edellyttää, että omassa yrityksessä tehty työ vähenee vähintään 40 ja enintään 60 prosenttia aiemmasta vähintään kahden kuukauden ajaksi.

10 §
Vanhempainrahakausi

Vanhempainrahaa maksetaan, kunnes äitiysrahakauden alkamisesta on ensimmäinen maksupäivä mukaan lukien kulunut 263 arkipäivää. Jos äitiys- tai vanhempainrahakaudella alkaa oikeus uuteen äitiys- tai vanhempainrahaan, edellisen äitiys- tai vanhempainrahan maksaminen päättyy uuden äitiys- tai vanhempainrahakauden alkaessa.

Jos äitiysrahakausi on lapsen ennenaikaisen syntymisen vuoksi alkanut aikaisemmin kuin 30 arkipäivää ennen laskettua synnytysaikaa, vanhempainrahakautta pidennetään niin monella arkipäivällä kuin äitiysrahakausi on alkanut 30 arkipäivää aikaisemmalta ajalta.

Vanhempainrahakautta pidennetään 60 arkipäivällä kutakin yhtä useampaa lasta kohti, jos samalla kertaa syntyy useampia lapsia. Lapsen äiti tai isä voi pitää 2 momentissa tarkoitetun vanhempainrahakauden pidennyksen myös kokonaan tai osittain jo äitiys- tai vanhempainrahakauden aikana.

11 §
Ottovanhemman vanhempain- ja isyysraha

Ottovanhemman vanhempainrahaan ja osittaiseen vanhempainrahaan on oikeus vakuutetulla, joka on ottanut hoitoonsa seitsemää vuotta nuoremman lapsen tarkoituksenaan ottaa hänet ottolapsekseen edellyttäen, että hän osallistuu lapsen hoitoon eikä ole ansiotyössä tai muussa omassa työssä lukuun ottamatta omassa kotitaloudessa suoritettavaa työtä. Oikeutta ottovanhemman vanhempainrahaan ei kuitenkaan ole vakuutetulla, joka on ottanut ottolapsekseen vuotta vanhemman lapsen ja on avioliitossa tai avioliittoa solmimatta elää ottolapseksi otettavan lapsen vanhemman tai ottovanhemman kanssa yhteisessä taloudessa.

Ottovanhemman vanhempainrahaan oikeutetulla ottoisällä on oikeus isyysrahaan siten kuin 6 ja 7 §:ssä säädetään.

12 §
Ottovanhemman vanhempainrahakausi

Ottolapsen hoidon johdosta ottovanhemmalle tai hänen aviopuolisolleen maksetaan vanhempainrahaa tai osittaista vanhempainrahaa ajalta, jonka lapsen hoito jatkuu, kunnes lapsen syntymästä on kulunut 234 arkipäivää. Jos lapsi otetaan hoitoon myöhemmin kuin 54 arkipäivän kuluttua lapsen syntymästä, vanhempainrahaa maksetaan 180 arkipäivältä. Vanhempainrahakautta pidennetään siten kuin 10 §:n 3 momentissa säädetään, jos samalla kertaa on otettu hoidettavaksi useampia ottolapsia.

Jos ottovanhemman vanhempainrahakaudella alkaa oikeus uuteen äitiys- tai vanhempainrahaan taikka ottovanhemman vanhempainrahaan, edellisen vanhempainrahan maksaminen päättyy uuden äitiys- tai vanhempainrahakauden tai ottovanhemman vanhempainrahakauden alkaessa.

13 §
Äidin sairastuminen tai kuolema äitiys- tai vanhempainrahakaudella

Lapsen isällä on oikeus äitiysrahakaudella vanhempainrahaan, jos äiti tulee äitiysrahakauden aikana sairauden johdosta kykenemättömäksi hoitamaan lastaan ja isä hoitaa lasta eikä ole ansiotyössä tai muussa omassa työssä lukuun ottamatta omassa kotitaloudessa suoritettavaa työtä. Isän oikeus vanhempainrahaan alkaa aikaisintaan silloin, kun äidin sairaus jatkuu 8 luvun 7 §:n 1 momentissa säädetyn sairauspäivärahan omavastuuajan jälkeen. Vanhempainrahaa voidaan maksaa isälle äitiysrahakaudelta enintään niin monelta arkipäivältä kuin äitiysrahaa on jäänyt äidille maksamatta sellaisen sairauden vuoksi, jonka johdosta äiti on kykenemätön hoitamaan lastaan.

Jos lapsen äiti kuolee äitiys- tai vanhempainrahakauden aikana, lasta hoitavalla ja lapsen huollosta vastaavalla isällä on oikeus vanhempainrahaan. Vanhempainrahaa voidaan suorittaa isälle enintään niin monelta arkipäivältä kuin äitiys- tai vanhempainrahaa on jäänyt äidin kuoleman johdosta maksamatta. Jos lapsen isä ei hoida lasta eikä vastaa tämän huollosta, vanhempainraha maksetaan muulle lapsen huollosta vastaavalle vakuutetulle, johon tällöin sovelletaan, mitä tältä osin lapsen isästä säädetään.

Mitä tässä pykälässä säädetään äidistä ja isästä, sovelletaan myös ottoäitiin ja ottoisään.

14 §
Lapsen kuoleman tai lapsen ottolapseksi luovuttamisen vaikutus vanhempainpäivärahaan

Jos lapsi syntyy kuolleena taikka jos lapsi tai ottolapsi kuolee:

1) äitiys- ja isyysraha maksetaan äitiys- tai isyysrahakauden loppuun;

2) vanhempainraha ja osittainen vanhempainraha maksetaan 12 arkipäivältä lapsen kuolinpäivän jälkeen, enintään kuitenkin vanhempainrahakauden loppuun saakka;

3) vanhempainraha maksetaan pidennetyn vanhempainrahakauden loppuun, jos samalla kertaa syntyneistä lapsista elää vanhempainrahakauden alkaessa vähintään kaksi.

Jos lapsi luovutetaan pois äitiysrahakauden aikana tarkoituksella antaa hänet ottolapseksi, äitiysrahaa maksetaan äitiysrahakauden loppuun. Jos luovutus tapahtuu isyys- tai vanhempainrahakauden taikka osittaisen vanhempainrahakauden aikana, oikeus vanhempainpäivärahaan päättyy luovuttamispäivää seuraavasta päivästä lukien.

15 §
Vanhempainpäivärahan maksamisen rajoitukset

Vanhempainpäivärahaa ei makseta vakuutetulle siltä ajalta, jona hän on:

1) suorittamassa hänelle tuomittua vankeusrangaistusta rangaistusten täytäntöönpanosta annetun lain 2 §:ssä tarkoitetussa rangaistuslaitoksessa lukuun ottamatta sakon muuntorangaistusta; tai

2) vaarallisten rikoksenuusijain eristämisestä annetun lain 1 §:n nojalla pakkolaitoksessa.

10 luku

Erityishoitoraha

1 §
Erityishoitoraha

Erityishoitoraha on tarkoitettu korvaamaan lyhytaikaista ansionmenetystä, joka aiheutuu vakuutetun osallistumisesta lapsensa sairaudesta tai vammasta johtuvaan hoitoon tai kuntoutukseen.

Erityishoitorahaan on oikeus 2 §:ssä säädettyjen edellytysten täyttyessä vakuutetulla, joka hoitaa omaa tai aviopuolisonsa lasta, ottolasta tai muuta lasta, jota vakuutettu vanhemman tavoin tosiasiallisesti hoitaa. Aviopuolisoon rinnastetaan henkilö, jonka kanssa vakuutettu avioliittoa solmimatta jatkuvasti elää yhteisessä taloudessa avioliitonomaisissa olosuhteissa.

2 §
Erityishoitorahan maksamisen edellytykset

Erityishoitorahaa maksetaan vakuutetulle, joka on alle 16-vuotiaan lapsensa sairaanhoitoon liittyvään, nopeasti kehittyvään tai vaativaan hoidolliseen vaiheeseen osallistumisen tai lapsensa kuntoutuksen vuoksi lyhytaikaisesti estynyt tekemästä omaa tai toisen työtä ja jolla ei ole tältä ajalta työtuloja. Vähäinen työtulo ei kuitenkaan estä erityishoitorahan maksamista. Työtulona ei oteta huomioon vanhuksen, vammaisen tai pitkäaikaissairaan kotihoidon tukea eikä myöskään perhehoidosta maksettavaa hoitopalkkiota.

Erityishoitorahaan on oikeus vakuutetulla, joka osallistuu:

1) erikoissairaanhoidon tasoisessa toimintayksikössä taikka erityishuoltopiirin toimintayksikön erikoissairaanhoidon tasoisella poliklinikalla lapsensa sairauden tai vamman vuoksi annettavaan hoitoon tai kuntoutukseen, jos lasta hoitava lääkäri katsoo osallistumisen tarpeelliseksi; erityishoitorahan suorittamisen edellytyksenä on lisäksi seitsemän vuotta täyttäneen lapsen osalta, että sairaus tai vamma on vaikea;

2) lapsensa vaikean sairauden tai vaikean vamman vuoksi 1 kohdassa annettavaan hoitoon tai kuntoutukseen liittyvään kotihoitoon, jos lasta hoitava lääkäri katsoo osallistumisen tarpeelliseksi;

3) lakiin perustuvalle lapsensa sairauden tai vamman vuoksi järjestetylle sopeutumisvalmennus- tai kuntoutuskurssille tai muuhun niihin rinnastettavaan lakiin perustuvaan kuntoutustoimintaan.

Erityishoitorahaa maksetaan samalta ajalta molemmille vanhemmille, jos lääkäri on katsonut molempien vanhempien hoitoon tai kuntoutukseen osallistumisen tarpeelliseksi. Edellä tarkoitetun kotihoidon ajalta erityishoitorahaa ei kuitenkaan makseta samalta ajalta molemmille vanhemmille.

Valtioneuvoston asetuksella säädetään, mitä on pidettävä tässä pykälässä tarkoitettuna vaikeana sairautena tai vammana.

3 §
Erityishoitorahan maksaminen

Erityishoitorahaa maksetaan hoidollisen tasapainon saavuttamiseksi lasta kohden saman sairauden perusteella:

1) 2 §:n 2 momentin 1 kohdan mukaisessa hoitopaikassa annetun hoidon sekä kuntoutuskurssien ajalta yhteensä enintään 60 arkipäivältä;

2) kotihoidon ajalta enintään 60 arkipäivältä ja erityisestä hoidollisesta syystä lisäksi enintään 30 arkipäivältä.

Erityishoitorahaa maksetaan 1 momentin estämättä pidemmältä ajalta painavien lääketieteellisten syiden perusteella, jos lapsen vaikeaan sairauteen liittyvän hoidon toteuttaminen tai sairauden odottamaton paheneminen edellyttää edelleen vanhemman jatkuvaa läsnäoloa.

11 luku

Päivärahaetuuksien määrä

1 §
Päivärahaetuuksien määrä työtulojen perusteella

Päivärahaetuus on 70 prosenttia vakuutetun verotuksessa todettujen vuosityötulojen kolmassadasosasta, jos vuosityötulot eivät ylitä 26 720 euroa. Tämän ylittävästä osasta 41 110 euron vuosituloon päivärahaetuuden määrä on 40 prosenttia vuosityötulon kolmassadasosasta ja 41 110 euroa ylittävästä osasta 25 prosenttia vuosityötulon kolmassadasosasta.

Edellä 1 momentissa tarkoitetut verotuksessa todetut työtulot tarkistetaan siinä suhteessa kuin työkyvyttömyyden tai vanhempainpäiväraha- taikka erityishoitorahaoikeuden alkamisajankohdalle vahvistettu työntekijäin eläkelain 7 b §:n 1 momentissa tarkoitettu palkkakerroin poikkeaa edelliselle kalenterivuodelle vahvistetusta palkkakertoimesta.

Edellä 1 momentissa tarkoitettuja tulorajoja tarkistetaan kalenterivuosittain työntekijäin eläkelain 7 b §:n 1 momentissa tarkoitetulla palkkakertoimella. Jos tulorajat nousevat tarkistuksen yhteydessä yli täysien eurojen, jätetään yli menevä osa lukuun ottamatta.

2 §
Työtulo

Tässä laissa työtulolla tarkoitetaan:

1) työ- tai virkasuhteesta saatua palkkatuloa ja siihen verrattavaa henkilökohtaista tuloa;

2) yrittäjien eläkelain (468/1969) ja maatalousyrittäjien eläkelain (467/1969) mukaista 3 §:n 1 momentissa tarkoitetun vuoden työtuloa; ja

3) työntekijäin eläkelain (395/1961) 7 §:n 2 momentissa, lyhytaikaisissa työsuhteissa olevien työntekijäin eläkelain (134/1962) 6 §:ssä ja taiteilijoiden ja eräiden erityisryhmiin kuuluvien työntekijäin eläkelain (662/1985) 7 §:n 1 momentissa tarkoitettua palkkaa, jota ulkomaantyössä pidetään eläkepalkkaan luettavan työansion ja eläkemaksujen perusteena (vakuutuspalkka).

Jos vakuutettu on vapautettu maatalousyrittäjien eläkelain tai yrittäjien eläkelain mukaisesta vakuuttamisvelvollisuudesta tai jos vakuutettu ei mainittujen lakien mukaan ole velvollinen ottamaan vakuutusta, hänen työtulonaan otetaan huomioon tuloverolaissa (1535/1992) tarkoitettu ansiotulo-osuus elinkeinotoiminnasta, maataloudesta ja yhtymästä, palkkatulo omasta yrityksestä tai maataloudesta, yritystoimintaan liittyvä työkorvaus ja porotalouden ansiotulo. Jos vakuutettu, jolla ei ole velvollisuutta ottaa sanottujen lakien mukaista vakuutusta, ottaa vapaaehtoisesti tällaisen vakuutuksen, hänen työtulonaan otetaan kuitenkin huomioon 1 momentin 2 kohdassa tarkoitettu tulo.

Tässä laissa tarkoitettuna työtulona ei pidetä vakuutetun saamaa rojaltia, suoritusta henkilöstörahastoon, käteistä voittopalkkiota eikä voitonjakoa. Työtulona ei pidetä myöskään tuloverolain 66 §:ssä tarkoitettua työsuhdeoption käyttämisestä syntyvää etua tai sellaista työsuhteeseen perustuvaa suoritusta, joka määräytyy yhtiön osakkeen arvon muutoksen perusteella.

Työtulona ei oteta huomioon sellaisia tuloja, jotka on verotuksessa arvioitu verotusmenettelystä annetun lain (1558/1995) 27 §:n 1 momentin mukaan sen vuoksi, ettei veroilmoitusta ole annettu.

Valtioneuvoston asetuksella voidaan säätää tarkemmin siitä, mitä työtulolla tarkoitetaan.

3 §
Toimitettuun verotukseen perustuva työtulo

Päivärahaetuus määräytyy työkyvyttömyyden tai vanhempainpäivärahaoikeuden taikka erityishoitorahaoikeuden alkamista edeltäneenä vuonna toimitetussa verotuksessa todettujen, 2 §:n 1 ja 2 momentissa tarkoitettujen työtulojen perusteella. Vanhempainpäivärahaoikeuden alkamisajankohtana pidetään sitä päivää, jolta vanhemmalle maksetaan ensimmäisen kerran vanhempainpäivärahaa saman lapsen perusteella.

Jos vakuutetun oikeus työntekijäin eläkelain 5 b §:n mukaiseen osatyökyvyttömyyseläkkeeseen on alkanut sinä verovuonna, jolta työtulot on otettava 1 momentin mukaan etuuden perusteeksi, sairauspäiväraha määrätään edellisen verovuoden työtulojen perusteella edellyttäen, että ne ovat suuremmat kuin osatyökyvyttömyyseläkkeen alkamisvuoden mukaiset työtulot.

4 §
Vakuutetun esittämä työtulo

Kansaneläkelaitoksen on hakemuksesta arvioitava, mitä on pidettävä vakuutetun työtuloina hänen työkyvyttömyytensä tai vanhempainpäivärahaoikeutensa taikka erityishoitorahaoikeuden alkamista välittömästi edeltäneiden kuuden kuukauden aikana. Päivärahaetuus määräytyy vakuutetun luotettavasti selvittämien kuuden kuukauden työtulojen perusteella edellyttäen, että työtulot ovat jatkuvasti olleet kahdella kerrottuna vähintään 20 prosenttia suuremmat kuin 3 §:ssä tarkoitetut, verotuksessa todetut työtulot, jotka on tarkistettu 1 §:n 2 momentin mukaisesti. Edellä mainitut työtulot otetaan huomioon vain ajalta, jona henkilö on ollut tämän lain mukaisesti Suomessa vakuutettuna.

Yrittäjien eläkelain tai maatalousyrittäjien eläkelain nojalla vakuutetun tulee vastaavasti esittää 1 momentissa tarkoitettuna kuuden kuukauden tulona luotettava selvitys mainittujen eläkelakien mukaan vahvistetuista työtuloista sekä muusta kuin omasta yritystoiminnasta saadusta työtulosta.

Jos vakuutetun työtulot ovat olleet sairauden, työttömyyden tai muun vastaavan erityisen syyn vuoksi olennaisesti pienemmät kuin ne muutoin olisivat olleet, voidaan työtulot hakemuksesta arvioida myös muulta kuuden kuukauden työskentelyajalta kuin työkyvyttömyyden tai vanhempainpäivärahaoikeuden taikka erityishoitorahaoikeuden alkamista välittömästi edeltäneeltä ajalta siten kuin 1 momentissa säädetään. Työtulot on mahdollista kuitenkin ottaa huomioon vain työkyvyttömyyden tai vanhempainpäivärahaoikeuden taikka erityishoitorahaoikeuden alkamisvuodelta ja sitä edeltäneeltä kalenterivuodelta.

Sen estämättä mitä edellä säädetään, vakuutetun 1 momentissa tarkoitetut kuuden kuukauden työtulot voidaan hakemuksesta arvioida myös kuutta kuukautta lyhyemmältä ajalta edellyttäen, että vakuutetulla on ammatin vaihtumisen tai muun vastaavan syyn vuoksi ollut työtuloja vain osalta edellä tarkoitettua kuuden kuukauden aikaa.

5 §
Työtulosta tehtävät tulonhankkimisvähennykset

Verotuksessa todettua työtuloa sekä 4 §:ssä tarkoitettua kuuden kuukauden työtuloa määritettäessä työ- tai virkasuhteessa saadusta palkkatulosta ja siihen verrattavasta henkilökohtaisesta tulosta vähennetään tuloverolain 93—95 §:ssä tarkoitetut tulonhankkimismenot.

Yrittäjien eläkelain ja maatalousyrittäjien eläkelain mukaisesta työtulosta ei vähennetä tulonhankkimismenoja.

Työntekijäin eläkelain 7 §:n 2 momentin, lyhytaikaisissa työsuhteissa olevien työntekijäin eläkelain 6 §:n ja taiteilijoiden ja eräiden erityisryhmiin kuuluvien työntekijäin eläkelain 7 §:n 1 momentin mukaisesta palkasta vähennetään vain tuloverolain 95 §:n 1 momentin 1 kohdassa tarkoitettu tulonhankkimisvähennys.

6 §
Sairaus- ja vanhempainpäiväraha ja erityishoitoraha edeltävän etuuden perusteella

Jos vakuutettu on sairaus- tai vanhempainpäiväraha- tai erityishoitorahahaoikeuden alkamista edeltävien neljän kuukauden aikana saanut työttömyysturvalain mukaista työttömyysetuutta tai julkisesta työvoimapalvelusta annetun lain mukaista koulutustukea tai työllistämistukea työelämävalmennukseen, hänelle maksettava sairaus- ja vanhempainpäiväraha tai erityishoitoraha on vähintään 86 prosenttia hänelle maksetun etuuden määrästä. Tällöin ei työttömyysetuuden ja koulutustuen määrää laskettaessa oteta huomioon:

1) työttömyysturvalain 4 luvun 4 §:n mukaista sovittelussa huomioon otettavaa tuloa;

2) julkisesta työvoimapalvelusta annetun lain 9 luvun 5 §:ssä tarkoitettua palkkaa ja muuta työtuloa;

3) sellaista työttömyysturvalain 4 luvun 7 §:ssä tarkoitettua etuutta, joka tämän lain 12 luvun 2 §:n mukaan on vähennettävä päivärahasta;

4) työttömyysturvalain 6 luvun 2 §:n 2 momentin mukaan määräytyvää korotettua ansio-osaa, eikä lisäpäiviltä työttömyysturvalain 6 luvun 10 §:n mukaan maksettavaa ansiopäivärahan korotettua määrää siltä osin kuin niiden määrät ylittävät mainitun lain 6 luvun 2 §:n 1 momentin mukaan määräytyvän ansio-osan.

Sairaus- ja vanhempainpäiväraha ja erityishoitoraha on vähintään opintorahan kuukausimäärän kahdeskymmenesviidesosa, jos vakuutettu on etuuskauden alkamista edeltävän neljän kuukauden aikana saanut opintotukilain mukaista opintorahaa.

Sairaus- ja vanhempainpäiväraha ja erityishoitoraha on vähintään kuntoutusrahan suuruinen, jos vakuutettu on etuuskauden alkamista edeltävien kuuden kuukauden aikana saanut kuntoutusrahalain mukaista kuntoutusrahaa. Jos vakuutettu on saanut vastaavana aikana työeläkelakien mukaista kuntoutusrahaa, osakuntoutusrahaa tai kuntoutusavustuksena maksettavaa kuntoutusrahaa, sairaus- ja vanhempainpäiväraha ja erityishoitoraha on vähintään vakuutetulle suoritetun kuntoutusrahan kuukausimäärän kahdeskymmenesviidesosa. Tällöin ei kuitenkaan oteta huomioon kuntoutusrahalain 14 §:n 2 momentin mukaan määräytyneestä kuntoutusrahasta sitä osuutta, jolla se ylittää sen määrän, joka vastaavassa tilanteessa olisi määritelty kyseisen lain 14 §:n 1 momentin mukaan kuntoutusrahan määräksi eikä 15 §:ssä tarkoitettua 10 prosentin korotusta eikä työeläkelakien mukaista 33 prosentin korotusta.

Jos vakuutettu on saanut sairaus- tai vanhempainpäivärahan taikka erityishoitorahan alkamista edeltäneenä aikana useampaa kuin yhtä 1—3 momentissa mainituista etuuksista, sairaus- ja vanhempainpäivärahan ja erityishoitorahan perusteena käytetään sitä etuutta, jota vakuutettu on viimeksi saanut.

7 §
Sairaus- ja vanhempainpäivärahan sekä erityishoitorahan vähimmäismäärä

Sairaus- ja vanhempainpäivärahan sekä erityishoitorahan vähimmäismäärä on 11,45 euroa arkipäivältä.

8 §
Ansiotyössä ja omassa työssä olon vaikutus vanhempainpäivärahan määrään

Äitiys- ja vanhempainraha maksetaan äidille vähimmäismäärän suuruisena, jos äiti on samanaikaisesti ansiotyössä tai omassa työssä lukuun ottamatta omassa kotitaloudessa suoritettavaa työtä tai opiskelee päätoimisesti ja saa opintotukilain mukaista opintorahaa. Jos molemmat vanhemmat ovat ansiotyössä tai omassa työssä lukuun ottamatta omassa kotitaloudessa suoritettavaa työtä tai opiskelevat päätoimisesti ja saavat opintotukilain mukaista opintorahaa vanhempainrahakauden aikana, vanhemmat voivat sopia siitä, kummalle heistä vanhempainraha maksetaan vähimmäismääräisenä. Mitä tässä momentissa on säädetty, ei kuitenkaan sovelleta osittaiseen vanhempainrahaan.

Jos lapsen isä vastaa yksin lapsen huollosta taikka jos isällä äidin kuoleman vuoksi on äitiysrahakaudella oikeus vanhempainrahaan siten kuin 9 luvun 13 §:n 2 momentissa säädetään, vanhempainraha maksetaan isälle vähimmäismäärän suuruisena, jos hän opiskelee päätoimisesti ja saa opintotukilain mukaista opintorahaa tai tekee ansiotyötä taikka omaa työtä lukuun ottamatta omassa kotitaloudessa suoritettavaa työtä.

9 §
Isyysrahan määrä

Isän vanhempainpäivärahakausi alkaa sinä päivänä, jolta hänelle maksetaan ensimmäisen kerran vanhempainpäivärahaa saman lapsen perusteella. Isyys- ja vanhempainrahan määrä on samasta lapsesta koko vanhempainpäivärahakauden ajan samansuuruinen.

Isyysraha maksetaan vähimmäismääräisenä varusmiespalveluksessa vakinaisessa väessä, aseettomana, reserviläisenä tai nostoväkeen kuuluvana puolustusvoimien palveluksessa taikka siviilipalvelusmiehenä olevalle sekä opintotukilain mukaista opintorahaa saavalle.

10 §
Eläkkeen vaikutus vanhempainpäivärahan määrään

Vanhempainpäiväraha maksetaan vähimmäismäärän suuruisena, jos vakuutettu saa vanhuuseläkettä tai varhennettua vanhuuseläkettä, työttömyyseläkettä tai täyttä työkyvyttömyyseläkettä kansaneläkelain 22 §:n 1 momentin, työeläkelakien, liikennevakuutuslain tai tapaturmavakuutuslain perusteella.

11 §
Osittaisen vanhempainrahan määrä

Sen estämättä, mitä tämän luvun 1—7 §:ssä säädetään, osittaisen vanhempainrahan määrä on kuitenkin aina puolet vanhempainrahan määrästä.

12 luku

Päivärahaetuuden suhde muihin etuuksiin

1 §
Päivärahaetuuksien keskinäinen yhteensovitus

Vakuutetulle maksetaan samanaikaisesti vain yhtä tämän lain mukaista päivärahaetuutta.

2 §
Sairauspäivärahan suhde muihin työkyvyttömyyden perusteella maksettaviin lakisääteisiin etuuksiin

Jos vakuutetulla on oikeus saada korvausta samalta ajalta ja saman työkyvyttömyyden vuoksi muun lain kuin tämän lain nojalla, tämä etuus vähennetään hänelle maksettavasta sairauspäivärahasta, jollei muualla toisin säädetä.

Sen estämättä, mitä 1 momentissa säädetään, voidaan sairauspäiväraha maksaa täysimääräisenä, jos muun korvauksen saaminen viivästyy vakuutetusta riippumattomasta syystä. Kansaneläkelaitoksella on oikeus periä mainitusta muun lain mukaisesta korvauksesta maksettua sairauspäivärahaa vastaava osuus. Jos sairauspäivärahaa on maksettu muun korvauksen maksamisen viivästymisen vuoksi ja vakuutettu on tämän jälkeen saanut 1 momentissa tarkoitetun korvauksen muulta korvausvelvolliselta, Kansaneläkelaitoksella on oikeus periä maksettu sairauspäivärahan määrä takaisin vakuutetulta tämän saaman edellä tarkoitetun muun korvauksen määrään asti.

Jos sairauspäivärahaa tulee maksettavaksi työnantajalle, työnantajalle ei makseta sairauspäivärahaa 2 momentin mukaisessa viivästymistilanteessa.

3 §
Sairauspäivärahan ensisijaisuusaika ja suhde työeläkelakien mukaiseen täyteen työkyvyttömyyseläkkeeseen

Kansaneläkelaitos vahvistaa sairauspäivärahan ensisijaisuusajan työeläkelakien mukaisen täyden työkyvyttömyyseläkkeen alkamisajankohdan määrittelyä varten. Sairauspäivärahan ensisijaisuusaika on ajanjakso, joka käsittää sairauspäivärahan 8 luvun 8 §:ssä säädetyn enimmäisajan 150 ensimmäistä päivää sekä tämän jälkeiset viisi täyttä kalenterikuukautta. Ensisijaisuusaika päättyy kuitenkin jo neljännen kalenterikuukauden lopussa, jos myös sairauspäivärahan enimmäisaika sairauspäivärahaa keskeytyksettä maksettaessa päättyisi tällöin.

Kansaneläkelaitos vahvistaa sairauspäivärahan ensisijaisuusajan, kun enimmäisaikaan laskettavia sairauspäivärahapäiviä on ollut vähintään 150 päivää. Ensisijaisuusaikaa ei kuitenkaan vahvisteta, jos vakuutettu on täyttänyt 63 vuotta. Uusi ensisijaisuusaika voidaan vahvistaa vain, jos aikaisemman päättymisestä on kulunut kuusi kuukautta.

Vakuutetulla on sairauspäivärahan ensisijaisuusaikana oikeus täysimääräiseen sairauspäivärahaan, vaikka hänellä olisikin oikeus työeläkelakien mukaiseen täyteen työkyvyttömyyseläkkeeseen. Ensisijaisuusajan jälkeen sairauspäiväraha maksetaan vain siltä osin kuin se ylittää samalla ajalla maksettavan eläkkeen määrän.

Ensisijaisuusaikaa ei vahvisteta, jos vakuutettu saa työeläkelakien mukaista täyttä työkyvyttömyyseläkettä jo sairauspäivärahaa hakiessaan. Tällöin sairauspäiväraha maksetaan vain siltä osin kuin se ylittää samalta ajalta maksettavan eläkkeen määrän.

Jos vakuutetulle myönnetään takautuvasti työeläkelakien mukainen täysi työkyvyttömyyseläke sairauspäivärahan ensisijaisuusajan jälkeiselle ajalle, Kansaneläkelaitoksella on oikeus periä työkyvyttömyyseläke maksettua sairauspäivärahaa vastaavalta osalta.

4 §
Sairauspäivärahan suhde työeläkelakien mukaiseen osatyökyvyttömyyseläkkeeseen

Ensisijaisuusaikaa ei sovelleta työntekijäin eläkelain 5 b §:n tarkoittamaan osatyökyvyttömyyseläkkeeseen tai sitä vastaavaan muuhun kuin täyteen työkyvyttömyyseläkkeeseen.

Jos vakuutettu saa 1 momentin mukaista osatyökyvyttömyyseläkettä tai sitä vastaavaa muuta kuin täyttä työkyvyttömyyseläkettä ja oikeus osatyökyvyttömyyseläkkeeseen on alkanut ennen sen kalenterivuoden alkua, jota koskevat työtulot ovat sairauspäivärahan määräämisen perusteena, sairauspäivärahasta ei vähennetä osatyökyvyttömyyseläkettä. Sairauspäivärahasta ei vähennetä osatyökyvyttömyyseläkettä tai muuta kuin täyttä työkyvyttömyyseläkettä myöskään silloin, kun sairauspäivärahan määräämisen perusteena käytetään 11 luvun 4 §:n mukaisia työtuloja ja ne ovat kokonaisuudessaan osatyökyvyttömyyseläkkeellä oloajalta. Muutoin osatyökyvyttömyyseläke vähennetään sairauspäivärahasta.

5 §
Sairauspäivärahan suhde työeläkelakien mukaiseen vanhuuseläkkeeseen ja kuntoutusrahaan

Jos vakuutetulle myönnetään työeläkelakien mukainen vanhuuseläke takautuvasti samalle ajalle, jolta hän on saanut sairauspäivärahaa, Kansaneläkelaitoksella on oikeus periä eläkelaitokselta sen takautuvasti maksama vanhuuseläke maksettua sairauspäivärahaa vastaavalta osalta.

Jos sairauspäivärahaa saavalle vakuutetulle myönnetään työeläkelakien mukaista kuntoutusrahaa, osakuntoutusrahaa tai kuntoutusavustuksena maksettavaa kuntoutusrahaa takautuvasti samalle ajalle, jolta hän on saanut sairauspäivärahaa, Kansaneläkelaitoksella on oikeus periä eläkelaitokselta sen takautuvasti maksama kuntoutusraha, osakuntoutusraha tai kuntoutusavustuksena maksettava kuntoutusraha maksettua sairauspäivärahaa vastaavalta osalta.

6 §
Kuntoutusmahdollisuuksien selvitys- ja ilmoitusvelvollisuus

Kansaneläkelaitoksen tulee tarvittaessa selvittää vakuutetun kuntoutustarve, viimeistään kuitenkin silloin, kun vakuutetun sairauspäivärahan enimmäisaikaan luettavien päivien lukumäärä ylittää 60 päivää.

Kansaneläkelaitoksen tulee välittömästi ilmoittaa 150. päivärahapäivän täyttyessä ensisijaisuusajan päättymisestä tämän luvun 3 §:n 1 momentissa tarkoitetun eläkkeen myöntäjälle. Samanaikaisesti vakuutetulle tulee tiedottaa kuntoutusmahdollisuuksista ja muun korvauksen hakemisesta.

Edellä 2 momentissa säädetystä ilmoitusvelvollisuudesta voidaan poiketa, jos:

1) työkyvyttömyys ilmeisesti päättyy kuukauden kuluessa 150. päivärahapäivän täyttymisestä;

2) vakuutettu on hakenut ammatillista kuntoutusta tai siihen liittyvää lääkinnällistä kuntoutusta; tai

3) vakuutettu on hakenut 8 luvun 6 §:n 1 momentin 2, 3 tai 4 kohdan mukaista kuntoutusrahaa taikka ansionmenetyskorvausta.

Kuntoutumismahdollisuuksista tai muun korvauksen hakemisesta on kuitenkin välittömästi ilmoitettava, jos työkyvyttömyys jatkuu tai kuntoutusta tai kuntoutusrahaa koskeva hakemus hylätään.

7 §
Sairauspäiväraha ja rikoksella aiheutettu vahinko

Sen estämättä, mitä 2 §:ssä säädetään, vakuutetulla on oikeus sairauspäivärahaan, vaikka työkyvyttömyys on aiheutettu rikoksella ja vakuutetulla on oikeus saada korvausta työkyvyttömyyden aiheuttamasta tulojen tai elatuksen vähentymisestä vahingonkorvauslain (412/1974) tai rikosvahinkolain (1973/935) perusteella.

Kansaneläkelaitoksella on oikeus periä korvausvelvolliselta 1 momentissa tarkoitettu vahingonkorvauslain mukainen korvaus maksettua sairauspäivärahaa vastaavalta osalta. Kansaneläkelaitos voi luopua vaatimasta korvausta korvausvelvolliselta, jos sen periminen olisi ilmeisen kohtuutonta. Vastaavasti Kansaneläkelaitoksella on oikeus periä vakuutetulta suorittamansa sairauspäiväraha takaisin siinä tapauksessa, että vakuutettu on jo saanut vastaavan korvauksen korvausvelvolliselta.

8 §
Sairauspäiväraha ja potilasvahinkokorvaukset

Vakuutetulla on oikeus sairauspäivärahaan sen estämättä, että vakuutetulla on oikeus saada korvausta työkyvyttömyydestä aiheutuneesta ansionmenetyksestä potilasvahinkolain (585/1986) perusteella. Mikäli vakuutetulle on jo maksettu potilasvahinkolain perusteella korvausta samalta ajalta, maksetaan sairauspäiväraha enintään maksetun korvauksen määrään saakka Potilasvakuutuskeskukselle.

9 §
Erityishoitorahan suhde muihin etuuksiin

Erityishoitorahaa ei makseta siltä ajalta, jolta vakuutetulla on lakiin perustuva oikeus saada samalla perusteella erityishoitorahaa vastaavaa korvausta ansionmenetyksestä.

10 §
Ulkomainen etuus

Päivärahaetuutta myönnettäessä voidaan ottaa huomioon samaa etuutta tai muuta tämän lain mukaan huomioon otettavaa etuutta vastaava ulkomailta maksettava etuus. Etuuteen voidaan rinnastaa myös ulkomaiselta työnantajalta tai kansainväliseltä järjestöltä saatu etuutta vastaava palkka.

Sairauspäivärahaa myönnettäessä muusta valtiosta maksettava etuus voidaan ottaa huomioon 2 §:n mukaisesti, jos se rinnastetaan muihin työkyvyttömyyden perusteella maksettaviin lakisääteisiin etuuksiin.

IV OSA

TYÖTERVEYSHUOLTO JA VUOSILOMAKUSTANNUSKORVAUS

13 luku

Työterveyshuoltoa koskevat korvaukset

1 §
Työnantajan oikeus työterveyshuollon korvaukseen

Työnantajalla on oikeus saada korvausta työterveyshuoltolaissa (1383/2001) työnantajan velvollisuudeksi säädetyn tai määrätyn työterveyshuollon järjestämisestä aiheutuneista tarpeellisista ja kohtuullisista kustannuksista (korvausluokka I).

Jos työnantaja on 1 momentissa tarkoitetun työterveyshuollon lisäksi järjestänyt työntekijöilleen sairaanhoitoa ja muuta terveydenhuoltoa, työnantajalla on oikeus saada korvausta tästä aiheutuneista tarpeellisista ja kohtuullisista kustannuksista (korvausluokka II). Korvausta ei kuitenkaan suoriteta hammashuollosta.

2 §
Yrittäjän ja muun omaa työtään tekevän oikeus työterveyshuollon korvaukseen

Työterveyshuoltolain 3 §:n 1 momentin 6 kohdassa tarkoitetulla yrittäjällä tai muulla omaa työtään tekevällä, joka on järjestänyt itselleen edellä 1 §:n 1 momentissa tarkoitettua, työterveyshuoltolain 12 §:n mukaista työterveyshuoltoa, on oikeus saada korvausta tästä toiminnasta aiheutuneista tarpeellisista ja kohtuullisista kustannuksista.

Yrittäjän ja muun omaa työtään tekevän itselleen järjestämän työterveyshuollon korvaamisessa sekä kustannusten ja toiminnan seuraamisessa noudatetaan soveltuvin osin mitä tässä laissa säädetään työterveyshuollon korvaamisesta työnantajalle.

3 §
Korvattava toiminta

Työnantajalle korvataan työterveyshuoltolaissa tarkoitetun hyvän työterveyshuoltokäytännön mukaisen työterveyshuollon järjestämisestä aiheutuvat kustannukset.

Työnantajan järjestämisvelvollisuuteen kuuluvasta työterveyshuollosta sekä sairaanhoito- ja muista terveydenhuoltopalveluista työnantajalle aiheutuneet kustannukset korvataan edellyttäen, että toiminta on toteutettu työterveyshuollon tarpeellisia voimavaroja käyttäen.

4 §
Korvattavuuden yleinen periaate

Työterveyshuollon korvaus maksetaan työnantajan työsopimus- tai virkasuhteessa taikka siihen verrattavassa julkisoikeudellisessa palvelussuhteessa oleville työntekijöilleen järjestämästä työterveyshuollosta sairaanhoidosta ja muusta terveydenhuollosta aiheutuneista tarpeellisista ja kohtuullisista kustannuksista. Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että työnantaja on maksanut kokonaan työterveyshuollon, sairaanhoidon ja muun terveydenhuollon palveluista aiheutuneet kustannukset ja että nämä palvelut ovat olleet työntekijöille maksuttomia.

Työnantajalle maksettavan korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että työsuojelutoimikunnalle, työsuojeluvaltuutetulle tai vastaavalle on varattu mahdollisuus lausunnon antamiseen hakemuksesta.

5 §
Työterveyshuollon kustannuksista maksettava korvaus

Työnantajalle, yrittäjälle ja muulle omaa työtään tekevälle työterveyshuollon järjestämisestä aiheutuneista kustannuksista korvataan 50 prosenttia.

Työnantajalle maksettava korvaus määräytyy enintään työntekijäkohtaisen laskennallisen enimmäismäärän mukaan. Vastaavasti yrittäjälle ja muulle omaa työtään tekevälle maksettava korvaus määräytyy enintään yrittäjäkohtaisen laskennallisen enimmäismäärän mukaan.

6 §
Laskennallisen enimmäismäärän vahvistaminen

Työnantajalle maksettavan korvauksen perusteena oleva työntekijäkohtainen laskennallinen enimmäismäärä määritellään korvausluokittain hyvän työterveyshuoltokäytännön toteuttamiseksi tarpeellisten voimavaratekijöiden perusteella siten kuin valtioneuvoston asetuksella tarkemmin säädetään. Vastaavasti määritellään yrittäjälle ja muulle omaa työtään tekevälle maksettavan korvauksen yrittäjäkohtainen laskennallinen enimmäismäärä.

Hyvän työterveyshuoltokäytännön toteuttamiseksi tarpeellisia voimavaratekijöitä ovat:

1) työterveyshuollon ammattihenkilöiden palvelut;

2) työterveyshuollon ammattihenkilöiden tarvitsemat asiantuntijapalvelut ja niihin liittyvät tutkimukset;

3) laboratoriotutkimukset ja radiologiset tutkimukset;

4) työterveysaseman perustamista ja ylläpitoa koskevat muut voimavarat.

Kansaneläkelaitos vahvistaa vuosittain korvauksen perusteena olevat laskennalliset enimmäismäärät edellä tarkoitettujen voimavaratekijöiden perusteella yleistä kustannuskehitystä vastaavasti.

Korvauksen enimmäismäärässä voidaan ottaa korottavana tekijänä huomioon työpaikan kokoon sekä työterveyshuoltotoiminnan aloittamiseen, työterveysaseman perustamiseen tai työterveyshuollon sisällön muuttamiseen liittyvä erityinen syy sekä työn terveysvaaroista aiheutuva työterveyshuollon tarpeeseen vaikuttava muu syy. Valtioneuvoston asetuksella voidaan tarkemmin säätää korvauksen enimmäismäärää korottavista tekijöistä.

7 §
Hyväksyttävät kustannukset

Hyväksyttäviä kustannuksia ovat hyvän työterveyshuoltokäytännön toteuttamiseksi tarpeelliset ja kohtuulliset perustamis- ja käyttökustannukset.

Hyväksyttäviä perustamiskustannuksia ovat työterveyshuollon järjestämiseksi välttämättömän tutkimus-, hoito- ja toimistolaitteiston ja -kaluston sekä työterveyshuollon tietojärjestelmien hankkimisesta ja uusimisesta aiheutuneet kustannukset. Hyväksyttäviä perustamiskustannuksia eivät ole työterveysaseman tilojen rakennus-, hankinta-, korjaus- eivätkä muut vastaavat kiinteistöön liittyvät kustannukset.

Hyväksyttäviä käyttökustannuksia ovat työterveyshuollossa toimivan henkilöstön palkkakustannukset, niistä maksetut pakolliset palkkasivukustannukset ja muut työterveyshuollon toteuttamiseksi tarpeelliset ja kohtuulliset kustannukset.

Hyväksyttäviä kustannuksia ovat myös työterveyshuoltolaissa tarkoitetun työterveyshuoltopalvelujen antamiseen oikeutetun terveydenhuollon toimintayksikön tai ammatinharjoittajan perimät sekä kansanterveyslaissa tarkoitetun terveyskeskuksen perimät sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain tarkoittamat maksut edellyttäen, että ne vastaavat 1—3 momentissa todettuja työterveyshuollon järjestämisestä aiheutuneita hyväksyttäviä kustannuksia.

Valtioneuvoston asetuksella voidaan tarkemmin säätää tarpeellisten ja kohtuullisten kustannusten korvaamisesta.

8 §
Kunnan oikeus korvaukseen työterveyshuollosta

Terveyskeskusta ylläpitävällä kunnalla on oikeus saada Kansaneläkelaitokselta korvausta työterveyshuoltopalvelujen kustannuksista, jos palvelut on annettu yrittäjälle tai muulle omaa työtään tekevälle kansanterveyslain 14 §:n 1 momentin 8 kohdan mukaisesti. Korvausta suoritetaan enintään se määrä, jonka Kansaneläkelaitos olisi velvollinen suorittamaan vastaavana korvauksena edellä tarkoitetulle yrittäjälle tai muulle omaa työtään tekevälle.

9 §
Työterveyshuollon kustannusten ja toiminnan seuraaminen ja tarkastusoikeus

Kansaneläkelaitoksella on oikeus saada työnantajalta, yrittäjältä tai muulta omaa työtään tekevältä sekä kunnalta taikka muulta hakijalta tarvitsemiaan tietoja työterveyshuollon kustannuksista ja toiminnasta työterveyshuollon toteutumisen seuraamista varten. Lisäksi Kansaneläkelaitoksella on oikeus tarkastaa työnantajan tai muun hakijan järjestämään työterveyshuoltoon liittyvä kirjanpito.

10 §
Korvauksen suorittaminen muulle kuin työnantajalle

Jos 1 §:ssä tarkoitetut terveydenhuoltopalvelut on järjestetty työterveyshuoltolain 7 §:n 1 momentin 2 kohdassa tarkoitetulla tavalla, Kansaneläkelaitos voi työnantajan suostumuksella sopia korvauksen suorittamisesta palvelujen tuottajalle.

Valtioneuvoston asetuksella voidaan tarkemmin säätää korvauksen suorittamisesta palvelujen tuottajalle.

11 §
Korkeakoulu- ja yliopisto-opiskelijoiden terveydenhoito

Kansaneläkelaitos voi suorittaa Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiölle kohtuullisen korvauksen sen järjestämän hoidon aiheuttamista kustannuksista.

Valtioneuvoston asetuksella säädetään tarkemmin korvauksen määräytymisestä ja korvausmenettelystä.

14 luku

Vuosilomakustannuskorvaus

1 §
Oikeus korvaukseen

Työnantajalle korvataan erityisäitiys-, äitiys-, isyys- ja vanhempainvapaan aikana työntekijälle kertyvistä vuosilomista aiheutuvia kustannuksia. Työnantajalla on oikeus korvaukseen, jos työnantajan on maksettava työntekijälle vuosilomapalkkaa tai lomakorvausta siltä ajalta, jolta työntekijä olematta työssä on saanut erityisäitiys-, äitiys-, isyys- tai vanhempainrahaa.

Sen estämättä, mitä 1 momentissa säädetään, työnantajalla on oikeus korvaukseen myös silloin, kun työntekijä on vanhempainvapaalla, mutta saa osittaista vanhempainrahaa ja tekee osa-aikatyötä toiselle työnantajalle.

Säännöksiä vuosilomakustannuskorvauksesta sovelletaan myös virkasuhteeseen.

2 §
Korvauksen maksaminen

Korvaus maksetaan jälkikäteen vanhempainpäivärahakausien päätyttyä. Korvausta maksetaan myös niistä työntekijälle kertyneistä vuosilomapäivistä, jotka työntekijä on säästänyt vuosilomalain (272/1973) 4 a §:n mukaisesti pidettäväksi myöhemmin säästövapaana.

3 §
Korvauksen määrä

Työnantajalle maksetaan korvausta jokaiselta kalenterikuukaudelta, jolta vuosilomaa on kertynyt 1 §:ssä tarkoitetulta ajalta edellyttäen, että vanhempainpäivärahapäiviä on kalenterikuukautena ollut vähintään 14.

Korvausta maksetaan 2,5 päivältä kalenterikuukautta kohti. Korvaus on päivää kohden työntekijälle vuosiloman kertymisajalta maksetun erityisäitiys-, äitiys-, isyys- ja vanhempainrahan suuruinen. Jos erityisäitiys-, äitiys-, isyys- tai vanhempainrahan määrä vaihtelee 1 momentissa tarkoitetun kalenterikuukauden aikana, korvaus on keskimääräisen edellä mainitun etuuden suuruinen.

Vuosilomakustannuskorvausta ei kuitenkaan makseta enempää kuin se määrä, jonka työnantaja on ollut velvollinen maksamaan vuosilomapalkkana tai lomakorvauksena.

V OSA

TOIMEENPANO JA MUUTOKSENHAKU

15 luku

Toimeenpanoa koskevat säännökset

1 §
Sairausvakuutuskortti

Kansaneläkelaitos antaa tämän lain mukaan vakuutetulle henkilölle sairausvakuutuskortin. Korttiin merkitään vakuutetun suku- ja etunimet sekä henkilötunnus. Jos vakuutettu on 16 luvussa tarkoitetun työpaikkakassan jäsen, siitä tehdään merkintä sairausvakuutuskorttiin. Sairausvakuutuskorttiin voidaan merkitä myös muita Kansaneläkelaitoksen määräämiä tietoja.

Kansaneläkelaitos vahvistaa sairausvakuutuskortin muodon ja sisällön. Kuvaton sairausvakuutuskortti on maksuton.

2 §
Korvausten ja etuuksien hakeminen ja velvollisuus tietojen antamiseen

Korvausta tai etuutta on haettava kirjallisesti Kansaneläkelaitokselta. Hakijan on annettava Kansaneläkelaitokselle etuuden tai korvauksen myöntämiseksi ja maksamiseksi tarvittavat tiedot.

Hakemus voidaan ratkaista käytettävissä olevien tietojen perusteella, vaikka hakija kieltäytyisi antamasta tarvittavia tietoja tai esittämästä selvitystä, joka häneltä voidaan kohtuudella vaatia tai jos hän kieltäytyy 13 §:n mukaisista tutkimuksista.

3 §
Sairaanhoitokorvausten hakeminen

Korvausta sairaanhoidon kustannuksista on haettava kuuden kuukauden kuluessa maksun suorittamisesta. Jos palveluntuottaja hakee korvausta vakuutetun antamalla valtakirjalla, korvausta on haettava kuuden kuukauden kuluessa palvelun antamisesta.

Lisäkorvausta 5 luvun 8 §:ssä tarkoitetuista vuotuisen omavastuuosuuden ylittävistä lääkkeiden, perusvoiteiden sekä kliinisten ravintovalmisteiden ja niitä vastaavien tuotteiden kustannuksista on haettava kuuden kuukauden kuluessa sen kalenterivuoden päättymisestä, jonka aikana oikeus lisäkorvaukseen on syntynyt.

Vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa käytettävien lääkkeiden kustannuksista maksetaan 5 luvun 6 §:n 2 momentin mukainen erityiskorvaus edellyttäen, että kustannukset ovat syntyneet sen jälkeen, kun vaikean ja pitkäaikaisen sairauden osoittava hakemus on toimitettu Kansaneläkelaitokselle. Mitä tässä momentissa säädetään lääkkeistä, sovelletaan myös korvattaessa kliinisiä ravintovalmisteita ja niitä vastaavia tuotteita.

4 §
Päivärahaetuuksien hakemista koskevat määräajat

Päivärahaetuuksia on haettava seuraavasti:

1) sairauspäivärahaa, erityishoitorahaa ja erityisäitiysrahaa neljän kuukauden kuluessa siitä päivästä, josta alkaen etuutta halutaan saada;

2) äitiysrahaa viimeistään kahta kuukautta ennen laskettua synnytysaikaa;

3) vanhempainrahaa sekä osittaista vanhempainrahaa kuukautta ennen sitä päivää, josta alkaen etuutta halutaan saada; ja

4) isyysrahaa viimeistään kahden kuukauden kuluessa vanhempainrahakauden päättymisestä; sekä

5) vanhempainrahaa ottolapsen hoidon johdosta kahden kuukauden kuluessa lapsen hoitoon ottamisesta.

Jos työkyvyttömyys jatkuu edelleen määräajaksi myönnetyn sairauspäivärahakauden jälkeen, saadakseen edelleen sairauspäivärahaa, vakuutetun on toimitettava selvitys työkyvyttömyyden jatkumisesta Kansaneläkelaitokselle neljän kuukauden kuluessa sairauspäivärahan maksamisen päättymisestä.

5 §
Työterveyshuoltokorvauksen hakeminen

Työnantajan on haettava työterveyshuollosta aiheutuneista kustannuksista korvausta kuuden kuukauden kuluessa kirjanpitonsa mukaisen tilikauden tai, jollei sellaista ole, kustannusten syntymistä koskevan kalenterivuoden päättymisestä lukien. Yrittäjän ja muun omaa työtään tekevän osalta määräaika alkaa työterveyshuollon järjestämisestä aiheutuneiden kustannusten maksamisesta.

Kunnan on annettava Kansaneläkelaitokselle tilitys edellä 13 luvun 8 §:ssä tarkoitetuista työterveyshuollon kustannuksista kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun työterveyshuoltopalvelut on annettu.

6 §
Vuosilomakustannuskorvauksen hakeminen

Vuosilomakustannuskorvausta on haettava kuuden kuukauden kuluessa vanhempainpäivärahakauden päättymisestä.

7 §
Määräajan noudattamatta jättäminen

Tämän lain mukainen korvaus tai etuus voidaan myöntää kokonaan tai osittain, vaikka sitä ei olisi haettu edellä säädetyssä määräajassa, jos korvauksen tai etuuden epääminen myöhästymisen vuoksi olisi kohtuutonta.

8 §
Korvauksien ja etuuksien maksaminen

Korvaukset ja etuudet maksetaan hakijan ilmoittamalle tilille Suomessa toimivaan rahalaitokseen. Jos tilille maksaminen ei ole mahdollista tai jos hakija esittää Kansaneläkelaitokselle erityisen syyn, voidaan etuus tai korvaus maksaa muullakin tavalla.

9 §
Korvauksen maksaminen apteekille

Jos apteekki on perinyt vakuutetun lääkeostosta 5 luvun mukaisen korvauksen määrällä vähennetyn hinnan, korvaus voidaan maksaa apteekille sen tekemän tilityksen perusteella.

Jos lääkekorvaus maksetaan 1 momentin nojalla apteekille, korvauksen maksamisesta ei anneta vakuutetulle kirjallista päätöstä. Päätös on kuitenkin annettava, jos vakuutettu sitä vaatii seitsemän päivän kuluessa siitä, kun hän on maksanut apteekille omavastuuosuuden lääkkeen hinnasta.

10 §
Päivärahaetuuden maksaminen työnantajalle

Työnantajan on ilmoitettava Kansaneläkelaitokselle työntekijälleen maksamastaan palkasta tai sitä vastaavasta korvauksesta, jos vakuutetulla on samalta ajalta oikeus tämän lain mukaiseen päivärahaetuuteen.

Kansaneläkelaitoksen on pyynnöstä ilmoitettava vakuutetun työnantajalle, miltä ajalta toiselle vanhemmalle on maksettu äitiys-, isyys- tai vanhempainrahaa.

11 §
Työttömyyskassan tai Kansaneläkelaitoksen oikeus sairauspäivärahaan

Jos vakuutettu on saanut työkyvyttömyysajalta työttömyysturvalain mukaista työttömyysetuutta, julkisesta työvoimapalvelusta annetun lain mukaista koulutustukea taikka vuorotteluvapaalain (1305/2002) mukaista vuorottelukorvausta, pidätetään samalta ajalta maksettu sairauspäiväraha Kansaneläkelaitoksen maksaman etuuden määrään saakka tai se maksetaan asianomaiselle työttömyyskassalle tämän maksamaa etuutta vastaavalta osalta.

12 §
Sairaanhoitokorvauksen ja päivärahaetuuden maksaminen kunnan toimielimelle

Sosiaalihuoltolain (710/1982) 6 §:n tarkoittamalla toimielimellä on oikeus saada Kansaneläkelaitokselta se osa vakuutetulle myöntämästään toimeentulotuesta, jonka Kansaneläkelaitos olisi velvollinen maksamaan samoista kustannuksista sairaanhoitokorvauksena vakuutetulle.

Jos 1 momentissa tarkoitettu kunnan toimielin on toimeentulotuesta annetun lain (1412/1997) 23 §:n mukaisesti maksanut toimeentulotukea ennakkona odotettavissa olevaa päivärahaetuutta vastaan, päivärahaetuus maksetaan ennakkoa vastaavilta osin toimielimelle sen pyynnöstä.

Sairauspäiväraha voidaan maksaa 1 momentissa tarkoitetulle kunnan toimielimelle joko osittain tai kokonaan toimielimen pyynnöstä käytettäväksi vakuutetun ja hänen perheensä huoltoon edellyttäen, että sairauspäivärahan maksamista sen saajalle itselleen ei voida pitää tarkoitustaan vastaavana hänen elämäntapojensa vuoksi.

13 §
Tutkimuksiin määrääminen

Vakuutetun on osallistuttava terveydentilan selvittämistä ja työkyvyn arvioimista varten Kansaneläkelaitoksen määräämiin tutkimuksiin. Tutkimuskustannukset maksetaan tutkimuksen tehneelle lääkärille tai terveydenhuollon toimintayksikölle taikka tutkimuslaitokselle

Tutkimuksissa käynnistä aiheutuneet matkakustannukset korvataan vakuutetulle siten kuin 4 luvussa säädetään. Vakuutetulla on lisäksi oikeus saada tutkimukseen osallistumisen ajalta päivärahaa, yömatkarahaa sekä majoittumiskorvausta sen mukaan kuin verohallituksen päätöksessä verovapaista matkakustannusten korvauksista määrätään. Jos vakuutettu on tarvinnut saattajan, saattajalle korvataan matkasta aiheutuneet kustannukset samojen perusteiden mukaan kuin vakuutetulle.

Päivärahaan, yömatkarahaan ja majoittumiskorvaukseen oikeuttavaksi ajaksi ei lueta sitä aikaa, jonka vakuutettu on ollut tutkimuksen johdosta sairaalassa tai muussa terveydenhuollon toimintayksikössä, jossa oleskelu on ollut vakuutetulle maksutonta.

14 §
Tilitositteiden säilyttäminen

Kansaneläkelaitos on velvollinen säilyttämään korvausten maksamisesta kertyneitä tilitositteita kolme vuotta sen tilivuoden päättymisestä, jonka tileihin tositteet kuuluvat.

15 §
Ulosmittaus- ja siirtokielto

Vakuutetulle tämän lain nojalla maksettua korvausta sairaanhoito-, raskaus- ja synnytyskustannuksista ei saa ulosmitata.

Sopimus, joka tarkoittaa tämän lain mukaisen oikeuden siirtämistä toiselle, on mitätön.

16 §
Sosiaaliturvasopimusten perusteella maksettavat sairaanhoitokorvaukset

Asetuksella voidaan säätää sellaisia poikkeuksia tämän lain säännöksistä, jotka johtuvat vieraan valtion kanssa tehdystä vastavuoroisesta sopimuksesta.

Kansaneläkelaitos huolehtii sen mukaan kuin asetuksella tarkemmin säädetään niistä sairaanhoidon kustannusten korvaamiseen liittyvistä tehtävistä, jotka johtuvat vieraan valtion kanssa tehdystä vastavuoroisesta sopimuksesta. Vieraalle valtiolle suoritettavat kustannukset maksetaan valtion varoista. Vastaavasti vieraan valtion suorittamat kustannusten korvaukset tilitetään valtiolle. Terveyskeskusten ja sairaaloiden on annettava tässä momentissa tarkoitetun tehtävän hoitamista varten tarpeelliset tiedot Kansaneläkelaitokselle siten kuin asetuksella tarkemmin säädetään.

17 §
Asetuksenantovaltuus

Korvausten ja etuuksien hakemisen yhteydessä annettavista selvityksistä voidaan säätää tarkemmin valtioneuvoston asetuksella.

18 §
Takaisinperintä

Jos tämän lain mukaista etuutta tai muuta etuuteen liittyvää maksusuoritusta on maksettu aiheetta tai määrältään liian suurena, liikaa maksettu etuus tai muu etuuteen liittyvä rahana maksettu perusteeton etu on perittävä takaisin.

Takaisinperinnästä voidaan luopua joko kokonaan tai osittain, jos tämä katsotaan kohtuulliseksi eikä aiheeton maksaminen ole johtunut etuuden saajan tai hänen edustajansa vilpillisestä menettelystä tai jos aiheettomasti maksettu määrä on vähäinen. Lisäksi takaisinperinnästä voidaan luopua kokonaan takaisinperintää koskevan päätöksen antamisen jälkeen myös silloin, kun takaisinperintää ei etuuden saajan taloudellinen tilanne huomioon ottaen ole enää tarkoituksenmukaista jatkaa tai kun perinnän jatkamisesta aiheutuisi perimättä olevaan etuuden määrään nähden kohtuuttomat kustannukset.

Takaisin perittävä määrä voidaan kuitata Kansaneläkelaitoksen myöhemmin maksamasta etuudesta. Ilman suostumusta kuittaaminen voidaan kuitenkin kohdistaa vain tämän lain mukaiseen tai siihen rinnastettavaan muuhun etuuteen.

Takaisinperintää koskeva lainvoimainen päätös saadaan panna täytäntöön kuten lainvoimainen tuomio.

19 §
Takaisinperintäsaatavan vanhentuminen

Aiheettomasti maksettu etuus on perittävä takaisin viiden vuoden kuluessa sen maksupäivästä lukien. Takaisinperintäpäätöksellä vahvistettu saatava vanhentuu viiden vuoden kuluttua päätöksen antamisesta, jollei vanhentumista ole sitä ennen katkaistu. Takaisinperintäpäätöksellä vahvistetun saatavan vanhentuminen katkeaa siten kuin velan vanhentumisesta annetun lain (728/2003) 10 tai 11 §:ssä säädetään. Tämän vanhentumisajan katkaisemisesta alkaa kulua uusi viiden vuoden vanhentumisaika.

20 §
Ilmoitukset olosuhteiden muutoksista

Jos etuuden saajan olosuhteissa tapahtuu sellainen muutos, joka saattaa vaikuttaa oikeuteen saada etuutta tai pienentää etuuden määrää, hänen tulee viipymättä ilmoittaa muutoksesta Kansaneläkelaitokselle. Tällaisia olosuhteiden muutoksia ovat:

1) jos vakuutettu ryhtyy päivärahaetuuskaudella ansiotyöhön tai omaan työhön;

2) ottovanhemman vanhempainrahaa saava keskeyttää ottolapsen hoidon;

3) jos äitiysraha halutaan maksettavan isälle vanhempainrahana 9 luvun 13 §:n 1 momentissa tarkoitetuissa tapauksissa tai äidin kuoleman vuoksi; sekä

4) muu vastaava muutos olosuhteissa.

Jos lapsen äiti tai isä luovuttaa pois lapsensa tarkoituksenaan antaa hänet ottolapseksi tai lapsi on otettu lastensuojelulain mukaisesti huostaan eikä äiti osallistu lapsen hoitoon, on sosiaalihuoltolain 6 § 1 momentissa tarkoitetun kunnan toimielimen tai lapseksi ottamisesta annetun lain 17 § 2 momentissa tarkoitetun ottolapsitoimiston maksutta ilmoitettava tästä Kansaneläkelaitoksen toimistoon.

Kansaneläkelaitos voi myös määrätä vakuutetun esittämään olosuhteiden muutoksista selvityksen.

16 luku

Työpaikkakassat

1 §
Työpaikkakassa

Tässä laissa työpaikkakassalla tarkoitetaan vakuutuskassalain (1164/1992) mukaista vakuutuskassaa, jonka toimintapiiriin kuuluvat saman työnantajan palveluksessa olevat työntekijät ja jonka toimintapiiriin lisäksi voivat kuulua lisäetuuksien saajina saman työnantajan palveluksesta eläkkeelle siirtyneet työntekijät. Työpaikkakassalla on oikeus toimia tässä laissa säädettyjen korvauksien ja etuuksien antajana jäsenilleen tai heille ja heidän perheenjäsenilleen lukuun ottamatta luvussa 14 säädettyä vuosilomakustannuskorvausta. Työpaikkakassasta on soveltuvin osin voimassa, mitä tässä laissa tai Kansaneläkelaitoksesta annetussa laissa säädetään Kansaneläkelaitoksesta. Muutoin siitä on voimassa vakuutuskassalaki.

Edellä 1 momentissa tarkoitetulle järjestelylle on hankittava Kansaneläkelaitoksen suostumus. Suostumus on annettava edellyttäen, että työpaikkakassan kassankokous kahden kolmasosan äänten enemmistöllä on hyväksynyt toimintaa vastaavat kassan säännöt ja että kassan toimintapiiriin kuuluu vähintään 300 työntekijäjäsentä. Suostumuksen antaminen edellyttää lisäksi, että kassan sääntöjen mukaan myönnettävät korvaukset ja etuudet ovat vähintään tämän lain mukaiset.

Mitä edellä säädetään, sovelletaan vastaavasti vakuutuskassaan, jonka toimintapiiriin kuuluvat henkilöt ovat sellaisten työnantajien palveluksessa, jotka kuuluvat osakeyhtiölain (734/1978) 1 luvun 3 §:ssä tarkoitettuun samaan konserniin. Vaikka edellä tarkoitettu konserniedellytys ei täyttyisi, suostumus työpaikkakassana toimimiseen voidaan antaa, jos työnantajilla on sellainen taloudellinen tai toiminnallinen yhteys keskenään, että järjestelyä voidaan pitää kassan hoitamisen ja kassassa vakuutettujen kannalta tarkoituksenmukaisena.

Mikäli suostumuksen saamisen perusteena olevissa olosuhteissa tapahtuu muutos, työpaikkakassan on välittömästi ilmoitettava muutoksesta Kansaneläkelaitokselle.

2 §
Työpaikkakassojen toiminnan rahoitus

Kansaneläkelaitoksen on suoritettava sairausvakuutusrahaston varoista työpaikkakassan käytettäväksi ennakkoina määrä, jonka kassan arvioidaan tarvitsevan tämän lain mukaisten korvauksien ja päivärahaetuuksien suorittamiseen lisättynä sillä hallintokulujen määrällä, mitä Kansaneläkelaitokselle arvioidaan vastaavasti näitä kuluja aiheutuvan. Työpaikkakassan on tehtävä etuuksien maksamista varten käytettävikseen Kansaneläkelaitokselta saamistaan varoista tilitys siten kuin valtioneuvoston asetuksella tarkemmin säädetään.

Sosiaali- ja terveysministeriö vahvistaa Kansaneläkelaitoksen esityksestä työpaikkakassojen hallintokulujen korvaamisperusteet kullekin vuodelle. Valtioneuvoston asetuksella säädetään tarkemmin menettelystä, jota noudatetaan kassalle varoja siirrettäessä.

Jos työpaikkakassan sääntöjen mukaiset etuudet ovat tämän lain mukaisia etuuksia paremmat, näiden lisäetujen suorittamisesta aiheutuvat kustannukset katetaan kassan säännöissä määrättävällä tavalla.

3 §
Vakuutuksen voimassaolo

Edellä 1 §:ssä tarkoitetun työntekijän tämän lain mukainen vakuutus siirtyy työpaikkakassan vastuulle työsuhteen alkamista seuraavan kuukauden alusta lukien ja lakkaa työsuhteen päättymistä seuraavan kuukauden alusta lukien. Lainkohdassa tarkoitetun eläkkeelle siirtyneen henkilön tämän lain mukainen vakuutus lakkaa lisäetuuksia koskevan vakuutuksen päättymistä seuraavan kuukauden alusta lukien.

Henkilön tultua vakuutetuksi työpaikkakassassa tai hänen vakuutuksensa siinä päätyttyä tulee kassan viivytyksettä ilmoittaa siitä Kansaneläkelaitokselle.

4 §
Työpaikkakassan purkaminen

Jos työpaikkakassa puretaan, lakkaa kassan tämän lain mukainen toiminta selvitystilan alkamisesta lukien.

Kassan on kuukauden kuluessa selvitystilan alkamisesta tehtävä Kansaneläkelaitokselle tilitys siltä etuuksien suorittamista varten käytettävikseen saamistaan varoista ja palautettava liikaa saamansa määrä. Kassan purkamisesta aiheutuvat ja Kansaneläkelaitoksen hyväksymät kustannukset korvataan kassalle sairausvakuutusrahaston varoista, jolleivät kassan varat riitä niiden suorittamiseen.

5 §
Työpaikkakassan valvonta ja sääntöjen muuttaminen

Kansaneläkelaitoksella on oikeus valvoa ja tarkastaa työpaikkakassojen toimintaa siltä osin kuin valvonta ja tarkastukset liittyvät sairausvakuutuslain mukaiseen toimintaan.

Kansaneläkelaitoksen tulee esittää kassalle huomautus ja antaa ohjeet epäkohtien poistamiseksi sellaisessa tilanteessa, jossa työpaikkakassan toiminta ei ole erityisesti vakuutettujen edut huomioon ottaen tarkoituksenmukaista. Jos ohjeita ei noudateta, Vakuutusvalvontavirasto voi Kansaneläkelaitoksen esityksestä kieltää kassalta oikeuden tämän lain mukaisten vakuutusten myöntämiseen ja määrätä ajankohdan, josta lukien kassan tämän lain mukainen toiminta lakkaa.

Kansaneläkelaitoksen on peruutettava edellä 1 §:n 2 momentissa tarkoitettu suostumus, jos työpaikkakassa ei enää täytä suostumukselle säädettyjä edellytyksiä. Suostumus on niinikään peruutettava, jos työpaikkakassa päättää muuttaa sääntöjään siten, että sen suorittamat etuudet eivät enää vastaa vähintään tämän lain mukaisia etuuksia. Sääntömuutokset tulevat voimaan muutosta seuraavan tammikuun 1 päivänä, jollei muulle voimaantuloajankohdalle ole erityistä syytä.

Edellä 2 ja 3 momentissa mainituissa tapauksissa on tilityksen tekemisestä ja varojen palauttamisesta soveltuvin osin voimassa, mitä 2 §:ssä säädetään.

6 §
Muutoksenhaku

Jos työpaikkakassa on tyytymätön Kansaneläkelaitoksen tämän luvun mukaisessa asiassa tekemään päätökseen, kassalla on oikeus valittaa päätöksestä korkeimpaan hallinto-oikeuteen siten kuin hallintolainkäyttölaissa (586/1996) säädetään.

17 luku

Muutoksenhaku

1 §
Muutoksenhakuoikeus

Kansaneläkelaitoksen päätökseen tyytymätön saa hakea siihen muutosta valittamalla sosiaalivakuutuslautakuntaan ja sosiaalivakuutuslautakunnan päätökseen tyytymätön valittamalla tarkastuslautakuntaan. Kuitenkin Kansaneläkelaitoksen keskushallinnon työterveyshuollon korvausta koskevassa asiassa antamaan päätökseen tyytymätön saa hakea siihen muutosta valittamalla tarkastuslautakuntaan.

Tarkastuslautakunnan päätökseen ei saa hakea muutosta valittamalla.

Kansaneläkelaitoksen päätöstä on muutoksenhausta huolimatta noudatettava, kunnes asia on lainvoimaisella päätöksellä ratkaistu.

2 §
Valitusaika ja valituksen myöhästyminen

Sosiaalivakuutuslautakunnan ja tarkastuslautakunnan päätös annetaan tiedoksi lähettämällä se postitse kirjeellä vastaanottajalle hänen ilmoittamaansa postiosoitteeseen. Jollei muuta näytetä, valittajan katsotaan saaneen päätöksestä tiedon seitsemäntenä päivänä sen päivän jälkeen, jona päätös on postitettu valittajan ilmoittamaan osoitteeseen.

Valituskirjelmä on toimitettava Kansaneläkelaitokselle 30 päivän kuluessa siitä, kun valittaja on saanut päätöksestä tiedon.

Jos sosiaalivakuutuslautakunnalle tai tarkastuslautakunnalle annettava valitus on saapunut säädetyn määräajan jälkeen, asianomainen muutoksenhakuelin voi tästä huolimatta ottaa valituksen tutkittavakseen, jos myöhästymiseen on ollut painavia syitä.

3 §
Itseoikaisu

Jos Kansaneläkelaitos hyväksyy kaikilta osin sille toimitetussa valituksessa esitetyt vaatimukset, sen on annettava asiasta oikaisupäätös. Oikaisupäätökseen saa hakea muutosta siten kuin 1 ja 2 §:ssä säädetään.

Jos Kansaneläkelaitos ei voi oikaista valituksen kohteena olevaa päätöstä 1 momentissa mainituin tavoin, sen on 30 päivän kuluessa valitusajan päättymisestä toimitettava valituskirjelmä ja lausuntonsa asianomaisen muutoksenhakuelimen käsiteltäväksi. Kansaneläkelaitos voi tällöin väliaikaisella päätöksellä oikaista aikaisemman päätöksensä siltä osin kuin se hyväksyy valituksessa esitetyn vaatimuksen. Jos valitus on jo toimitettu muutoksenhakuelimelle, on väliaikaisesta päätöksestä ilmoitettava sille viipymättä. Väliaikaiseen päätökseen ei saa hakea muutosta.

Edellä 2 momentissa tarkoitetusta määräajasta voidaan poiketa, jos valituksen johdosta tarvittavan lisäselvityksen hankkiminen sitä edellyttää. Lisäselvityksen hankkimisesta on tällöin viipymättä ilmoitettava valittajalle. Valituskirjelmä ja lausunto on kuitenkin aina toimitettava asianomaiselle muutoksenhakuelimelle 60 päivän kuluessa valitusajan päättymisestä.

4 §
Päätöksen poistaminen

Jos tässä laissa tarkoitettua etuutta koskeva lainvoimainen päätös perustuu väärään tai puutteelliseen selvitykseen taikka on ilmeisesti lain vastainen, tarkastuslautakunta voi Kansaneläkelaitoksen esityksestä tai asianosaisen hakemuksesta, varattuaan muille asianosaisille tilaisuuden tulla kuulluiksi, poistaa päätöksen ja määrätä asian uudelleen käsiteltäväksi. Tehtyään edellä sanotun esityksen Kansaneläkelaitos voi, kunnes asia on uudelleen ratkaistu, väliaikaisesti keskeyttää etuuden maksamisen tai maksaa sen esityksensä mukaisena.

Jos asiassa, jossa on kysymys evätyn edun myöntämisestä tai myönnetyn edun lisäämisestä, ilmenee uutta selvitystä, Kansaneläkelaitoksen on tutkittava asia uudelleen. Kansaneläkelaitos voi aikaisemman lainvoimaisen päätöksen estämättä myöntää evätyn edun taikka myöntää edun aikaisempaa suurempana. Myös sosiaalivakuutuslautakunta ja tarkastuslautakunta voivat menetellä vastaavasti muutoksenhakuasiaa käsitellessään. Päätökseen saa hakea muutosta siten kuin 1 ja 2 §:ssä säädetään.

5 §
Asiavirheen korjaaminen

Jos Kansaneläkelaitoksen päätös perustuu selvästi virheelliseen tai puutteelliseen selvitykseen tai ilmeisen väärään lain soveltamiseen taikka päätöstä tehtäessä on tapahtunut menettelyvirhe, Kansaneläkelaitos voi poistaa virheellisen päätöksensä ja ratkaista asian uudelleen.

Päätös voidaan korjata asianosaisen eduksi tai vahingoksi. Päätöksen korjaaminen asianosaisen vahingoksi edellyttää, että asianosainen suostuu päätöksen korjaamiseen.

6 §
Sosiaalivakuutuslautakunta

Sosiaalivakuutuslautakunnan toimialueena on Kansaneläkelaitoksen määräämä vakuutusalue.

Valtioneuvosto asettaa enintään neljäksi vuodeksi kerrallaan sosiaalivakuutuslautakunnan, johon kuuluu puheenjohtaja, varapuheenjohtaja, yksi lääkärijäsen ja kaksi vakuutettujen olosuhteiden tuntemusta edustavaa jäsentä. Jokaisella jäsenellä on henkilökohtainen varajäsen. Heidän paikkansa vapautuessa kesken toimikauden määrätään seuraaja jäljellä olevaksi toimikaudeksi. Heidän oikeudestaan pysyä tehtävässään on muutoin voimassa, mitä tuomarinviran haltijoista säädetään.

Lautakunnan puheenjohtajalla tulee olla tuomarin virkaan vaadittava kelpoisuus. Puheenjohtajaa ja varapuheenjohtajaa määrättäessä Kansaneläkelaitokselle on varattava tilaisuus lausunnon antamiseen. Vastaavasti lääkärijäsenten osalta terveydenhuollon oikeusturvakeskukselle on varattava tilaisuus lausunnon antamiseen.

Lautakunta on päätösvaltainen puheenjohtajan tai varapuheenjohtajan sekä kahden muun jäsenen saapuvilla ollessa. Käsiteltäessä asiaa, jonka ratkaiseminen riippuu olennaisesti lääketieteellisesti kysymyksestä, tulee yhden jäsenen olla lääkäri.

Sosiaalivakuutuslautakunnasta säädetään tarkemmin valtioneuvoston asetuksella.

7 §
Tarkastuslautakunta

Tarkastuslautakunnan toimialueena on koko maa.

Valtioneuvosto asettaa enintään neljäksi vuodeksi kerrallaan tarkastuslautakunnan, johon kuuluu puheenjohtaja, tarpeellinen määrä varapuheenjohtajia ja muita jäseniä. Muille jäsenille kuin puheenjohtajalle ja varapuheenjohtajille määrätään henkilökohtaiset varajäsenet. Heidän paikkansa vapautuessa kesken toimikauden määrätään seuraaja jäljellä olevaksi toimikaudeksi. Heidän oikeudestaan pysyä tehtävässään on muutoin voimassa, mitä tuomarinviran haltijoista säädetään.

Puheenjohtajan, joka voi olla päätoiminen, sekä varapuheenjohtajien ja muiden jäsenten tulee olla sosiaalivakuutukseen perehtyneitä. Lisäksi puheenjohtajalla, varapuheenjohtajalla ja vähintään kahdella muulla jäsenellä tulee olla tuomarin virkaan vaadittava kelpoisuus. Muista jäsenistä ainakin kahden tulee olla lääkäri.

Lautakunta voi toimia jaostoihin jakautuneena. Jaosto on päätösvaltainen nelijäsenisenä. Käsiteltäessä asiaa, jonka ratkaiseminen olennaisesti riippuu lääketieteellisestä kysymyksestä, yhden saapuvilla olevan jäsenen tulee olla lääkäri.

Tarkastuslautakunta toimii sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä ja sen toiminnasta aiheutuvat kustannukset maksetaan valtion varoista.

Tarkastuslautakunnasta säädetään tarkemmin valtioneuvoston asetuksella.

8 §
Asian käsittely

Asian käsittelyssä sosiaalivakuutuslautakunnassa ja tarkastuslautakunnassa sovelletaan hallintolainkäyttölakia (586/1996), jollei erikseen toisin säädetä. Sosiaalivakuutuslautakunnassa ja tarkastuslautakunnassa toimitetaan tarvittaessa asian selvittämiseksi suullinen käsittely siten kuin hallintolainkäyttölain 37 §:ssä säädetään. Asiassa, jossa tarkastuslautakunnan päätökseen ei saa hakea muutosta, tarkastuslautakunnan on toimitettava suullinen käsittely yksityisen asianosaisen pyynnöstä siten kuin hallintolainkäyttölain 38 §:ssä säädetään.

Suulliseen käsittelyyn sovelletaan oikeudenkäynnin julkisuudesta annettua lakia (945/1984). Suullinen käsittely on toimitettava suljetuin ovin asioissa, joissa on säädetty salassapitovelvollisuus tai jotka sosiaalivakuutuslautakunta tai tarkastuslautakunta määrää käsiteltäväksi suljetuin ovin sillä perusteella, että julkisesta käsittelystä aiheutuisi asianosaiselle erityistä haittaa.

Tarkastuslautakunnan toimivaltaan kuuluvassa asiassa ei sovelleta hallintolainkäyttölain 11 luvun säännöksiä ylimääräisestä muutoksenhausta. Tarkastuslautakunta voi poistaa lainvoimaisen päätöksen ja määrätä asian uudelleen käsiteltäväksi siten kuin siitä erikseen säädetään. Päätöksen poistamista on haettava viiden vuoden kuluessa siitä, kun päätös sai lainvoiman. Erityisen painavista syistä voidaan päätös poistaa määräajan jälkeenkin tehdystä hakemuksesta.

VI OSA

SAIRAUSVAKUUTUKSEN RAHOITUS

18 luku

Sairausvakuutusrahasto ja vakuutusmaksut

1 §
Sairausvakuutuksen rahoitus

Sairausvakuutuslakiin, kuntoutusrahalakiin ja Kansaneläkelaitoksen järjestämästä kuntoutuksesta annettuun lakiin perustuvat korvaus- ja etuusmenot sekä 60 prosenttia Kansaneläkelaitoksen hallintokustannuksista (toimintamenot) maksetaan sairausvakuutusrahastosta. Sairausvakuutusrahaston menot rahoitetaan vakuutetun ja työnantajien vakuutusmaksuista kertyvin varoin, sairausvakuutusrahaston tuotoilla, valtion maksuosuudella sekä muilla mahdollisilla tuotoilla, joista säädetään erikseen.

2 §
Valtion rahoitusosuus, takuusuoritus ja maksuvalmiussuoritus

Sairaus- ja vanhempainpäivärahoista sekä erityishoitorahoista aiheutuvat vähimmäispäivärahakustannukset rahoitetaan valtion varoista. Valtion on suoritettava kuukausittain valtion osuuden ennakkoa siten kuin valtioneuvoston asetuksella tarkemmin säädetään.

Sairausvakuutusrahaston vieraalla pääomalla ja varauksilla vähennetyn rahoitusomaisuuden on oltava kalenterivuoden päättyessä vähintään kahdeksan prosenttia sairausvakuutuksen vuotuisista maksetuista kokonaismenoista (rahoitusomaisuuden vähimmäismäärä). Jos sairausvakuutusrahaston tuotot eivät riitä rahoitusomaisuuden vähimmäismäärän saavuttamiseen, puuttuva osa suoritetaan valtion varoista (takuusuoritus). Valtion on suoritettava kuukausittain takuusuorituksen ennakkoa siten kuin valtioneuvoston asetuksella tarkemmin säädetään.

Sen lisäksi, mitä 2 momentissa säädetään valtion osuudesta sairausvakuutuksen menoihin, valtion tulee suorittaa Kansaneläkelaitokselle sellainen määrä varoja, että sairausvakuutusrahaston maksuvalmius on kunakin ajankohtana riittävästi turvattu (maksuvalmiussuoritus).

3 §
Työnantajan sairausvakuutusmaksu

Työnantajan sairausvakuutusmaksusta säädetään työnantajan sosiaaliturvamaksusta annetussa laissa (366/1963).

Vuosilomakustannusten korvaamisesta työnantajalle aiheutuvat kustannukset rahoitetaan työnantajan sairausvakuutusmaksulla. Työnantajalla on oikeus saada takaisin 1 §:ssä tarkoitetusta vuosilomapalkasta tai lomakorvauksesta suorittamansa sosiaaliturvamaksu siten kuin työnantajan sosiaaliturvamaksusta annetussa laissa säädetään.

4 §
Sairausvakuutusmaksun määräytyminen

Vakuutetun sairausvakuutusmaksu määrätään kunnallisverotuksessa verotettavan tulon perusteella, ellei toisin säädetä. Maksun suuruudesta säädetään erikseen lailla.

5 §
Sairausvakuutusmaksun määräytyminen yrittäjätulosta

Jos vakuutettu on yrittäjien eläkelain tai maatalousyrittäjien eläkelain nojalla vakuutettu, sairausvakuutusmaksun perusteena käytetään yrittäjien eläkelain ja maatalousyrittäjien eläkelain mukaista kunkin vuoden työtuloa siltä osin kuin tämä työtulo korvaa:

1) maataloudesta tai elinkeinotoiminnasta saadun ansiotulo-osuuden;

2) tuloverolain 39 tai 40 §:ssä tarkoitetun yhtymän osakkaan saaman ansiotulo-osuuden tai hänen tahi hänen perheenjäsenensä yhtymästä saaman palkan;

3) hankintatyön arvon;

4) metsätalouden puhtaan tulon;

5) porotalouden ansiotulon;

6) perheenjäsenen tai kuolinpesän osakkaan maataloudesta tai yritystoiminnasta saaman palkkatulon;

7) omasta yrityksestä saadun työkorvauksen;

8) osake- tai muusta yhtiöstä saadun palkan sellaisen työntekijän osalta, jota ei pidetä mainittuun yhtiöön työsuhteessa olevana; sekä

9) osakkaan yhtiöstä saaman osingon ansiotulo-osuuden sekä peitellyn osingon sellaisen työntekijän osalta, jota ei pidetä mainittuun yhtiöön työsuhteessa olevana.

Jos vakuutettu on yrittäjien eläkelain tai maatalousyrittäjien eläkelain nojalla vakuutettu, sairausvakuutusmaksua määrättäessä ei vähennetä yrittäjien eläkelain tai maatalousyrittäjien eläkelain nojalla maksettua vakuutusmaksua.

Yrittäjän ja maatalousyrittäjän sairausvakuutusmaksua määrättäessä noudatetaan soveltuvin osin, mitä kunnallisverotuksen verotettavan tulon laskemisesta säädetään.

6 §
Suomessa työskentelevän rajoitetusti verovelvollisen sairausvakuutusmaksun määräytyminen

Jos vakuutettu työskentelee Suomessa rajoitetusti verovelvollisena, hänen sairausvakuutusmaksunsa määräytymisen ja suorittamisen perusteena käytetään rajoitetusti verovelvollisen tulon ja varallisuuden verottamisesta annetun lain (627/1978) 4 §:ssä tarkoitettua palkkaa tai esiintyvän taiteilijan osalta kyseisen lain 3 §:ssä tarkoitettua henkilökohtaista korvausta.

7 §
Sairausvakuutusmaksun määräytyminen ulkomaan työtulosta

Tuloverolain 77 §:ssä tarkoitetusta ulkomaantyötulosta rahana maksettava osa otetaan huomioon vakuutusmaksun perusteeksi pantavaa verotettavan tulon yhteismäärää vahvistettaessa. Ulkomaantyötulosta rahana maksettavaan osaan ei lueta työnantajan maksamia työstä johtuvia kustannusten korvauksia siltä osin kuin ne tuloverolain tai sen nojalla annettujen säännösten mukaan ovat verovapaita.

Kun vakuutettu työskentelee lähetettynä työntekijänä tai muutoin ulkomailla ja hän saa tuloverolain 77 §:ssä tarkoitettua verovapaata ulkomaantyötuloa, hänen sairausvakuutusmaksunsa määräytymisen ja suorittamisen perusteena käytetään mainitun ulkomaantyötulon sijasta sitä työntekijäin eläkelain 7 §:n 2 momentissa, lyhytaikaisissa työsuhteissa olevien työntekijäin eläkelaissa tai taiteilijoiden ja eräiden erityisryhmiin kuuluvien työtekijäin eläkelaissa tarkoitettua palkkaa, jota ulkomaantyössä pidetään eläkepalkkaan luettavan työansion ja eläkemaksujen perusteena (vakuutuspalkka), edellyttäen, että vakuutetun eläketurva on järjestetty joko pakollisesti tai vapaaehtoisesti jonkin edellä mainitun eläkelain perusteella.

Edellä 2 momentissa tarkoitettua palkkaa käytetään myös ulkomailla työskentelevän rajoitetusti verovelvollisen vakuutetun sairausvakuutusmaksun määräytymisen ja suorittamisen perusteena, jos vakuutetun eläketurva on järjestetty joko pakollisesti tai vapaaehtoisesti jonkin 2 momentissa mainitun eläkelain perusteella.

8 §
Ulkomailla asuvan eläkkeensaajan sairausvakuutusmaksun määräytyminen

Eläkkeensaajan, joka on muuttanut toiseen Euroopan talousalueen maahan ja jonka sairaanhoidon kustannusten korvaamisesta Suomi sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työntekijöihin, itsenäisiin ammatinharjoittajiin ja heidän perheenjäseniinsä annetun neuvoston asetuksen (ETY) N:o 1408/71 27, 28 tai 28 a artiklan perusteella vastaa, on suoritettava vakuutetun sairausvakuutusmaksu senkin jälkeen, kun hän ei enää kuulu Suomen asumisperusteisen sosiaaliturvalainsäädännön piiriin.

Eläkkeensaaja ei ole velvollinen suorittamaan vakuutetun sairausvakuutusmaksua sellaisen eläketulon perusteella, josta Suomessa peritään lähdevero sen suuruisena kuin rajoitetusti verovelvollisen tulon ja varallisuuden verottamisesta annetun lain 7 §:ssä säädetään.

Jos ulkomailla asuva eläkkeensaaja on rajoitetusti verovelvollinen, vakuutetun sairausvakuutusmaksun määräytymisen ja suorittamisen perusteena käytetään eläketulon osalta Suomesta ulkomaille maksettavaa eläkettä.

9 §
Vakuutusmaksusta vapautuminen, maksun lykkääminen ja määräämättä jättäminen sekä virheellisesti määritelty maksu

Kunnalla on oikeus myöntää vapautus ja verovirastolla lykkäys vakuutetun sairausvakuutusmaksun maksuun noudattaen soveltuvin osin, mitä verotusmenettelystä annetussa laissa (1558/1995) on säädetty kunnallisveron huojennuksesta ja lykkäyksestä.

Sairausvakuutusmaksua ei määrätä, jos vakuutettu on kuollut verovuoden aikana.

Mikäli vakuutetun maksettavaksi ei ole määrätty sairausvakuutusmaksua tai se on määrätty liian pieneksi, määräämättä jäänyt vakuutusmaksu on määrättävä vakuutetun maksettavaksi. Vakuutusmaksua ei kuitenkaan saa määrätä maksettavaksi kuin enintään viideltä edeltävältä vuodelta.

10 §
Rahaston varojen lainaaminen

Sairausvakuutusrahastolla sekä kansaneläkelaissa tarkoitetuilla kansaneläkerahastolla ja eläkevastuurahastolla on oikeus erityisestä syystä rahastojen luotonannossa noudatetuin ehdoin lainata varoja toisilleen vakuutta vaatimatta.

11 §
Verotusta koskevan lainsäädännön soveltaminen

Vakuutetun sairausvakuutusmaksun kannosta, perinnästä, palauttamisesta, tilittämisestä, muutoksenhausta ja verotusmenettelystä on voimassa, mitä niistä säädetään verotusmenettelystä annetussa laissa ja veronkantolaissa (611/1978). Verotusmenettelystä annetussa laissa säädetään myös Kansaneläkelaitoksen ja veroasiamiehen oikeudesta hakea muutosta vakuutetun sairausvakuutusmaksuun.

Vakuutetun sairausvakuutusmaksun ennakonpidätyksestä on voimassa, mitä ennakkoperintälaissa (1118/1996) säädetään. Kun ulkomailla työskentelevä vakuutettu saa tuloverolain 77 §:ssä tarkoitettua verovapaata ulkomaantyötuloa ja hänen sairausvakuutusmaksunsa määräytyy 7 §:n 2 momentin mukaisesti, suomalainen työnantaja, joka on lähettänyt työntekijän ulkomaille ja joka maksaa työntekijän palkan, on velvollinen toimittamaan ennakonpidätyksen vakuutetun sairausvakuutusmaksun suorittamiseksi.

Kun ulkomailla työskentelevä vakuutettu on rajoitetusti verovelvollinen ja hänen sairausvakuutusmaksunsa määräytyy 7 §:n 3 momentin mukaisesti, suomalainen työnantaja, joka on lähettänyt työntekijän ulkomaille ja joka maksaa työntekijän palkan, on velvollinen perimään vakuutetun sairausvakuutusmaksun siten kuin rajoitetusti verovelvollisen tulon ja varallisuuden verottamisesta annetussa laissa säädetään lähdeveron perimisestä.

Eläkelaitos perii rajoitetusti verovelvollisen eläkkeensaajan sairausvakuutusmaksun. Maksun perimisessä noudatetaan vastaavasti, mitä rajoitetusti verovelvollisen tulon ja varallisuuden verottamisesta annetussa laissa säädetään lähdeveron perimisestä. Jos sairausvakuutusmaksua ei ole perittävä rajoitetusti verovelvolliselta ulkomailla työskentelevältä vakuutetulta 3 momentissa tarkoitetulla tavalla, vakuutetun sairausvakuutusmaksu määrätään noudattaen rajoitetusti verovelvollisen tulon ja varallisuuden verottamisesta annetun lain 3 luvussa tarkoitettua menettelyä. Maksua määrättäessä ei kuitenkaan tehdä tuloverolaissa tarkoitettuja vähennyksiä.

Edellä 7 §:n 4 momentissa tarkoitetun Suomessa työskentelevän vakuutetun sairausvakuutusmaksun perii palkan tai korvauksen maksaja siten kuin rajoitetusti verovelvollisen tulon ja varallisuuden verottamisesta annetussa laissa säädetään lähdeveron perimisestä.

Verohallitus tilittää Kansaneläkelaitokselle lähdeveron tuotosta osuuden, joka vastaa 3 §:n 2 momentin perusteella suorittamatta jäävien sairausvakuutusmaksujen yhteismäärää. Tilitysmenettelystä säädetään tarkemmin valtioneuvoston asetuksella.

Rajoitetusti verovelvolliselta perittyjen maksujen tilittämisestä Kansaneläkelaitokselle säädetään valtioneuvoston asetuksella.

12 §
Kansaneläkelaitoksen valvontaoikeus

Kansaneläkelaitoksella on oikeus valvoa sairausvakuutusmaksun määräämistä, maksuunpanoa, kantoa ja tilitystä sekä tarkastaa näiltä osin verotusta koskevia asiakirjoja.

13 §
Täydentävät säännökset

Vakuutusmaksuista kertyvät varat peritään ja työnantajan sairausvakuutusmaksuista kertyvät varat siirretään kansaneläkelaitokselle erityiseen sairausvakuutusrahastoon.

Tämän lain mukaisten tehtävien hoitamisesta verotoimistolle aiheutuvat kustannukset otetaan verohallintolain (1557/1995) 4 luvun 11 §:ssä säädettyyn kustannusten jakoon.

Tässä laissa säädetyt maksut, joiden suoritus on laiminlyöty, peritään ilman tuomiota ja päätöstä siinä järjestyksessä, kuin verojen ja yleisten maksujen ulosotosta on erikseen säädetty.

Sen lisäksi, mitä 9 §:n 1 momentissa on säädetty, kansaneläkelaitos voi päättää, että tämän lain mukaan eläkelaitokselle suoritettavaa maksua ei peritä tai sellaisessa maksussa taikka tilityksessä olevaa virhettä ei oikaista jos maksu tai virhe on niin vähäinen, että sen perimisen tai oikaisemisen on katsottava aiheuttavan suhteettoman paljon työtä tai kustannuksia.

VII OSA

ERINÄISET SÄÄNNÖKSET

19 luku

Tietojen saamista ja luovuttamista koskevat säännökset

1 §
Oikeus tietojen saamiseen

Kansaneläkelaitoksella ja tämän lain mukaisella muutoksenhakuelimellä on oikeus salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä saada käsiteltävänä olevan etuuden ratkaisemista varten välttämättömät tiedot tai sellaiset välttämättömät tiedot, jotka on muuten otettava huomioon tässä laissa taikka Suomea sitovassa sosiaaliturvasopimuksessa tai sosiaaliturvaa koskevassa muussa kansainvälisessä säädöksessä säädettyjen tehtävien toimeenpanemiseksi:

1) valtion ja kunnan viranomaiselta sekä muulta julkisoikeudelliselta yhteisöltä;

2) eläketurvakeskukselta, eläke- ja vakuutuslaitokselta sekä muulta eläkkeen tai muun korvauksen myöntäjältä tai maksajalta;

3) potilasvakuutus- ja liikennevakuutuskeskukselta sekä lääkevahinkovakuutuspoolilta;

4) työnantajalta, työttömyyskassalta ja työpaikkakassalta.

Sen lisäksi, mitä 1 momentissa säädetään, Kansaneläkelaitoksella ja tämän lain mukaisella muutoksenhakuelimellä on oikeus salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä saada pyynnöstä etuuden ratkaisemista varten lääkäriltä tai muulta terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa (559/1994) tarkoitetulta ammattihenkilöltä sekä potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992) 2 §:n 4 kohdassa tarkoitetulta terveydenhuollon toimintayksiköltä tai kuljetuspalvelun tuottajalta, sosiaalipalvelun tuottajalta tai muulta hoitolaitokselta lausunto ja välttämättömät tiedot etuuden hakijan potilasasiakirjoista, kuntoutuksesta, terveydentilasta, hoidosta ja työkyvystä, jollei etuuden hakija itse toimita edellä mainittuja tietoja, sekä apteekilta selvitykset vakuutetun korvauksen piiriin kuuluvista lääkeostoista 15 luvun 9 §:ssä tarkoitetun suorakorvausmenettelyn toteuttamiseksi.

2 §
Tiedot eräissä laitoshoitotapauksissa

Kansaneläkelaitoksella on oikeus salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä saada pyynnöstä maksutta 2 luvun 4 §:ssä tarkoitettua neuvottelumenettelyä varten asian ratkaisemiseksi välttämättömät tiedot toimintayksikön toiminnasta, tiloista, henkilökunnan määrästä, annetun hoidon sisällöstä, laadusta ja määrästä, hoidosta tehdystä sopimuksesta ja hoidosta maksettavasta korvauksesta.

Kansaneläkelaitoksella on lisäksi oikeus sanotussa neuvottelumenettelyssä saada pyynnöstä käsiteltävän asian ratkaisemiseksi välttämättömiä salassa pidettäviä tietoja potilasasiakirjoista, hoidettavan henkilön terveydentilasta, lääkkeistä ja tuloista kunnan sosiaali- ja terveystoimen viranomaisilta tai laitoksilta taikka asianomaiselta valtion tai yksityisen terveydenhuollon toimintayksiköltä.

Mitä edellä säädetään Kansaneläkelaitoksen oikeudesta saada salassa pidettäviä tietoja, koskee myös sosiaali- ja terveysministeriötä.

3 §
Tiedot verohallinnolta

Kansaneläkelaitoksella on salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä oikeus saada verohallinnolta vuosittain ja viimeistään kunkin kalenterivuoden lopussa tiedot kunkin verovelvollisen edelliseltä kalenterivuodelta toimitetussa verotuksessa todetuista 11 luvun 2 §:ssä tarkoitetuista tuloista sekä muut verohallinnon hallussa olevat työtulon määrittämiseksi välttämättömät tiedot sekä tiedot 5 §:ssä tarkoitetuista tulonhankkimismenoista.

4 §
Tiedot hoito- ja rangaistuslaitoksilta sekä Terveydenhuollon oikeusturvakeskukselta

Edellä 2 luvun 4 §:ssä tarkoitetulla laitoksella ja sosiaalihuoltolain (710/1982) 6 §:ssä tarkoitetulla toimielimellä on velvollisuus ilmoittaa Kansaneläkelaitokselle salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä tämän lain mukaisten etuuksien täytäntöönpanoa varten tiedot vakuutetun joutumisesta laitoshoitoon ja hoidon päättymisestä.

Rangaistuslaitoksella ja vaarallisten rikoksenuusijain eristämisestä annetun lain 1 §:ssä tarkoitetulla pakkolaitoksella on velvollisuus ilmoittaa Kansaneläkelaitokselle salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä tämän lain mukaisten etuuksien täytäntöönpanoa varten tiedot rangaistuksen alkamisesta ja päättymisestä.

Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksella on velvollisuus ilmoittaa Kansaneläkelaitokselle salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä tämän lain mukaisten etuuksien täytäntöönpanoa varten terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 24 a §:n 2 momentin 1 ja 3 kohdissa mainitut terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteriin merkityt tiedot sekä niissä tapahtuneet muutokset lääkäreistä, hammaslääkäreistä, psykologeista, puhe-, toiminta- ja psykoterapeuteista sekä 1 luvun 4 §:n 1 momentin 2 kohdassa mainituista muista terveydenhuollon ammattihenkilöistä.

Kansaneläkelaitoksella on oikeus saada tässä pykälässä mainitut tiedot maksutta. Jos 3 momentissa tarkoitetut tiedot tarvitaan tietyssä muodossa ja siitä aiheutuu terveydenhuollon oikeusturvakeskukselle olennaisia lisäkustannuksia, on kustannukset kuitenkin korvattava.

5 §
Tietojen luovuttaminen eräissä tapauksissa

Kansaneläkelaitoksella on oikeus antaa salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä:

1) vakuutetun lääkeostoja koskevia tietoja lääkkeen määränneelle lääkärille, jos asianomainen vakuutettu on Kansaneläkelaitoksen antamasta huomautuksesta huolimatta toistuvasti hankkinut lääkkeitä hänen ja muiden lääkäreiden määräyksillä enemmän kuin sairauden hoito edellyttää;

2) apteekeille niiden vakuutettujen nimet ja henkilötunnukset, joille lääkekorvausta ei suoriteta 15 luvun 9 §:ssä tarkoitettua tilitysmenettelyä soveltavien apteekkien välityksellä;

3) terveydenhuollon oikeusturvakeskukselle sille kuuluvien tehtävien suorittamista varten tiedon lääkäristä, joka toistuvasti on määrännyt lääkkeitä huomattavasti enemmän kuin tässä laissa tarkoitettuun sairauden hoitoon nähden on tarpeellista;

4) 15 luvun 9 §:ssä tarkoitettua tilitysmenettelyä soveltavalle apteekille teknisen käyttöyhteyden avulla lääkkeen ostotilanteessa henkilön etu- ja sukunimitiedot, tiedon siitä, onko henkilö työpaikkakassan jäsen ja onko hän vakuutettu; jos henkilö on vakuutettu, Kansaneläkelaitos voi lisäksi antaa apteekille tiedon siitä, voiko apteekki luovuttaa lääkkeet vakuutetulle sairausvakuutuskorvauksen määrällä vähennettyyn hintaan sekä tiedot vakuutetulle myönnetyistä lääkkeiden erityiskorvausoikeuksista, kliinisten ravintovalmisteiden korvausoikeuksista sekä erityisperustein korvattavien lääkkeiden peruskorvausoikeuksista.

Kansaneläkelaitoksella on oikeus salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä antaa 15 luvun 13 §:ssä tarkoitettuihin tutkimuksiin lähetettävän vakuutetun terveydentilaa, sairautta, hoitotoimenpiteitä, ammattia, työolosuhteita ja työn laatua koskevia tietoja 15 luvun 13 §:ssä tarkoitetulle lääkärille tai terveydenhuollon toimintayksikölle taikka tutkimuslaitokselle.

Ennen tietojen luovuttamista Kansaneläkelaitoksen on ilmoitettava vakuutetulle 1 momentin 1 ja 2 kohdan mukaisesta tietojen antamisesta.

6 §
Tiedot ulosottoviranomaiselle

Kansaneläkelaitoksella on oikeus salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä asianomaisen viranomaisen pyynnöstä luovuttaa ulosottoa varten tiedot tämän lain mukaisten etuuksien määristä, ei kuitenkaan niistä etuuksista, joita ei oteta huomioon ulosottolain (37/1895) 4 luvun 7 §:ssä tarkoitettua suojaosuutta laskettaessa. Lisäksi Kansaneläkelaitoksella on oikeus ilmoittaa tiedossaan olevat muut eläkkeitä ja muita sosiaalietuuksia maksavat laitokset.

7 §
Tiedot verohallinnolle sairausvakuutusmaksun perimistä varten

Salassapitosäännösten ja muiden tiedonsaantia koskevien rajoitusten estämättä:

1) Kansaneläkelaitoksella on oikeus antaa eläkelaitoksille ja verohallinnolle vakuutetun sairausvakuutusmaksun perimistä varten tiedot niiden ulkomailla asuvien eläkkeensaajien nimistä, henkilötunnuksista ja muista yksilöintitiedoista, joihin sovelletaan 18 luvun 7 §:n 1 momentin mukaista maksuvelvollisuutta;

2) Kansaneläkelaitoksella, sosiaali- ja terveysministeriöllä ja Eläketurvakeskuksella on oikeus antaa verohallinnolle vakuutetun ja työnantajan sairausvakuutusmaksun perimistä varten tiedot niiden ulkomailla työskentelevien henkilöiden nimistä ja henkilötunnuksista, joille Kansaneläkelaitos on antanut päätöksen Suomen asumisperusteisen sosiaaliturvalainsäädännön soveltamisesta tai joille sosiaali- ja terveysministeriö tai Eläketurvakeskus on antanut Euroopan yhteisöjen sosiaaliturvaa koskevien säännösten tai sosiaaliturvasopimuksen määräyksen perusteella päätöksen Suomen sosiaaliturvalainsäädännön soveltamisesta;

3) eläkelaitoksella ja Eläketurvakeskuksella on oikeus antaa verohallinnolle vakuutetun ja työnantajan sairausvakuutusmaksun perimistä varten tiedot työntekijäin eläkelain 7 §:n 2 momentissa, lyhytaikaisissa työsuhteissa olevien työntekijäin eläkelain 6 §:ssä ja taiteilijoiden ja eräiden erityisryhmiin kuuluvien työntekijäin eläkelain 7 §:n 1 momentissa tarkoitetusta palkasta, jota ulkomaantyössä pidetään eläkepalkkaan luettavan työansion ja eläkemaksujen perusteena.

Kansaneläkelaitoksella on oikeus antaa 1 momentin 1 ja 2 kohdassa tarkoitetut tiedot verohallinnolle asianosaisen suostumuksetta myös teknisen käyttöyhteyden avulla. Ennen teknisen käyttöyhteyden avaamista tietojen saajan on esitettävä selvitys siitä, että tietojen suojauksesta huolehditaan asianmukaisesti.

Suomalaisen työnantajan, joka lähettää työntekijän ulkomaille ja joka maksaa työntekijän palkan tai joka lähettää työntekijän ulkomaille samaan taloudelliseen kokonaisuuteen kuuluvan ulkomaisen emo-, tytär- tai sisaryrityksen palvelukseen taikka sellaisen ulkomaisen yrityksen palvelukseen, jossa suomalaisella työnantajalla on määräämisvaltaa, on vakuutetun sairausvakuutusmaksun määräämistä ja työnantajan sairausvakuutusmaksun suorittamisen valvontaa varten annettava verohallinnolle Verohallituksen vahvistaman kaavan mukainen vuosi-ilmoitus maksun perusteena olevasta palkasta ja palkansaajasta.

8 §
Tiedot viranomaisille

Kansaneläkelaitoksella on oikeus sen lisäksi, mitä viranomaisten toiminnan julkisuudesta annetussa laissa säädetään, salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä antaa ministeriöille, verohallinnolle ja lakisääteistä sosiaaliturvajärjestelmää hoitavalle laitokselle tai yhteisölle, jonka hoidettavaksi kuuluvaan sosiaaliturvaetuuteen tämän lain mukainen etuus vaikuttaa, tämän lain mukaista etuutta tai korvausta saaneen henkilön henkilötunnus ja muut yksilöintitiedot, tiedot maksetuista etuuksista ja korvauksista sekä muut näihin rinnastettavat tiedot, jotka ovat välttämättömiä sosiaaliturvaan kohdistuvien rikosten ja väärinkäytösten selvittämiseksi suoritettavaa henkilötietojen yhdistämistä ja muuta kertaluonteista valvontatointa varten, sekä poliisi- ja syyttäjäviranomaiselle edellä mainitut tiedot, jotka ovat välttämättömiä rikosten selvittämistä ja syytteeseenpanoa varten. Terveydentilaa koskevia tietoja tai tietoja, jotka on tarkoitettu kuvaamaan henkilön sosiaalihuollon tarpeen perusteita, ei saa kuitenkaan luovuttaa.

9 §
Muuta etuutta varten saatujen tietojen käyttäminen

Kansaneläkelaitoksella on oikeus yksittäistapauksessa käyttää tämän lain mukaista etuutta käsitellessään muiden sille säädettyjen tehtävien hoitamista varten saamiaan tietoja, jos on ilmeistä, että ne vaikuttavat tämän lain mukaiseen etuuteen ja tiedot on lain mukaan otettava huomioon päätöksenteossa ja Kansaneläkelaitoksella olisi oikeus saada tiedot muutoinkin erikseen.

10 §
Tekninen käyttöyhteys

Kansaneläkelaitoksella on sen lisäksi, mitä viranomaisten toiminnan julkisuudesta annetun lain 29 §:n 3 momentissa säädetään, oikeus mainitussa momentissa säädetyin edellytyksin avata tekninen käyttöyhteys henkilörekisteriensä sellaisiin tietoihin, jotka sillä on oikeus antaa tämän luvun 5 §:n 1 momentin 2, 3 ja 4 kohdan sekä 2 momentin ja 6 §:n perusteella mainituissa pykälissä tarkoitetuille tiedon saajille.

Mitä 1 momentissa säädetään teknisen käyttöyhteyden avaamisesta ja tietojen luovuttamisesta, koskee myös Kansaneläkelaitoksen oikeutta saada teknisen käyttöyhteyden avulla tämän luvun 1 ja 2 §:ssä sekä 4 §:ssä tarkoitettuja salassa pidettäviä tietoja.

Tämän pykälän perusteella avatun teknisen käyttöyhteyden avulla saa hakea myös salassa pidettäviä tietoja ilman sen suostumusta, jonka etujen suojaamiseksi salassapitovelvollisuus on säädetty. Ennen teknisen käyttöyhteyden avaamista tietoja pyytävän on esitettävä selvitys siitä, että tietojen suojauksesta huolehditaan asianmukaisesti.

11 §
Ilmoitusvelvollisuus

Kansaneläkelaitoksen on annettava etuuden hakijalle etukäteen sopivin tavoin tiedot siitä, mistä häntä koskevia tietoja voidaan hankkia ja mihin niitä voidaan säännönmukaisesti luovuttaa.

12 §
Lausuntopalkkio

Kansaneläkelaitoksella ja tämän lain mukaisella muutoksenhakuelimellä on oikeus saada tämän luvun 1 ja 2 §:ssä mainitut tiedot maksutta. Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa tarkoitetulla ammattihenkilöllä tai sosiaalipalvelun tuottajalla on kuitenkin oikeus saada 1 §:n 2 momentissa säädetyn tiedonantovelvollisuuden perusteella antamistaan lausunnoista kohtuullinen palkkio.

20 luku

Erinäisiä säännöksiä

1 §
Sairausvakuutusasiain neuvottelukunta

Sairausvakuutusta koskevissa asioissa Kansaneläkelaitoksen apuna toimii sairausvakuutusasiain neuvottelukunta, jonka valtioneuvosto asettaa kolmeksi vuodeksi kerrallaan. Neuvottelukuntaan kuuluu yhdeksän jäsentä ja tarpeellinen määrä varajäseniä.

Neuvottelukunnan puheenjohtaja ja yksi jäsenistä, joka samalla toimii varapuheenjohtajana, määrätään Kansaneläkelaitoksen esityksestä sekä muut jäsenet ja varajäsenet siten, että sosiaali- ja terveysministeriö, lääkäreitä ja hammaslääkäreitä edustavat järjestöt, työnantajat sekä vakuutettujen olosuhteiden tuntemus tulevat neuvottelukunnassa edustetuiksi.

Valtioneuvosto määrää puheenjohtajalle ja jäsenille maksettavat palkkiot.

Valtioneuvoston asetuksella säädetään tarkemmin neuvottelukunnasta ja sen tehtävistä.

2 §
Sosiaalilääketieteellinen neuvottelukunta

Sairausvakuutukseen liittyvien lääketieteellisten kysymysten käsittelyä varten Kansaneläkelaitoksessa on sosiaalilääketieteellinen neuvottelukunta. Kansaneläkelaitoksen hallitus asettaa neuvottelukunnan kolmeksi vuodeksi kerrallaan. Neuvottelukunnassa on puheenjohtaja ja enintään 15 jäsentä. Neuvottelukunnassa tulee olla edustettuina sairausvakuutuksen toteuttamisen kannalta tärkeimmät lääketieteen erikoisalat sekä sairausvakuutuksen toteuttamiseen perehtyneitä lääkäreitä. Lisäksi Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen, yliopistojen lääketieteellisten tiedekuntien sekä lääkäreitä ja hammaslääkäreitä edustavien järjestöjen tulee olla neuvottelukunnassa edustettuina.

Neuvottelukunnan toiminnasta aiheutuvat kustannukset maksetaan sairausvakuutusrahastosta.

Neuvottelukunnasta voidaan tarkemmin säätää valtioneuvoston asetuksella.

3 §
Virka-apu

Kansaneläkelaitoksella on oikeus saada virka-apua viranomaiselta.

4 §
Päätöksen maksuttomuus

Kansaneläkelaitoksen, sosiaalivakuutuslautakunnan sekä tarkastuslautakunnan päätös on maksuton.

21 luku

Voimaantulo- ja siirtymäsäännökset

1 §
Voimaantulo

Tämä laki tulee voimaan 1 päivänä tammikuuta 2005.

Lain 11 luvun 1 §:n 1 momentissa säädetyt rahamäärät vastaavat vuodelle 2004 vahvistettua työtekijäin eläkelain 9 §:n 2 momentin ensimmäisessä virkkeessä tarkoitettua indeksilukua, ja lain 5 luvun 8 §:n 1 momentissa säädetty rahamäärä samalle vuodelle vahvistettua kansaneläkeindeksistä annetussa laissa (456/2001) tarkoitettua indeksilukua.

Sen estämättä, mitä 2 luvun 3 §:n 3 kohdassa säädetään, tämän lain tarkoittamana korvattavana lääkärinpalkkiona korvataan 31 päivään joulukuuta 2007 saakka erikoismaksuluokassa kunnan tai kuntayhtymän sairaalassa hoidettavana olevalta potilaalta perittävä lääkärinpalkkio sekä sairaalan poliklinikalla yksityisvastaanotto-oikeuden saaneen lääkärin perimä palkkio, jos palkkiosta olisi maksettu korvausta ennen tämän lain voimaan tuloa voimassa olleen lain nojalla.

Lääkkeet, jotka on säädetty erityiskorvattaviksi ennen 1 päivää tammikuuta 2004, ovat erityiskorvattavia neljä vuotta tämän lain voimaantulosta, ellei lääkkeelle ennen 1 päivää tammikuuta 2004 vahvistettu kohtuullinen, korvausperusteeksi hyväksyttävä tukkuhinta sitä ennen lakkaa olemasta voimassa tai ellei lääkkeiden hintalautakunta ole ottanut lääkevalmisteen erityiskorvattavuutta uudelleen käsiteltäväksi.

Tämän lain mukaiseen päivärahaetuuteen rinnastetaan sairauspäiväraha, erityisäitiys-, äitiys-, isyys- ja vanhempainraha sekä osittainen vanhempainraha, joka on maksettu ennen tämän lain voimaantuloa. Tämän lain mukaisen erityishoitorahan maksupäiviin ei lueta ennen tämän lain voimaantuloa maksettuja erityishoitorahoja.

Tämän lain 11 luvun 1 §:n 2 momenttia sovelletaan, kun työkyvyttömyyden taikka päivärahakauden alkamisajankohta, jonka perusteella indeksitarkistus tehdään, on lain voimaantulon jälkeen.

Sen estämättä, mitä tämän lain 13 luvun 5 §:ssä säädetään, korvataan työnantajalle 60 prosenttia työterveyshuollon vuosittaisen toimintasuunnitelman laatimisesta aiheutuneista kustannuksista mukaan lukien työterveyshuollon ammattihenkilöiden ja asiantuntijoiden toimintasuunnitelman laatimisen perusteena olevien työpaikkakäyntien kustannukset, jos toimintasuunnitelma on laadittu taikka työpaikkakäynti on tehty viimeistään 31 päivä joulukuuta 2005. Työpaikkakäynneillä tarkoitetaan työterveyshuollon suunnitteluun sekä työn, toimintaympäristön ja työyhteisön toiminnan kehittämiseen ja seurantaan liittyviä työpaikkakäyntejä. Korvauksen hakemisessa noudatetaan, mitä tämän lain 15 luvun 7 §:ssä säädetään.

Tämän lain 14 luvun säännöksiä sovelletaan, kun työnantaja hakee vuosilomakustannuskorvausta sellaisten kustannuksien perusteella, joiden perusteena oleva vanhempainpäivärahakausi on päättynyt tämän lain voimaantulon jälkeen.

Sen estämättä, mitä tämän lain 15 luvun 3 §:n 1 momentissa säädetään, korvausta vuonna 2004 syntyneistä vuotuisen omavastuuosuuden ylittävistä matkakustannuksista voi hakea 30 päivään kesäkuuta 2005 saakka.

Mitä tässä laissa säädetään työeläkelakien mukaisesta vanhuuseläkkeestä suhteessa sairaus- tai vanhempainpäivärahaan, sovelletaan myös yksilölliseen varhaiseläkkeeseen.

Ennen tämän lain voimaantuloa voidaan ryhtyä lain täytäntöönpanon edellyttämiin toimenpiteisiin.

2 §
Kumottavat säädökset

Tällä lailla kumotaan niihin myöhemmin tehtyine muutoksineen

1) 4 päivänä heinäkuuta 1963 annettu sairausvakuutuslaki (364/1963); ja

2) vanhempainpäiväraha-ajalta suoritettavien vuosilomakustannusten korvaamisesta työnantajalle 30 päivänä maaliskuuta 1994 annettu laki (238/1994).

3 §
Soveltamisalasäännös

Jos muussa laissa tai sen nojalla annetussa säännöksessä viitataan sairausvakuutuslakiin tai lakiin vanhempainpäiväraha-ajalta suoritettavien vuosilomakustannusten korvaamisesta työnantajalle, tai niiden nojalla myönnettävään etuuteen tai maksettavaan korvaukseen, viittauksen on katsottava tarkoittavan tämän lain mukaisia vastaavia säännöksiä ja tämän lain mukaista etuutta tai korvausta, jollei tästä laista muuta johdu.

---

Helsingissä 16 päivänä huhtikuuta

Tasavallan Presidentti
TARJA HALONEN

Sosiaali- ja terveysministeri
Sinikka Mönkäre